時間：2022-05-23 09:07:03
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［摘要］目的探討體外ATP法化療藥物敏感試驗在乳腺癌細胞中的可行性。方法以ATP-TCA法，檢測37例乳腺癌患者的癌細胞對6種常用化療藥物的敏感性。結果ATP-TCA法的可評估率為91.89%；6種試驗用化療藥物的敏感率分別為：足葉乙甙14.71%，紫杉醇20.59%，絲裂霉素32.35%，5-氟尿嘧啶47.06%，草酸鉑58.82%，表阿霉素67.65%。結論ATP-TCA腫瘤細胞化療藥敏試驗可作為乳腺癌患者個體化療中化療藥物敏感性的預測。
［關鍵詞］ATP-TCA法；乳腺癌；化療藥物
選擇針對個體有效的藥物進行化療是治療乳腺癌的重要手段之一。由于同一化療方案對不同個體的類同腫瘤的療效存在差異，化療前對藥物進行體外敏感試驗，預測出有效的單藥或有效（或敏感）聯(lián)合藥物組成的化療方案，是提高化療藥物療效的潛在方法之一。ATP-TCA法（三磷酸腺苷-腫瘤細胞藥敏試驗）是近年發(fā)展起來的敏感而穩(wěn)定的藥敏檢測方法［1］。本文應用ATP-TCA法對37例乳腺癌患者的乳腺癌細胞進行6種化療藥物的藥敏試驗，以探討ATP-TCA法用于乳腺癌患者體外化療藥物檢測在方法學方面的可靠性。
1材料與方法
1.1一般資料收集2003年3月～2005年5月在本院手術治療的乳腺癌（經(jīng)病理確診）患者37例標
本。37例患者最小年齡25歲，最大年齡65歲。
1.2材料ATP-TCA試劑盒（包括改良PRMI-1640培養(yǎng)基）由北京金紫晶生物技術有限公司提供。MPL-1型自發(fā)光分析儀為德國Berthold公司產(chǎn)品?；熕幬铮?-氟尿嘧啶（5-FU，南通制藥總廠），表阿霉素（EPI，浙江海政制藥），足葉乙甙（VP-16，江蘇恒瑞），紫杉醇（TXL，澳大利亞FH科貿(mào)有限公司），絲裂霉素（MMC，日本明治藥廠），草酸鉑（OXA，法國SanofiWinthrop公司）。
1.3方法ATP-TCA操作步驟（按試劑盒使用說明操作）：取腫瘤組織標本，在無菌條件下，剝離腫瘤組織的纖維、脂肪及結締組織，然后用剪刀將腫瘤組織盡可能剪成小碎塊，過200目鋼網(wǎng)后放入腫瘤組織解離酶液中，置37℃、5%CO2、95%濕度下孵育1.5～3h。在室溫下，以1500r/mim條件下離心20min，棄上清液，用Hanks洗2次，以PRMI-1640制成癌細胞懸液，取35μl用臺盼藍染色，顯微鏡下計數(shù)，并觀察細胞活性。調整細胞濃度至20～40萬/ml，以每孔0.1ml接種至96孔培養(yǎng)板內(nèi)。按400%、200%、100%、50%、25%和12.5%的血漿峰值濃度，將藥物加入培養(yǎng)孔每孔0.1ml，每個濃度3個平行孔，并設最大抑制（MI）和無藥物（MO）對照孔，于5%CO2、37℃、95%濕度下孵育6～7天。加入腫瘤細胞ATP提取液0.1ml，混勻后室溫下15min，取0.05ml混合液置微板熒光分析儀檢測。
1.4ATP-TCA結果評估
1.4.1應用ATP-TCA的條件(1)檢測的標本必須經(jīng)細胞學和病理學證實為惡性腫瘤，且混懸液中腫瘤細胞數(shù)>20%。(2)培養(yǎng)板MO對照行必須可觀察。(3)藥物活性的劑量反應曲線須可觀察。(4)平行孔間CV值<20%。
1.4.2ATP-TCA藥物敏感和耐藥的解讀(1)藥物敏感定義：高AUC（抑制曲線下面積）值，低IC90（抑制90%癌細胞生長時的藥物濃度）、IC50（抑制半數(shù)癌細胞生長時的藥物濃度）和SI（敏感指數(shù)）值，和高TGI（癌細胞生長抑制）值（表示癌細胞生存100%抑制）。(2)藥物耐受定義：低AUC值，高IC90、IC50和SI值和低TGI值（特別是在高測試濃度和弱劑量反應時）。(3)敏感度分級，定義為：強敏感：IC90≤100%TDC（測試腫瘤藥物濃度）和IC50≤25%TDC。部分敏感：IC90＞100%TDC和IC50≤25%TDC。弱敏感：IC90≤100%TDC和IC50＞25%TDC。耐藥：IC90>100%TDC和IC50≤25%TDC。
2結果
在收集的37例患者中，34例具有評估性，總可評估率為91.89%，乳腺癌ATP-TCA試驗藥物劑量效應曲線圖（見圖1）。
ATP-TCA試驗結果顯示不同個體的乳腺癌細胞對6種化療藥物具有不同的敏感性。在所測試的化療藥物中，它們的敏感率排序如下：表阿霉素（EPI）67.65%，草酸鉑（OXA）58.82%，5-氟尿嘧啶（5-FU）47.05%，絲裂霉素（MMC）32.35%，紫杉醇（TXL）20.59%，足葉乙甙（VP-16）14.71%。其中表阿霉素的敏感率最高，足葉乙甙的敏感率最低（見表1）。
3討論
在本研究中，應用對乳腺癌有較高評估率的ATP-TCA法［2］，對37例乳腺癌患者的癌細胞進行體外化療藥物敏感性檢測方法學的再研究。ATP是活細胞的基本能量單位，當細胞的代謝受損時，ATP合成水平下降，其與活細胞數(shù)量呈正相關，故通過測定ATP水平可反映生物體的增殖活性。ATP體外藥敏試驗的原理是細胞內(nèi)ATP與熒光素-熒光素酶復合物作用產(chǎn)生可測定熒光（波長562nm），檢測熒光值計算出ATP量可反映活細胞數(shù)。Sevin等研究認為乳腺癌手術后組織的可評估率為97%，敏感性為90%，特異性為86%，其臨床符合率為70%～80%［2］。本組實驗結果較之為低，這可能與我們的操作不夠熟練、培養(yǎng)過程真菌污染及試驗用藥有關。乳腺癌被認為是一種全身性疾病，對化療中度敏感，Rein等［3］用ATP-TCA法測試晚期乳腺癌體外對蒽環(huán)類抗生素、肽素類和鉑類的敏感性，同時用免疫組化法檢測P53、bcl-2的表達，發(fā)現(xiàn)體外反應率最高為66.7%，提示化療反應和凋亡無關及P53、bcl-2的表達與體外藥敏結果無關。我們應用北京金紫晶生物技術有限公司提供的ATP-TCA試劑盒，體會到ATP-TCA法有如下優(yōu)點：（1）成功率及重復性高，達97%；（2）細胞用量少（1.5～2.5）×1011/L；（3）采用熒光檢測范圍較大，且可定量；（4）藥物濃度呈線性范圍，有6個細胞級數(shù)，判斷趨勢明顯；（5）干擾因素少；（6）改良的RMPI-1640培養(yǎng)基可選擇性地促進腫瘤細胞生長，并抑制纖維細胞和血細胞的生長［4］。研究表明，ATP-TCA法用于體外乳腺癌患者的癌細胞化療藥物檢測在方法學上是可靠的［5］。因本研究樣本有限，涉及臨床因素不多，藥敏試驗結果與臨床療效一致性有待進一步的研究。
【摘要】目的回顧性的總結我院上半年藥物引起的不良反應，為臨床安全合理用藥提供警示。方法對168例藥物不良反應報告進行分析評價。結果抗菌藥物的ADR發(fā)生率最高，有122例，占72.62％。ADR的臨床表現(xiàn)以皮膚系統(tǒng)損害最為常見，有127例，占75.60％，經(jīng)過相應的治療均恢復正常。結論我院發(fā)生ADR最多的是抗菌藥物，其中以頭孢菌素類占首位，提示臨床根據(jù)患兒具體情況，合理使用抗生素；ADR的臨床表現(xiàn)以皮膚損害為主；聯(lián)合用藥應注意配伍禁忌；兒童使用中藥注射劑應慎重。用藥前要詢問患者的過敏史，用藥后認真觀察，減少不良反應發(fā)生。
【關鍵詞】藥物不良反應；回顧性總結；系列病例分析
本文對我院2006年上半年168例藥物不良反應報告進行回顧性分析，旨在了解引起不良反應的藥物及臨床表現(xiàn)，為臨床安全合理用藥提供參考。
1資料來源與方法
對我院2006年上半年門診及病房收集上報的藥物不良反應報告168例，按患者性別、年齡、藥物類別以及不良反應的臨床表現(xiàn)類型進行統(tǒng)計分析。
2結果
2.1病人基本情況及ADR發(fā)生率168例發(fā)生ADR的病人中，男性患兒99例（58.93％），女性患兒69例（41.07％），男性患兒與女性患兒發(fā)生ADR的比例約為1.43∶1。各年齡組的ADR發(fā)生率不同，其年齡分布及構成比見表1。
2.2不良反應涉及藥品種類及例數(shù)168例不良反應中，單一用藥133例（79.17％），聯(lián)合用藥35例（20.83％），聯(lián)合用藥可增加ADR的發(fā)生率。引起ADR的藥物共計74個品種，其中中藥制劑3種，其余均為西藥制劑；口服藥品25種；按其藥理作用分13類（見表2）?？咕幬锼虏涣挤磻际孜唬?22例（72.62％），涉及39種藥物（見表3），其次為抗腫瘤藥物所致不良反應為9例（5.36％）。
2.3不良反應分類及臨床表現(xiàn)不良反應涉及的系統(tǒng)較多，以皮膚系統(tǒng)的各種皮疹最多，病例127例，占75.60％，提示皮疹是臨床最常見的ADR；消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)次之（見表4）。表1年齡分布及構成比表2不良反應涉及藥物種類、病例數(shù)及構成比表3抗菌藥物致不良反應品種及例數(shù)表4不良反應分類及臨床表現(xiàn)
2.4嚴重不良反應嚴重不良反應5例，占總數(shù)的2.98％。主要表現(xiàn)為過敏性休克、肝功能損害及嚴重藥疹。注射用阿奇霉素（齊宏）、頭孢呋辛（達力新）各引起過敏性休克1例，拉莫三嗪片（利必通）引起嚴重藥疹1例，布洛芬口服液（美林）引起肝損害1例，這4例嚴重不良反應經(jīng)過搶救治療均恢復正常。另外1例為外院使用中藥注射劑穿琥寧引起過敏性休克來我院搶救，因多器官臟器衰竭搶救無效死亡。提示臨床醫(yī)生，兒童應用中藥注射劑應謹慎。
3討論
3.1本組不良反應報告中抗菌藥物致不良反應占首位主要是頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物?？咕幬锏膹V泛大量應用，使其藥物不良反應發(fā)生率增多，提示臨床醫(yī)生根據(jù)患兒具體情況，合理使用抗生素，在使用藥物前要詳細詢問患兒的過敏史，用藥后認真觀察，以減少藥物不良反應發(fā)生。
3.2從不良反應的臨床表現(xiàn)來看，以皮膚過敏反應最多這可能與兩個原因有關：一是皮膚反應的臨床表現(xiàn)易于觀察和診斷，且不易與其他疾病相混淆；二是藥疹是變態(tài)反應所致，目前臨床上的一些常用藥物，如抗感染藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥等，它們的抗原性較強，最易引起該類反應。盡管皮膚過敏反應發(fā)生率較高，但是病情較輕，一般予以停藥或治療癥狀即消失。其中1例為嚴重藥疹，經(jīng)住院治療后痊愈。
3.3聯(lián)合用藥不良反應本次調查中，聯(lián)合用藥占20.83％。多種藥物聯(lián)合使用，可能產(chǎn)生協(xié)同作用，也可能產(chǎn)生拮抗作用，甚至引發(fā)ADR，對病人造成損害。臨床聯(lián)合用藥現(xiàn)象比較普遍，但潛伏巨大安全隱患。ADR的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥種類的增加而增高，當聯(lián)合用藥超過4種時，ADR的發(fā)生率呈直線上升［1］。提醒臨床醫(yī)師給病人開處方時，要注意藥物的配伍禁忌。
3.4中藥注射劑所致不良反應唯一1例死亡病例為外院使用中藥制劑穿琥寧注射液所致，來我院急救中心搶救無效死亡。由于中藥成分比較復雜，其所含蛋白質或生物大分子作為過敏原導致過敏反應發(fā)生［2］，另外，劑型的改變?nèi)菀讓е鲁煞职l(fā)生變化，很有可能也是不良反應發(fā)生的原因。提示臨床醫(yī)生，兒童應用中藥注射劑應慎之又慎。
3.5盡管一些ADR具有不可預測性（B型ADR），但是多數(shù)的ADR是可以避免的，要求臨床醫(yī)生用藥前問清病人的ADR史，家族過敏史，注意藥物配伍禁忌等，減少藥物不良反應的發(fā)生，把安全用藥放在合理用藥的第一位。
【關鍵詞】頭孢菌素
【摘要】目的分析了解我院2002~2004年頭孢菌素類藥物的使用情況。方法采用用藥金額、用藥頻率（DDDs）、日用藥金額（DDDc）、使用數(shù)量等排序方法對我院2002~2004年頭孢菌素類藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析。結果第一代頭孢使用數(shù)量最大，第三代頭孢用藥金額最大，第四代頭孢的使用呈逐年上升趨勢。結論頭孢菌素類藥物的使用基本正常。
【關鍵詞】頭孢菌素；使用分析
頭孢菌素類藥物，特別是第三代頭孢菌素類藥物的大量應用導致細菌耐藥性的問題日益嚴重，成為院內(nèi)感染率急劇上升的主要誘因［1~3］。而通過控制或減少頭孢菌素等抗生素的應用，可明顯減少或延緩細菌耐藥性的發(fā)生。因此，了解頭孢菌素類藥物在臨床的應用情況，可為制訂其控制措施、促進其合理用藥提供科學依據(jù)。鑒于此，筆者對2002~2004年我院頭孢菌素類藥物的應用情況做一統(tǒng)計分析。
1資料與方法
1.1一般資料
我院現(xiàn)為三乙醫(yī)院，2004年門診量為110萬人次，住院病人30758人次。頭孢菌素類藥物購藥數(shù)據(jù)來源于2002~2004年我院藥劑科所提供的資料。藥品數(shù)據(jù)包括藥名、規(guī)格、包裝、批發(fā)價、數(shù)量、生產(chǎn)公司等。
1.2方法
對所有應用的頭孢菌素類藥物品種的數(shù)據(jù)進行匯總，分別對4代頭孢菌素類藥物品種的年用藥金額、用藥頻度（DDDs）、日用藥金額（DDDc）進行統(tǒng)計分析，并對用藥金額按藥品通用名、商品名和藥品生產(chǎn)商進行排序。
2結果
2.1頭孢菌素類藥物品種
按藥品通用名計算，2002~2004年共有20種頭孢菌素類藥物在我院應用，其品種數(shù)量依次為第三代（13）＞第一代（3）=第四代（3）＞第二代（1），詳見表1。表1頭孢菌素類藥物品種應用情況（略）注：*根據(jù)抗菌譜，把氧氟頭孢鈉分為第四代
2.2各代頭孢菌素類藥物的用藥金額與用藥頻度
2002~2004年瑞安市人民醫(yī)院各代頭孢菌素類藥物的用藥金額與用藥頻度詳見表2、表3。表2各代頭孢菌素類藥物用藥金額比較萬元（略）表3各代頭孢菌素類藥物用藥頻度比較（略）注：*為均值
由表2可見，第三代頭孢菌素類藥物的用藥金額最大，各年的用藥金額均占總用藥金額的70%左右，但呈逐年下降趨勢；第四代頭孢菌素類藥物用藥金額最小，但用藥金額較2002年上升了367.03％。2004年，第二代頭孢菌素類藥物的用藥金額較2002年上升52.06%。
由表3可見，3年中DDDs排序為：第一代＞第三代＞第二代＞第四代；DDDc排序則為第四代＞第三代＞第二代＞第一代。第一、二、三、四代頭孢菌素類藥物2004年與2002年比較DDDs分別上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%，DDDc則分別下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。
2.3頭孢菌素類藥物單品種的用藥金額及生產(chǎn)商銷售金額排序2002~2004年瑞安人民醫(yī)院頭孢菌素類藥物單品種的用藥金額按通用名和商品名排序及生產(chǎn)商銷售金額排序前5位詳見表4、表5。表4按通用名、商品名排序的單品種用藥金額（略）表5生產(chǎn)商銷售頭孢菌素類藥物金額排序（略）
由表4可見，按通用名金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為187.9、352.75、483.32萬元，分別占該類藥物總金額的25.16%、47.24%、64.73%；按商品名（產(chǎn)商名稱）金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為33.35、81.07、114.33萬元，分別占該類藥物總金額的15.29%、37.16%、52.4%。
2.4頭孢菌素類藥物單品種的使用數(shù)量排序
見表6。由表6可見，片劑美豐、針劑頭孢唑啉使用量最大，各占口服、針劑總量的44.63%、43.09%，均為第一代頭孢菌素類藥物。表6按商品名排序的單品種使用數(shù)量（略）
由表5可見，按藥品生產(chǎn)商銷售金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為66.7、86.28、121萬元，分別占該類藥物總金額的30.58%、39.55%、55.46%。
3討論
從上述數(shù)據(jù)看來，我院頭孢菌素類藥物的使用基本正常。雖在用藥金額上第三代排序靠前，但第一代在DDDs排首位，在使用數(shù)量方面也以第一代為主，故第一代占臨床治療的主導地位。
數(shù)據(jù)表明，第三代頭孢菌素類藥物用藥金額最大，按通用名排序的前5位的用藥金額之和占總金額的64.73%，其中4種為第三代頭孢菌素類藥物，而按通用名、商品名、產(chǎn)商用藥金額排序時，結果不一致，說明生產(chǎn)商同時有多種產(chǎn)品進入市場，市場競爭日趨激烈。第二、四代頭孢菌素類藥物2004年與2002年比較，DDDs上升195.05%、428.57%，DDDc則下降48.44%、21.65%，說明藥物價格有所下降，這可能是醫(yī)療機構統(tǒng)一招標采購和浙江省藥品實行順價作價的結果。第一代頭孢菌素類藥物使用數(shù)量最大，但第三代的用藥金額最高，說明臨床醫(yī)生對頭孢菌素類藥物選用較為合理，而第三代頭孢菌素類藥物抗菌譜廣、抗菌作用強，故價格稍高。第四代頭孢菌素類藥物DDDc均在40％左右，由于第四代頭孢抗菌譜廣，對革蘭陽、陰性菌群作用都較強，為避免造成細菌耐藥性和二重感染，臨床應用上應慎用。在34種頭孢菌素類藥物中，以注射劑為主，口服為輔，這可能與住院患者癥狀較門診重有關。
以后臨床醫(yī)生應加強對藥物抗菌譜、藥代動力學的了解，更加安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物，遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應用，盡量做到能免則免，不輕易使用抗生素。
【摘要】目的：對住院病人抗菌藥物的利用情況進行調查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，以增強醫(yī)師合理用藥意識。方法：采用WHO建議的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）分析評價6個科室住院病人抗菌藥物的利用情況。結果：劑量過大9例，選藥不當12例，療程過長10例，療程過短6例，頻繁換藥6例，劑量過小2例。結論：抗菌藥物的利用存在一定的問題，應加強管理。
【關鍵詞】抗菌藥物；限定日劑量；藥物利用指數(shù)；醫(yī)院；用藥分析
藥物利用研究是臨床藥學工作者的主要任務之一，目的是通過對醫(yī)院用藥現(xiàn)狀的調查分析，了解醫(yī)院抗菌藥物的合理利用情況，增強醫(yī)師合理用藥意識，提高醫(yī)院合理用藥水平。筆者采用WHO建議的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）［1］對我院住院病人抗菌藥物的利用情況進行調查分析和討論。
1臨床資料
本組觀察病例為我院2006年3月1日~2006年9月1日住院病人，其中普外科21例，婦科15例，腔鏡科11例；男29例，女18例；年齡19歲~73歲；平均住院日（13±5）d。記錄病人以下情況：①病人一般情況，包括科別、性別、年齡、出入院時間、入院診斷；②用藥情況，包括用藥種類、藥名、劑型、劑量、給藥途徑、用藥目的、抗感染療效、聯(lián)合用藥及用藥合理性評價。
2方法
根據(jù)衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》分析用藥是否合理。要求：有絕對適應癥；藥物選擇正確；細菌對所選藥物敏感；用法用量正確，用藥途徑正確；聯(lián)合用藥無拮抗、不增加毒性；圍手術期用藥時間合理；療程為病人感染癥狀、體征消失后體溫、白細胞計數(shù)正常后72h~96h。有規(guī)定療程的疾病，執(zhí)行規(guī)定療程并達臨床治愈標準。在劑量方面以DDD和DUI作為判斷醫(yī)生是否合理用藥的標準，其中DDDs=藥物總量/DDD，DUI=DDDs/用藥總天數(shù)，DUI≤1為用藥合理，DUI>1為不合理用藥［2］。DDD值根據(jù)《新編藥物學》（第15版）和《中國藥典》（2000版）成人每日平均維持劑量確定。未收載的其他藥品按藥品說明書推薦劑量來確定。
3結果
3．1抗菌藥物利用概況
本次調查的抗菌藥物DDDs居前17位的均為注射劑，口服抗菌藥物使用較少，其DDDs值排序位于20位之后，所用抗菌藥物涉及23個品種。主要抗菌藥物利用情況見表1。
3.2不合理用藥情況
3．2．1劑量不合理有9例病人劑量過大，如頭孢曲松鈉半衰期為7h~8h，常規(guī)劑量每日2.0g，一次靜脈滴注即可?？舍t(yī)師處方中對大部分輕癥感染病例給予每日4.0g~6.0g，每日兩次靜脈滴注，不僅對疾病治療無益，而且增加了病人的經(jīng)濟負擔。
3．2．2選藥不當有12例病人抗菌藥物選擇不恰當，如病人過敏史記載對氨芐西林過敏，治療時給予阿莫西林-克拉維酸鉀靜脈滴注。術前預防用藥選擇三代頭孢菌素類居多，如頭頸部四肢手術，應考慮葡萄球菌的感染，首選一代頭孢菌素類為預防用藥。
3．2．3療程不當有10例病人療程過長，8例病人療程過短?？咕幬锏氖褂茂煶虘鶕?jù)病種、感染程度輕重和臨床情況而定，一般持續(xù)至體溫恢復正常、癥狀消退后3d~5d。用藥72h后療效不明顯時，應及時更換藥物，可根據(jù)藥敏實驗結果調整用藥。本次調查抗生素使用療程過長主要表現(xiàn)為手術病人術后用藥時間長，如腔鏡科膽囊摘除術的病人抗菌素平均治療天數(shù)為4.2d，普外科急性闌尾炎、慢性膽囊炎切除術的病人抗菌素平均治療天數(shù)為7.5d，預防用藥時間過長?？咕幬锱R床應用指導原則規(guī)定接受清潔—污染手術的病人預防用藥時間為24h，必要時可延長至48h，而本次調查療程過短（用藥時間小于48h）者8例。
3．2．4用法不合理在調查中鹽酸克林霉素的用法多為藥物1.2g加入到100mL液體中靜脈滴注，正確用法應為0.6g加入到不少于100mL液體中緩慢靜脈滴注。用藥中應考慮經(jīng)濟性原則，如呼吸科個別中、重度感染的病人在感染控制后從注射給藥轉換為口服給藥，不僅療效不降，還提高了患者的依從性［3］。
3．2．5其他不合理用藥臨床上頻繁換藥7例，占6.48%。這些病例都是在病原菌不明的情況下，2d~3d更換一種抗菌素，特別是同類藥物之間的頻繁更換。調查病例中對特殊病理生理條件下的病人，未按抗菌藥物的藥動學特點選藥。
4討論
調查結果表明，頭孢菌素類藥物應用比例最高，但三代頭孢菌素類藥物的頻繁使用會造成耐藥的流行。從我院細菌室細菌耐藥監(jiān)測情況來看，頭孢他定、頭孢唑肟對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌的耐藥率逐年增加，臨床醫(yī)生應給予重視。喹諾酮類藥物抗菌譜廣，但已有革蘭氏陰性桿菌耐藥流行的趨勢，使用也應謹慎。
抗結核藥物是結核病化學治療（簡稱化療）的基礎，而結核病的化學治療是人類控制結核病的主要手段。結核病化療的出現(xiàn)使結核病的控制有了劃時代的改變，全球結核病疫情由此得以迅速下降論文。最早出現(xiàn)的有效抗結核藥物當數(shù)鏈霉素（SM）。它發(fā)現(xiàn)于20世紀40年代，當時單用SM治療肺結核2～3個月后就可使臨床癥狀和X線影像得以改善，并可暫獲痰菌陰轉。對氨水楊酸（PAS）被應用于臨床后發(fā)現(xiàn)，SM加PAS的治療效果優(yōu)于單一用藥，而且可以防止結核分支桿菌產(chǎn)生耐藥性［1］。發(fā)明異煙肼（INH）后，有人單用INH和聯(lián)用INH+PAS或SM進行對比治療試驗，再一次證明了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢［2］。于是在此基礎上產(chǎn)生了著名的結核病“標準”化療方案，即SM+INH+PAS，療程18個月～2年，并可根據(jù)藥源和患者的耐受性將PAS替換為乙胺丁醇（EMB）或氨硫脲（TB1），俗稱“老三化”［3］。70年代隨著利福平（RFP）在臨床上的應用以及對吡嗪酰胺（PZA）的重新認識，在經(jīng)過大量的實驗后，短程化療成為結核病治療的最大熱點，并取得了令人矚目的成就［4，5］。當人類邁入2000年的今天，抗結核藥物的研究已經(jīng)獲得了更進一步的發(fā)展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹諾酮這兩大類藥物，尤以后者更為突出。
一、利福霉素類
在結核病的化療史上，利福霉素類藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發(fā)現(xiàn)，世界各國出現(xiàn)了研制本類新衍生物的浪潮，相繼產(chǎn)生了數(shù)個具有抗結核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類藥物中最經(jīng)典的抗結核藥物。
1.利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）：RBU對RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而對RFP耐藥菌株的MIC明顯增高（0.25～16.0μg/ml）。此結果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥；這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達31%。在MIC<0.5μg/ml的結核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感［6］。RBU的親脂性、透過細胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細胞內(nèi)而具有較強的活性。
RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP［7］，可能與其血漿濃度低有關。有研究結果表明，RBU口服劑量300mg4h后的峰值濃度僅為0.49μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結合率均低有關，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。
臨床上已將RBU試用于不同類型的結核病人。香港胸腔協(xié)會的研究結果表明，在治療同時耐INH、SM和RFP的結核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等［8］。但已有研究表明，RBU對鳥分支桿菌復合群有明顯的作用。
2.苯并惡嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強16～32倍。小鼠實驗結核病治療結果顯示：單劑KRM-16483mg/kg的療效明顯優(yōu)于RFP10mg/kg，與HE聯(lián)用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類的交叉耐藥也必然是一問題，但綱谷良一［9］認為：由于KRM-1648比RFP有更強的殺菌作用，即使結核分支桿菌對RFP具耐藥性，本藥也能發(fā)揮一定的殺菌作用。
最近芝加哥的一份動物實驗研究結果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類似的藥物均對耐多藥結核?。∕DR-TB）無效［10］。
3.利福噴丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名環(huán)戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報道，我國緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應用于臨床。該藥為RFP的環(huán)戊衍生物，據(jù)Arioli等［11］報告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4h即達血濃度高峰。RPT的蛋白結合率可達98%～99%，因此組織停留時間長，消除半衰期時間亦較RFP延長4～5倍，是一種高效、長效抗結核藥物。
我國使用該藥替代RFP對初、復治肺結核進行了對比研究，每周頓服或每周2次服用RPT500～600mg，療程結束時痰菌陰轉率、病變有效率和空洞關閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見有嚴重的藥物毒副反應。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠期療效［12］。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導，也易為病家所接受。
二、氟喹諾酮類（FQ）
第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強的抗結核分支桿菌活性，對非結核分支桿菌（鳥胞分支桿菌復合群除外）亦有作用，為臨床治療開拓了更為廣闊的前景。由于結核分支桿菌對氟喹諾酮產(chǎn)生自發(fā)突變率很低，為1/106～107，與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性，目前這類藥物已成為耐藥結核病的主要選用對象。
氟喹諾酮類藥物的主要優(yōu)點是胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對較小，適合于長程給藥。這類化合物抗菌機制獨特，通過抑制結核分支桿菌旋轉酶而使其DNA復制受阻，導致DNA降解及細菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過結核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對肺結核的強大治療作用。
1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX對結核分支桿菌的MIC約0.5～2μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）為1～2μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠高于血清濃度。OFLX有在巨噬細胞內(nèi)聚積的趨勢，在巨噬細胞中具有與細胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細胞中產(chǎn)生協(xié)同作用。OFLX與其他抗結核藥之間既無協(xié)同作用也無拮抗作用，可能為相加作用［13］。
OFLX的臨床應用已有若干報道，盡管人體耐受量僅有中等程度抗結核作用，但不論對鼠實驗結核或人結核病治療均有肯定療效?，F(xiàn)在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規(guī)用于少數(shù)耐多藥的慢性肺結核病人［8］。
我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結核，獲得了痰菌培養(yǎng)2個月陰轉率50%、3個月62%以及6個月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴重呼吸道感染的劑量為400mg2次/日。有人對22例單用OFLX300mg/d或800mg/d治療，持續(xù)9個月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好［6］。多次用藥后，血清或各種體液中無臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結核的長程治療。人體對OFLX的最大耐受量為800mg/d，我院選擇的經(jīng)驗劑量為300mg2次/日。
2.環(huán)丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP對結核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認為該藥在試管內(nèi)和RFP一起應用有拮抗作用，所以臨床應用的報道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內(nèi)抗結核活性弱于OFLX?；谏鲜鲆蛩?，OFLX被更多地用于耐藥結核病。
3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年開發(fā)的LVFX為OFLX的光學活性L型異構體，抗菌活性要比D型異構體大8～128倍。在7H11培養(yǎng)基中，LVFX抗結核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78μg/ml。在7H12培養(yǎng)基中對敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX強1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細胞內(nèi)，其MIC為0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗結核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產(chǎn)生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉酶的活性不同有關［14］。
LVFX口服吸收迅速，服藥后1h血藥濃度達3.27μg/ml，達峰時間（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中藥物濃度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89μg/ml，證明本品在體內(nèi)吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應發(fā)生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優(yōu)良的藥物動力學和較高的安全性以及與其他抗結核藥間的協(xié)同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。
4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)與洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是現(xiàn)行氟喹諾酮類中抗結核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，較OFLX和CIP強2～4倍，亦優(yōu)于LVFX。采用SPFX50mg/kg(僅相當于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結核病，臨床上為達到最佳治療結核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX對腦脊液的滲透有限，單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg/L。
LMLX對結核分支桿菌亦具有活性，但弱于對其它革蘭陰性菌和陽性菌的活性。用于抗結核的劑量為400mg2次/日，如治療超過一個月的患者可改為400mg1次/日。Primak等對43例初治肺結核用本藥或RFP聯(lián)用其它抗結核藥進行療效對比，3個月的痰菌陰轉率不遜于RFP組。
SPFX與LMLX和氟羅沙星（fleroxacin）一樣，因光毒性，使其在臨床上的應用受到一定限制。
5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基側鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對結核分支桿菌的MIC為0.25mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相當；體內(nèi)如在鼠實驗結核中，克林沙星無活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高［16］。MXFX對治療結核具有一定的開發(fā)潛力。
盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結核作用，但無論如何也不能和RFP相提并論［17］。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動物的軟骨發(fā)育，對兒童和孕婦的安全性至今尚無定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。
三、吡嗪酰胺
PZA是一種傳統(tǒng)的抗結核藥物，后來對它的殺菌作用又有了新的認識。根據(jù)Mitchison［18］的新推論，雖治療開始時病灶內(nèi)大多數(shù)細菌存在于細胞外，但當其中某些菌引起炎癥反應使pH下降，部分細菌生長受抑制，此時PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開始的2個月中加用PZA是必需的，可以達到很高、幾乎無復發(fā)的治愈率。目前國外正在研制新的吡嗪酸類衍化物［20］。
四、氨基糖苷類
1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不適合于長期抗結核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對結核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對大多數(shù)結核分支桿菌的MIC約為4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相當于0.375g/50kg），1h后平均血的峰濃度（Cmax）為21μg/ml。美國胸科學會（ATS）介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15mg/kg［6］，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。
盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應監(jiān)測該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過高。具體做法可考慮每月測定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度（靜脈注射30min后，肌肉注射60min后）為35～45μg/ml，可據(jù)此進行劑量調節(jié)。如果患者年齡在60歲或以上時，需慎用，因為AMK對年老患者的腎臟和第八對聽神經(jīng)的毒性較大。
2.巴龍霉素（paromomycin）：巴龍霉素是從鏈霉菌（streptomycesrimosus）的培養(yǎng)液中獲得的一種氨基糖苷類藥物，有研究認為它具有抗結核作用［19］。Bates［20］則將其作為一種新的抗結核藥物，并用于MDR-TB。
五、多肽類，結核放線菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）
結核放線菌素-N的抗結核作用相當于卡那霉素的1/2，它的優(yōu)點是對腎臟和聽力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對耐SM或KM菌株有效，可用于復治方案。常用劑量為1g/d，肌肉注射，療程不超過3個月。上海市肺科醫(yī)院臨床應用的結果表明，密切觀察下肌肉注射結核放線菌素-N1g/d14個月，未觀察到明顯的藥物副反應。
六、氨硫脲衍生物
較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6μg/ml，優(yōu)于TB1。國內(nèi)單菊生等報告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對小鼠實驗性結核病的療效為著。
七、吩嗪類
這是一類用于麻風病的藥物，近年來也開始試用于耐藥結核病，其中對氯法齊明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一種吩嗪染料，通過與分支桿菌的DNA結合抑制轉錄而產(chǎn)生抑制分支桿菌生長的效果，對結核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33μg/ml。一般起始劑量為200～300mg/d，當組織飽和（皮膚染色）時減為100mg/d。它的另外一個重要作用是與β干擾素合用，可以恢復由結核分支桿菌25片段引起的細胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細胞的激發(fā)劑，屬于免疫治療的一部分，已經(jīng)超出了單純化療的范疇［22］。CFM可引起嚴重威脅生命的腹痛和器官損害，應予以高度重視［23］。
有人報道，在11個吩嗪類似物中有5個體外抗結核分支桿菌活性等于或優(yōu)于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最強（MIC90為0.12μg/ml），但仍在進一步研究之中［21］。
八、β內(nèi)酰胺酶抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑
結核分支桿菌也產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，但β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時并不能抑制結核分支桿菌的生長，而是通過抑制β內(nèi)酰胺，使β內(nèi)酰胺酶類抗生素免遭破壞［24］。當β內(nèi)酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯(lián)合使用時，能大大增強這類青霉素的抗結核分支桿菌作用。其中的最佳聯(lián)用當數(shù)氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復合劑［25］。一項27株結核分支桿菌的試管實驗結果顯示，阿莫西林單用時的MIC>32mg/L，而與克拉維酸聯(lián)用時MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。這類代表性的復合劑有阿莫西林-克拉維酸（奧格孟汀，augmentin），氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠遠高于氨芐西林與克拉維酸聯(lián)用時對結核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5g后的血清峰值為18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。
由于β內(nèi)酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動物的細胞膜而進入細胞內(nèi)，有可能限制這類藥物抗結核治療的效果［27］。目前，這類藥物的抗結核研究還限于實驗階段。
九、新大環(huán)內(nèi)酯類
本類抗結核分支桿菌作用最強的是羅紅霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），與INH或RFP合用時有協(xié)同作用。其它還有甲紅霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齊霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非結核分支桿菌病的治療［28］。
十、硝基咪唑類
近年來的研究認為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結核藥物具有相當好的開發(fā)前景。此類藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結核分支桿菌活性優(yōu)于SM，可與INH和RFP相比擬，對結核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3μg/ml。實驗動物中該藥對感染結核分支桿菌小鼠的半數(shù)有效量(ED50)為7.7mg/kg，而INH和RFP的半數(shù)有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其療效與劑量顯著相關，20、40、80mg/kg的生存時間分別為（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結核研究尚未應用于臨床。
十一、吩噻嗪類
吩噻嗪類中的氯丙嗪在早期的文獻中報告能改善臨床結核病，其濃度為0.23～3.6μg/ml時能抑制巨噬細胞內(nèi)結核分支桿菌，并增強SM、INH、PZA、RFP和RBU對抗細胞內(nèi)結核分支桿菌的作用，該類藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有與之相類似的效果。
十二、復合制劑
抗結核藥物復合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復合，也有三藥復合的情況。部分復合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應，目的是提高病人的依從性；另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進藥物療效的作用。
在眾多復合劑中，力排肺疾（Dipasic）是最為成功的一個品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學結合。動物實驗結果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發(fā)生率低。近年來，國內(nèi)已開始自行生產(chǎn)這類制劑，如結核清、百生肼、力康結核片和力克肺疾等。
力排肺疾的臨床應用有兩大趨勢，一是用于耐藥結核病，二是用于輕型兒童結核病。用于耐藥結核病的理論依據(jù)是：自從短程化療問世以來，臨床上已很少使用PAS，可望結核分支桿菌對PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學結合而產(chǎn)生的增效結果。力排肺疾服用方便，毒副反應少，更適合于兒童結核病患者。
其它復合劑型還有衛(wèi)肺特（Rifater，HRZ）和衛(wèi)肺寧（Rifinah，HR），這些復合劑只是物理性混合藥物，本質上和組合藥型類似。
已有的研究結果表明：使用復合劑的頭8周痰菌陰轉率為87％，高于單劑聯(lián)合的78％；副作用前者為10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者為高的報道；使用上復合劑較單劑聯(lián)合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。
以上雖羅列了數(shù)大類藥物在抗結核研究方面的進展，但應該認識到這些只不過是抗結核藥物研究重新開始的序幕。因開發(fā)一種新的抗結核藥物既需要財力和時間，還要評估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時間看，由于發(fā)達國家的結核病疫情已經(jīng)下降，而且認為已經(jīng)有了有效的抗結核藥物，而發(fā)展中國家無能力購置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無治療結核病新藥問世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結核病發(fā)病率增加和耐多藥結核分支桿菌的出現(xiàn)，以及預料今后耐RFP菌株的發(fā)生率將會增高，所以導致急需迅速開發(fā)新的抗結核藥物?？菇Y核新藥的研究，在美國、歐洲和亞洲的實驗室，已經(jīng)從過去10年基本靜止狀態(tài)發(fā)展到一個活力相當大的時期。雖然Hansen疾病研究實驗室篩選了可能用于抗結核的近5000種化合物，但還沒有發(fā)現(xiàn)高質量的化合物，而且該項目的因素評估工作還需要數(shù)年之久。何況即使在實驗室初步證實有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠?？菇Y核藥物研究除直接開發(fā)新藥外，還要認識到隨著靶向釋藥系統(tǒng)的發(fā)展，利用脂質體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細胞內(nèi)的濃度，以改進療效。文獻早已報道了脂質體包埋的INH和RFP對鼠實驗結核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂質體治療實驗鼠結核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數(shù)下降的效果比游離RFP至少強2000倍，其療效非同一般。目前脂質體雖尚無制劑上市供臨床應用，但為今后提高難治性結核病的療效、降低副反應，提供了令人鼓舞的前景。由此來看，未來結核病化療的研究重點將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或（和）滅菌劑，進而減少服藥數(shù)量和服藥次數(shù)、縮短化療療程、提高病人的依從性。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011~2013年1500例本院住院患者的病歷資料,其中男824例,女676例,年齡7~62歲,平均年齡(37.55±8.46)歲,住院時間3~19d,平均住院時間(8.62±1.32)d。1303例患者治療過程中應用抗生素藥物。
1.2方法
選取1500例住院患者的病歷資料,其中內(nèi)科病例890份,外科病例610份,依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《、國家基本藥物處方集》等標準,對抗生素藥物的種類、使用頻率、聯(lián)合用藥、用藥時間等方面進行分析。
2結果
2.1抗生素藥物使用情況
1500例患者中,1303例治療過程中使用抗生素,使用率為86.87%,其中外科抗生素的使用率明顯高于內(nèi)科,用藥目的主要為預防性用藥(64.53%),抗生素的主要給藥途徑為靜脈用藥(90.02%),1303例應用抗生素治療的患者中只有10.05%按實驗室藥敏結果選擇抗生素藥物。
2.2抗生素藥物不合理應用表現(xiàn)
在1303例患者病歷中,410例存在抗生素用藥不合理,占31.47%,主要是用藥時間過長、用藥指征不明及用藥劑量不合理等
3討論
抗生素藥物是目前臨床應用最為廣泛的藥物,其種類多、用量大,包括抗真菌藥、抗生素及抗結核藥等。近年來研究顯示,我國抗生素藥物應用存在不合理、不規(guī)范現(xiàn)象,尤其在基層醫(yī)院,這種現(xiàn)象更為明顯。本文調查發(fā)現(xiàn),本院抗生素藥物的使用率為86.87%,明顯高于衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求<50%的標準,這部分患者主要為手術科室和兒科抗生素的預防性用藥,表明本院抗生素藥物使用存在不規(guī)范、不合理現(xiàn)象。本次調查顯示,抗生素聯(lián)合用藥占61.93%,其中兩聯(lián)用藥為59.48%,造成抗生素藥物聯(lián)合用藥比例較高可能與臨床醫(yī)師對聯(lián)合用藥的指征及預防性應用抗生素藥物的原因未完全掌握有關,本院仍有部分外科醫(yī)師仍將聯(lián)合應用抗生素作為預防術后感染的主要措施,聯(lián)合用藥的隨意性較大,并常常加大用藥劑量,且聯(lián)合用藥中常常未考慮不同抗菌藥物的抗菌譜是否相同、藥物的毒性是否存在疊加等；此外,本院無論手術或內(nèi)科患者,均存在預防性用藥現(xiàn)象,預防性抗生素用藥比例為60.71%,遠高于治療性用藥的39.29%,臨床醫(yī)師抗生素用藥目的不明確,往往僅憑經(jīng)驗用藥,在尚未得到實驗室細菌培養(yǎng)和藥敏鑒定結果的情況下盲目用藥,且部分醫(yī)師常忽視用藥前細菌培養(yǎng),導致細菌的耐藥性和藥源性疾病增加,給患者的后續(xù)治療帶來諸多麻煩。為減少抗生素藥物的不合理用藥,可采取以下措施以規(guī)范臨床用藥：①加強醫(yī)院對抗生素藥物應用的領導,成立抗生素臨床合理用藥管理小組,形成抗生素藥物的分級管理制度；②加強對全院醫(yī)師的培訓,提高認識,避免盲目性和隨意性用藥,規(guī)范預防性用藥；③加大抗生素藥物臨床用藥的監(jiān)督、檢查力度,定期在全院臨床醫(yī)師中進行抗生素藥物醫(yī)囑及處方的專項點評工作。綜上所述,基層醫(yī)院尚存在抗生素藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象,加強抗生素藥物臨床合理性用藥的監(jiān)督、管理、培訓,促進臨床醫(yī)師合理應用抗生素藥物,以減少臨床耐藥菌的產(chǎn)生及控制院內(nèi)感染。
作者：趙連建單位：河南省鄲城縣虎崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥劑科
【摘要】目的急性心肌梗死(AMI)使用β受體阻滯劑治療，分析療效。方法使用β受體阻滯劑，并觀察其療效。結論急性心肌梗死后β受體阻滯劑使用時間在提前，使用劑量在加大，使用率在提高，并取得很好療效，但仍有一些問題，包括早期使用不夠、使用劑量偏小，糖尿病人使用低等。
【關鍵詞】β受體阻滯劑AMI糖尿病合并癥
據(jù)2002年不完全統(tǒng)計，我國每年心肌梗死(MI)患者超過70萬例，且呈明顯的上升趨勢，其發(fā)病率仍然值得關注。在急性ST段抬高性MI后恢復期住院期間，患者應減少危險因子、降脂治療、戒煙，并給予其他干預。某些治療如β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體(AT1型)拮抗劑已被循證醫(yī)學證實可減少心血管事件而被廣泛接納。左室功能是M1后死亡率的重要預測因子。
現(xiàn)在對于β受體阻斷劑治療心肌梗死后的用藥做以介紹：
1.美托洛爾(Metoprolol，倍他樂克)屬于無部分激動活性的島受體阻斷藥(心臟選擇性β受體阻斷藥)，對β2受體作用較弱。它對β1受體有選擇性阻滯作用，無部分激動活性PAA)，無膜穩(wěn)定作用。對于高血壓患者.本品能顯著降低血壓，但并不引起直立性低血壓和電解質紊亂；對心絞痛患者，本品可減少發(fā)作次數(shù)并提高運動耐量，長期服用可減少心肌梗死的發(fā)生率，用作心肌梗死后治療可減少再梗死的發(fā)生率，降低心肌梗死后的死亡率。
2.阿替洛爾(Atenolol，氨酰心安)為選擇性β1腎上腺素受體阻斷劑，不具有膜穩(wěn)定作用和內(nèi)源性擬交感活性，但不抑制異丙腎上腺素的支氣管擴張作用。其降血壓與減少心肌耗氧量的機制與普萘洛爾相同。大規(guī)模臨床試驗證實，阿替洛爾可減少急性心肌梗死0～7天的死亡率。治療劑量對心肌收縮力無明顯抑制。
3.比索洛爾(Bisoprolol，康忻，博蘇，洛雅)本品是選擇性β1腎上腺素能受體阻斷劑。無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用。不同模型動物實驗表明它與β1受體的親和力比β2受體大11～34倍.對β1受體的選擇性是同類藥物阿替洛爾的4倍。本品作用時間長(24h以上)。
連續(xù)服用控制癥狀好且無耐受現(xiàn)象，對呼吸系統(tǒng)副作用極小，未見對脂肪分解代謝的影響。
4.卡維地洛(Carvedilol)卡維地洛是一種有多種作用的神經(jīng)體液拮抗劑，包括非選擇性的β阻滯，α阻滯和抗氧化特性。血管擴張作用主要是有選擇性的α1腎上腺能受體阻斷劑作用產(chǎn)生?？ňS地洛通過血管擴張作用減少外周阻力和通過β阻滯抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)。血漿腎素活性降低并很少發(fā)生液體潴留。卡維地洛沒有普萘洛爾的內(nèi)在擬交感活性，它具有膜穩(wěn)定特性?？ňS地洛是一種兩個立體異構體的外消旋混合物。在動物模型中，兩種異構體均有a腎上腺能受體阻斷特性。β腎上腺能受體阻斷作用是非選擇性的β1和β2腎上腺能受體阻斷作用。其作用和卡維地洛的左旋體相關?？ňS地洛是一種強的抗氧化物和強的反應性的氧自由基清除劑?？ňS地洛和它的代謝物的抗氧化特性已被體內(nèi)和體外動物試驗及體外多種人體紐胞試驗所證實。5.阿羅洛爾(Arotinold，阿爾馬爾)有α及β受體阻斷作用，其作用比值約為1；8，通過適宜的α受體阻斷作用，在不使末梢血管阻力升高的情況下，通過β受體阻斷作用產(chǎn)生降壓效果。通過β受體阻斷作用抑制亢進的心功能，減少心肌耗氧量，糾正心肌的氧氣供需不均狀態(tài)。另外，在應用心絞痛模型動物(狗)的試驗中，證實α受體阻斷作用有減少冠狀動脈阻力的趨勢。此外本品還具有抗心律失常作用。超級秘書網(wǎng)
6.艾司洛爾(Esmolol，愛絡，欣洛平)艾司洛爾注射液是一快速起效的、作用時間短的選擇性的β1腎上腺素受體阻斷劑。其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用。在治療劑量無內(nèi)在擬交感作用或膜穩(wěn)定作用。它可降低正常人運動及靜息時的心率，對抗異丙腎上腺素引起的心率增快。其降血壓作用與β腎上腺素受體阻斷程度呈相關性。靜脈注射停止后10～20minβ腎上腺素受體阻斷作用即基本消失。電生理研究提示鹽酸艾司洛爾注射液具有典型的β腎上腺素受體阻斷劑作用：降低心率，降低竇房結自律性，延長竇房結恢復時間，延長竇性心律及房性心律時的AH間期，延長前向的文式傳導周期。
1資料和方法
將我院2013年門診及住院部抗菌藥物臨床使用情況作為研究對象，調查統(tǒng)計門診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、抗菌藥物費用占總藥費的百分比以及抗菌藥物消耗數(shù)量等指標。每月抽查門診處方600張以及使用抗菌藥物的住院病歷30份，對抗菌藥物不合理使用情況進行統(tǒng)計分析。
2結果
2.1抗菌藥物使用種類
我院抗菌藥物品種共計48個，全年總消耗按使用數(shù)量統(tǒng)計排在前幾位的分別為頭孢西丁、依替米星、奧硝唑、頭孢替唑和哌拉西林舒巴坦。β內(nèi)酰胺類抗菌藥物近年來消耗量一直居我院前列，被廣泛的應用于預防性及經(jīng)驗性治療中?？箙捬蹙幬飱W硝唑也常與其他類抗菌藥物聯(lián)合使用。依替米星屬于半合成廣譜氨基糖苷類抗菌藥物，耳、腎毒性與慶大霉素相仿。表1顯示，在我院門診患者中全年消耗數(shù)量依替米星注射液居于首位。此外，門診和住院部按消耗數(shù)量排名前五位的抗菌藥物均為注射劑型。
2.2門診抗菌藥物使用情況
我院2013年1—12月門診抗菌藥物處方比例為15.47%，低于衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動關于三級醫(yī)院門診抗菌藥物處方比例不得超過20%的規(guī)定。抗菌藥物處方比例前十位的科室中，外科明顯高于內(nèi)科。其次為小兒科和呼吸內(nèi)科。門診全年抗菌藥物費用占門診總藥費的14.37%。
2.3住院患者抗菌藥物使用情況
2013年我院出院總人數(shù)37515人，其中使用了抗菌藥物的人數(shù)為19118人，使用率為50.96%。住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）為每百人天41.6596DDD，略超出衛(wèi)生部規(guī)定的每百人天40DDDs，但如圖1顯示，呈逐月下降趨勢。手術科室抗菌藥物使用率明顯高于非手術科室，其中整形美容科最高，達100%，其次為泌尿外科和婦產(chǎn)科。非手術科室中抗菌藥物使用率較高的為新生兒科、呼吸內(nèi)科以及ICU。抗菌藥物全年累計使用強度（DDDs）的品種排名。
2.4抗菌藥物不合理使用情況
抽查的360份使用了抗菌藥物的住院病歷中，存在不合理用藥的有10%，其中，治療性使用不合理19份，占52.78%（包括無適應癥用藥3份、未根據(jù)藥敏結果選用3份、無指征聯(lián)合用藥3份、用法用量不當8份、無指征更換藥物2份）；預防使用不合理17份，占47.22%。
3分析與討論
本次調查結果顯示，我院抗菌藥物全年累計使用強度最高的是β內(nèi)酰胺類，其中頭孢菌素類占抗菌藥物累計DDD值的26.94%，青霉素類和喹諾酮類均占6.97%。頭孢菌素類屬繁殖期殺菌劑，具有廣譜、高效、耐酶、過敏反應少、用藥安全等優(yōu)點。氟喹諾酮類具有抗菌譜廣、抗菌活性強、無需皮膚過敏試驗等特點，在抗感染治療中也占有非常重要的地位。氨基糖苷類藥物在我院門診用量偏高，這類藥物抗菌譜較窄，并有嚴重的耳、腎毒性，應控制使用。從抗菌藥物使用的科室分布看，門診抗菌藥物處方比例以及住院患者抗菌藥物使用率均以外科最高，其次為兒科和呼吸內(nèi)科。目前細菌耐藥問題日趨嚴峻，WHO已向醫(yī)療界倡導，在抗感染治療中能用窄譜抗菌藥物則不要輕易應用廣譜抗菌藥物。然而廣譜、高效抗菌藥物在我院應用比較普遍。因此，應嚴格強化臨床醫(yī)師在抗菌藥物臨床應用方面的培訓，強調以病原學診斷、藥敏試驗結果為依據(jù)，優(yōu)先選用有效的窄譜抗菌藥物。
3.1治療用藥不合理
①無適應癥用藥：門診處方統(tǒng)計顯示兒科使用抗菌藥物的頻次比較高，且使用的抗菌藥物多為廣譜、耐酶的青霉素類復方制劑(如美洛西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林等)以及大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、羅紅霉素)。嬰幼兒急性上呼吸道感染90%由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、腺病毒等病毒所致，無確切細菌感染證據(jù)時無需應用抗菌藥物。兒科處方經(jīng)常將抗菌藥物與抗病毒藥(病毒唑、炎琥寧、穿琥寧等)聯(lián)合用于病毒感染，且所有的門診患兒未做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。②重復用藥：如青霉素與美洛西林、青霉素與氯唑西林的聯(lián)用等。作用機制相同的同一類藥物的聯(lián)合使用，競爭細菌同一靶位，療效并不增強，反而可能出現(xiàn)拮抗作用，增加不良反應的發(fā)生。③用法用量不合理：老年患者，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（2:1）每日4.5g，一日三次，靜脈滴注。頭孢哌酮對腎功能影響不大，但舒巴坦經(jīng)腎臟排泄，成人每日最大劑量為4g。該患者血肌酐清除率顯示腎功能減退，舒巴坦一日4.5g超出最大劑量，應根據(jù)患者腎功能減退的程度作適當調整。④給藥間隔不合理：由于門診患者就診時間的特殊性，青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素等事件依賴性抗菌藥物無法一日劑量分多次注射。這幾類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于細菌暴露在有效濃度中的時間，而與血漿峰濃度無關，除半衰期較長的頭孢曲松外，均應一日劑量分次給藥。另外青霉素類及某些頭孢菌素類半衰期非常短，卻加入250～500ml的溶媒中1個多小時才滴完，無法維持有效血藥濃度，不僅不能有效殺滅病原菌，更易導致耐藥性及熱源的發(fā)生。⑤品種選擇不合理：患者診斷為急性上呼吸道感染，無畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，僅表現(xiàn)咽紅、扁桃體輕度腫大，周圍血象顯示白細胞及中性粒細胞比例正常，考慮病原體多為病毒，其病程具有自限性，如無其他明顯的全身癥狀及明顯細菌感染癥狀，僅作對癥處理即可。而醫(yī)囑卻使用了第三代頭孢菌素進行全身治療。此外，輕癥感染患者盡量選擇口服抗菌藥物。例如單純尿路感染的門診患者，左氧氟沙星同等劑量口服與靜滴所達到的血藥濃度是相近的，醫(yī)囑卻使用了左氧氟沙星注射液靜滴。在我院應用抗菌藥物的患者中，口服給藥比例遠低于注射給藥比例，尤其一些口服生物利用度較高的品種，建議醫(yī)師采用序貫療法，以降低患者的治療費用，提高患者對治療的順從性，節(jié)約醫(yī)藥資源。⑥無指征頻繁更換抗菌藥物：抗菌藥物若出現(xiàn)不良反應，如嚴重皮疹、瘙癢、靜脈炎及胃腸道反應等引起患者不適，經(jīng)醫(yī)師權衡利弊可予以更換，或者體溫持續(xù)不降或血象一直偏高，傷口惡化未能控制，藥敏試驗報道出現(xiàn)用藥耐藥的跡象，醫(yī)師可在病歷上注明更換原因。無指征的頻繁更換抗菌藥物可能導致耐藥菌產(chǎn)生概率增加，感染控制進程延長。
3.2圍手術期預防用藥不合理
衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出，抗菌藥物在預防清潔手術時，一般在術前0.5～2h給藥或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程人侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h，污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長，抗菌藥物選擇的視預防目的而定，但必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種[8]。而部分臨床醫(yī)生預防用藥時間達到3~8d，術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)日不僅不能進一步提高預防效果，反而會破壞體內(nèi)原有正常菌群的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌使耐藥菌過度繁殖，這種被選擇出的病原菌一旦造成感染常常更加難以控制。此外選用的品種起點偏高，如選用頭孢孟多酯鈉、鹽酸左氧氟沙星等二、三代頭孢類以及氟哇諾酮類。如此預防用藥并不能降低術后傷口感染率，不僅浪費藥品資源，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，同時易使細菌產(chǎn)生耐藥性而造成不良后果。我院部分手術預防使用抗菌藥物還存在較嚴重的用藥時機不當問題，主要表現(xiàn)在手術結束后才開始用藥。
總結我院抗菌藥物不合理使用的原因主要有以下幾個方面：①新的抗菌藥物不斷上市，醫(yī)生未能很好的了解藥物的劑量、用法以及聯(lián)合用藥時可能產(chǎn)生的藥物相互作用和配伍禁忌等，無法按照藥物理化性質、藥代動力學性質給藥。②患者因藥物知識匱乏，認為好藥就是新藥貴藥，吃好藥就能治好病，要求醫(yī)生開好藥。個別醫(yī)生也盲目選用昂貴和新的廣譜抗菌藥。③患者的依從性差，不能接受1日內(nèi)數(shù)次給藥，要求醫(yī)生加大劑量一次給藥，導致抗菌藥物使用不規(guī)范。④病原學標本留置不當或者細菌培養(yǎng)過程不規(guī)范導致病原菌培養(yǎng)結果不準確，藥敏試驗無法為臨床提供參考依據(jù)，給臨床選擇抗菌藥物增加了難度。
針對存在的問題，我院要求各臨床科室切實按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行整改，并采取了一系列措施加強對抗菌藥物合理使用的監(jiān)管。成立以院長為第一責任人的抗菌藥物臨床應用督導小組。各臨床科主任就衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治的各項考核指標簽訂責任狀，將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理。利用信息化手段對全院抗菌藥物合理應用進行監(jiān)測、實施抗菌藥物分級管理以及處方點評制度，同時嚴格控制院內(nèi)各臨床科室及I類切口手術患者抗菌藥物使用的適應癥。醫(yī)院建立了抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，每月落實評估、公示及獎罰制度。由藥學部負責對臨床各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序、公示，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集相關人員進行誡勉談話并將有關結果予以通報。此外，為了加強醫(yī)護人員的業(yè)務水平，多次組織全院范圍的抗菌藥物應用知識培訓講座，使工作在臨床一線的醫(yī)護人員熟悉和掌握《指導原則》，并進行嚴格考核，不合格的醫(yī)生和藥師暫停其抗菌藥物處方資格和調劑資格。
4結論
臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格遵循衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，正確選用藥物，注意給藥劑量、給藥途徑和療程等，減少無指征用藥，考慮患者的特殊病理生理情況，盡可能做到個體化給藥。作為臨床藥師，應該深入臨床與醫(yī)生進行交流，互換信息，宣傳藥品知識，做好用藥咨詢，配合好醫(yī)生合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。配合醫(yī)務部門參加業(yè)務查房，做好抗菌藥物的合理用藥分析，與臨床醫(yī)生面對面討論，及時糾正不合理用藥，保證患者用藥安全、有效和經(jīng)濟。
作者：安薇 單位：湖北省中山醫(yī)院藥學部
一、引言
作為醫(yī)藥化工領域比較重要的一門核心課程，藥物分析對于藥物的研發(fā)以及藥品質量的全面控制都起到了至關重要的作用。因此，藥物分析的雙語教學改革對于該類雙語人才的培養(yǎng)是非常必要的。近年來，隨著經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏日益加快，可利用的大塊時間越來越少，而零碎的時間片段越來越多。另一方面，隨著移動通訊技術、社交媒體以及以開放、共享為理念的開放教育運動的蓬勃發(fā)展，人們對在零碎時間內(nèi)的學習要求越來越多越來越強烈，對移動學習的要求日益凸顯。近幾年出現(xiàn)的“微潮流”證明了這種趨勢的合理性，如“微信”、“微博”、“微電影”、“微視頻”等。正因如此，美國新墨西哥州圣胡安學院的高級教學設計師、學院在線服務經(jīng)理戴維·彭羅斯（DavidPenrose）于2008年提出的“微課程（Micro-lecture）”教學模式逐漸在全球范圍內(nèi)興起。它強調教學知識點的“微化”、“碎片化”、“視頻化”，一般時長5分鐘左右，以便人們可以利用零碎的時間進行學習。這些微視頻可與現(xiàn)代移動技術融合，在移動終端上顯現(xiàn)，也可稱為移動學習或在線學習。微課程教學模式在國外得到了大力發(fā)展，出現(xiàn)了許多微課程網(wǎng)站共學習者隨時學習。國內(nèi)微課教學的發(fā)展相對緩慢，只在各網(wǎng)絡平臺上陸續(xù)出現(xiàn)了少量微課程。在醫(yī)藥化工領域，關于藥物分析雙語教學的微課設計研究目前尚無報道，因此，本文將對此進行探索。
二、藥物分析雙語教學的微課設計模式
視頻教學在我國高等教育中早已普及，微課教學實際上是將視頻教學“碎片化”，但又不是簡單地進行切片分割，因為微課教學同樣要遵循人們的認知規(guī)律和認知心理學。通常來說人們對事物的認知時間越久，越容易疲勞，從而喪失學習興趣。就學習而言，5分鐘左右的視頻學習符合人的認知規(guī)律，容易集中精力，學習效率也高。視頻教學一般包含以下幾個方面：“學習對象分析”、“學習需求分析”、“學習目標設定”、“教學過程設計”、“教學實施”以及“學習效果測評”等。其中，“學習需求分析”、“學習目標設定”、“教學過程設計”是整個教學設計的基礎和核心。藥物分析課程對于醫(yī)藥化工領域的學生來說是非常重要的一門實踐性課程，其教學內(nèi)容與現(xiàn)實生活聯(lián)系緊密。因此開展微課設計時除了考慮上述視頻教學的基本內(nèi)容之外，還要注重實踐內(nèi)容的設計。其設計模式需要考慮的因素可具體闡釋如下。
1.學情分析。由于微課視頻是放在網(wǎng)絡教學平臺上供所有人隨時隨地進行學習的，而網(wǎng)絡學習環(huán)境幾乎都是開放的，學習者只需要一個郵件地址或者是一個賬號就可以登錄到平臺。而學習者只需要根據(jù)自身需要，找到自己希望學習的微課單擊一下，就可以學習這門課。正是因為這種開放性，微課設計者在進行教學設計時，并不知道會有哪些學習者來學習這門課程。因此，在設計階段，設計者需要先分析所設計的課程是面向哪些學習者以及他們可能會有的知識水平，再進一步分析學習者的學習需求，設想他們希望學到什么，掌握到什么樣的程度，最后需要分析學習者會處于什么樣的情境下進行學習，進而全面了解學習者的情況，進行有效的前期設計。
2.教學目標設定。教學目標是整個微課設計的重要部分，是整個微課教學設計的起點和終點。教學目標的設定具有整體性、靈活性、層次性和可操作性。開放平臺上微課程教學目標需要在對學習對象分析的基礎上進行，這樣才能真正以學習對象為主體，使教學目標更具有針對性和實踐性。通常微課程一般是以一個知識點為單位安排教學的，如進行藥物分析雙語教學時需要學習中國藥典（ChinesePharmacopoeia）的基本情況，掌握藥典基本框架和使用方法。微課程設計者需要據(jù)此設計好學習對象的學習目標，這種目標設定不是一成不變的。
3.教學內(nèi)容設計。為了實現(xiàn)教學目標，教學內(nèi)容要精心設計，藥物分析雙語教學的微課程教學內(nèi)容設計要考慮到所選擇的教學內(nèi)容與教學目標之間的關聯(lián)性，更要考慮到能否調動學習者的積極性與學習興趣。在此基礎上，微課程的教學內(nèi)容設計才能逐步展開，對于微課設計來講一般兼顧整體與局部的關系，在切分教學內(nèi)容的同時，要兼顧每個微課的教學內(nèi)容與整門課程的統(tǒng)一性。對于藥物分析課程而言，其本身有很多知識點，每一個知識點都可以設計成一個微課。所以分割教學內(nèi)容以一個知識點或者一個需要解決的基礎問題為單位，將教學內(nèi)容分解成“整課—各章—各節(jié)—知識點”的結構是一個比較合理的結構分級。
4.微課視頻設計。微課教學視頻在教學內(nèi)容設計中處于主體地位，教學視頻的設計的好壞直接決定了學習者對該課程的學習的興趣能否持久深入。首先要根據(jù)前述的學情分析、教學目標的確定以及教學內(nèi)容分析來確定教學內(nèi)容所適合的制作方式與制作工具。然后以一個知識點為單位進行視頻內(nèi)容設計。一般來說主要包含以下兩個方面：①學習內(nèi)容和教學策略設計。即在分析教學內(nèi)容的基礎上，以一個知識點為單位，使用合理的方式，表達出知識點的主要內(nèi)容。同時應用多種豐富的教學策略，使每一個微課視頻可以生動表達每一個知識點。②編輯詳細教學內(nèi)容。即采用文本、圖片、音頻等手段表達知識點。其中包括微課程標題名稱、章節(jié)名稱、知識點名稱、內(nèi)容、解說等，使微課教學視頻制作變得具象化，方便教師的具體制作。
5.微課教學效果反饋。藥物分析課程的微課設計是以學習者為中心的，學習者大部分情況下是在進行自主學習，而且雙語教學過程更加需要設計者對自己的微課視頻是否能有效地被學生接受有所知曉。這就需要教學評價系統(tǒng)來反饋教學效果。由于微課教學大多情況下是學習者通過網(wǎng)絡自主學習，其時效性非常明顯，因此教學反饋環(huán)節(jié)設計的好，就可以即時獲得學習者的學習反饋，更快地修正微課視頻。綜上所述，藥物分析雙語教學的微課設計模式至少需要以上五個方面來組成，每個方面還包含一些小的細節(jié)，可具體如圖1所示.
三、結語
筆者在藥物分析課程雙語教學的實踐中，深刻體會到了雙語教學的不易。而采用新的微課教學方法一方面可以在課堂上使用，另一方面也可以讓學習者通過移動終端隨時隨地學習，這可以較大程度地提升藥物分析雙語教學的質量。微課教學的核心是微課視頻的設計與制作，其整個過程必須遵循人們的認知規(guī)律，比如視頻時間長度應在十分鐘之內(nèi)，視頻設計者要采用各種方式豐富學習者的視聽，使其更加愉悅地接收知識點。微課設計者要注意這些方面。隨著移動互聯(lián)時代的發(fā)展，移動學習需求不斷增強，微課這種教學模式會在各領域中得到應用，希望本文能成為此潮流中的一顆水滴。
作者:鄭輝 李世軍 鄭衛(wèi)新 李萬梅 單位:杭州師范大學材料與化學化工學院
[摘要]藥物分析是藥學專業(yè)中理論性和實踐性都很強的一門課程。筆者結合高職高專類院校的實際情況，對近幾年的教學實踐加以總結，從藥物分析的理論教學內(nèi)容、實訓教學內(nèi)容、教學方式和考核方式四個方面進行討論，以培養(yǎng)出符合高職高專教育要求的高級技術人才。
[關鍵詞]高職高專；藥物分析；教學探討。
《藥物分析》作為藥學專業(yè)的一門核心專業(yè)課程，旨在培養(yǎng)學生具備強烈的藥品全面質量控制的觀念及相應的知識技能，能夠勝任藥品研究、生產(chǎn)、供應和監(jiān)督管理過程中的分析檢驗工作，并具有解決藥品質量問題的基本思路和能力[1],是一門研究藥品及其制劑的組成、理化性質、真?zhèn)舞b別、純度檢查及其有效成分的含量測定等內(nèi)容的學科。其主要運用化學、物理化學或生物化學的方法和技術研究化學結構已經(jīng)明確的合成藥物或天然藥物及其制劑的質量控制方法以及有代表性的中藥制劑和生化藥物及其制劑的質量控制方法。學習過程中學生大多難以把握藥物分析的特點和規(guī)律，無法提高學習水平，有的甚至難以入門。如何幫助他們消除這些障礙，全面提高藥物分析的學習水平和教學質量，是值得教師認真研討的問題，筆者結合自身教學實踐，對藥物分析教學進行了一系列探索和改進，現(xiàn)將體會報道如下。
1理論教學內(nèi)容。
高等職業(yè)技術教育的主要任務是培養(yǎng)面向基層的高級技術人才[2]。學生應在具有必備的基礎理論知識和專門知識的基礎上，重點掌握從事本專業(yè)領域實際工作的基本能力和基本技能，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。在此目的指導下筆者根據(jù)學生專業(yè)的特點、接受能力，選擇難易適中、先進實用的教學內(nèi)容來保證良好的教學效果，在授課時以分析化學的各類方法為主線，在介紹各種常用分析方法的基本原理、操作、測定條件等知識的基礎上，選擇一些簡單的、學生較為熟悉的藥物供學生討論。
并在教學過程中圍繞全面提高藥品質量的主題，抓住藥品質量控制的鑒別、檢查、含量測定三方面的基本規(guī)律，緊扣各類藥物結構的特點與分析方法之間關系，突出剖析具有特性的方法，尤其重視同一分析方法在不同類型藥物分析中的異同點比較。此外筆者還結合國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應試指南，把藥典知識、藥品全面質量控制、藥品管理、藥品質量標準以及藥品檢驗工作的基本程序等方面的內(nèi)容也作為講授的重要內(nèi)容，使學生盡可能多地了解一些藥物及藥物質量管理有關的知識，在課堂和實訓中取得了較好的效果。
“授之于魚不如授之于漁”。在具體地講授過程中，藥物分析教材中各類藥物基本上是以化學結構進行分類的，所以筆者在教學時緊緊抓住“結構-性質-檢驗（即鑒別、檢查、含量測定）”這條主線，并結合藥物化學、分析化學等相關課程的知識，引導學生從剖析藥物結構入手，分析其相應的理化性質，介紹所采用的分析方法。在傳授學生知識的同時，也教會學生怎樣學習這門課程。
2實訓教學內(nèi)容。
實驗教學是高等醫(yī)藥院校最基本的教學形式之一，對培養(yǎng)學生科學的思維方法、創(chuàng)新的意識與能力，全面推進素質教育有著重要的作用[3]。高職高專教育中，實訓課所占比例較大，這就要求在學生掌握理論知識的同時，還要提高實驗技能和動手能力。
為拓寬學生知識面，筆者對藥物分析實驗內(nèi)容進行改革。
首先，筆者設計一些基本技能實驗對學生進行基本技能、基本方法以及基本儀器設備的訓練與應用，培養(yǎng)學生動手能力。例如通過對鹽酸普魯卡因、葡萄糖及其注射液等一些不同類型的藥物原料或制劑的性狀觀測、真?zhèn)舞b別及純度檢查實驗，使學生能夠熟悉并掌握藥物分析中常用的性狀觀測設備及性狀描述術語，了解并掌握藥品真?zhèn)舞b別的物理和化學方法，熟悉藥物純度檢查的常規(guī)項目及限量的計算，并能熟練規(guī)范地進行檢查操作。
其二，筆者還增加了綜合性實驗，主要使學生應用所學知識進行藥品質量控制，培養(yǎng)學生分析、思維能力。實驗內(nèi)容主要綜合藥物分析及其相關學科知識，對實驗中出現(xiàn)的問題要求學生進行總結、分析。
如通過對牛黃解毒片及阿司匹林腸溶片等制劑的質量全檢驗實驗，學生能熟悉并掌握藥物分析檢驗工作的程序、項目和過程，為其獨立進行藥品質量的檢驗、藥品質量標準的研究和制定等工作積累技能。
另外，筆者根據(jù)藥物分析方法學的要求以及藥物分析在實際工作總的發(fā)展趨勢，安排的七次學生實驗涵蓋了旋光法、薄層色譜法、容量分析法、紫外-可見分光光度法和高效液相色譜法等常用藥物質量控制方法，最大限度地利用筆者的最大教學資源來使學生真正掌握實際工作中將會用到的操作，提高動手能力。
3教學方式。
藥物分析課程是一門理論緊密結合實踐，操作性、應用性強的學科，學生普遍反映比較難學。學科的特點決定了在教學中注意利用多媒體教學方式，把傳統(tǒng)教學中難以表達、難以理解的抽象內(nèi)容、復雜的變化過程、嚴格的技術動作、細微的結構等，通過動畫模擬、局部放大、過程反復演示等手段予以解決，不但在教學中起到事半功倍的效果，而且有利于提高學生的學習興趣和分析、解決問題的能力，大大提高了教學效率和質量。
另外，在學生掌握了有關基本知識和分析技術的基礎上，筆者根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容的要求，運用具體生動的典型案例，將學生帶入特定事件的現(xiàn)場進行案例分析，引導學生參與分析、討論、表達等活動，通過學生的獨立思考或集體協(xié)作，讓學生在具體的問題環(huán)境中，進一步提高其識別、分析和解決某一具體問題的能力。例如：結合目前假藥劣藥給人民群眾健康造成重大損害并受到法律追究的實例，近年來接二連三出現(xiàn)的嚴重藥品事故：廣西半宙制藥集團第三制藥廠生產(chǎn)的“梅花K黃柏膠囊”非法攙入過期的四環(huán)素，致湖南株洲中毒58人；安徽華源生物藥業(yè)有限公司未按批準的生產(chǎn)工藝進行生產(chǎn)，生產(chǎn)記錄不完整，從而導致欣弗（克林霉素膦酸酯葡萄糖注射液）集中出現(xiàn)患者過敏性休克、肝腎功能損害等不良反應80多例，死亡9例；齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”因使用了強毒的工業(yè)溶劑二甘醇原料，導致多名患者腎衰竭等。假藥劣藥給國家造成了不可估量的損失，也給患者與家人帶來無盡的痛苦，最終生產(chǎn)廠家受到了法律的嚴厲制裁。實踐證明，在教學中恰當?shù)剡\用案例教學法能使課堂教學收到事半功倍的效果。
4考核方式。
為避免“高分低能”現(xiàn)象，筆者對考核方式和成績評定進行改革。期末總評成績包括2部分：一是平時成績，占30%,根據(jù)學生實驗課表現(xiàn)及實驗報告、討論分析的情況作出綜合評定。二是期末考試成績，占70%。在理論課試卷設計上，著重主觀題的分量，著重考查基礎知識、基本理論掌握情況和學生知識面。這樣，試卷不再是成績的最終結果，學生學習積極性得以保持，既保證了學生理論知識的學習又真正提高了學生的實踐技能，避免了平時不學習、考前突擊現(xiàn)象的發(fā)生。
總之，藥物分析課的教學探討是一項系統(tǒng)工程，既涉及教育思想及觀念的轉變，又涉及教學管理體制的變革；既涉及更新課程內(nèi)容和教學方法，又涉及平衡傳授知識和培養(yǎng)能力的關系。筆者希望通過與同仁們的不斷探討，達到共同提高教學效果的目的。
【摘要】探討和分析開展藥物咨詢工作的必要性，提出了開展藥物咨詢的內(nèi)容，闡述了開展藥物咨詢的重要意義。
【關鍵詞】藥物咨詢必要性內(nèi)容意義
隨著人們對用藥安全、有效等問題的關注和醫(yī)療改革的深入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面正逐步改變，在這一巨大挑戰(zhàn)下，我們應提高藥劑工作的技術含量，利用自己的專業(yè)特長，為患者提供直接的和負責的以達到提高患者生命質量這一既定結果為目的的與藥物有關的服務，即藥學服務(PC)，以保證患者用藥安全、有效、合理。就門診藥房而言，藥師在接到處方后要進行審方、調配、發(fā)藥、交待等工作，而門診藥房工作量大，任務繁重，僅靠發(fā)藥過程中短暫的時間內(nèi)往往對患者做不到更詳盡、確切的解釋。因此，開展藥物咨詢工作就尤為重要，這是藥師向患者提供的直接面向患者的藥學服務方式之一，也是臨床藥學的一項重要內(nèi)容。
一、開展藥物咨詢工作的必要性
醫(yī)院面對大量的門診、急診患者，就合理用藥問題僅靠在發(fā)藥窗口短暫的時間內(nèi)醫(yī)務人員很難做到將各類藥品的使用、藥物之間的相互作用及注意事項等問題向患者逐一解釋清楚。隨著祖國的改革開放，大量新藥不斷研制出來，另外，合資藥、進口藥品不斷增加，多種藥物合并使用的處方越來越多，致使藥物不良反應發(fā)生率也不斷升高。商品名的使用，造成同一種成分的藥品有多種名稱，如甲苯惡唑辛制劑，就有萘福潘、平痛新、肌舒平等多種名稱。處方中重復用藥的情況屢見不鮮。如頭孢氨芐和先鋒Ⅴ號兩種藥合用等。另外，處方中藥物互相拮抗的也時有出現(xiàn)，如降糖藥甲磺丁脲與利尿劑氯噻嗪合用而導致后者抑制了前者促胰島腺素的釋放。
開設用藥咨詢服務以后，患者用藥中的疑問，可直接向藥師咨詢，藥師可根據(jù)患者的提問，有針對性地給予詳細指導，從而使患者得到了在醫(yī)生那里難以得到的藥物知識。這種藥師與患者面對面的交談，普及了藥學知識，使患者掌握了科學合理的服藥方法。這樣既可以得到患者的信任，還拓寬了藥學人員的專業(yè)知識范圍。
開展藥物咨詢工作，可以轉變?nèi)藗儗λ巹┕ぷ鞯腻e誤看法。在人們的印象中，藥師只是從事簡單的“照方抓藥”工作，對藥房的工作要求也只是停留在不要拿錯藥，服務態(tài)度好的水平上。通過開展藥物咨詢工作，直接與患者面對面地解釋與藥物有關的問題，藥學工作也由傳統(tǒng)的保障供應型向藥學服務型轉變，提高了藥師的地位，體現(xiàn)了藥師的自身價值，改變了藥師在患者與醫(yī)護人員心中的形象。
隨著人們自我保健、自我藥療意識的提高，藥物的相互作用、不良反應、用藥時間與方法等合理用藥內(nèi)容越來越受到人們關注，開展藥物咨詢工作，可以滿足患者的藥療需求。同時，隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，各種新藥廣泛應用于臨床，醫(yī)師或藥師對各類新藥信息往往不能及時全面地掌握，藥物咨詢服務可以將這種工作中出現(xiàn)的暫時問題得以及時補充和糾正。
展藥物咨詢工作，可以提高患者用藥的依從性，指導患者正確合理地使用藥物，尤其在門診量大的醫(yī)院中，醫(yī)師與藥師每日接待的患者人次較多，工作任務繁重，與患者接觸時間較短，不可能對每一位患者做到詳盡周密的解釋，患者有時對醫(yī)師或藥師的解釋產(chǎn)生模糊概念，甚至根本沒聽明白，藥物咨詢服務可以更清楚、詳細、耐心地解答患者的疑問，使患者合理使用藥品，不會因用藥不當而影響治療效果。
二、藥物咨詢的內(nèi)容
2.1兒童、老人和成人用藥問題。兒童應慎用成人藥首先，成人藥物劑量大，小兒服用時要分劑量，難免會出現(xiàn)分劑量不準確的問題，劑量過大，毒副作用增大，劑量過小，達不到有效血藥濃度，而某些藥物如腸溶片是為了使藥物不受胃酸、胃酶的破壞，減少對胃黏膜的刺激，在到達小腸后才崩解產(chǎn)生療效，這類藥物不宜切開或研碎服用。膠囊劑若要分劑量，只能是將膠囊殼打開，將內(nèi)含藥物用目測的方法分。對于緩控釋制劑，因內(nèi)含不等速釋放的藥物顆粒(使體內(nèi)藥物濃度平衡，以達到長效的目的)，若將其從膠囊內(nèi)到出分量服用，會破壞藥粒比例，影響療效，同時也失去了保護、遮味和隔離的作用。其次，有些成人藥物不適宜兒童服用，如常用的諾氟沙星，經(jīng)動物實驗證明對軟骨發(fā)育有障礙，兒童和孕婦慎用。感冒通中含有雙氯芬酸，對腎小管有損害作用，還可導致急性血小板減少及各種臟器出血，小兒排泄功能差，會導致無痛性血尿的發(fā)生。因此兒童應慎用成人藥。老年人（65歲以上）各臟器的組織結構和生理功能均逐漸出現(xiàn)退行性改變，從而對藥物的吸收、分布、代謝、排泄也產(chǎn)生相應的影響。據(jù)文獻報道，超過60歲的老年人用藥物治療而發(fā)生不良反應的危險性是一般成人的2.5倍。因此，給老年人用藥時需了解老年人的生理學變化及藥物動力學特點，就能合理用藥以提高疾病的治愈率，避免或減少不良反應的發(fā)生。老年人對藥物耐受性低，一般開始劑量要小，為成人的1/2～1/3藥量，然后視治療情況緩慢增加。
2.2用藥方法某些藥物，如高錳酸鉀片，具有很強的氧化作用，常用于皮膚、黏膜的傷口炎癥及潰瘍的洗滌，促進疾病痊愈，在配制坐浴用的溶液時，應告知患者，要用溫開水將其充分溶解成粉紅色溶液即可，該溶液不穩(wěn)定，只能保存2h左右，故應新鮮配制，切忌用開水溶解，否則會分解失效；爐甘石洗劑用藥前應充分搖勻，這樣才能發(fā)揮最大療效；硼酸粉15g用溫開水或生理鹽水500mL溶解后濕敷用于消腫，還有中草藥的“先煎后下”等這些在使用時需要特殊交待用法的藥物應給患者介紹清楚，防止因使用不當影響療效或導致不良反應發(fā)生。
2.3藥品的貯存藥品都有其一定的儲存條件，普通藥品常溫保存即可，而對于某些特殊制劑，如人血丙種球蛋白、破傷風抗毒素等生物制品需在2℃～8℃下保存。栓劑應在陰涼處存放，防止溫度過高而變軟變形，影響使用。葉酸、維生素A對光敏感，應避光保存，防止因光線的影響而發(fā)生氧化反應，加速藥物分解。
2.4服藥時間及次數(shù)希望藥物在胃腸內(nèi)發(fā)揮作用，或者為了使藥物充分吸收，迅速奏效，均宜在飯前30min服用，如健胃藥、止瀉藥、滋補藥等；反之，要求在消化過程中發(fā)揮作用或是避免對胃腸道刺激，則需在飯后15min～30min服用。如助消化藥和對胃腸道刺激性較強的藥物等；催眠藥宜在睡前10min～30min服用；抗過敏藥如鹽酸賽庚啶于7:00服用藥效達15h～17h，而在19:00給藥，僅能維持6h～8h;抗貧血藥如富馬酸亞鐵片在19:00服用比在7:00服用的吸收率高1倍左右，故宜晚上服用；解熱鎮(zhèn)痛藥應根據(jù)病情酌情服用，對于高熱或高熱持續(xù)不退者，可適當給予解熱鎮(zhèn)痛藥降溫，以防止損傷腦細胞，并及時就診，不可多次給藥，避免因使用不當掩蓋癥狀，延誤診治。
為使藥物服用之后，獲得最佳的治療效果，就要注意用藥的時間和次數(shù)。大多數(shù)藥物是每日服用3次，但由于藥物的半衰期不同，在體內(nèi)消除快的藥物、給藥次數(shù)要相應增加，在體內(nèi)消除慢的藥物，給藥次數(shù)要相應減少。長期應用的藥物，要注意蓄積中毒。另外還要考慮到每天發(fā)病的時間。例如，過敏性鼻炎在起床時比中午重，勞力型心絞痛及其他缺血性心臟病在醒后4h內(nèi)最為多見等。因此，藥物的服用時間（如飯前、飯后服等）須根據(jù)具體藥物而定。如阿奇霉素應在飯前l(fā)h或飯后2h服用，治療哮喘患者時、類固醇制劑應在下午服用。因為哮喘多在后半夜發(fā)作，其血清藥物峰值在夜間出現(xiàn)，故對患者的治療有益。
2.5聯(lián)合用藥問題涉及多種藥物能否一起服用。多種藥物配伍使用，可能表現(xiàn)為藥理作用的協(xié)同或拮抗、不良反應的加重或減輕等。我院常用藥物有上千種，還有幾十種自配制劑。多種抗生素藥品合用，多種止痛藥合用，多種心血管藥物合用屢見不鮮。如卡托普利和維拉帕米與地高辛伍用時，前兩者均能顯著降低地高辛的腎清除率及非腎清除率，使地高辛的生物半衰期明顯延長，血藥濃度顯著升高，易產(chǎn)生中毒癥狀。
2.6藥物說明由于有些藥物有多種藥理作用和治療用途，或者一種藥物有多種劑型，使用不同的部位能發(fā)揮不同的療效。另外某些廠家的藥品說明書較為簡單，患者一時弄不明白，如甲硝唑外用，治療滴蟲性陰道炎，口服或注射，治療厭氧菌感染；卡馬西平除治療癲癇外還治療三叉神經(jīng)疼痛等，我們都給患者分別解釋清楚。咨詢的內(nèi)容還包括藥物的毒副作用，中西藥能否一起服用，不要隨便加大藥量或減少用量，否則達不到治療效果，甚至導致嚴重的不良反應。
三、開展藥物咨詢的重要意義
隨著人們更加對自身保健的重視，到醫(yī)院就診除看病外，還想多了解一些醫(yī)藥知識，用藥咨詢處起到了對醫(yī)生看病的補充，使患者掌握了科學服藥方法，獲得了對該病用藥的知識，對于疾病的早日康復是非常有益的。
參與咨詢的人員應具有豐富的臨床醫(yī)學知識。掌握各類藥物的藥理作用，用法用量、不良反應、禁忌證，還應懂得各類藥物的理化性質、復方制劑的組成，體內(nèi)相互作用，藥品的保存條件等。做好用藥咨詢工作，必須不斷學習新理論、新知識，還要具有滿腔熱情地為患者服務的精神，深入淺出地回答患者提出的各種問題。
藥物咨詢工作是醫(yī)院藥學的重要組成部分，是藥劑科的窗口。藥物咨詢工作的好壞，關系到藥劑科的工作質量和患者享有的醫(yī)療服務質量。用藥咨詢服務是在門診藥房開展臨床藥學的新形式和方法。藥物咨詢工作是臨床藥學的前哨陣地，做好藥物咨詢工作對于開展臨床藥學具有重要意義。
摘要如何控制藥品費用的上漲已成為當前迫切需要解決的問題。藥物經(jīng)濟學研究為解決這一問題提供了一個新的工具。本文對藥物經(jīng)濟學的定義、研究方法、實施步驟及作用進行了介紹。
關鍵詞藥物經(jīng)濟學藥品費用控制
近年來，我國的醫(yī)療費用每年以30%的速度增長，遠遠地超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長速度，從而嚴重影響了我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高。如何控制醫(yī)療費用的迅速增長已成為大家所關心和需要解決的問題。藥品費用是醫(yī)療費用的重要組成部分，在整個醫(yī)療費用中占有相當大的比例，是影響醫(yī)療費用急劇增長的主要因素之一。目前我國醫(yī)院的業(yè)務收入中有50%左右來源于藥品，因而醫(yī)療費用的控制焦點之一就是如何控制藥品費用的迅速增長。
控制藥品費用迅速增長的關鍵是弄清楚藥品費用上漲的原因，然后對癥下藥。造成藥品費用迅速增長的因素很多，但歸納起來不外乎兩個方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、居民保健意識增加、藥品成本提高等；二是不合理因素，如價格管理存在漏洞，醫(yī)療補償機制不完善，以藥養(yǎng)醫(yī)、用藥管理松懈，現(xiàn)行的醫(yī)療制度存在弊端和不合理用藥等。
藥品費用控制要從醫(yī)療服務的提供方即醫(yī)院，付費方、需求方即病人等方面著手，重點是在盡可能滿足人民群眾的醫(yī)療需求的基礎上控制費用上漲中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的衛(wèi)生資源，保證衛(wèi)生服務的公平性和特需性。
目前國內(nèi)外在控制藥品費用方面采取了許多切實可行的方法，如藥物利用評價[1],藥品價格控制，風險共擔合同[2],制定基本醫(yī)療目錄和醫(yī)療保險用藥目錄，實行“總量控制、結構調整”，改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度即費用共擔[3],以及職業(yè)道德教育。這些方法對控制藥品費用的上漲確實起到了關鍵作用，但也存在著某些不足之處。一是它更多地考慮藥品的價格，而忽視了藥品的成本效果，因而其在控制藥品費用短期上漲的同時，可能帶來藥品費用的長期上漲；二是它對醫(yī)療服務的提供方和需求方的控制帶有一定的強迫性，沒有充分發(fā)揮他們的主觀能動性。藥物的經(jīng)濟學評價可彌補這一缺陷，它從藥物的成本和治療效果兩個角度出發(fā)，綜合評價藥物治療的成本效益。
一、藥物經(jīng)濟學。
（一）定義：藥物經(jīng)濟學（pharmacoeconomics）是指藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析。具體地說，藥物經(jīng)濟學應用現(xiàn)代經(jīng)濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學等多學科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案，如手術治療以及不同醫(yī)療或社會服務項目，如社會養(yǎng)老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用，評價其經(jīng)濟學價值的差別。藥物經(jīng)濟學的服務對象包括醫(yī)療保健體系的所有參與者：政府管理部門、醫(yī)療提供單位、醫(yī)療保險公司、醫(yī)生以及病人。藥物經(jīng)濟學目前已發(fā)展成為一門新興的邊緣學科，受到越來越多的研究者的重視。
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（二）研究方法：藥物經(jīng)濟學研究的方法主要有4種：最小成本分析（costminimizationanalysis,CMA）,成本效果分析（costeffectivenessanalysis,CEA）,成本效用分析（costutilityanalysis,CUA）和成本效益分析（costbenefitanalysis,CBA）。
1.最小成本分析：最小成本分析是在臨床效果完全相同的情況下，比較何種藥物治療，包括其它醫(yī)療干預方案的成本最小。它首先必須證明兩個或多個藥物治療方案所得結果無顯著性差異，然后通過分析找出成本最小者。由于它要求藥物的臨床治療效果，包括療效、副作用、持續(xù)時間完全相同，應用范圍較局限。
（轉貼于中國論文下載中心??www1lunwennet1net）2.成本效果分析：成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟評價形式之一，比較健康效果差別和成本差別，其結果以單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特點是治療結果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標，如：搶救病人數(shù)、延長的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法：（1）成本與效果比值法：成本與效果比值，即每產(chǎn)生一個效果所需的成本。（2）額外成本與額外效果比值法：是指如果給予一額外成本，是否能產(chǎn)生額外效果，成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進行不同臨床效果之間的比較，但其結果易于為臨床醫(yī)務人員和公眾接受，是藥物經(jīng)濟學研究的常用手段。
3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的發(fā)展，與成本效果有許多相似之處。從某種程度上講，兩者均用貨幣來衡量成本，并且測量結果也都采用臨床指標作為最終結果的衡量參數(shù)。所不同的是成本—效果為一種單純的生物指標，如延長壽命時間、增加體重、降低的血壓數(shù)等。相反，成本效用分析中的結果卻與質量密切相關，注意到病人對生活質量的要求，采用效用函數(shù)變化，即常用單位是生活質量調整年（qualityadjustedlifeyears,QALY）,而非健康結果變化?？梢赃M行不同疾病藥物治療措施的比較，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟學研究方法。然而，不同疾病影響病人生活的不同方面，通用的生活質量指標不能反映疾病的特殊性，因此，藥物經(jīng)濟學研究界對于成本效用分析的合理性尚有爭議。
4.成本效益分析：成本效益分析是一種成本和結果均以貨幣單位測量的經(jīng)濟學分析方法。與成本效果分析所不同的是結果以貨幣形式表現(xiàn)出來，它不僅具有直觀易懂的優(yōu)點，還具有普遍性，既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益，還可以進行不同疾病治療措施間的比較，甚至疾病治療與其它公共投資項目，例如公共教育投資的比較，適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。然而，許多中、短期臨床效果變化，例如患病率、死亡率、殘疾狀態(tài)難以用貨幣單位衡量，有關長期效果的數(shù)據(jù)資料很少或者很不全面，而且經(jīng)濟學家以外的臨床醫(yī)療人員和公眾很難接受以貨幣單位衡量的生命、健康的貨幣價值。所以，成本效益分析在衛(wèi)生經(jīng)濟學以及藥物經(jīng)濟學研究上的應用遠遠少于成本效果分析。
（三）實施步驟：藥物經(jīng)濟學分析的實施需要10個步驟來完成：（1）明確藥物經(jīng)濟學研究的問題；（2）確立研究的觀點；（3）治療方案和結果的確立；（4）選擇恰當?shù)乃幬锝?jīng)濟學方法；（5）結果的貨幣價值；（6）資源的區(qū)分；（7）確立結果事件的概率；（8）決策分析；（9）進行成本兌現(xiàn)或敏感性或增量成本分析；（10）結果表示。
必須明確藥物經(jīng)濟學所研究的問題和研究觀點。
藥物經(jīng)濟學的觀點可來自于社會、付費方、機構、部門、病人、任何或所有這些方的一個結合。其次，必須區(qū)分治療方案和與它們相關的積極或消積的后果。選擇藥物經(jīng)濟學的分析方法，將其治療結果用貨幣價值來表示。藥物獲得成本與醫(yī)療成本包含在與臨床效果直接相關的成本之中，也可來源于文獻或者歷史記載，也可以將其建立在合理的假設基礎之上。
二、藥物經(jīng)濟學研究在控制藥品費用上漲方面的作用。
藥物經(jīng)濟學不僅注重藥物治療的成本，同時也關注藥物治療的結果，因而在控制藥品費用方面具有較強的科學性和可接受性。藥物經(jīng)濟學的作用主要通過下面幾個方面來體現(xiàn)。
（一）指導新藥的研制生產(chǎn)：我國實行的是社會主義的市場經(jīng)濟，在市場經(jīng)濟中，商品的需求取決于商品的價值和質量。藥品雖作為一種特殊商品，但其仍具有一般商品的特征，其需求同樣的取決于藥品的價值和質量（效果）。藥品的成本效果（效益）越大，其需求量也越大。因此，對研制生產(chǎn)藥品的廠商來說，必須盡可能研制生產(chǎn)出成本—效果好的藥品，從而獲取所需的利潤。藥品生產(chǎn)廠商可根據(jù)藥物經(jīng)濟學研究結果，作出是否生產(chǎn)某種藥品或在遵循藥品價格制定原則的前提下適當降低藥品的價格以提高藥品的成本效果。
（二）用于制定國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療用藥報銷范圍：目前我國的《國家基本藥物目錄》主要是根據(jù)臨床醫(yī)療需要來考慮的，即藥物的安全性和有效性，經(jīng)濟因素、價格因素考慮較少。該藥物名錄適用于全民，主要是指導和規(guī)范臨床用藥行為?；踞t(yī)保醫(yī)療用藥核銷范圍的藥物遴選是以《國家基本藥物目錄》為基礎形成的。用藥核銷范圍既考慮臨床需要，又考慮經(jīng)濟等綜合因素。其經(jīng)濟因素主要指藥物的療程價格，它沒有考慮藥物治療過程中的其它費用，如檢查化驗費、住院費等；它也不考慮藥物的成本—效果比或成本效益比，因而存在著一定的缺陷。目前國外如澳大利亞和加拿大在確定藥品報銷范圍時，除了要求廠商提供藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)外，還要求廠商提供該藥與國內(nèi)治療同樣疾病的最常用藥物或以適當?shù)姆撬幬镏委煷胧┳鳛閷φ毡容^物的藥物經(jīng)濟學結果，國家指導委員會將參考藥物經(jīng)濟學的結果來作出是否給予報銷的決定。
（三）幫助醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄、規(guī)范醫(yī)生用藥：
目前我國許多省市為了控制醫(yī)療費用的迅速上漲，開始實行“總量控制、結構調整”政策。其基本思想是提高醫(yī)務人員的勞務價值，降低醫(yī)院的藥品收入，使藥品費用的增長幅度控制在一定的范圍內(nèi)。這一政策的推行，對醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求。它要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價格低的藥物，即成本效果好的藥物，將成本效果好的藥物納入醫(yī)院的用藥目錄中，以便藥物費用的增長幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟學的研究結果有助于醫(yī)院將那些成本效果好的藥物選進醫(yī)院用藥目錄中。同時，醫(yī)院用藥目錄的制訂可規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，阻止不合理用藥。
（四）確定藥物的適用范圍：任何藥物都不是萬能的，都有一定的適用范圍。對患某種疾病的某一人群有效的藥物對另一人群不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降膽固醇藥物用于治療具有一定危險因素的高膽固醇血癥病人，是公認成本效果好的治療措施，而用于單純高膽固醇血癥病人，則成本效果不佳。若將降膽固醇藥物用于治療許多沒有危險因素的單純高膽固醇血癥病人，則不但不能降低醫(yī)療費用，相反將引起醫(yī)療費用的上漲。藥物經(jīng)濟學研究的是特定人群特定疾病藥物治療的成本效果，因而其針對性較強，目的比較明確。
（五）幫助病人正確選擇藥物：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平和文化素質的提高以及醫(yī)療體制的改革，病人的自我保健意識將逐步增強，醫(yī)療服務市場的特殊性也將因此有所改變，不會純粹是醫(yī)療服務的供方市場，尤其是藥品服務，越來越多的病人將會自己到醫(yī)藥商店選擇和購買藥品。因此，病人對有關藥品信息的需求將會增加，尤其是藥品的價格、效果和成本效果。
病人希望得到成本效果比較好的藥品，藥物經(jīng)濟學研究可滿足病人這方面的需求。
藥物經(jīng)濟學可從多方面來控制藥品費用的迅速上漲，在我國開展藥物經(jīng)濟學研究具有非常重要的現(xiàn)實意義，必須給藥物經(jīng)濟學在控制藥品費用中的作用以一席之地。目前，我國的藥物經(jīng)濟學研究還剛剛起步，許多人對其還不了解，知之甚少，國家在制訂《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》沒有完全考慮藥品的藥物經(jīng)濟學特性。因此從現(xiàn)在開始必須大力開展藥物經(jīng)濟學的宣傳和研究工作，并象澳大利亞和加拿大國家一樣將藥物經(jīng)濟學研究納入有關的規(guī)定中，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟學的作用。
【摘要】顯色反應在藥物分析中常用于藥物的鑒別、檢查和含量測定，文章著重討論藥物定量分析中的顯色反應類型，特別是用于含量測定的顯色反應類型——配位顯色反應、氧化還原顯色反應、離子締合顯色反應、重氮化-偶合顯色反應、亞硝化顯色反應、縮合顯色反應、堿處理顯色反應、脫水顯色反應、電荷轉移顯色反應和超分子顯色反應等。
【關鍵詞】藥物分析顯色反應
前言
所謂顯色反應是指在被測藥物體系中加入某種試劑而呈現(xiàn)顏色的反應，也叫呈色反應。顯色反應在藥物分析中常用于藥物的鑒別、檢查和含量測定。目前在藥物分析中的顯色反應有配位顯色反應、氧化還原顯色反應、離子締合顯色反應、電荷轉移顯色反應、重氮化-偶合顯色反應、亞硝化顯色反應、縮合顯色反應和超分子顯色反應等，但是至今未有人加以總結討論，本文就這些顯色反應類型分別加以討論，以供同行們參考。
一、配位顯色反應
配位顯色反應是最為常見的一種顯色反應。利用有機藥物分子中含有的配位基團與金屬離子或藥物中含有的金屬離子與含配位基團的化學試劑形成有色配合物的顯色反應叫配位顯色反應（后者是普遍現(xiàn)象，這里不再舉例）。例如江虹等在pH為7.0～8.0的弱堿性溶液中，利用Th（Ⅳ）與四環(huán)素（TC）、強力霉素（DOTC）、土霉素（OTC）和金霉素（CTC）結合形成1∶2的淺黃色配合物，建立了用于市售四環(huán)素和土霉素藥物含量測定的新方法。李勝等［2］在0.8～1.4mol/L鹽酸介質中，利用氟羅沙星與Fe(Ⅲ)在室溫下形成組成比為2∶1的在402nm處有最大吸收的穩(wěn)定配合物，線性范圍為2～48μg/ml，建立了片劑和膠囊中氟羅沙星的測定方法，相對標準偏差小于2.8％。吩噻嗪類藥物在pH2時可與鈀離子形成紅色配合物，這就是測定吩噻嗪類藥物的鈀離子比色法。
二、氧化還原顯色反應
氧化還原顯色反應是利用氧化性物質氧化還原性物質產(chǎn)生有色物質的顯色反應。如在pH2.5氯乙酸－氯乙酸鈉緩沖液中，在加熱條件下，偏釩酸銨迅速氧化異丙嗪，得到一種在520nm處有最大吸收的櫻紅色產(chǎn)物，可用分光光度法測定制劑中的異丙嗪含量。又如皮質激素類藥物將氯化三苯四氮唑還原為在485nm處有最大吸收的紅色三苯甲臢染料，可用于皮質激素類藥物（如氫化可的松）的定量測定。
三、離子締合顯色反應
離子締合顯色反應是利用帶電荷的有機藥物分子與帶相反電荷的染料分子按計量比靠靜電結合形成有色離子締合物。如在pH3.5～4.0的緩沖介質中，西地那非與乙基曙紅反應形成離子締合物，使乙基曙紅溶液顏色發(fā)生明顯改變，離子締合物的最大吸收波長在550nm，比乙基曙紅紅移了30nm，建立了萬艾可中西地那非含量測定的新方法。
四、重氮化-偶合顯色反應
重氮化-偶合顯色反應利用芳伯氨基的重氮化反應再與偶聯(lián)組分形成有色偶氮化合物的顯色反應。例如田孟魁等利用磺胺類藥物的重氮化反應再與α-萘酚偶聯(lián)形成有色偶氮化合物測定了磺胺類藥物的含量。利用對氨基苯磺酸重氮化溶液與膽紅素偶聯(lián)形成紅色偶氮膽紅素，建立了分光光度測定珍黃液中膽紅素含量的新方法。
五、亞硝化顯色反應
亞硝化顯色反應是含酚羥基或仲胺基的有機藥物分子與亞硝酸根反應產(chǎn)生有色亞硝化產(chǎn)物的顯色反應。例如孟召暉利用腎上腺素與亞硝酸鈉在中性介質中發(fā)生反應，在pH4.74的醋酸－醋酸鈉緩沖溶液中，其亞硝化產(chǎn)物具有穩(wěn)定的特征吸收峰，其最大吸收波長為477nm，測定的表觀摩爾吸光系數(shù)為1.67×104L·mol-1·cm-1。利血平是仲胺類生物堿，能在稀硫酸介質中與亞硝酸鈉發(fā)生亞硝化反應，產(chǎn)生在390nm處有最大吸收的黃色亞硝基利血平，可用于利血平原料藥的分析。
六、縮合顯色反應
縮合顯色反應是指利用藥物分子中的伯氨基與芳香羰基化合物（如芳醛、芳酮）形成有色席夫堿或利用藥物分子中的羰基與含肼基的化學試劑形成有色腙類的顯色反應?；趹c大霉素與3，5－二溴水楊醛縮合形成黃色席夫堿的反應建立了慶大霉素光度測定新方法，測定的表現(xiàn)摩爾吸光系數(shù)ε430達9.98×104L·mol-1·cm-1；利用茚三酮在酸性介質中與阿米卡星發(fā)生縮合顯色反應可建立阿米卡星含量的測定方法；根據(jù)地塞米松磷酸鈉具有4-3-酮甾體結構，與異煙肼發(fā)生縮合反應顯黃色，在404nm處有吸收峰，建立了異煙肼比色測定麻地噴霧劑中地塞米松磷酸鈉含量的方法。
七、堿處理顯色反應
堿處理顯色反應是利用堿性溶液處理有機藥物分子使其形成有色鈉鹽的顯色反應。如大黃素與NaOH反應產(chǎn)生在530nm處有最大吸收的紅色大黃素鈉鹽，用Tween-80-(NH4)2SO4液固萃取體系萃取分離大黃中大黃素，用堿溶液處理所得大黃素，測定了中藥大黃中的大黃素。
八、脫水顯色反應
有機藥物分子通過脫水產(chǎn)生有色物質的顯色反應叫脫水顯色反應。如雌激素在硫酸-乙醇介質中發(fā)生脫水反應，進而重排形成有色物質，這就是典型的Kober反應比色法。
九、電荷轉移顯色反應
電荷轉移絡合物也叫電子給予體-接受體絡合物，電荷轉移顯色反應是指一類由富有電子有機藥物分子(電子給予體)和缺少電子分子(電子接受體)兩種分子形成有色電荷轉移絡合物的反應。電子給予體通常是含有孤電子氮原子的有機藥物分子，電子接受體通常是缺少電子分子,如紅霉素與結晶紫形成了電荷轉移有色絡合物，其最大吸收波長在593nm處，建立了測定制劑中的紅霉素測定方法。
十、超分子顯色反應
超分子顯色反應是利用生物大分子與染料通過分子間作用力、靜電引力及氫鍵等形成超分子而顯色的反應。例如蛋白質在酸性條件下與虎紅發(fā)生超分子顯色反應，可以建立蛋白質的定量分析方法。
1資料與方法
1.1一般資料：本組1000例早孕婦女，自愿要求藥物流產(chǎn)，身體健康，月經(jīng)周期正常，年齡18～42歲，停經(jīng)≤49天。
1.2適應證:停經(jīng)49天以內(nèi)，B超顯示宮內(nèi)妊娠，孕囊平均直徑≤20mm，無感染性病灶，血常規(guī)正常，無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。藥物流產(chǎn)前應排除異位妊娠，否則異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)可導致失血性休克[1]。
1.3方法:第1、2天每早8時各頓服米非司酮75mg，服藥前后2h須空腹，第3天8時空腹來院服米索前列醇600μg，并觀察4～6h。如果孕囊未排出，可重復口服米索前列醇600μg，直到胎囊完全排出。如果陰道出血量過多，即在無菌操作下行清宮術。
2結果
1000例患者用藥后5h內(nèi)排出完整妊娠物973例，27例失敗，其中21例重復用米索前列醇后3h排出完整妊娠物，6例在嚴格無菌操作下行清宮術。在院觀察期間，全部病例陰道出血量相當于正常月經(jīng)量。妊娠物排出后淋漓出血6～10天，月經(jīng)復潮在藥流后28～40天。
3護理
3.1心理護理:對手術疼痛及有關風險的恐懼是受術者普遍存在的最突出的心理反應，護士應對不同年齡、文化、婚姻等情況的患者，采用不同的有利于患者的語言進行交流。首次藥物流產(chǎn)，多由于環(huán)境陌生，懼怕疼痛、出血、不了解整個過程及疼痛持續(xù)時間和藥流后康復情況等，常表現(xiàn)為精神緊張、不知所措、恐懼焦慮等。對已婚未采取任何避孕措施或避孕失敗的經(jīng)產(chǎn)婦，其憂愁、矛盾心理，多為社會因素，因工作緊張及家務繁忙而致身體恢復時間過短，或不愿為他人所知等心理負擔，而表現(xiàn)為情緒緊張。針對不同對象運用交流技巧，加強衛(wèi)生知識宣教，融洽醫(yī)護患關系，穩(wěn)定藥流患者緊張情緒，緩解恐懼和焦慮。醫(yī)護人員應親切勸慰早孕者，用禮貌語言介紹醫(yī)療環(huán)境、治療經(jīng)過、配合方法、中間可能出現(xiàn)相關問題以及應對疼痛的特殊技巧等。護士不但要熟練掌握各種技術操作，還要不斷提高自身道德修養(yǎng)，采取交流技巧，幫助她們調整不良心理，用通俗易懂語言講解藥物流產(chǎn)的大致過程，使其明白藥物流產(chǎn)是一種安全簡單的過程，整個過程會有輕微腹痛，但不會經(jīng)受太大痛苦，90%以上的孕婦會自動排出妊娠囊，從而使其有安全感，情緒亦會放松下來。未婚先孕者，可能存在一種羞恥心理，表現(xiàn)為躲躲閃閃，不愿說出真實姓名、年齡及工作單位，不愿碰見熟人。多由于年齡小、缺乏有關知識及社會適應能力。醫(yī)護人員不能歧視、嘲笑、議論她們，應同情、關心、安慰她們，宣傳性道德方面的知識，應說明醫(yī)護人員會遵守職業(yè)道德，維護她們的隱私，為她們保守秘密，使她們從心理上得到溫暖，卸下思想包袱，積極配合接受治療。對已婚者多用醫(yī)囑性的語言、婉轉語氣進行有關知識宣教，如采取避孕措施的必要性，可行的避孕方法，藥流后相應的休假安排，以解除她們的后顧之憂。
3.2用藥指導：護士為患者發(fā)放藥流藥物時，應主動提供咨詢服務，應詳細介紹服藥方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，如少數(shù)人服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、少量陰道出血、頭暈、蕁麻疹等，告知患者對癥處理后即可解除，以減少其不必要的擔憂。并注意觀察陰道出血量，有無腹痛及陰道排出物。在家服用“米非司酮”期間如有腹痛或出血過多（出血量≥月經(jīng)量2倍者）應立即前往醫(yī)院檢查，如陰道有排出物，應保留標本，及時來院檢查胚囊絨毛是否完整。
告訴患者藥流的危險性，要選擇有清宮條件的門診藥流，不允許自行在藥店購藥。服藥的第1、2天可在家休息，也可以正常上班，但應避免重體力活動。第3天8時，患者空腹來院，由護士發(fā)放米索前列醇600μg，口服后到門診觀察室休息，觀察室環(huán)境應保持清潔、安靜、優(yōu)雅，使患者心情放松。放柔和的音樂，內(nèi)設若干床位，并分別用布簾隔開，設有單獨衛(wèi)生間，衛(wèi)生間備用消毒便盆，囑其將陰道排出物保留在便盆內(nèi)，由專門護士檢查是否為妊娠物及胚囊絨毛是否完整。胚胎物排出后需在醫(yī)院留院1h，觀察陰道出血量及腹痛情況，并作相應處理，若陰道流血不多可回家休息。
3.3健康宣教：（1）流產(chǎn)后2周內(nèi)適當休息，保持心情舒暢，避免過度悲傷、緊張、惱怒，以免影響子宮收縮。（2流產(chǎn)后的最初2～3天，陰道流血量一般相當于月經(jīng)量或略多于月經(jīng)量，若陰道流血量過多或持續(xù)不凈要及時復診。（3）注意保暖，避免冷水浴及冷飲，避免過冷引起其他并發(fā)癥。（4）藥流后陰道正常酸堿度被惡露血改變，加之子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，機體生理防御機能減弱、抵抗力下降，極易造成女性生殖道感染。保持會陰清潔，流產(chǎn)后2周和流血期間禁止盆浴和坐盆，禁止游泳。保持會陰部清潔干凈，勤換衛(wèi)生巾、紙。每晚用清水清洗外陰，用清潔干燥的毛巾擦干，切勿用手掏洗陰道，也不可自由用任何藥物洗劑沖洗陰道[2]，可采取淋浴保持身體清潔。（5）飲食上應吃高蛋白富有營養(yǎng)易消化食物，如：肉、蛋、乳及豆類，忌食生、冷、辛辣。避免重體力勞動和劇烈運動。(6)病發(fā)癥的自我觀察：發(fā)熱，體溫37.5℃以上及寒戰(zhàn)現(xiàn)象；陰道分泌物有惡臭現(xiàn)象；嚴重腹痛、惡心、嘔吐現(xiàn)象；大量陰道出血或出血持續(xù)2周以上[3]。（7）流產(chǎn)后休息3-4周，如有異常時及時就診；1個月內(nèi)禁止同房。
1利尿藥
有些利尿藥會引起體內(nèi)的離子鉀丟失。它會引起虛弱、乏力、腿腳抽搐等癥狀。多吃一些富含鉀離子的食物可以緩解鉀的丟失，同時在醫(yī)生的指導下，也可以把含有鉀的溶劑或藥片與利尿藥一起服用來預防缺鉀，像阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯這幾類藥都具有保鉀作用，它們可以自己單獨使用，也可以與安體舒通一起使用。有些人在長期使用利尿劑之后也有可能得上痛風，但是這種不良反應不常見而且可以通過有效的方法來控制。利尿藥也可以升高糖尿病患者的血糖，多數(shù)情況下是通過控制飲食、合理應用胰島素和口服降糖藥來控制血糖。只要有醫(yī)生合理的指導，血糖一般都不會升得太高，但也會有極個別的人出現(xiàn)性功能減退的表現(xiàn)[1]。
2β-受體阻滯劑
醋丁洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾會導致失眠、手腳發(fā)涼、乏力、抑郁、心率減慢還有哮喘樣癥狀，也有可能引起性功能減退。如果病人有糖尿病同時服用胰島素，就應該對所出現(xiàn)的癥狀做密切檢測。
3ACEI類藥物
卡托普利、依那普利、賴諾普利可以引起皮疹、味覺缺失、干咳等。少數(shù)情況下可以引起腎衰。
4血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
這種藥物偶爾可以引起頭暈等癥狀。
5鈣通道阻滯劑
地爾硫卓、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米可以導致心悸、踝關節(jié)腫脹、便秘、頭痛、頭暈，總之這些藥物的不良反應有很大差異。
6α-受體阻滯劑
這些藥物能夠引起心率增快、頭暈以及站立低血壓。
7α、β聯(lián)合受體阻滯劑
用此療法的病人經(jīng)常出現(xiàn)站立低血壓。
8中樞激動劑
α-甲基多巴能使病人在起身站立時血壓大幅度下降，如果血壓降得太低則會使人有暈厥的感覺。同時也會出現(xiàn)困倦、滯緩、口干、發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象。男患者有時會出現(xiàn)性欲減退?？蓸范ā㈦夷瞧S、胍法辛可以導致嚴重的口干、便秘或者困倦[2]。這些藥物嚴禁快速停藥，因為那樣會導致血壓快速上升并有可能危及患者生命。
9外周腎上腺素能受體阻滯劑
利舍平可以引起鼻不通氣、腹瀉、胃灼熱，這些問題一般不需要特殊治療，通過改變用藥劑量就可以解決。如果病人有失眠或抑郁傾向，這些藥物就應該停用。胍那決爾、胍乙啶會導致一些人長期腹瀉，如果患者接受長期治療，這些癥狀會有所減輕。一般來說這些藥物在病人站立時降壓都過于強烈，以致于有些人會在早晨起床或突然站立時感到頭重腳輕。如果病人出現(xiàn)上述反應，并且持續(xù)時間超過1～2min，坐下或躺下都不緩解的話，就應該減量或者停用一頓。同時有些藥物在萬不得已的時候才能使用，比如胍乙啶。服用這種藥時要避開陽光和人群，因為在這些情況下會導致低血壓。有些男患者還會出現(xiàn)性功能減退[3]。
10血管擴張劑
肼屈嗪能夠引起頭痛、眼部周圍水腫、心悸還有關節(jié)疼痛。一般來說這些癥狀都不太嚴重而且這種藥很少單獨使用。米諾地爾只用于那些頑固性高血壓病人，它能導致水鈉潴留和毛發(fā)增生。
【摘要】通過查閱近年來大量文獻，文章針對中藥不良反應的嚴重性和中藥治療藥物監(jiān)測（TDM）發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，對如何借鑒西藥TDM開展中藥TDM進行了探討，以需要進行治療藥物監(jiān)測的各類中藥為突破口，總結歸納了中藥TDM的研究思路并分析了其研究方法，且在方法中提到無創(chuàng)傷性樣品（如尿液、唾液等）的應用。
【關鍵詞】中藥治療；藥物監(jiān)測；不良反應
中藥治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,中藥TDM)是以中醫(yī)藥理論及藥物動力學與藥效動力學理論為指導，其通過各種現(xiàn)代化測試手段，定量分析生物樣品(血液、尿液、唾液等)中活性成分及其代謝物濃度，探索血藥濃度安全范圍，并應用各種藥物動力學方法計算最佳劑量及給藥間隔時間等，實現(xiàn)給藥方案個體化，從而提高藥物療效，避免或減少毒副反應，同時也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗依據(jù)的方法。在臨床實踐中由于中藥引起的不良反應日趨增多，且隨著中草藥藥動學研究的廣泛深入，使人們認識到要做到合理的使用中藥，就必須對其在體內(nèi)的作用規(guī)律進行深刻剖析，因而中藥TDM應運而生并成為實現(xiàn)中藥用藥安全性的有效手段。
1中藥TDM現(xiàn)狀
與西藥TDM相比，中藥TDM發(fā)展還比較滯后，目前還處于探索階段，由于中藥成分的復雜性和特殊性，藥效物質基礎和作用機理尚未完全清楚，這些都制約了中藥TDM的開展。雖然沒有西藥TDM中諸如卡馬西平［1］、氨茶堿［1］等成熟的監(jiān)測理論和方法，但近年來大量的中藥藥動學［2，3］及臨床藥動學的研究［4］為中藥TDM的開展奠定了堅實的基礎，在此基礎上進行中藥TDM,降低中藥不良反應的發(fā)生頻數(shù)，從而將實現(xiàn)中藥用藥的安全性和合理性。
根據(jù)血漿中游離藥物濃度可間接的作為作用部位藥物濃度的指標［5］這一原理，有人提出，在血藥濃度-效應關系已經(jīng)確立的前提下，對中藥及中成藥進行TDM的研究思路可以分為以下幾方面：（1）以活血化淤中藥作為突破口，開展中藥TDM，且已積累了一些資料，如川芎嗪、阿魏酸、丹參酮、水蛭素等［6］。（2）對毒性大的中藥開展TDM，需在對這類中藥進行充分的藥動學研究基礎上，通過設計合理給藥方案，揚長避短，開發(fā)為高效安全新藥，故這類中藥的藥動學及TDM亟待研究［7］。（3）確立TDM的監(jiān)測指標，從而進行有效成分的治療藥物監(jiān)測，在這方面，河南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院針對中醫(yī)90%以上處方應用甘草這一傳統(tǒng)習慣，對“中藥甘草制劑的TDM”進行了探索［8］，提出了以血鉀作為其TDM的監(jiān)測指標，為臨床合理使用甘草制劑，避免可能造成的醛固酮增多癥(尤其與利尿藥合用)提供了重要的科學依據(jù)。
在血藥濃度-效應關系未確立的情況下，目前許多臨床藥學工作者在努力尋找中藥活性成分血藥濃度的測定方法，有人提出以中藥的劑量-效應關系來代替血藥濃度測定，以便求得有關藥動學參數(shù)，制定合理給藥方案［9］。但是由于中藥成分的復雜性以及藥理活性部位不明確，沒有可靠的監(jiān)測指標，因此，中藥的TDM應符合中醫(yī)特點，緊密結合中醫(yī)臨床和中醫(yī)藥理論，以中醫(yī)的“證”為基礎，如易使人失陰亡陽的虛證、急癥、重癥，在辨證擬定給藥方案的基礎上進行監(jiān)護。藥物方面主要是霉、劇、峻方藥的作用，如大承氣湯［10］等。
2中藥TDM的展望
中藥TDM具有廣闊的應用前景，可以輔助診斷和處理藥物過量中毒，在實現(xiàn)個體化用藥、制定合理給藥方案方面發(fā)揮重要作用，并且對中藥藥動學和藥效學研究具有指導意義。與西藥相比，中藥具有其獨特的優(yōu)勢，即增效減毒。傳統(tǒng)的中醫(yī)以八綱、六經(jīng)、氣血津液及臟腑辨證為理論，對臨床望、聞、問、切資料進行歸納，得出診斷結果是何證，再利用中藥對癥治療。這在某種意義上進行了個體化給藥，但是要將經(jīng)驗用藥推進到科學用藥,必需借鑒西醫(yī)臨床藥學理論開展中醫(yī)臨床藥學，利用客觀、合理、可靠的指標(如血藥濃度)來進行中藥TDM，從而制定中藥科學的個體化給藥方案。通過中藥TDM，獲得大量治療學的定量化數(shù)據(jù)，指導臨床科學地辨證施治，解決長期困擾中醫(yī)學的特、速、長和顯效及其療效重復性的難題，以帶來中醫(yī)藥新的革命。
中藥TDM在某種意義上與不良反應事件息息相關，應針對中藥不良反應的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因［11］如藥物因素、機體因素、用藥因素來開展中藥TDM。對于那些治療窗口窄的藥物，如細辛［12］日用量超過20g出現(xiàn)不良反應，馬錢子生藥服用量達到7g可致死亡［13］；中毒癥狀容易與疾病本身相混淆的藥物，如洋地黃毒性反應癥狀出現(xiàn)時，較難診斷的是因洋地黃用量不足，還是洋地黃中毒引起的［14］；個體差異大的藥物，如白芍、熟地本為無毒之品，常人服用一般不會發(fā)生過敏反應，但個別病人服后可引起過敏［15］；需長期服用的中藥及其制劑，如朱砂安神丸服用過久,可以造成慢性汞蓄積中毒［16］；在治療范圍內(nèi)，具有非線性動力學特性的藥物，如雙香豆素［17］等都需進行TDM，這些中藥已有相應的藥動學研究結果，但尚未進行中藥TDM，對上述這些中藥進行TDM將為藥物過量中毒的診斷和處理，提供有價值的判斷依據(jù)。肝腎功能損傷的患者，藥物的代謝、排泄能力降低，若采用常規(guī)方法給藥易引起不良反應或導致中毒，對這部分患者進行中藥TDM具有非常重要的臨床意義。另外，當有些中藥血藥濃度與效應有較好的相關性，但臨床用藥已達最大劑量尚不見療效時，應對這些中藥開展中藥TDM研究，將成為臨床輔助診斷的手段。開展中藥TDM，目前樣本的選擇與西藥TDM一樣主要采用血液進行藥物濃度監(jiān)測，即給藥后不同時間抽血測定活性成分的血藥濃度，分析實驗數(shù)據(jù)并計算藥動學參數(shù)，從而闡明活性成分在體內(nèi)的動態(tài)變化規(guī)律。但測定的血藥濃度是藥物總濃度，不能代表具有藥理活性的游離藥物濃度，且存在采樣時對患者造成反復多次的針刺創(chuàng)傷等弊端。而非創(chuàng)傷性采集的樣品，如尿液、唾液、毛發(fā)等各有其不同的優(yōu)點，其中唾液樣品幾乎不含蛋白，唾液中的藥物濃度可直接反映血中具有藥理活性的游離型藥物濃度，對采樣者(患者)可避免采血帶來的弊端，在西藥TDM領域中，唾液藥動學是研究的前沿，也可以應用在中藥TDM研究中。另外先進的現(xiàn)代分析儀器、技術和方便、快捷的計算機應用軟件為中藥臨床藥學的開展提供了便利可行的條件,進而將更加促進中藥TDM的發(fā)展，制定安全、合理、有效的給藥方案。
3結語
綜上所述，我國中藥TDM剛剛起步，隨著進入個體化用藥的時代，運用中醫(yī)學理論，使中藥密切結合臨床，在人體內(nèi)發(fā)揮最大、最合理的防治疾病效能，并運用現(xiàn)代科學方法探討其有關的作用機理，開展我國獨特的中藥治療藥物監(jiān)測，對闡明和揭示中藥作用機制及其科學內(nèi)涵，設計及優(yōu)選中藥給藥方案，促進中藥新藥開發(fā)和劑型改進及質控，推動中醫(yī)中藥走向世界，并最終實現(xiàn)中藥現(xiàn)代化具有重要意義。
【摘要】目的幫助臨床醫(yī)生了解抗生素的藥物不良反應，促進臨床合理使用抗生素藥物，保證患者用藥安全、有效、合理。方法復習文獻資料，從過敏反應、毒性反應、特異性反應、二重感染、聯(lián)合用藥引起或加重不良反應等幾個方面，綜述抗生素的藥物不良反應及臨床危害。結果抗生素的藥物不良反應可以預防和控制，應重視患者用藥過程中的臨床監(jiān)護。結論抗生素的藥物不良反應應引起臨床醫(yī)生的高度重視。
【關鍵詞】抗生素；不良反應
藥物的不良反應是臨床用藥中的常見現(xiàn)象。它不僅指藥物的副作用,還包括藥物的毒性、特異性反應、過敏反應、繼發(fā)性反應等［1］?？咕幬锸桥R床上最常用的一類用藥，包括抗生素類、抗真菌類、抗結核類及具有抗菌作用的中藥制劑類。其中以抗生素類在臨床使用的品種和數(shù)量最多。目前臨床常用抗生素品種有100多種。抗生素挽救了無數(shù)生命，但其在臨床應用也引發(fā)了一些不良反應［2］?？股厮幬锊涣挤磻呐R床危害后果是嚴重的。在用藥后數(shù)秒鐘至數(shù)小時乃至停藥后相當長的一段時間內(nèi)均可發(fā)生不良反應。常見的有過敏性休克、固定型藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏性反應、胃腸道反應、再生障礙性貧血等，嚴重的甚至會引起患者死亡［3］。因此，加強臨床用藥過程中的監(jiān)督和合理使用抗生素對減少臨床不良反應的發(fā)生具有特別重要的意義［4］。
1過敏反應
抗生素引起的過敏反應最為常見［5］,主要原因是藥品中可能存在的雜質以及氧化、分解、聚合、降解產(chǎn)物在體內(nèi)的作用，或患者自身的個體差異。發(fā)生過敏反應的患者多有變態(tài)反應性疾病，少數(shù)為特異高敏體質。
1.1過敏性休克此類反應屬Ⅰ型變態(tài)反應，所有的給藥途徑均可引起。如：青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類等可引起此類反應，頭孢菌素類與青霉素類之間還可發(fā)生交叉過敏反應。因此，在使用此類藥物前一定要先做皮試。
1.2溶血性貧血屬于Ⅱ型變態(tài)反應,其表現(xiàn)為各種血細胞減少。如:頭孢噻吩和氯霉素可引起血小板減少，青霉素類和頭孢菌素類可引起溶血性貧血。
1.3血清病、藥物熱屬于Ⅲ型變態(tài)反應，癥狀為給藥第7～14天出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關節(jié)痛伴關節(jié)周圍水腫及發(fā)熱、胃腸道黏膜潰瘍和腸局部壞死。如:青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素和鏈霉素均可引起以上反應。頭孢菌素類、氯霉素等抗菌藥物還可引起藥物熱。
1.4過敏反應這是一類屬于Ⅳ型變態(tài)反應的過敏反應。如：經(jīng)常接觸鏈霉素或青霉素，常在3～12個月內(nèi)發(fā)生。
1.5未分型的過敏反應有皮疹（常見為蕁麻疹）［6］、血管神經(jīng)性水腫、日光性皮炎、紅皮病、固定性紅斑、多形性滲出性紅斑、重癥大皰型紅斑、中毒性表皮壞死松解癥，多見于青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、林可霉素等；內(nèi)臟病變，包括急慢性間質性肺炎、支氣管哮喘、過敏性肝炎、彌漫性過敏性腎炎，常見于青霉素類、鏈霉素等。復方新諾明還可引起嚴重的剝脫性皮炎。
2毒性反應
抗生素藥物的毒性反應是藥物對人體各器官或組織的直接損害，造成機體生理及生化機能的病理變化，通常與給藥劑量及持續(xù)時間相關。
2.1對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性如：青霉素G、氨芐西林等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，嚴重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。青霉素和四環(huán)素可引起精神障礙。氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類和四環(huán)素可引起耳和前庭神經(jīng)的毒性。鏈霉素、多粘霉素類、氯霉素、利福平、紅霉素可造成眼部的調節(jié)適應功能障礙，發(fā)生視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮。
新的大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素可引起精神系統(tǒng)不良反應。另有報道，大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素和阿奇霉素可能減少突觸前乙酰膽堿釋放或加強了突觸后受體抑制作用，可誘導肌無力危象。
2.2腎臟毒性許多抗生素均可引起腎臟的損害，如：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素。氨基糖苷類的最主要不良反應是耳腎毒性。在腎功能不全患者中，第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長，應引起臨床醫(yī)生用藥時的高度重視。
2.3肝臟毒性［7］如：兩性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大劑量四環(huán)素可引起浸潤性重癥肝炎，大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑青霉素引起膽汁淤滯性肝炎，頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧芐西林、氨芐西林等偶可引起轉氨酶升高，鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細胞型黃疸。
2.4對血液系統(tǒng)毒性如：氯霉素可引起再生障礙性貧血和中毒性粒細胞缺乏癥，大劑量使用青霉素時偶可致凝血機制異常，第3代頭孢菌素類如頭孢哌酮、羥羧氧酰胺菌素等由于影響腸道菌群正常合成維生素K可引起出血反應。
2.5免疫系統(tǒng)的毒性如：兩性霉素B、頭孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四環(huán)素［6］。對機體免疫系統(tǒng)和機制具有毒性作用。
2.6胃腸道毒性胃腸道的不良反應較常見?？梢鹞改c道反應的藥物如：口服四環(huán)素類、青霉素類等，其中大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類等藥物即使注射給藥，也可引起胃腸道反應。
2.7心臟毒性大劑量青霉素、氯霉素和鏈霉素可引起心臟毒性作用，兩性霉素B對心肌有損害作用，林可霉素偶見致心律失常。
3特異性反應
特異性反應是少數(shù)患者使用藥物后發(fā)生與藥物作用完全不同的反應。其反應與患者的遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏有關。氯霉素和兩性霉素B進入體內(nèi)后，可經(jīng)紅細胞膜進入紅細胞，使血紅蛋白轉變?yōu)樽冃匝t蛋白，對于該酶系統(tǒng)正常者，使用上述藥物時無影響；但對于具有遺傳性變性血紅蛋白血癥者，機體對上述藥物的敏感性增強，即使使用小劑量藥物，也可導致變性血紅蛋白癥。
4二重感染
在正常情況下，人體表面和腔道黏膜表面有許多細菌及真菌寄生。由于它們的存在，使機體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。當大劑量或長期使用抗菌藥物后，正常寄生敏感菌被殺死，不敏感菌和耐藥菌增殖成為優(yōu)勢菌，外來菌也可乘機侵入，當這類菌為致病菌時，即可引起二重感染。常見二重感染的臨床癥狀有消化道感染、腸炎、肺炎、尿路感染和敗血癥。
5抗菌藥物與其他藥物合用時可引發(fā)或加重不良反應［8］
在臨床治療過程中，多數(shù)情況下是需要聯(lián)合用藥的，如一些慢性病(糖尿病、腫瘤等)合并感染，手術預防用藥，嚴重感染時，伴器官反應癥狀，需要對癥治療等。由于藥物的相互作用，可能引發(fā)或加重抗菌藥物的不良反應。
5.1與心血管藥物合用紅霉素和四環(huán)素能抑制地高辛的代謝，合用時可引起后者血藥濃度明顯升高，發(fā)生地高辛中毒。
5.2與抗凝藥合用頭孢菌素類、氯霉素可抑制香豆素抗凝藥在肝臟的代謝，使后者半衰期延長，作用增強，凝血時間延長。紅霉素可使華法林作用增強，凝血時間延長。四環(huán)素類可影響腸道菌群合成維生素K，從而增強抗凝藥的作用。
5.3與茶堿類藥物合用大環(huán)內(nèi)酯類藥物也可以抑制肝細胞色素P450酶系統(tǒng)，使茶堿血藥濃度增加。紅霉素與茶堿合用時，茶堿血藥濃度可增加約40%，而茶堿可影響紅霉素的吸收，使紅霉素的峰濃度降低。
5.4與降糖藥合用氯霉素與甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用時，可抑制后者的代謝，使其半衰期延長，血藥濃度增加，作用增強，可導致急性低血糖。
5.5與利尿劑合用氨基糖苷類藥物慶大霉素與呋喃苯胺酸類合用時，有引起耳毒性增加的報道。頭孢噻啶與呋噻米合用時可增加腎毒性，原因可能是合用時前者的清除率降低。環(huán)孢菌素與甘露醇合用時，可引起嚴重的腎壞死性改變，停用甘露醇后，移植腎的功能可得到恢復。
5.6與其他藥物合用紅霉素、四環(huán)素與制酸劑合用時，可使抗生素的吸收降低。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素與卡馬西平合用時，可引起卡馬西平中毒癥狀。
綜上所述，合理使用抗生素，重視患者用藥過程中的臨床監(jiān)護對于臨床醫(yī)生安全用藥，保證患者生命健康，減少不良反應的發(fā)生有重要的意義。
正確診斷分清是否為細菌感染，如利用標本的培養(yǎng)判斷認為是細菌感染，才是應用抗菌藥物的適應證。熟悉抗生素的藥理作用及不良反應特點，掌握藥物的臨床藥理作用、抗菌譜、適應證、禁忌證、不良反應以及制劑、劑量、給藥途徑與方法等，做到了解病人用藥過敏史，使用藥有的放矢，避免不良反應發(fā)生。在醫(yī)、護、藥三方加強ADR監(jiān)測［9～11］。
同時對藥物監(jiān)測、臨床血液及生化指標檢驗監(jiān)測、護理監(jiān)護等［12］。特別是對氨基糖苷類抗生素藥物進行血藥濃度監(jiān)測的同時也應監(jiān)測腎功能和聽力；合并用藥時對受影響藥物的血藥濃度進行監(jiān)測，如紅霉素或四環(huán)素與地高辛合用時，對地高辛藥物濃度進行監(jiān)測或避免合用；口服抗凝劑與氯霉素、四環(huán)素、紅霉素合用時，應監(jiān)測患者的凝血時間，或避免合用；必須合用時，須調整口服抗凝劑的劑量。
護理人員與患者接觸較多，認真細致的護理工作，特別是對兒童及老年患者的周到護理，是對藥物不良反應及時發(fā)現(xiàn)和處理的重要環(huán)節(jié)。對護理人員進行臨床藥理知識的培訓，增加他們這方面的知識，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理。
一旦發(fā)現(xiàn)不良反應應采取果斷措施，如停藥或換藥。若出現(xiàn)過敏反應，應立即采取搶救措施。這些做法對抗生素不良反應的預防和補救都是行之有效的。
【摘要】健康教育和心理護理對糖尿病的控制起著很大的作用，通過健康教育和心理護理可起到藥物所不能替代的療效。
【關鍵詞】糖尿病健康教育和心理護理
糖尿病是繼心血管、腫瘤、艾滋病之后的第四大致人死亡疾病。我國糖尿?。―M）的患病率正在呈快速上升趨勢，根據(jù)統(tǒng)計，目前我國患病率達3．2l％，比10年前提高了3～4倍，有2／3已確診的糖尿病患者病情控制不良。糖尿病的治療效果除了與患者病情和現(xiàn)有的醫(yī)療條件等因素有關外，尚有賴于患者自身，而掌握一定的糖尿病知識與技能是患者實現(xiàn)有效自身管理和控制的基礎，因此患者健康教育和心理護理在糖尿病的治療中是不容忽視的一個方面，在當前護理工作中，如何開展糖尿病的健康教育和心理護理，探討最適宜的教育模式，是擺在臨床護理工作中的一大難題［1］。
1健康教育和心理護理的必要性
1.1我國糖尿病病人對糖尿病的基本知識、檢查治療及自我護理知識普遍缺乏了解一項對216例糖尿病病人調查中發(fā)現(xiàn)，58．33％的病人不了解糖尿病的預后情況，21.29％的病人不了解飲食控制的重要性，75．61％的病人不了解高血糖的危害性。有47.9％的新診斷糖尿病病人從未接受過糖尿病教育。87％的病人不了解如何正確使用降糖藥物及如何避免其副作用；60％的病人不控制飲食；72％的病人不會自我監(jiān)測血糖和尿糖；92％的病人不了解如何適度活動，病程中34％的病人發(fā)生過低血糖；88．4％的病人愿意積極配合治療；90．7％的病人認為接受糖尿病知識教育非常必要［2］，說明絕大多數(shù)糖尿病病人渴望接受全面、系統(tǒng)的指導，從而有效地控制糖尿病。
1.2接受過健康教育后,療效明顯提高有人將98例糖尿病病人隨機分為“健康教育組”和“傳統(tǒng)教育組”，住院期間向傳統(tǒng)教育組的病人進行傳統(tǒng)的糖尿病知識宣教；健康教育組則由責任護士按程序對住院病人實施系統(tǒng)化的健康教育。分別觀察兩組病人掌握相關知識、掌握相關技能及認識態(tài)度（遵醫(yī)行為）等3個項目，結果顯示：健康教育組分別為91．5％、93．5％、96.0％，傳統(tǒng)教育組分別為74.6％、73．4％、，88．1％，（P<0．01、P<0．01、P<0．05）。國外有研究人員將1395例高危糖尿病病人（有糖尿病家族史、肥胖、糖耐量減低、靜坐生活方式者）隨機分為教育干預組和對照組，干預組由接受過專業(yè)糖尿病知識培訓的護士對病人進行教育、監(jiān)督。并由經(jīng)主治醫(yī)師進行督促；而對照組病人則不接受任何訓練。3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預組病人中分別有15％、16％和6％接受了運動、飲食和減重計劃，而對照組中相應的比例分別為2％、3％和2％（P<0．05），說明護士教育和醫(yī)師督促相結合，在高危糖尿病人群中能增加其對運動、飲食和體重控制的依從性，從而預防糖尿病及其并發(fā)癥。
1.3隨著近年來“生物－心理－社會醫(yī)學模式”的提出，給糖尿病的研究帶來了一種新的研究思路研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病在發(fā)病上不僅與上述生理病理學上的因素有關，還與社會環(huán)境、心理因素有關，如工作學習長期過度緊張，人際關系不協(xié)調，生活中的突發(fā)不幸事件等社會、心理上的不良刺激，都是糖尿病發(fā)生和引起加重的重要因素。臨床觀察進一步發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病人除了有多飲、多食、多尿、消瘦以及血糖增高這些大家都熟悉的癥狀和表現(xiàn)之外，還不同程度地存在著精神、思維、情感、性格等方面的心理障礙和情志活動的異常，如憂思過度、心煩不安、緊張恐懼、急躁易怒、悲傷易泣等。在對這些病人診治過程中，單純用藥物來治療，如口服降糖藥或注射用胰島素，療效往往不夠理想，而同時配合以心理療法，采取形神合一、身心同治的方法進行治療，常能收到事半功倍或單純藥物達不到的效果［3］。從而認識到糖尿病是一種身心疾病，心理、社會因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的作用。治療糖尿病也必須重視糾正和消除來自社會、環(huán)境的不良刺激，使不正常的心理狀態(tài)恢復正常。在此前提下，再配合藥物治療，身心同治，才能收到滿意療效。因此，在糖尿病的治療中心理療法是非常重要的。
2健康教育的實施
上述研究結果表明，隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，糖尿病病人的護理工作已由單純癥狀護理向以病人為中心的整體護理（包括生理、心理及社會相關知識教育）轉變。在發(fā)達國家及一些發(fā)展中國家，早已有了糖尿病教育護士協(xié)會。護士作為糖尿病病人獲得知識的主要來源之一，必須做好健康教育工作。
2.1教育針對的人群包括門診糖尿病患者和住院患者糖尿病患者教育內(nèi)容可分為：治療基本知識；糖尿病的本質、診斷、治療原則、急慢性并發(fā)癥等?；旧婕寄埽灰葝u素注射、服藥、家居血糖監(jiān)測、低血糖處理、運動飲食調節(jié)等；預防知識；生病的處理、足部護理、旅行須知等。
2.2教育模式分為個體化教育、小組教育和患者聯(lián)誼會
2.2.1個體化教育評估了解患者的一般情況；測量身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比；評估患者飲食、運動狀況，相關知識掌握情況，是否伴有慢性并發(fā)癥；了解近期的檢驗結果；目前接受的治療方案；家庭背景及支持等。根據(jù)評估的結果了解患者現(xiàn)存問題，列出需要解決的問題，每次重點估計2～3個問題，作為本次教育的目標。根據(jù)上述已經(jīng)確定的目標制定詳細的教育計劃，包括個體化教育和小組教育方案,預約下次教育時間。最后通過一對一形式的教育，指導用藥細則，調整食譜和運動計劃。
2.2.2小組教育以小組為單位，每次15人左右，由糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師、足病診療師主講，通過問答、交流、觀看錄像等形式讓患者了解糖尿病的相關知識。這種教育方式易于提高患者學習的興趣，而且面對面的交流能夠詳細而深入地了解患者的疑惑，增進醫(yī)患之間的相互信任。另外，小組活動也為患者之間交流提供了1個有效的平臺，有利于更好地配合糖尿病的管理。對于住院患者和出院患者可有不同的計劃，住院患者的護理教育計劃：住院期間，糖尿病護士和醫(yī)生合作，為住院的糖尿病患者制定完整的教育計劃，積極實施并及時做出效果評價。出院患者的評估教育及跟蹤服務：住院患者出院1～2周后常規(guī)來糖尿病中心復診，糖尿病中心的護士要再次全面評估患者對糖尿病知識的認識程度、飲食、治療、生活習慣及自我管理水平，并根據(jù)評估的結果對患者明確目標實施合理有效的教育。對每個患者教育都需制定明確的目標，目標是因人而異，根據(jù)年齡、家庭支持、患者存在的問題而定，下次復診時評估上次的目標有無實現(xiàn)［4，5］。此后，對每一例糖尿病患者一般進行1～4次的跟蹤評估。出院后，患者若有任何問題都可以通過電話與中心護士及時聯(lián)系。
2.2.3患者聯(lián)誼會可使患者更多地了解糖尿病知識，并打消因患糖尿病而產(chǎn)生的孤獨感。一種最好的方法是與同樣患糖尿病的病友交流?，F(xiàn)在有很多地區(qū)成立了糖尿病病友自己的俱樂部組織。在這些團體組織中，你會遇到糖尿病病友也在學習患糖尿病后如何生活的問題。在一起互相學習，采用新的更有益于健康的生活方式，并且會做得既容易又有趣。如此改變生活和學習方式，對每個病友都有益，并為新的友誼奠定了基礎。在這些團體中，許多糖尿病病友聚集在一起，比較他們各自的自我康復記錄和交流他們各自成功和失敗的經(jīng)驗。
3心理狀態(tài)分析及心理護理
不同時期、不同心理類型的病人采用不同的對策。糖尿病患者有以下常見心理狀態(tài)。
3.1悲觀、失望、抑郁心態(tài)由于此類患者多是l型青少年或2型經(jīng)長期藥物治療療效不佳者，需終生依賴外源胰島素替代治療。當他們得知沒有根治的可能，或有的經(jīng)數(shù)年至十數(shù)年滿懷信心地積極治療，最終藥物失效，依靠藥物維持治療的希望破滅，常有一種憤怒的情感，對治療采取消極的態(tài)度。針對患者的心理情況，我們在做宣教時用親切、誠懇的語言取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關系，讓患者了解到DM目前雖不能根治，但通過合理控制飲食、適當運動、科學用藥、保持良好的情緒可以控制病情，并能像健康人一樣工作、學習和生活。幫助患者解決實際困難，減輕其心理負擔。以宣泄法使患者發(fā)泄憤怒的情緒，以升華法轉移其矛盾心理，并且反復講述DM的治療前景并請恢復較好的患者介紹經(jīng)驗，消除患者悲觀、憤怒和失望的心態(tài)，解除心理抑郁狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的必勝信心。這類患者情緒穩(wěn)定后均很主動地配合治療護理，取得良好的治療效果。
3.2恐懼、焦慮的心理由于糖尿病是一種難以徹底治愈的終身型疾患，而且隨著病情的發(fā)展還會出現(xiàn)種種并發(fā)癥，加上因缺乏相關知識或認識的片面化，一些病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理也在所難免。他們恐懼被截肢而成殘疾人，恐懼疾患帶來的難以想象的麻煩，更恐懼折壽和死亡。如有些病人發(fā)現(xiàn)其他糖尿病人患糖尿病壞疽或眼底出血時，就怕得不得了，緊張、恐恐惶惶不可終日，有的病人甚至夜不能寐，從而使病情加重。還有的糖尿病病人合并有末梢神經(jīng)病變，肢體麻木、疼痛，也懷疑得了糖尿病壞疽，擔心要被截肢，一天到晚把注意力集中在這方面，對肢體疼麻感覺特別敏感，甚至影響了正常的工作、學習，服藥也難以見效。而其實，糖尿病并非不治之癥，其死亡率遠比許多疾病都低得多。絕大多數(shù)病人的病情都渴望得到有效控制，病人中的長壽者也比比皆是。對以上所述的這類病人，可用轉移注意式的心理治療，這是一種把患者的注意力從疾病上轉移到其他方面去，以減輕病情或使疾病轉向痊愈的心理治療方法,用言語誘導的方法說服和影響，轉移其注意力，可收到單純藥物達不到的療效。
3.3懷疑、拒絕和滿不在乎的心理出現(xiàn)此類心理的患者多數(shù)為初發(fā)病且疾病癥狀較輕或無癥狀者，糖尿病早期患者一般都癥狀較輕甚至根本沒有癥狀，有的還可能反常地“紅光滿面”，給別人一種“體格健壯”的假象。還有的患者誤認為血糖高些對身體健康并無大礙，故對疾病采取“不以為然”的態(tài)度。還有的患者甚至懷疑醫(yī)生診斷有誤，拒絕改變飲食習慣和積極主動地配合醫(yī)生服藥治療。還有些患者在經(jīng)過一段時間治療之后，血糖成功地下降至正常水平，就自認為病已治愈而自行停藥，并放松了對飲食的合理控制，也不注意勞逸結合，直到血糖急劇上升，病情變本加厲時才后悔莫及。值得一提的是，這樣的反反復復可能使得疾患更加難以治愈，甚至帶來致命危險！這時可不與病人討論病情，等待時機，可先不進入病人角色，但要告知患者家屬如何照顧患者，主動關心患者，密切護患關系，以取得患者的信任?？烧埻∈业幕颊吲c其交流，通過發(fā)放糖尿病知識宣傳資料、知識講座及健康教育錄像等，讓患者逐步了解糖尿病的發(fā)病機理，明白它是慢性終身性疾病，需要堅持長期治療。
3.4內(nèi)疚、自責心理有的患者在認識到糖尿病與遺傳相關時，便抱怨父母乃至祖宗八代怎么偏偏把病“傳”給了自己。有的患有糖尿病的家長在得知子女也患上糖尿病后，深深的內(nèi)疚感便油然而生,對于這類患者需用真誠的態(tài)度使之相信我們，讓他把思想顧慮傾訴出來，讓患者了解到DM目前雖不能根治，但合理地控制飲食、適當?shù)剡\動、科學地用藥、良好的情緒可以很好地控制病情，并能像健康人一樣工作、學習和生活。在盡可能的條件下，協(xié)調社會各方面的關系，幫助了解患者的實際困難，以減輕其心理負擔，同時取得家屬的配合，使患者調適自己的不良心態(tài)，增強自我保護意識，我們運用溫和的語言、熟練的操作、豐富的醫(yī)療護理基礎知識取得患者的信賴，主動與患者談心，合理提供治療信息［6］。對病情變化、檢查結果主動向其做科學的、保護性的解釋，幫助患者重新樹立治療信心，用正確的人生觀、社會觀、價值觀感染和影響患者，促使患者克服厭世的心理現(xiàn)象。
3.5抗拒對立和矯枉過正心理這是兩種極端化的心理。一些由于得病時間較長、并發(fā)癥多且嚴重，而治療效果又不明顯的患者，很可能對用藥或治療失去了信心，最后自暴自棄地對醫(yī)務人員采取不理睬、不信任、不配合的“三不”態(tài)度。有的患者為了更快地“降糖”，便過量、過頻用藥，或過度節(jié)食、過度運動，最后造成低血糖，嚴重的還可能導致昏厥。第一種情況單純心理治療效果往往不佳，需用多種手段配合治療。第二種情況可用化驗單來說明問題，?？墒盏狡嫘?。
4改善病人的情緒狀態(tài)
糖尿病人心理治療的重點是改善病人的情緒狀態(tài)，克服消極情緒反應，幫助病人合理地安排生活和遵從醫(yī)囑。主要有以下方法。
4.1支持心理治療通過解釋、說理、疏導、安慰等，進行支持性心理治療，以幫助病人消除各種消極情緒反應。
4.2認知療法幫助病人對糖尿病基本知識的了解，消除不適當?shù)念A測、誤解和錯誤信念。提高治愈疾病的信心。
4.3行為療法某些行為療法技術可幫助病人遵從藥物治療和飲食控制計劃，包括血糖自我監(jiān)測，行為強化，行為塑造療法等。
【關鍵詞】癌癥；生物技術；放射治療；免疫療法
由于抗生素的發(fā)明使得人類對感染性疾病能得到有效的控制，人類的壽命因而也大大延長，然而隨著生命的延長，使得癌癥與心血管疾病躍升為20世紀末的主要死亡原因。由此可見，對癌癥的肆虐我們不可輕視。本文以近代重組基因工程技術及人類基因組譯碼為藥物發(fā)展界碑，逐一介紹癌癥藥物的演進，旨在為生物科技研發(fā)提供參考依據(jù)。
120世紀對癌癥的傳統(tǒng)療法
20世紀的癌癥治療主要還是以外科手術、放射線治療及化學治療為主，但嚴重的副作用使得病患畏于就醫(yī)，而致病情延誤，間接的造成治療效果不彰，疾病無法有效根治等情形。
1.1外科手術（Surgery）
利用手術將固性腫瘤摘除（Lumpectomy）,而腫瘤的摘除須于癌癥的早期，癌細胞尚未轉移時進行，但大多數(shù)的癌癥未于早期發(fā)現(xiàn)，如胰腺癌、肝癌、肺癌、食道癌等，而且某些部位的癌癥手術非常困難，如頭頸癌及腦癌等；手術切除通常無法完全清除癌細胞，術后的復發(fā)可能性及導致癌細胞轉移可能性也極高。
1.2放射線治療（Radiotherapy）
利用放射線同位素如60Co，以體外照射的方式，對癌癥細胞的基因造成破壞，使細胞死亡，但是放射線同時也會對正常的細胞造成傷害，目前以研發(fā)利用單株抗體結合放射線同位素或癌癥化學藥物，有如導彈的功能，直接攻擊癌細胞，避免正常細胞遭受傷害，同時減少藥物副作用。
1.3化學治療(Chemotherapy)
化學療法如同放射線療法，大多數(shù)的化學藥物是針對癌細胞快速生長的特點所施予的，但是對某些正常細胞如毛囊細胞或骨髓細胞等，生長快速的細胞仍會大幅度造成傷害，而導致免疫系統(tǒng)受損、掉發(fā)及嘔吐等可能嚴重危及生命的副作用。一般使用的化學治療藥物有抑制核苷酸生成的抗代謝藥物（如5-Fluorouracil、Methotrexate等）、干擾基因復制的烷基化劑（如Cyclophosphamide、Chlorambucil、Mechlorethamine等）、干擾酵素作用的抗生素類藥物（如Dactinomycin、Doxorubicin等）、抑制有絲分裂的藥物（如Paclitaxel、Vincristine等）、類固醇或荷爾蒙拮抗劑（用以治療對荷爾蒙敏感的腫瘤，如Predmospne、Tamoxifan等）［1］。
220世紀末的抗癌藥物
20世紀末，因為基因重組技術于1973年的發(fā)明，造成基因工程蛋白質藥物的蓬勃發(fā)展，蛋白質癌癥藥物的發(fā)展也隨新技術的開發(fā)而進入了新的時代；其中成功研發(fā)上市的藥物有細胞激素類藥物（Cytokine）、治療用擬人單株抗體（Humanizedmonoclonalantiboby）等。
2.1免疫療法（Immunotherapy）
癌癥的免疫療法主要是利用細胞激素（蛋白質藥物），刺激人體免疫系統(tǒng)，對癌細胞進行一定程度的攻擊，目前上市的細胞激素主要有兩類：干擾素（Interferon,INF）及介白素（Interleukin,IL），大多為20世紀80年代所研發(fā)的產(chǎn)品。目前尚在研發(fā)中的產(chǎn)品有：細胞毒殺淋巴細胞生長因子（CytotoxicLymphocyteMaturationFactor,CLMF）、GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-12等細胞激素（其中GM-CSF、G-CSF為癌癥病患接受化療或放療對造血細胞所造成傷害的輔助治療劑）。
2.2單株抗體（Monclonalantiboby）
單株抗體是可與腫瘤細胞的特殊抗原（Tumorspecificantigen）形成非常具特異性的結合，目前有些公司推出以腫瘤化學藥物結合放射線同位素（如131I或99Yt）的方式，將藥物帶到癌細胞內(nèi)而造成癌細胞的傷害，并減少正常細胞的傷害。此類藥物是為單株抗體當作藥物使用的良好典范［2］。另一種治療癌癥的單株抗體藥物Rituxan,以治療低程度或微囊非何杰金氏淋巴癌，Rituxan是結合B細胞淋巴腫瘤細胞的表面抗原CD20的單株抗體，籍以降低腫瘤數(shù)量。
2.3研發(fā)中的其他藥物
2.3.1抗血管生成（Anti-giogenesis）
藥物目前唯一具有抑制血管生成的藥物［3］，原先此藥物是設計來抗?jié)兊?，但之后發(fā)現(xiàn)另一新作用為抑制胃癌惡化。目前此類抗血管生成藥物大多處于臨床試驗階段，一般認為此類藥物必須與化學療法和放射療法并用，來控制癌細胞的生長，但不作為治療癌癥的第一線用藥。
2.3.2微脂粒(liposome)
技術微脂粒技術可作為癌癥藥物新劑型，降低癌癥用藥的副作用，由于微脂粒具有親水性及疏水性雙重性質，可將不溶于水的藥物或毒性較高的藥物包裹在微脂粒的內(nèi)部，直接注射到腫瘤患部，這類藥物目前有治療卵巢癌的多柔比星脂質體Doxil。紫杉醇的微脂粒包裹劑型，目前也在積極研發(fā)中［4］。
321世紀最具有潛力的治療癌癥新技術
21世紀的疾病治療將是以基因為主軸的治療方式，尤其是以基因為主的研究領域上預期將會有跳躍式的進展?，F(xiàn)將基因治療的應用趨勢歸納如下。
3.1導入正?；蚧蛑委?
可分為兩類：傳統(tǒng)的“基因補償”與“基因置換”?；蜓a償是利用正常基因的功能補償變異基因的不正常功能，例如p53蛋白質變異時會造成細胞的繁殖失去控制，假若將正常的p53基因置入細胞中，將可補償p53蛋白質的功能［5］?；蛑脫Q則是設法將突變基因從細胞核中剔除的方法，以便維持細胞中原有的基因調控功能。此項技術目前已有多家生技公司正在研發(fā)。有科學家指出基因置換法的技術層次太高，且風險太大。目前的基因治療，大多還是以基因補償為主。
3.2反義核苷酸鏈（Antisenseoligonuclleotide）
利用人工合成短的核苷酸鏈與有害基因轉譯的mRNA相互結合，以干擾有害蛋白質的合成；此方法目前所遭遇的問題是反義核苷酸鏈的專一問題及反義核苷酸鏈的生產(chǎn)必須大規(guī)模制造，所以有劑量高、成本高的商業(yè)營運問題。
3.3利用自殺基因（Suicidegene）
首先將皰疹病毒的HSV-tK（Tymidinekinase）基因導入腫瘤細胞內(nèi)，基因的表現(xiàn)酵素將對人體無毒的前驅藥物Ganciclovir轉換成有毒的藥物，籍以殺死癌細胞。
3.4主要組織兼容性復合全群抗原的基因療法（MHCantigentherapy）
Vical公司所研發(fā)中的產(chǎn)品Allovectin-7是利用HLA-B7基因（HistocompatibilityLocusantigen-7gene）以脂質(Lipid)混合的基因傳遞技術，誘導人體免疫系統(tǒng)對腫瘤特定勝肽的辨識，目前已進行頭頸癌(Head&neckcancer)、黑色素瘤(Melanoma)的人體臨床試驗。其中黑色素瘤已進入第3期人體臨床試驗。此項產(chǎn)品極有可能為美國FDA核準的第1個基因治療產(chǎn)品。
3.5細胞激素基因治療
由于細胞激素的制備困難，價格昂貴，利用細胞激素的基因來取代以往的免疫療法，將漸漸成為主流。目前最常用的細胞激素基因為IL-2基因，其他研發(fā)中的還有GM-CSF、IL-4、TNF-y等基因，這些基因可直接注射至患部，避免傳統(tǒng)免疫療法所造成的全身性副作用。
4基因疫苗
基因疫苗可以說是傳統(tǒng)疫苗的新一代技術。基因疫苗的設計是特別針對癌細胞的特殊抗原基因（Tumorcell_specificantigengene），如黑色素瘤的特殊gp75、gp100抗原，大腸直腸癌的CEA抗原(Carcinoembryonicantigen)，籍以轉譯成抗原勝肽，刺激人體對此抗原的專一性免疫反應，基因疫苗的基因傳遞系統(tǒng)，在目前最常用得到為Vical所擁有的裸DNA傳遞(NakedDNAdelivery)技術，DNA以無封裝的方式打入肌肉細胞內(nèi)，刺激免疫系統(tǒng)中的樹狀細胞誘導免疫方式。
5討論
科學家對基因學的操作逐漸成熟，跨國際合作的人類基因組計劃也即將完成，癌癥治療藥物的研發(fā)將以基因藥物為主流。雖然目前尚無此類藥物成功上市，但是從NIH的統(tǒng)計資料來看，癌癥的基因治療將會領先其他遺傳性疾病的基因治療而首先推出上市。預期2010年時，所有癌癥將可利用新的基因技術，得到有效的控制及治療［6］，使人類不再受到癌癥的威脅。
【摘要】目的分析了解我院2002~2004年頭孢菌素類藥物的使用情況。方法采用用藥金額、用藥頻率（DDDs）、日用藥金額（DDDc）、使用數(shù)量等排序方法對我院2002~2004年頭孢菌素類藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析。結果第一代頭孢使用數(shù)量最大，第三代頭孢用藥金額最大，第四代頭孢的使用呈逐年上升趨勢。結論頭孢菌素類藥物的使用基本正常。
【關鍵詞】頭孢菌素；使用分析
頭孢菌素類藥物，特別是第三代頭孢菌素類藥物的大量應用導致細菌耐藥性的問題日益嚴重，成為院內(nèi)感染率急劇上升的主要誘因［1~3］。而通過控制或減少頭孢菌素等抗生素的應用，可明顯減少或延緩細菌耐藥性的發(fā)生。因此，了解頭孢菌素類藥物在臨床的應用情況，可為制訂其控制措施、促進其合理用藥提供科學依據(jù)。鑒于此，筆者對2002~2004年我院頭孢菌素類藥物的應用情況做一統(tǒng)計分析。
1資料與方法
1.1一般資料
我院現(xiàn)為三乙醫(yī)院，2004年門診量為110萬人次，住院病人30758人次。頭孢菌素類藥物購藥數(shù)據(jù)來源于2002~2004年我院藥劑科所提供的資料。藥品數(shù)據(jù)包括藥名、規(guī)格、包裝、批發(fā)價、數(shù)量、生產(chǎn)公司等。
1.2方法
對所有應用的頭孢菌素類藥物品種的數(shù)據(jù)進行匯總，分別對4代頭孢菌素類藥物品種的年用藥金額、用藥頻度（DDDs）、日用藥金額（DDDc）進行統(tǒng)計分析，并對用藥金額按藥品通用名、商品名和藥品生產(chǎn)商進行排序。
2結果
2.1頭孢菌素類藥物品種
按藥品通用名計算，2002~2004年共有20種頭孢菌素類藥物在我院應用，其品種數(shù)量依次為第三代（13）＞第一代（3）=第四代（3）＞第二代（1），詳見表1。表1頭孢菌素類藥物品種應用情況（略）注：*根據(jù)抗菌譜，把氧氟頭孢鈉分為第四代
2.2各代頭孢菌素類藥物的用藥金額與用藥頻度
2002~2004年瑞安市人民醫(yī)院各代頭孢菌素類藥物的用藥金額與用藥頻度詳見表2、表3。表2各代頭孢菌素類藥物用藥金額比較萬元（略）表3各代頭孢菌素類藥物用藥頻度比較（略）注：*為均值
由表2可見，第三代頭孢菌素類藥物的用藥金額最大，各年的用藥金額均占總用藥金額的70%左右，但呈逐年下降趨勢；第四代頭孢菌素類藥物用藥金額最小，但用藥金額較2002年上升了367.03％。2004年，第二代頭孢菌素類藥物的用藥金額較2002年上升52.06%。
由表3可見，3年中DDDs排序為：第一代＞第三代＞第二代＞第四代；DDDc排序則為第四代＞第三代＞第二代＞第一代。第一、二、三、四代頭孢菌素類藥物2004年與2002年比較DDDs分別上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%，DDDc則分別下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。
2.3頭孢菌素類藥物單品種的用藥金額及生產(chǎn)商銷售金額排序2002~2004年瑞安人民醫(yī)院頭孢菌素類藥物單品種的用藥金額按通用名和商品名排序及生產(chǎn)商銷售金額排序前5位詳見表4、表5。表4按通用名、商品名排序的單品種用藥金額（略）表5生產(chǎn)商銷售頭孢菌素類藥物金額排序（略）
由表4可見，按通用名金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為187.9、352.75、483.32萬元，分別占該類藥物總金額的25.16%、47.24%、64.73%；按商品名（產(chǎn)商名稱）金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為33.35、81.07、114.33萬元，分別占該類藥物總金額的15.29%、37.16%、52.4%。
2.4頭孢菌素類藥物單品種的使用數(shù)量排序
見表6。由表6可見，片劑美豐、針劑頭孢唑啉使用量最大，各占口服、針劑總量的44.63%、43.09%，均為第一代頭孢菌素類藥物。表6按商品名排序的單品種使用數(shù)量（略）
由表5可見，按藥品生產(chǎn)商銷售金額排序的前1、3、5位的金額之和分別為66.7、86.28、121萬元，分別占該類藥物總金額的30.58%、39.55%、55.46%。
3討論
從上述數(shù)據(jù)看來，我院頭孢菌素類藥物的使用基本正常。雖在用藥金額上第三代排序靠前，但第一代在DDDs排首位，在使用數(shù)量方面也以第一代為主，故第一代占臨床治療的主導地位。
數(shù)據(jù)表明，第三代頭孢菌素類藥物用藥金額最大，按通用名排序的前5位的用藥金額之和占總金額的64.73%，其中4種為第三代頭孢菌素類藥物，而按通用名、商品名、產(chǎn)商用藥金額排序時，結果不一致，說明生產(chǎn)商同時有多種產(chǎn)品進入市場，市場競爭日趨激烈。第二、四代頭孢菌素類藥物2004年與2002年比較，DDDs上升195.05%、428.57%，DDDc則下降48.44%、21.65%，說明藥物價格有所下降，這可能是醫(yī)療機構統(tǒng)一招標采購和浙江省藥品實行順價作價的結果。第一代頭孢菌素類藥物使用數(shù)量最大，但第三代的用藥金額最高，說明臨床醫(yī)生對頭孢菌素類藥物選用較為合理，而第三代頭孢菌素類藥物抗菌譜廣、抗菌作用強，故價格稍高。第四代頭孢菌素類藥物DDDc均在40％左右，由于第四代頭孢抗菌譜廣，對革蘭陽、陰性菌群作用都較強，為避免造成細菌耐藥性和二重感染，臨床應用上應慎用。在34種頭孢菌素類藥物中，以注射劑為主，口服為輔，這可能與住院患者癥狀較門診重有關。
以后臨床醫(yī)生應加強對藥物抗菌譜、藥代動力學的了解，更加安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物，遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應用，盡量做到能免則免，不輕易使用抗生素。