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導語：在心肺復蘇培訓總結(jié)的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
青島市第三人民醫(yī)院 急診科，山東青島 266041
[摘要]目的 探討綜合措施在提高老城區(qū)院前心肺復蘇成功率中的作用。方法 分析2012年4月—2013年10月該院120急救中心按綜合措施進行院前心肺復蘇的184例心臟驟?；颊撸ㄓ^察組）的臨床資料，并與2010年4月—2011年10月按常規(guī)出診進行心肺復蘇的175例心臟驟?；颊撸▽φ战M）的臨床資料進行對照，比較二組患者心肺復蘇成功率。結(jié)果 觀察組184例心跳呼吸驟停患者中，復蘇成功19例，成功率為10.33%；對照組175例患者中復蘇成功8例，成功率為4.57%。結(jié)論 采用綜合措施明顯提高了老城區(qū)院前心肺復蘇的成功率。
關鍵詞 綜合措施；心肺復蘇（CPR）；心跳呼吸驟停；心肺復蘇成功率
[中圖分類號]R459.7[文獻標識碼]A[文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0079-02
Comprehensive Measures in the Discussion on Improving the Success Rate of Cardiopulmonary Resuscitation in the Role of the Old City of Pre Hospital
YU Zengzhi MA Zhaolin TIAN Xuelian HAN Yanchen
The Third People’s Hospital of Qingdao， Emergency Dept，Qingdao 266041，China
[Abstract] Obiective To discuss the effection of comprehensive measure in improving the success rate of pre hospital cardiopulmonary resuscitation in the old city. Methods Analyse clinical data of 184 cases of sudden cardiac arrest in patients with pre hospital cardiopulmonary resuscitation by comprehensive measure （observation group）in our hospital emergency Dept between April 2012 and October 2013， at the same time， analyse clinical data of 175 cases of sudden cardiac arrest in patients with pre hospital cardiopulmonary resuscitation by conventional measure （control group）in our hospital emergency Dept between April 2010 and October 2011，compare the success rate of cardiopulmonary resuscitation of the two groups. Results The observation group of 184 cases of patients with sudden cardiac arrest，resuscitiation was successful in 19 cases， the success rate is 10.33%， the control group of 175 cases of patients with sudden cardiac arrest，resuscitiation was successful in 8 cases， the success rate is 4.57%.Conclusion Comprehensive measure significantly improved the the success rate of pre hospital cardiopulmonary resuscitation in old city.
[Key words] Comprehensive measures； Cardiopulmonary resuscitation；Cardiac arrest；Success rate of cardiopulmonary resuscitation
[作者簡介]于增智（1965-），男，山東青島人，學士，副主任醫(yī)師，主要從事急診臨床工作。
心跳驟停是危重病領域的一個重要課題。數(shù)十年來全世界醫(yī)學界不遺余力地在動物實驗和臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗，改進搶救技術(shù)，復蘇的成功率有所提高，但整體成效仍不容樂觀[1]。該院所處的老城區(qū)，居民樓無電梯、高齡患者多，復蘇成功率更低。社區(qū)居民、包括社區(qū)診所的醫(yī)務人員對正規(guī)的心肺復蘇方法知之不多，使120車到達前實施心肺復蘇的比率及成功率很低。該研究選取2012年4月—2013年10月該院收治的184例患者為研究對象，兼顧了院前復蘇的各個環(huán)節(jié)，采取了綜合性的措施，明顯提高了老城區(qū)院前心肺復蘇的成功率。報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年4月—2013年10月該院120中心按綜合措施進行院前心肺復蘇的184例心臟驟?；颊撸ㄓ^察組），男98例，女86例，年齡23~87歲、平均71.86歲；選取2010年4月—2011年10月按常規(guī)出診進行心肺復蘇的175例心臟驟?；颊撸▽φ战M），男95例，女80例，年齡13~89歲，平均70.3歲，兩組的性別、年齡、病情無明顯差異。除外接診時已死亡的病歷。
1.2 心臟驟停診斷標準
無意識，無脈搏，無呼吸。心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性室性心動過速、心室停搏、無脈心電活動[2]。
1.3 方法
兩組患者均按2010心肺復蘇指南進行復蘇。觀察組除按2010心肺復蘇指南外，有以下措施。
①建立120分中心下屬的社區(qū)急救網(wǎng)絡：把出診區(qū)內(nèi)的部分社區(qū)門診作為小的急救單元，在120車到達之前，由診所醫(yī)務人員進行初步心肺復蘇。
②初步心肺復蘇培訓：對社區(qū)居民、社區(qū)門診的醫(yī)務人員、心腦血管患者家屬、人員較多的公共場所的工作人員進行培訓，由他們對病人進行初步心肺復蘇。
③120司機熟悉出診區(qū)域的詳細路線，爭取快速到位，縮短急救反應時間。
④對易發(fā)生猝死的高危患者發(fā)放急救卡，卡上寫明診斷、住址、電話，讓病人隨身攜帶。
⑤對出診醫(yī)護人員進行規(guī)范心肺復蘇培訓。
⑥增加及更新部分院前急救設備。
1.4 CPR成功標準
自主呼吸及心跳恢復：可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律；瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復；按壓時可捫及大動脈搏動（頸動脈、股動脈）；收縮壓達60 mmHg左右；發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤；腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動作、昏迷變淺及開始掙扎[2]。
1.5 復蘇無效判斷標準
經(jīng)心肺復蘇已歷時30 min以上者，仍無意識，瞳孔仍散大或固定，心跳和呼吸仍未恢復，心電圖顯示心電靜止[2]。
1.6 統(tǒng)計學方法
采用spss 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，計數(shù)資料采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
①觀察組復蘇例數(shù)184例，成功例數(shù)19例、成功率10.33%，對照組復蘇例數(shù)175例，成功例數(shù)8例、成功率4.57%，兩組成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（ c2 =5.46，P=0.02），見表1。
②觀察組總復蘇例數(shù)184例，社區(qū)醫(yī)生及非醫(yī)務人員現(xiàn)場復蘇8例、占總復蘇病人的4.35%；對照組總復蘇例數(shù)175例，社區(qū)醫(yī)生及非醫(yī)務人員現(xiàn)場復蘇3例、占總復蘇病人的1.71%，社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)居民現(xiàn)場實行心肺復蘇比率觀察組高于對照組（c2 =4.48，P=0.04），見表2。
③觀察組120急救反應時間較對照組縮短（t=1.655，P=0.03），發(fā)病到開始復蘇時間較對照組縮短（t=1.655，P=0.02），見表3。
4 討論
心跳驟停是危重病領域的一個重要課題，具有較高病死率。及時有效的心肺復蘇（CPR）是挽救患者生命的唯一方法。及時有效的心肺復蘇（CPR）是挽救患者生命的唯一方法。近年來，國內(nèi)外都在探索提高院前心肺復蘇成功率的方法，并取得了一些進展，但心肺復蘇成功率仍然較低。究其原因主要是從病人心臟驟停到得到有效復蘇的時間太長。對患者進行心肺復蘇是否能成功，是由心跳驟停到開始復蘇之間的時間差決定的[3]。從心臟驟停向生物學死亡的演進，主要取決于心臟驟停心電活動的類型和心臟復蘇的及時性。室顫或心室停搏，如在頭4~6 min內(nèi)未給予心肺復蘇，則預后很差。如在頭8 min內(nèi)未給予心肺復蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活[4]。復蘇開始的時間越早越好，研究證明全身各重要臟器對缺血的耐受極限不盡相同。其中對全身各組織器官起重要調(diào)節(jié)作用的大腦對缺氧極度敏感，耐受極限為4~5 min，為復蘇能否成功的臨界點。如能在這段時間內(nèi)開始復蘇，并在8 min以內(nèi)采用了除顫技術(shù)，可獲得40%的存活率。超過10 min患者將可能植物生存[5]。本研究中，通過建立社區(qū)急救網(wǎng)絡，使每一個120急救單元有了分布在社區(qū)的分單元，社區(qū)醫(yī)師在120車到達之前可以對心跳呼吸停止的患者先行心肺復蘇，將院前急救前移至社區(qū)，縮短了心臟驟停到開始復蘇時間及急救反應時間。
在院前急救中，心跳驟?；颊叩牡谝荒繐粽叨嗍腔颊呒覍偌斑^路群眾等非急救醫(yī)務人員，多不能進行有效CPR。若現(xiàn)場目擊者即刻實施CPR搶救，這將大大縮短CPR開始時間，極大提高CPR搶救成功率。因此，要大力普及和加強CPR標準化訓練，既要提高急救專業(yè)人員的業(yè)務水平，更要加快普及公共場所人員CPR知識。文獻顯示，第一目擊者參與CPR 能顯著減少從發(fā)病到CPR 的時間，提高存活率［6］。在發(fā)病地點沒有及時復蘇的患者在急診室復蘇成功的可能性微乎其微。心臟驟停的患者在現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運時是否施行生命支持的復蘇術(shù)是決定預后的重要因素。CPRP技術(shù)已經(jīng)在全球普遍開展培訓教育，尤其在發(fā)達國家已滲透到社區(qū)及家庭。中國以及一些發(fā)展中國家，也是方興未艾。所以，CPRP培訓教育成為全球關注問題，是20世紀醫(yī)學在全社會普及得最為廣泛、成功的一項救命技術(shù)，是“最為成功的公共健康的開端” [1]。在本研究中，通過下社區(qū)對社區(qū)門診的醫(yī)務人員、社區(qū)居民、心腦血管病人家屬進行初步心肺復蘇培訓，使他們初步掌握了徒手心肺復蘇技術(shù)。本研究觀察組的184例病人共有8例在120車到達之前由社區(qū)門診的醫(yī)務人員或社區(qū)居民對患者進行了心肺復蘇，占總復蘇病人的4.35%；對照組的175例病人共有3例在120車到達之前由社區(qū)門診的醫(yī)務人員或社區(qū)居民對患者進行了心肺復蘇，占總復蘇病人的1.71%。觀察組的社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)居民現(xiàn)場復蘇比率明顯高于對照組。院前急救中目擊者參與CPR 的比例很低，與國內(nèi)報道相當[7]。
根據(jù)相關調(diào)查可知，在醫(yī)院外心肺復蘇的成功率僅有4%[8]，該研究觀察組院前心肺復蘇成功率10.33%，較對照組4.57%明顯提高，也明顯高于文獻報道的平均水平。該研究針對老城區(qū)對院前急救帶來的不利影響，兼顧了院前心肺復蘇的各個環(huán)節(jié)，采取了綜合性的措施，來提高院前心肺復蘇成功率。最終結(jié)果顯示，綜合措施明顯提高了老城區(qū)院前心肺復蘇的成功率，值得推廣。
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[關鍵詞] 心臟驟停；急診；心肺復蘇；成功因素
[中圖分類號] R605.974 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）06（b）-0177-02
在急診臨床日常工作中，會面臨因各種突發(fā)原因造成的搶救工作。我國每年約有180萬人死于心臟性猝死，其中約有2/3的人是由于未能進行有效的心肺復蘇而死。心肺復蘇是針對由于外傷、疾病、淹溺和電擊等各種原因?qū)е潞粑?、心跳停止時采取的一種急救措施。近幾年，心肺復蘇成功率的研究逐漸增多[1]。本研究為了探討心臟驟停急診心肺復蘇成功的相關因素，對本院收治的心臟驟停接受急診心肺復蘇患者的相關資料進行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來源于本院2010年1月～2012年12月收治的心臟驟停接受急診心肺復蘇的患者，選取其中的82例作為研究對象，分為成功組46例和失敗組36例。成功組男29例，女17例，年齡52～83歲，平均（65.7±13.4）歲；失敗組男23例，女13例，年齡51～84歲，平均（66.7±14.3）歲。以上統(tǒng)計研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），有可比性，所有患者均符合臨床診斷，行心肺復蘇搶救。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 按照急診心肺復蘇成功與否分成成功組和失敗組，將兩組患者的臨床資料進行整理，對比分析成功與失敗的影響因素。
1.2.2 心肺復蘇方法 依照心肺復蘇與心血管急救指南，對符合標準的患者立即展開胸外心臟按壓，開通氣道，行人工呼吸或機械通氣，迅速建立靜脈通道，合理應用復蘇藥物，室顫者予電擊除顫首次電擊能量為360 J，注意腦保護治療[2]。
1.2.3 心肺復蘇成功標準 （1）瞳孔明顯縮??；（2）面色或唇色由青紫變成紅潤；（3）可觸及到頸動脈搏動；（4）患者的意識恢復正常，有明顯的眼球活動、睫毛反射、對光反射等，存在手腳抽動癥狀[3]。
1.3 數(shù)據(jù)處理
數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，急救反應時間、心跳停止到開始心肺復蘇時間等計量資料均采取均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 成功組與失敗組救治時間的比較
成功組患者急救反應時間和心跳停止到開始心肺復蘇時間較失敗組明顯縮短（P < 0.05）（表1）。
2.2 成功組與失敗組搶救措施的比較
成功組除顫、氣管內(nèi)用藥、機械通氣、高效護理協(xié)助平臺、新型心肺復蘇搶救床、新型生命監(jiān)護儀等新型設備的應用率均較失敗組高（P < 0.05）（表2）。
3 討論
如果人體內(nèi)血液循環(huán)和呼吸都停止，就意味著機體組織供氧中斷，腦的剩余氧氣僅夠腦細胞用10 s左右，心臟的剩余氧氣僅夠心臟跳動幾下，所以針對呼吸、心跳停止患者，必須快速有效地實施心肺復蘇，以達到挽救患者生命的目的[4-5]。臨床實踐中，護理人員多起重要、必不可少的關鍵輔助作用，在國際心肺復蘇和心血管急救指南中，對專業(yè)護理人員的站位、工作內(nèi)容都有詳細的規(guī)定，但是實際工作中存在的一些看似細小的環(huán)節(jié)會極大地影響到整項工作流程的實施、甚至會直接影響到救治的實際效果[6]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，應用心肺復蘇搶救成功關鍵的因素主要為：急救反應時間和心跳停止到開始心肺復蘇時間等，設備與搶救措施先進與否對搶救成功率也有顯著影響。
本院為了提高心肺復蘇搶救成功率，制訂了一些措施：（1）建立了針對急診特點、屬于護理人員工作范疇內(nèi)[7]、專門應用于急診搶救室中進行心肺復蘇術(shù)的高效護理協(xié)助平臺；（2）應用符合人體生理學特點的心肺復蘇搶救床，可以實現(xiàn)患者頭部和床體的雙向調(diào)節(jié)，既能保證心肺復蘇操作者的調(diào)節(jié)，又可實現(xiàn)患者實際進氧量的順利通暢，可以使血液和氧氣迅速流到患者的大腦和心臟，可有效提高心肺復蘇術(shù)成功率；（3）在建立高效護理協(xié)助平臺的基礎上，應用新型的導線收納裝置，對各種導線進行有效收納，且在各個收納口根據(jù)所監(jiān)測指標的不同而標記相應顏色，具有實用、成本低廉、使用方便、可有效保護導聯(lián)線、節(jié)省時間等優(yōu)點；（4）在平臺建立時，充分考慮到整體配套硬件設施的生物安全及衛(wèi)生潔凈程度、日常工作開展起來的方便程度、患者的心理、健康需求，發(fā)明設計了一整套的各種醫(yī)用防護罩，用于各種器材、設施、患者轉(zhuǎn)移運輸工具等，具有安全、健康、實用的特點[8]。
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【關鍵詞】 心肺復蘇;呼吸心跳驟停;成功率
我院急診科2005年8月～2008年12月3年多共搶救呼吸心跳驟?；颊?8例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以探討影響心肺復蘇(CPR)成功率的因素，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，從而提高急診科呼吸心跳驟停急救水平。
資料與方法
1.一般資料 2005年8月～2008年12月間院前或院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停，并經(jīng)我科搶救的患者88例，年齡38～89歲，平均64.6歲，其中男52例，女36例;發(fā)生在院前呼吸心跳驟停58例(院前組)，其中撥打“120”聯(lián)動出診40例(68.97%)，撥打本院急診電話出診18例(31.03%);院內(nèi)呼吸心跳驟停30例(院內(nèi)組)，其中直接來本院急診9例(30.0%)，他院轉(zhuǎn)入或“120”救護車轉(zhuǎn)運21例(70.0%)。
2.復蘇措施 參照2005年國際心肺復蘇指南進行以下操作：胸外心臟按壓，電除顫，簡易呼吸器人工呼吸，氣管插管，呼吸機通氣，靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等，頭部物理降溫，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等。
3.復蘇成功標準 ①心搏恢復;②面色(口唇)由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤;③出現(xiàn)自主呼吸或用機械通氣、心搏恢復、經(jīng)皮測血氧飽和度>95%;④瞳孔由大變小，有對光反射或眼球活動[1]。
4.統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，P
結(jié) 果
1.院前組與院內(nèi)組復蘇成功率比較 院前發(fā)生呼吸心跳驟停者58例復蘇成功6例(10.34%)，院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停者30例復蘇成功19例(63.33%)，兩組復蘇成功率比較有顯著差異(P
2.呼吸心跳驟?；颊卟∫蚍植?明確診斷心血管疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管疾病12例，晚期腫瘤10例，窒息3例，不明原因猝死28例。呼吸心跳驟停原因多為不明原因猝死(28例)及心血管疾病(24例)，占總數(shù)的59.09%。不同病因復蘇成功率不同，心血管疾病復蘇成功率較高(66.67%)，而晚期腫瘤和不明原因猝死復蘇成功率均為0(見表2)。表2 不同病因心肺復蘇成功率比較
討 論
呼吸心跳驟停是常見急危重癥，也是急診中最為緊急的危重癥。大量文獻報道，最終影響心肺復蘇成功與否的關鍵因素包括有無目擊者、目擊后有無接受現(xiàn)場CPR、開始復蘇時有無心跳、呼吸心跳停止到接受有效CPR的時間、呼吸心跳停止與到達醫(yī)院的時間、急診CPR持續(xù)時間、初始復蘇時的心臟節(jié)律以及給予腎上腺素的次數(shù)等[2～4]。本組資料顯示，心肺復蘇成功率與病因、發(fā)病地點及復蘇開始時間有關。有報道證實導致猝死的病因以心血管疾病最多見，其次為呼吸系統(tǒng)疾病[5]。本組病因明確的呼吸心跳驟?；颊咧行难芗膊≌?7.27%，而不明原因者中仍以心血管疾病居多。本組因心血管疾病致呼吸心跳驟停患者復蘇成功16例，11例行電除顫，可見有效的胸外心臟按壓是復蘇成功的關鍵，電除顫能提高復蘇成功率，且施行電除顫越早，復蘇成功率越高[6]。有研究顯示，肺源性呼吸心跳驟停者及時建立氣道利于初級心肺復蘇成功[7]。本組患者復蘇成功5例均為院內(nèi)發(fā)生并行緊急氣管插管、呼吸機輔助通氣復蘇成功，及時開通氣道是肺源性呼吸心跳驟停復蘇成功與否的關鍵因素。
本組結(jié)果顯示，院內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停復蘇的成功率明顯高于院前者。院內(nèi)30例呼吸心跳驟停者均能在5分鐘內(nèi)進行CPR，成功19例(63.33%)，可見復蘇開始時間越早越好。院前呼吸心跳驟停者得到有效復蘇較晚，心肺腦等重要器官缺血時間較長，復蘇成功率降低。進一步分析統(tǒng)計本組院前呼吸心跳驟停病例顯示，各病例出診半徑均在5公里內(nèi)，但56例患者僅有12例(21.43%)能在5分鐘內(nèi)得到有效CPR，從而失去最佳搶救時機。筆者認為市區(qū)道路狹窄、人流密集、占道等原因?qū)е戮茸o車通過能力下降，老年患者被發(fā)現(xiàn)較晚或發(fā)現(xiàn)后報警不及時，居住條件差導致搬運困難，現(xiàn)場急救人員及設備缺乏等因素，都是院前呼吸心跳驟停者不能及時得到有效復蘇的原因。
心肺復蘇是急診醫(yī)學的重要內(nèi)容之一，及時有效的心肺復蘇救治可明顯提高復蘇成功率并能最大程度保護臟器功能，大大降低病死率[8～10]。因而全民普及現(xiàn)場CPR知識及操作，能有效縮短復蘇開始時間，贏得搶救時機。全民健康教育，加強急診科醫(yī)護人員培訓，增加急診科人員及現(xiàn)場急救設備配備，加強急救體系的建設，能夠進一步提高CPR的成功率，最大限度地保障人民生命安全。
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關鍵詞：成人心肺復蘇；實驗教學；提高實踐技能隨著社會和科技現(xiàn)代化進程的加速，引起生活環(huán)境改變，突發(fā)災難事件頻發(fā)，使急危重癥患者數(shù)量迅速增加，需要緊急救助的心跳呼吸驟停患者增多.心肺復蘇術(shù)是搶救心跳呼吸驟?；颊叩木o急醫(yī)療救護措施之一，是中高職急危重癥護理專業(yè)教學的重點和難點.心肺復蘇簡稱CPR(cardio pulmonary resuscitation)，當心跳和呼吸驟停時，通過胸外心臟按壓及人工呼吸來進行急救的一種技術(shù).該技術(shù)細節(jié)多,動手操作能力要求高，實驗教學起著獨有的重要作用，就如何提高徒手成人心肺復蘇實驗課教學質(zhì)量，來加強學生實踐技能的培養(yǎng)談幾點體會.現(xiàn)報道如下。
1 自主預習
我校心肺復蘇的急救課程都安排在學生完成基礎知識的學習之后，具備了一定的自主學習能力。隨著信息化校園的建設，每間教室都開展了多媒體教學，學校的計算機房定時開放，無線網(wǎng)絡遍布，學生們大都有智能手機和u盤，在教學前先安排學生預習，通過qq或者微信把相關的鏈接發(fā)給學習委員和各組長。學生們可以自主選擇和教材銜接緊密的內(nèi)容。使學生對心肺復蘇過程有一個初步的感觀認識，了解在臨床工作中，護士接觸患者的時間是所有醫(yī)務人員中最多的，也是最易發(fā)現(xiàn)患者的病情變化的，因此在猝死最終成為不可逆的生物學死亡之前，正確而迅速地施行心肺復蘇術(shù)，可給猝死者提供有可能接受進一步治療的時間和機會.而科學規(guī)范的心肺復蘇可大大減少死亡率，以提高搶救成功率，激發(fā)學生對所學專業(yè)的自豪感、成就感.
2精講理論
用兩個課時圍繞實驗課的內(nèi)容，即心肺復蘇的實驗目的，步驟、操作方法及注意事項，和經(jīng)驗豐富的老師制作多媒體課件，精選相關的臨床案例穿插講解，播放操作視頻，突出重點，抓難點。通過自主預習時的幾個鏈接設計問題，讓學生思考后再一人回答或多人回答，教師點評.使他們逐步成為獨立的思考者、熟練的學習者和有效的合作者，為將來的可持續(xù)發(fā)展能力奠定基礎[1]。
3 實驗教學
安排四個課時來完成實驗教學，實驗器材是6臺上海弘聯(lián)醫(yī)學儀器發(fā)展有限公司生產(chǎn)的"高級自動電腦心肺復蘇模擬人"，此模擬人由模擬真人身體和帶微電腦的電子顯示屏組成，能模擬按壓時的心跳和呼吸音，同時語音播報操作是否正確，教師利用此教具進行示范講解, 并進行最終的護理評價。
3.1分解操作，規(guī)范示教對于學生專業(yè)技能的培養(yǎng)，示教是一個很重要的環(huán)節(jié)，教學時將每項操作分解成以下幾個步驟：評估（輕拍重喊：嗨，您怎么啦？一聽二看三感覺）求助（喊人、撥打120）頸部檢查安置（患者和施救者）胸外心臟按壓（按壓部位、按壓姿勢手法力度，按壓深度5cm，按壓頻率100次/min，按壓30次）清理口鼻開放氣道（壓額抬頦法）人工呼吸（吹入500~600ml潮氣量，2次，按壓通氣比值30:2）評估效果（2min按壓5個循環(huán)）安置（成功時仰臥位頭偏一側(cè)）120到來。把分解的步驟板書在黑板上。示教時一定要規(guī)范、細心、認真，邊講邊做，一絲不茍地完成每一個操作步驟，要讓每一個學生都看得清楚，例如示教用壓額抬頦法開放氣道，教師在模擬人身上先示范一手肘關節(jié)著地，手掌壓低其額頭，再示范另一只手的食指和中指抬起其下頦，頭部中度后仰。告訴同學們注意，這兩個動作是左右手同時進行的，氣道開放成功，模擬人頸部的顯示燈會亮綠色，如果開放不成功就沒有顏色顯示。
3.2分解分組練習實驗課前把學生分成6組，選出組長，在實驗室對組長開展課前指導培訓，讓組長初步掌握實驗的要領，課堂上，教師示范后由組長帶領學生開始練習，兩組練習人工呼吸，兩組練習心臟按壓，交換進行。分解掌握后再整體練習。教師把規(guī)范的操作視頻循環(huán)播放，選了小組長，教師有更多的時間來回巡視，認真檢查每一個學生的操作，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，教師隨時重點提問,如: 按壓通氣比值，按壓深度，頻率，吹氣量，同時指導學生要處理好顯示器評價和實際評價之間的關系。在急救患者時，不可能配備一個顯示屏，有操作正確與否的提示， 這就需要施救者每個動作必須精準到位，隨時觀察生命體征的變化，急救才能有效.
3.3 當堂抽考為了提高訓練效果，讓學生最大限度地掌握這項操作技能，教師以隨機點名的方式在每次實驗課結(jié)束之前，利用15 min 的時間分別在6個小組里抽考1名學生，在規(guī)定的時間內(nèi)將心肺復蘇術(shù)從頭至尾做5個循環(huán)，其他同學觀看并評價對錯。合格的計入總評成績。當堂抽考對被抽查的學生來說是一個很好的鍛煉機會；教師也可以及時發(fā)現(xiàn)學生練習中的問題并予以及時糾正；同時對其他學生無疑是一次反復學習、加深、提高的機會；抽考使學生經(jīng)常有種任務感、緊迫感，鞭策他們在訓練中更加嚴格要求自己，克服課堂松懈心理[2]。
3.4課外開放練習心肺復蘇實驗操作性強，知識量豐富，光靠實驗課有限時間不能達到完全掌握,需要更多的課余時間自練和互教互練，急救實驗室周日下午定班開放，由每班學習委員和實驗室老師聯(lián)系，在遵守實驗室的管理制度下進行開放實驗.讓學生有更多的機會和時間進行實踐,操作水平得到提高,知識掌握得更牢固,學習興趣更濃[3]。同時參與實驗室物品的管理，增強了學生的管理能力和責任心。
4結(jié)論
教師通過設計教學方法，改善教學手段，給學生提供良好的學習氛圍和操作環(huán)境。學生帶著興趣和責任刻苦學習，兩者結(jié)合保證教師教學質(zhì)量.，提高學生實踐技能。
參考文獻：
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關鍵詞：基礎護理學；模擬教學；心肺復蘇術(shù)；護理本科學生
臨床實踐是護理教育的重要組成部分[1-3]，它不僅提供給護理學生一個真實的環(huán)境促進其理論知識和實踐相結(jié)合而鞏固和發(fā)展實踐技能[1，4-5]，而且也是學生社會化而成為一個職業(yè)護士的必要環(huán)節(jié)[6]。然而，隨著近年來我國護理專業(yè)招生規(guī)模的擴大[7]以及患者及家屬的維權(quán)意識不斷增強，造成學生在患者身上進行臨床技能操作的機會越來越少[8-9]，嚴重影響了學生的學習效果[9]。因此，尋求一條行之有效的培養(yǎng)護生臨床實踐能力的途徑顯得越來越重要[10]。
高仿真模擬教學就是基于計算機控制的高仿真模擬人代替真實患者而進行臨床教學和實踐教學的方法，為學生提供一個直觀的、真實的、可重復的、無風險的環(huán)境，不僅給學生創(chuàng)造了更多的實踐機會，提高學生的興趣，而且有利于發(fā)展和提高學生的實踐操作能力、評判性思維等綜合能力[11-17]。然而研究還證實高仿真模擬教學對學生的知識和技能[18-20]、評判性思維能力[21]、以及認知和自信心[22-24]均無影響。因此，是否高仿真模擬教學法與傳統(tǒng)教學法相比，能更有效的促進學生的知識和技能的提高有待進一步研究。因此本研究借鑒國內(nèi)外開展高仿真模擬教學的實踐，結(jié)合自身實際，制定高仿真模擬教學方案，將其應用到護理本科基礎護理學（急救技術(shù)-徒手心肺復蘇術(shù)）中，并與傳統(tǒng)教學方法對比學生的技能、評判性思維能力和自我效能影響效果，從而幫助我校高仿真模擬教學的開展以及教師根據(jù)教學內(nèi)容，合理選用教學方法，有效利用高、低模擬教學設備提供理論參考。
1資料與方法
1.1一般資料 本研究對象為自愿參加的40名入校1年的2012級全日制護理本科生。其中男生2人，女生38人。先將40名學生逐一編號，然后由計算機執(zhí)行獲得隨機數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共20次，最后取單數(shù)學生的隨機數(shù)字為對照組，雙數(shù)為實驗組，每組20名。實驗前獲得每位學生的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。兩組同學在年齡、性別等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1制定測試病例 測試病例選擇由美國心臟病協(xié)會《2005國際心肺復蘇與心血管急救指南》[25]。 教學案例的病例設置為院外突發(fā)急性心肌梗死患者：模擬患者剛送入急診搶救室，被發(fā)現(xiàn)沒有反應，隨后出現(xiàn)心跳與呼吸驟停。學生立即實施判斷意識、胸外按壓等徒手心肺復蘇術(shù)，最后模擬患者可能恢復自主循環(huán)被判定為復蘇成功，或不能恢復自主循環(huán)被判定為復蘇失敗。本病例重點考查學生心肺復蘇術(shù)的操作技能。
1.2.2教學方法 在徒手心肺復蘇實驗教學前，所有學生均參加由同一教師教授的徒手心肺復蘇的理論知識學習，然后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的教師實施在模擬心跳驟停患者病例中，對患者進行人工呼吸、胸外按壓等心肺復蘇術(shù)技術(shù)的實驗教學。具體方法如下：首先在實驗開始前40名學生隨機分為對照組和實驗組，每組20名學生。然后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的教師分別對照組與實驗組學生均進行40 min的徒手心肺復蘇術(shù)的訓練。對照組使用低仿真、普通模擬人（Resusi Anne）作為訓練模型；實驗組使用由挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的全功能高仿真模擬患者（SimMan 3G）作為訓練模型。訓練的場景與病例測試內(nèi)容相同，操作規(guī)范與要求嚴格按照《2005國際心肺復蘇與心血管急救指南》進行。訓練結(jié)束后兩組學生統(tǒng)一采用挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的高級心臟心臟生命支持ACIS組合模擬人系統(tǒng)中相同病例作為測試工具，從對照組學生開始，然后是實驗組學生，兩組學生依次交替進行，其測試的內(nèi)容和步驟完全一致。
1.2.3評價指標 本研究評價指標包括學生的知識技能和自我效能感，以此評價高、低仿真模擬教學的效果。一共測定2次，①為分組前，②為實驗課結(jié)束時。
1.2.3.1知識技能的評價方法 對學生實驗結(jié)束后知識技能的評價選擇由美國心臟病協(xié)會《2005國際心肺復蘇與心血管急救指南》[25]中設定的徒手心肺復蘇術(shù)評分標準。該評分標準滿分為150分，即包括計算機記錄的客觀分值100分和計算機無法記錄的主觀分值50分。其中，主觀分值評分標準包括評估、人工呼吸、胸外按壓、電除顫、藥物應用及搶救結(jié)果六大部分內(nèi)容（在該研究中主觀分值的評分選擇其中的評估、人工呼吸、胸外心臟按壓及搶救結(jié)果），每一部分又包含多項指標及操作時間，操作越好分值越高。
1.2.3.2自我效能評價方法 對學生實驗結(jié)束后自我效能感的評價選擇自我效能量表（General Self-Efficacy Scale GSES）：該量表由Sherer & Adam共同編制[32]，主要評價學生在學習中處理各種壓力的能力， 共10個問題，總分為40分，分數(shù)越高說明自信心越高。其Cronbach's a系數(shù)為0.87。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件對實驗組和對照組學生自身前后及組間的各項指標進行統(tǒng)計學分析。用χ2檢驗比較成功率；用配對資料秩和檢驗比較開放氣道時間，首次通氣的時間，首次判斷脈搏的時間，首次胸外按壓的時間；用配對樣本t檢驗比較通氣質(zhì)量、胸外按壓質(zhì)量、通氣時間和質(zhì)量、按壓時間和質(zhì)量及平均成績。以P
2結(jié)果
2.1一般人口學資料 調(diào)查問卷共發(fā)放80份，收回問卷80份，回收率100%。實際有效問卷80份，有效率100%。研究對象的年齡在18～21歲，平均（19.14±1.03）歲。學生的性格特征如下：家庭氛圍中只有10%的家庭是父母做主；與父母經(jīng)常交流的占90%，在成長過長中父母對其生活、學習進行指導的占51.3%，當遇到挫折時能夠得到父母鼓勵的占73.1%。研究對象中30%的性格偏外向，高度自覺、獨立的占90%，而且當專注一件事情時有87.5%能排除外界的干擾，且大部分學生（78.8%）有閱讀習慣和自我效能感較高（33.15±1.031）及超過一半（61.5%）的學習護理專業(yè)是因為好找工作，51.3%的學生人生追求是為了實現(xiàn)自己的理想。
2.2兩組學生實驗前后心肺復蘇術(shù)相關知識技能和自我效能的得分情況 對照組和實驗組學生實驗前后對比中，通氣質(zhì)量、復蘇成功率及自我效能等平均分均有所提高，且兩組學生實驗前后平均分差異具有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表1。
2.3兩組學生實驗后心肺復蘇術(shù)相關知識技能和自我效能的得分情況 對照組和實驗組學生訓練后測試結(jié)果比較，其結(jié)果與兩組學生實驗前后比較結(jié)果一致，即除了按壓質(zhì)量及復蘇成功率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他各項指標平均分差異均有統(tǒng)計學意義（P
3討論
本研究對照組和實驗組學生訓練前后組內(nèi)比較，各組學生訓練后成績均高于訓練前成績，且高仿真模擬教學在提高學生開始進行心肺復蘇術(shù)按壓部分環(huán)節(jié)上訓練效果顯著，該結(jié)果與國內(nèi)外部分研究一致[27，11-17]。如吳雪紅[27]的研究也證實，模擬教學對提高學生的技能操作能力有效。同時，本研究中90%的學生家庭氛圍是民主的，且經(jīng)常同父母溝通交流，同時78.8%的學生有閱讀習慣及較高的自我效能，良好的家庭氛圍和閱讀習慣不僅可以開拓視野，獲得豐富的知識，同時還能提高自身的認知水平及分析、解決問題能力，有利于評判性思維的發(fā)展[28]，從而幫助學生對知識的理解和應用。
然而兩組學生經(jīng)過訓練后，盡管整體成績有明顯提高，但實驗組學生較對照組學生在各單項指標訓練效果上優(yōu)勢并不明顯，尤其組內(nèi)及組間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學生在心肺復蘇術(shù)的按壓質(zhì)量及復蘇成功率均無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果與國外研究一致[18-20，22-24]，分析其原因如下：在我校以往基礎護理學實驗教學中多采用傳統(tǒng)的低仿真模擬教學方法，不利于學生的實踐動手能力的培養(yǎng)。且本研究中也發(fā)現(xiàn)，對照組學生心肺復蘇術(shù)的訓練由于使用的是普通的、低仿真、靜態(tài)的Resusi Anne 模型，許多操作（如判斷呼吸、觸脈搏等）都無法實施，使得學生在此環(huán)節(jié)練習時都是以口述為主，而沒有真正操作，造成了教學和實踐的脫節(jié)，不利于其理論與實踐的聯(lián)系及應變能力的培養(yǎng)。而SimMan 3G高仿真模擬人卻具有可操作性，外形接近真人的模擬人具有模擬患者和現(xiàn)場環(huán)境的特征，具有與其連接的監(jiān)護儀器顯示和記錄的各種生理數(shù)據(jù)，在這些特征和數(shù)據(jù)的協(xié)同作用下，可以真正提高醫(yī)務人員的臨床思維、實際動手和相互協(xié)調(diào)配合等能力[29]。但由于尤其對照組學生的低仿真模型訓練時不知道自己按壓的質(zhì)量，所以沒有心理影響，而實驗組學生由于有反饋，發(fā)現(xiàn)自己通氣質(zhì)量很差，但又沒有足夠的時間去弄清真正錯誤的原因，反而可能會造成心理影響，所以未能很好地達到預期的訓練效果而導致按壓質(zhì)量和復蘇成功率均較低。
4結(jié)論
高仿真模擬教學可以很好地模擬患者的臨床癥狀，對提高醫(yī)學生心肺復蘇能力有明顯的促進作用，在基礎護理學實驗教學中值得應用和推廣。同時建議教師根據(jù)學生學習背景，合理設計實驗內(nèi)容及難度，有利于提高學生參與教學的積極性。而且建議教師能與學生一起參與到模擬教學中來，在學生執(zhí)行任務時能及時 提問、提示，任務結(jié)束后與學生多溝通、討論，增強教學互動性，使學生對知識 有更深的理解，并能更靈活地應用。此外，教師進一步加強實踐經(jīng)驗，增強理論 與實踐的結(jié)合，設計更好的模擬病例，并在模擬教學中不斷總結(jié)經(jīng)驗，以便更好的開展模擬教學。
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隨著社會的進步，人民生活水平日益提高，同時對健康的需求也不斷增強，因此急診醫(yī)學和重癥醫(yī)學在最近10年得到了高度重視，其在廣度和深度上度得到了長足的發(fā)展，急診和重癥醫(yī)學人才也不斷聚集，但是兒科急診醫(yī)師還非常匱乏，在經(jīng)濟欠發(fā)達的西部地區(qū)尤為突出。作為省級婦女兒童醫(yī)院，肩負著維護全省婦女兒童健康的重任，而且在全省范圍內(nèi)普及國際統(tǒng)一標準的兒科急診搶救技術(shù)是降低新生兒和兒童病死率和致殘率的重要途徑之一。
目前在許多發(fā)達國家已將通過PALS培訓考核作為崗前培訓及資質(zhì)考核標準。由美國心臟病協(xié)會和美國兒科協(xié)會聯(lián)合推薦專為從事兒科急診和兒科重癥醫(yī)學的醫(yī)護人員創(chuàng)辦的培訓課程，發(fā)展至今已有20年歷史，并且定期更新技術(shù)指南。該課程采用“啟發(fā)討論式”教學方式，通過前期理論授課，分組分模塊提問-討論-演示-回示-總結(jié)-考試-再總結(jié)的方式讓學員在輕松的環(huán)境中自由發(fā)揮，接受并掌握正確的操作技能，總結(jié)自己的失誤與不足，達到統(tǒng)一規(guī)范搶救技術(shù)的目的。國內(nèi)在北京、上海等地已開展PALS培訓近10年，積累了豐富的教學經(jīng)驗，并取得了較好的效果。據(jù)統(tǒng)計，四川省婦幼保健院于2008年始開辦PALS培訓班以來，培訓前有61.3%的學員從未見過這些搶救設備，經(jīng)過8個模擬工作站的反復培訓，93%的學員掌握了各種搶救設備的正確使用方法。通過對培訓合格學員進行電話回訪，有97家醫(yī)療保健機構(gòu)新配置了搶救設備或儀器；有7家醫(yī)療保健機構(gòu)共36例患兒成功運用骨髓輸液及時糾正休克；有7例患兒被及時診斷出嚴重心律失常，進行了有效的電除顫及心肺復蘇術(shù)；有15例頭部外傷患兒采取了保護頸椎的措施；有78名學員在臨床實際工作中對112例危重患兒成功實施了氣管插管術(shù)?？梢姡瑑嚎聘呒壣С峙嘤柲軌蚱占皣H統(tǒng)一規(guī)范的兒科急救技能，提高兒科醫(yī)生和護士對危重癥患兒的救治能力。
PALS課程是一套行之有效的向兒科急診和重癥醫(yī)學醫(yī)護人員普及統(tǒng)一的搶救技能的課程，具有很強的臨床實用性。我省人口多，處于偏遠落后西部地區(qū)，在邊遠山區(qū)還有較多的兒童不能得到很好的急救醫(yī)療服務，因此在我省開展PALS培訓，使規(guī)范統(tǒng)一的兒科急救搶救技能培訓成為切實降低我省新生兒和兒童病死率和致殘率的有效保障之一。
培訓所使用的理論課本是由美國世界健康基金會組織上海兒童醫(yī)學中心翻譯的《兒科高級生命支持》。概述以美國心臟病協(xié)會和美國兒科協(xié)會聯(lián)合推薦的PALS培訓課程學員手冊（1997-1999年版）為藍本并結(jié)合《2005年美國心臟病協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南》的最新觀點，圖文并茂，條理清晰的講述了兒科急診醫(yī)療服務、呼吸衰竭和休克的識別、兒科基礎生命支持、氣道與通氣、血管通路、液體治療和藥物應用、心律失常、兒童創(chuàng)傷復蘇、新生兒復蘇、復蘇后的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運、兒童心肺復蘇的道德與法律問題等11個方面的內(nèi)容。
培訓教具為PALS課程專用模具，主要包括心肺復蘇模擬人、氣道異物阻塞模型、氣管插管模型、喉鏡及氣管導管、新生兒窒息復蘇模型、帶儲氣囊的自動充氣球囊活瓣面罩復蘇器、各種面罩、心電監(jiān)護儀、心律失常模擬器、除顫儀、兒童骨髓穿刺模型、新鮮公雞大腿（用于骨髓輸液的穿刺練習）、骨髓穿刺針、深靜脈置管套件、胸腔閉式引流管及引流瓶等。
培訓授課的專家組由北京兒童醫(yī)院、香港中文大學附屬威爾斯親王醫(yī)院、美國“心連心”國際組織推薦的美國醫(yī)師、我院參加全國PALS師資培訓班并獲得資格證的副主任醫(yī)師以上的兒科重癥專業(yè)醫(yī)師組成，定期承擔每年的PALS培訓。
培訓方法：每期學員30-40人，分為4個小組，培訓時間為三天。
第一天為理論授課，理論授課每期都使用標準的PPT課件，內(nèi)容包括呼吸衰竭和休克的早期確診與心跳呼吸驟停的預防、心律失常與心臟除顫、產(chǎn)房外新生兒急救、兒科創(chuàng)傷急救、液體療法及藥物治療、心跳呼吸驟停復蘇后患兒的穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運、兒科病例分析。
第二天為操作實踐課，分組輪轉(zhuǎn)進行培訓、每組7-10人，先由教員對各種設備儀器的使用方法進行講解并根據(jù)不同的病例進行演示，而后再由每位學員進行回示。
第三天考試，上午進行操作考試，學員根據(jù)不同病例和場景模擬完成患兒的救治，教員根據(jù)學員的思維和操作能力、團隊協(xié)作性等對每位學員進行評分。下午參加理論考試，考試內(nèi)容根據(jù)《兒科高級生命支持》制定，主要涉及對呼吸衰竭、各種原因?qū)е碌男菘恕?chuàng)傷急救等地早期認識和基本處理原則，并調(diào)查學員對各種搶救設備的熟悉程度。為保證評價培訓效果的客觀性，考試的試題及評判標準完全根據(jù)美國心臟病協(xié)會和美國兒科學會聯(lián)合推薦的PALS培訓課程教員手冊（1997-1999年版）進行，集中發(fā)放，在規(guī)定時間內(nèi)獨立完成，統(tǒng)一收回，以成績>=75分為合格，理論及操作考試均合格者頒發(fā)唯一編號的合格證書。
每期培訓結(jié)束后對參加培訓的學員進行問卷調(diào)查，包括授課內(nèi)容、實際操作指導、課程安排的滿意度和培訓課程對臨床各種幫助程度等。
1.1一般資料
選取2008年7月-2009年2月在我院實習的84名實習生作為研究對象,其中男40例,女44例;年齡20~23歲,平均年齡(21±2)歲。入選的實習生按照隨機數(shù)字表的方法分為模型組和對照組,每組42例。模型組男20例,女22例;年齡21~23歲,平均年齡(21±2)歲。對照組男20例,女22例;年齡20~23歲,平均年齡(22±1)歲。兩組實習生的性別比例、年齡間有均衡性。
1.2方法
兩組實習生均以教學大綱為指導,重點掌握心肺復蘇術(shù)、電擊除顫、開放氣道與人工通氣、胸腔、腹腔穿刺術(shù)、洗胃術(shù)、外傷急救技術(shù)等基本技能。
1.2.1模型組
1.2.1.1模擬準備
應用美國METI公司的HPS模擬人,配備全套的急救設備:呼吸機、多功能監(jiān)護儀、除顫儀、插管用品、注射輸液用品、供氧設備、縫合包等。采用監(jiān)控設備記錄下實習生的操作過程。
1.2.1.2教學方法
模型組的實習生3~4人隨機結(jié)組,以臨床病例為模板,設計搶救流程,采用“簡短理論講授+分項技術(shù)練習+綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”的培訓模式。培訓內(nèi)容包括:(1)對心肺復蘇新進展、危重病人氣道處理、各種穿刺的步驟、用藥的原理等操作步驟及其注意要點進行簡短講授;(2)對心肺復蘇操作、氣管插管、除顫儀和呼吸機的使用調(diào)節(jié)等操作進行單項標準化訓練;(3)根據(jù)臨床真實病例分別模擬呼吸衰竭、心跳驟停等病情,由結(jié)組實習生對模擬人進行識別、分析、診斷、搶救治療等綜合演練。指導教師現(xiàn)場提示或引導搶救操作;(4)結(jié)組成員輪流承擔各項搶救角色,從而掌握各種操作技能并培養(yǎng)團隊合作精神;(5)設置各種突況,如:斷電、氣管插管脫出等,鍛煉應付突發(fā)意外事件的能力;(6)技能培訓過程全程錄像,操作完成后由帶教老師進行錯誤分析,并讓實習生再次上機操作,糾正錯誤,從而提高自身的操作水平和業(yè)務素質(zhì)。
1.2.2對照組
采用帶教老師講授,實習生單項技能操作訓練的教學模式。
1.2.3觀察項目
(1)對實習學生按照教學大綱進行考核,內(nèi)容包括:單項技能考核30分,配合能力30分,理論知識40分,85~100分為優(yōu)秀,75~84分為良好,60~83分為合格,<60分為差;(2)對2組實習生發(fā)放調(diào)查問卷,內(nèi)容包括:對實習內(nèi)容的興趣程度、分析和解決問題的能力、操作技能掌握。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件,計量資料以-x±s)表示,采用t檢驗,等級資料的比較采用兩組有序變量資料的秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組實習生考核內(nèi)容得分比較
模型組單項技能、配合能力、理論知識得分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
2.2兩組實習生教學效果比較
模型組在興趣程度、分析和解決問題、操作技能掌握的效果與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.3716、2.1335、2.4440,P<0.05)。
【關鍵詞】 brugada綜合征；急救；護理
brugada綜合征于1992年由西班牙brugada兄弟首先報道［1］，是由編碼心肌細胞膜鈉通道基因突變引起，以右胸導聯(lián)st 段抬高、心臟結(jié)構(gòu)正常、多形性室性心動過速（vt）或心室顫動（vf）和反復發(fā)作暈厥以及心臟性猝死為特征［2］。我科收治2例brugada綜合征病人，均救治成功?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。
1 病例介紹
［例1］ 病人，男，42歲，因四肢乏力1周、胸悶4 d、反復暈厥抽搐8 h于2007年5月19日20：30到我院急診科就診。在急診科留觀期間出現(xiàn)意識喪失，心電監(jiān)護示“心室顫動”。立即予胸外心臟按壓、電除顫、靜脈注射利多卡因及阿托品、吸氧等搶救處理，5 min后心電監(jiān)護示“室性心動過速”，心率160/min，意識轉(zhuǎn)清，予生理鹽水250 ml＋利多卡因250 mg靜脈輸注，12 min后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率107/min，經(jīng)過急診搶救40 min后生命體征穩(wěn)定收入院繼續(xù)治療。入院后行心電圖檢查顯示：竇性心律，左室高電壓，brugada波。住院期間未再出現(xiàn)vt/vf，11 d后出院。
［例2］ 病人，男，因全身乏力2 h于2009年2月24日21：00到我院急診科就診。在急診科留觀期間出現(xiàn)突發(fā)抽搐1次伴意識喪失，心電監(jiān)護示“心室顫動”。立即予胸外心臟按壓、電除顫、靜脈注射利多卡因、吸氧等搶救處理，4 min后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率98/min，意識轉(zhuǎn)清，予生理鹽水250 ml＋利多卡因250 mg靜脈輸注。心電圖檢查顯示：竇性心律，brugada波。經(jīng)過急診搶救35 min后生命體征穩(wěn)定收入院繼續(xù)治療。住院期間未再出現(xiàn)vt/vf，9 d后出院。
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及心電圖結(jié)果，以上2例病人均符合brugada綜合征的診斷標準［3］。2例病人經(jīng)迅速糾正心律失常、嚴密監(jiān)護及精心護理，均獲得成功救治，因經(jīng)濟條件限制，未能行植入自動除顫起搏器（icd）治療。病例1出院后前3個月每月隨訪1次，后改為每3個月進行隨訪1次；病例2出院后隨訪1次。均無嚴重心律失常及猝死事件的發(fā)生。
2 護理
2.1 迅速糾正致命性心律失常
2.1.1 電除顫
2例病人在明確為心室顫動后，均立即行電除顫。病例1除顫3次，病例2除顫2次。第1次除顫均采用360 j進行除顫，第1次除顫后vf仍持續(xù)存在，則第2次以及以后的除顫均應予360 j。電除顫是終止vf最有效的方法，必須爭分奪秒進行，因為隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降。
2.1.2 準確使用抗心律失常藥物
2例病人均采用利多卡因進行抗心律失常治療，出現(xiàn)vf時按醫(yī)囑靜脈注射利多卡因50 mg～100 mg，vf糾正后后改為生理鹽水加利多卡因靜脈輸注24 h～48 h預防復發(fā)，維持量1 mg/min～4 mg/min。在使用抗心律失常藥物時，護士應及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物的劑量、濃度要精確，在使用過程中要密切觀察心律、心率，并根據(jù)心律、心率變化調(diào)整注射速度。
2.1.3 做好搶救準備
由于心律失常的發(fā)生較難預測，必須做好隨時搶救的準備工作，首先是儀器設備等物品的準備，在住院1周內(nèi)均在病床旁備好除顫儀、搶救車等；其次，為便于搶救，2例病人均進行了淺靜脈留置針穿刺置管術(shù)，為搶救藥物的及時使用提供了有力的保證；再次，對全病區(qū)醫(yī)護人員進行了心肺復蘇、電除顫的強化培訓工作。
2.2 嚴密病情觀察
2.2.1 加強心電監(jiān)護
在病情尚未穩(wěn)定期間，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等變化，及時記錄。
2.2.2 加強睡眠期間監(jiān)護
針對brugada綜合征vt/vf發(fā)生時間的特點，在病人休息或睡眠時加強觀察巡視，尤其是夜間深睡眠時，觀察病人睡眠狀況、面色、呼吸、肢體活動、有無抽搐等，警惕vt/vf的發(fā)生。
2.2.3 其他癥狀觀察
觀察病人有無頭暈、胸悶、心悸等癥狀，一旦發(fā)生以上癥狀，應立即報告醫(yī)生，進行心電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。
2.3 心理護理
由于brugada綜合征目前尚無根治性措施，疾病危險性大，2例病人有過ve發(fā)作以及被搶救的經(jīng)歷，在住院初期均有恐懼及憂郁心理。在及時準確實施搶救的同時，我們通過對病人及家屬的心理護理來減輕病人的心理壓力［4］。首先是醫(yī)護人員對病人表現(xiàn)出充分的理解與同情，言語和藹親切，態(tài)度熱情，使病人對醫(yī)務人員建立信任感。并使用簡潔通俗語言將本病的基本知識告知病人，同時向病人灌輸一些正向、積極的人生理念，讓其正確了解自身疾病的相關知識，促發(fā)其正確的求醫(yī)行為。此外，加強與病人的溝通，及時了解其思想變化，鼓勵病人將自己的想法與顧慮告知護士，耐心疏導，穩(wěn)定病人情緒，并力所能及地幫助病人，病情許可時，鼓勵病人通過收看電視節(jié)目、戶外散步、多與親人朋友及病友進行溝通等有益活動，以緩解精神壓力。另外，家屬的心理狀況對病人的心理會有很大影響，護士要告知家屬盡量保持一種積極、放松、冷靜的心情，這樣會對病人的心理產(chǎn)生良好的正面作用。
2.4 健康教育
2.4.1 對病人本人的教育
brugada綜合征在目前尚無預防發(fā)作的有效藥物，指導病人保持健康的生活方式，如多進行有益身心健康的活動，以減輕工作及生活的壓力；避免參與危險性、刺激性較大的活動；合理飲食，定時作息，戒煙限酒；如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶等不適應及時就診。
2.4.2 對病人家屬的教育
2.4.2.1 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)危險情況時的緊急處理指導
由于brugada綜合征引起的vt/vf突然發(fā)生，搶救工作必須爭分奪秒，因此我們詳細告知家屬vt/vf的癥狀及臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)暈厥或猝死癥狀時應迅速觸摸病人的頸動脈或股動脈，判斷有無動脈搏動，如無觸及大動脈搏動應及時行心肺復蘇，并盡快送醫(yī)院搶救，在送院途中如病人心跳未恢復應持續(xù)進行心肺復蘇。并且對與病人接觸密切的部分家屬進行了心肺復蘇培訓，直至規(guī)范掌握。
2.4.2.2 指導家屬關愛、接納病人
告訴家屬應坦然接受病人患病現(xiàn)實，以免加重病人心理負擔，多關心病人，留意病人的日常起居情況；為了便于觀察病情及實施緊急搶救，應盡可能避免讓病人獨居；并應積極創(chuàng)造條件，爭取早日為病人進行植入icd治療。
3 討論
brugada 綜合征是一種離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，預后嚴重。因此，在臨床工作中，醫(yī)護人員需要及時識別，以盡早進行干預，目前研究顯示藥物治療對預防brugada 綜合征的vt/ vf發(fā)作無效，惟一被證實有效的治療是植入icd［3］。但因icd價格昂貴，病人由于經(jīng)濟條件所限，往往無法進行植入icd治療。另外，提高病人親屬的急救意識，加強基本急救技能的培訓，能在第一時間開展有效的現(xiàn)場急救，對提高brugada 綜合征猝死的搶救成功率有重要意義［5］。
【參考文獻】
［1］brugada p，brugada j.right bundli branch block persistent st segment elevation and sudden cardical death：a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. a multicenter report［j］.j am coll cardiol，1992，20：13911396.
［2］wilde a，antzelevitch c，borggrefe m，et al.proposed diagnostic criteria for the brugada syndrome：consensus report［j］.circulation，2002,106：25142517.
［3］劉文玲，胡大一.brugada綜合征診斷與治療第二次專家共識報告概要［j］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19（4）：254256.
隨著老年人口的增多,老年急癥的發(fā)病率逐年增加。老年急癥發(fā)病急驟,病情復雜多變,嚴重危及老年人的生命健康。做好老年急診的院前救治工作,對于做老干部醫(yī)療保健工作的基層醫(yī)務人員來說尤為重要。近年來,我所對368例老年急癥的院前救治取得了滿意的效果,現(xiàn)將我們的做法和體會報告如下。
1 資料
1.1 368例老年急癥都為我所1996年1月至2008年12月離休老干部及部分家屬急癥患者,男306例,女62例,年齡67~88歲,平均78.46歲。
1.2 368例老年急癥其中發(fā)熱36例,心絞痛34例,心律失常35例,急性心肌梗死23例,高血壓危象18例,心臟驟停2例,暈厥16例,腦出血11例,腦梗死18例,呼吸系統(tǒng)感染32例,呼吸困難13例,上消化道出血8例,急腹癥14例,急性胃腸炎20例,急性過敏癥13例,急性泌尿系感染及結(jié)石26,急性尿潴留11例,外傷15例,燒燙傷11例,其他12例。
1.3 368例老年急癥中363例得到成功救治或被及時送到醫(yī)院,死亡5例,搶救成功率為98.67%。
2 體會
2.1 老年急癥的特點 從本組資料顯示:老年急癥以心血管急癥、腦血管急癥、呼吸系統(tǒng)急癥、泌尿系統(tǒng)急癥為主。
2.1 制定搶救預案,增強責任心,具備快速反應能力?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明:一旦呼吸和心搏停止10 s,患者即昏迷;停止20~30 s,腦電波活動消失;停止60 s,瞳孔散大固定;停止4~6 min,腦神經(jīng)發(fā)生不可逆的病理改變,患者可成為植物人。因而,要爭取在呼吸和心跳停止4 min內(nèi),開始心肺腦復蘇,以減少死亡率和殘廢率[1]。我們對各種急癥制定了搶救預案,平時加強了對心肺復蘇術(shù)技能培訓與演練,急診搶救醫(yī)療設備及救護車始終保持良好的工作狀態(tài),出診箱常見急救藥品齊全。醫(yī)護人員值班時堅持在工作崗位,急診電話保持暢通,接到急診通知后能迅速出診,盡快趕到搶救現(xiàn)場,及時對急診患者進行救治。
2.2 快速對病情進行判斷,采取積極有效的搶救措施 老年急癥起病隱襲,臨床表現(xiàn)不典型,多種臟器疾病常同時存在,病情進展快,非特異性癥狀多見[2]。對老年急癥一定要全面了解病情,認真查體,快速做出判斷,及時采取有效的救治措施。對發(fā)生心臟驟停的急癥患者,要減少不必要的檢查,立即進行心肺復蘇術(shù)。在對老年急癥進行搶救時,一定要注意急救用藥量,避免出現(xiàn)藥物不良反應,使病情加重。
2.3 掌握后送時機,確保后送途中安全 在對急診患者進行有效地救治后,要選擇合理時機將患者送到有條件的醫(yī)院,通常將送院適應證分為:A級:患者必須立即就地得到搶救,不能馬上送醫(yī)院;B級:經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后可以送醫(yī)院,但途中必須有心電監(jiān)護;C級:治療后可以送醫(yī)院;D:不必治療,可以直接送醫(yī)院[3]。如果現(xiàn)場無搶救條件或時間緊迫可以邊治療同時將患者送往醫(yī)院。對有骨折、頸腰椎損傷患者要包扎固定、合理搬運,避免搬運不當加重病情或造成新的損傷。途中對于心力衰竭及嚴重哮喘患者要采取坐位或半臥位,對昏迷患者要保持呼吸暢通,及時吸痰和清除口腔嘔吐物。要密切觀察患者的病情變化,及時進行救治。
2.4 嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程,增強安全防護意識。在對急癥患者進行救治時,無論時間多么緊迫,我們也要盡可能把患者的病情及時向患者家屬交代清楚,對身邊無親屬的急癥患者,要及時通知其親屬盡快來到搶救現(xiàn)場。要認真做好搶救記錄,避免不必要的醫(yī)療糾紛。在車禍、火災等現(xiàn)場搶救急癥患者時,要注意自身安全,避免受傷。
2.5 總結(jié)經(jīng)驗,加強學習,不斷提高業(yè)務水平。我們對救治過的老年急癥患者進行追蹤,比較急癥患者院前診斷和院內(nèi)診斷,對院前診斷和院內(nèi)診斷不相符的要認真進行分析,找出院前現(xiàn)場分析判斷失誤的原因;對成功搶救的病例,認真歸納總結(jié),積累好的工作經(jīng)驗。不斷學習老年急診醫(yī)學的新理論、新進展、新技術(shù),努力提高老年急癥救治水平,積極做好老年保健的臨床醫(yī)療工作。
參考文獻
[1] 丁訓杰.急診醫(yī)學.上海醫(yī)科大學出版社,2001:1-2.