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護(hù)士在護(hù)理工作中，各種注射、輸液是最基本、最常見、最大量的護(hù)理技術(shù)操作。然而就在這大量的日常工作中，由針刺傷等銳器損傷所造成的職業(yè)暴露而引發(fā)血源感染的潛在危險正日趨嚴(yán)重。同時，大量研究證實(shí)，護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染和經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[1]?，F(xiàn)已證實(shí)，至少有20種病原體可通過銳器損傷(主要是針刺傷)傳播，在醫(yī)務(wù)人員中HIV的感染幾率為0.3%，HBV的感染幾率為6%～30%，HCV的感染幾率為1.8%[2]。有些疾病經(jīng)一次銳器損傷就可以傳播，銳器損傷后血源性傳染病的危險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他途徑，達(dá)80%以上[3]。而目前對銳器損傷引起的這些疾病又缺乏有效的治療措施，一旦感染上就意味著工作、家庭、生活等的改變，甚至生存也將成為問題，同時還有可能在不自覺中傳染給周圍的親人、同事[4]。所以在消化內(nèi)科工作的護(hù)理人員應(yīng)對銳器損傷的危險因素和預(yù)防措施引起高度重視。
1 消化內(nèi)科護(hù)理
人員銳器損傷現(xiàn)狀 護(hù)理人員是針刺傷的主要群體，在美國每年醫(yī)務(wù)人員被針刺傷者達(dá)33萬人次;1985—1999年間共有55名醫(yī)務(wù)人員感染HIV，13名可能感染HIV。截至2000年底已有24名被確診為HIV感染的護(hù)理人員中因皮膚刺傷被感染者為20名，占84.2%[5]。 2003年英國報道針頭刺傷率占醫(yī)務(wù)人員總意外事件的17%，其中41.2%護(hù)士有過銳器傷害經(jīng)歷。而國內(nèi)的護(hù)士血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生的密度高達(dá)每人每年3.5次，并且還有相當(dāng)高的漏報率[3]。 消化內(nèi)科臨床中是乙肝、丙肝等傳染性疾病的高危人群，發(fā)病率較非臨床高5～12倍[6]。一次污染銳器損傷引起艾滋病及丙型肝炎的可能為0.3% ～0.5%及4%～10%，有些疾病一次銳器損傷就可 以傳播[7]。 美國在1988年就有了減少注射針刺傷的計劃，1989—1990年制定了預(yù)防注射針刺傷指南，1990—1992年成立了注射針刺傷小組委員會，以保證在護(hù)理人員中減少注射針刺傷的例數(shù)[8]。我國于2001年制定的《醫(yī)院感染管理文件匯編》指出建立預(yù)防銳器傷害管理組織是實(shí)施銳器傷害管理的根本保證[9]。但在具體落實(shí)中尚存在諸多問題，需進(jìn)一步完善和改進(jìn)。
2 危險因素分析
2.1 銳器損傷發(fā)生的環(huán)節(jié)
2.1.1 針刺傷 發(fā)生針刺傷的主要環(huán)節(jié)有抽吸藥液、拔針、分離針頭、回拔套管針芯、整理手術(shù)臺上的用物及處理廢棄物等。
2.2.2 鋒利器具割傷 主要環(huán)節(jié)是工器具匆忙傳遞或拿取方式錯誤而傷及自己或他人。
2.2 銳器損傷危險因素分析 本文按照風(fēng)險因素來源，采用因果分析圖法對一般銳器損傷的風(fēng)險進(jìn)行了分析識別，見圖1。
2.2.1 護(hù)理人員風(fēng)險
2.2.1.1 工作疲勞 目前，護(hù)理人員嚴(yán)重缺少，無法滿足病人數(shù)日益增多的需求，護(hù)理人員常常在疲憊狀態(tài)下工作，導(dǎo)致自身預(yù)防保護(hù)的意識及反應(yīng)不夠靈敏。
2.2.1.2 護(hù)理人員性格、態(tài)度 在銳器損傷發(fā)生的頻率與護(hù)理人員的性格態(tài)度有關(guān)，即性格急躁、工作較粗心大意者發(fā)生頻率遠(yuǎn)高于那些性格沉穩(wěn)、工作細(xì)心的護(hù)理人員[10]。
2.2.1.3 護(hù)理人員工作責(zé)任心 違反防銳器損傷的規(guī)范程序：在工作過程中，護(hù)理操作不規(guī)范，常在給患者注射的過程中被針刺傷，從而增加受傷機(jī)會。
2.2.1.4 缺乏經(jīng)驗(yàn) 工作年限少，缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員容易違反防銳器損傷的規(guī)范程序，從而增加受傷機(jī)會。胡春玲等[11]對42名實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)防護(hù)問卷調(diào)查顯示實(shí)習(xí)期間銳器損傷達(dá)100%。
圖1 因果分析法-發(fā)生銳器損傷風(fēng)險 2.2.2 醫(yī)療器械風(fēng)險
2.2.2.1 醫(yī)療器械的安全性下降 醫(yī)療器械的安全性是一個不容忽視的原因，由于器械長期頻繁使用，其彈性降低。如持針器的彈性降低后，在縫合的過程中，縫針極易發(fā)生轉(zhuǎn)向，從而刺傷手術(shù)操作者。
2.2.2.2 針頭風(fēng)險 針刺傷中空心類針頭為主，集中于皮下注射針頭、頭皮針、輸液器針頭等。針頭越粗、刺入越深感染的機(jī)會越大，所以在處理針頭的過程中，謹(jǐn)慎操作[12]。
2.2.3 醫(yī)院組織、管理風(fēng)險
2.2.3.1 醫(yī)院管理部門重視不夠 對護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)缺乏系統(tǒng)的管理和監(jiān)督，崗前培訓(xùn)缺乏有關(guān)銳器損傷的內(nèi)容。
2.2.3.2 缺乏防范銳器損傷的規(guī)范程序 多數(shù)護(hù)士都是在工作中被污染銳器刺傷后才意識到污染銳器損傷的防范，因此制定防范銳器損傷的規(guī)范程序很有必要。
2.2.3.3 無銳器損傷事故處理流程 雖然大多數(shù)護(hù)士能正確認(rèn)識被HIV、HBV、HCV污染銳器損傷的后果，但仍存在僥幸心理，認(rèn)為感染的可能性不大。 因此制定銳器損傷事故處理流程非常重要。
2.2.4 環(huán)境風(fēng)險
2.2.4.1 醫(yī)院環(huán)境 護(hù)患比例、窄小的床位間距，而護(hù)士短缺、配備不足。在護(hù)理工作中護(hù)士不僅任務(wù)重，還為病人提供生理、心理、社會和文化全方位的照顧，需要護(hù)士付出更多的時間和精力，工作量屬超負(fù)荷狀態(tài)。易使得護(hù)理人員在緊張的工作中發(fā)生銳器損傷事故。
2.2.4.2 患者配合 護(hù)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，護(hù)理人員與患者之間是服務(wù)者與被服務(wù)者、幫助者與被幫助者之間的關(guān)系，作為服務(wù)者與幫助者的護(hù)士處于主導(dǎo)地位，良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理人員實(shí)施正常護(hù)理工作的基礎(chǔ)。如病人靜脈本身的原因或者帶教時由實(shí)習(xí)護(hù)士穿刺，未能“一針見血”，病人認(rèn)為護(hù)士技術(shù)差，沒有同情心，讓他當(dāng)了回“試驗(yàn)品”而心中不悅產(chǎn)生護(hù)患矛盾，這時護(hù)理人員容易因?yàn)榛颊叩牟慌浜隙l(fā)生針刺事件。
2.2.4.3 患者家屬配合 醫(yī)院在重視患者的同時，也應(yīng)重視患者家屬的心理需求。如果陪同患者的家屬被晾在一邊不管不問，無人理會。無視于患者家屬的心理需求，缺乏與患者家屬應(yīng)有的交流與溝通。這常給救治帶來負(fù)面影響，一些家屬在心理承受力不足的情況下還會出現(xiàn)失態(tài)行為，如憤怒的攻擊、不安與吵鬧等。干擾正常的救治，給患者和護(hù)理人員在工作中造成嚴(yán)重后果。
3 預(yù)防措施
3.1 提高護(hù)理人員個人能力 (1)加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練，如靜脈穿刺做到一針見血，以減少自身感染的機(jī)會。用過的物品應(yīng)立即放入臟敷料的盛器內(nèi)，不要隨地亂扔。 (2)培養(yǎng)抗壓能力，工作細(xì)致、心態(tài)平和，不急躁。運(yùn)用心理學(xué)知識進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，這樣可減少憂郁和焦慮，舒緩工作壓力，提高對生活和工作的滿意度。這樣才能避免使用銳器的護(hù)理操作中減少發(fā)生銳器損傷。
3.2 組織銳器損傷職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，提高防護(hù)意識 一組資料顯示，8個月實(shí)習(xí)護(hù)士的前4個月與后4個月銳器損傷的總次數(shù)為28∶7[13]。說明實(shí)習(xí)護(hù)士早期對銳器損傷的認(rèn)識不足，工作環(huán)境不熟悉，操作不熟練更易造成損傷，進(jìn)一步證明銳器損傷防護(hù)培訓(xùn)的重要性。低年資護(hù)士發(fā)生銳器損傷最多，臨時聘用的護(hù)士血源性病原體職業(yè)的年發(fā)生率是正式護(hù)士的1.65倍[14]。首先低年資護(hù)士崗前缺乏銳器損傷的意識;其次低年資護(hù)士操作多，經(jīng)常操作者發(fā)生銳器的危險是不經(jīng)常操作者的2.23倍;另外，對業(yè)務(wù)不熟練也是發(fā)生銳器損傷的原因，所以在加強(qiáng)低年資護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)銳器損傷知識和技能的培訓(xùn)、上崗前的培訓(xùn)、規(guī)范操作規(guī)程、嚴(yán)格帶教。經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)可大大降低銳器的損傷[15]。
3.3 改善、使用安全醫(yī)療器械
3.3.1 經(jīng)常檢查醫(yī)療器械的安全性 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械性能較差時，應(yīng)及時更換。
3.3.2 采用先進(jìn)的預(yù)防銳器傷護(hù)理器具 注射器的針頭是造成針刺傷最常見原因，采用先進(jìn)的預(yù)防針刺傷的護(hù)理用具，使用帶有保護(hù)設(shè)計的針頭，如可收縮針頭、帶保護(hù)性針頭套，針頭可自動變鈍的注射器。目前，我國北京等地區(qū)的一些醫(yī)院已開始使用防止醫(yī)務(wù)人員被針刺傷的無針密閉輸液接頭和可以自動回套的針頭[16]。
3.4 完善組織、管理
3.4.1 制定安全使用和處理銳器的標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)護(hù)理有關(guān)銳器損傷的規(guī)范很少，英國的預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)部分規(guī)定[17]：(1)銳器不能直接用手傳遞，并盡量減少搬運(yùn)。 (2)使用或處理前，不要彎曲或破壞針頭。 (3)針頭與注射器在處理前不要分解。 (4)針頭無需重新戴帽。 (5)使用過的針頭應(yīng)就地投入銳器收集箱或容器中，銳器箱的裝量不要超過標(biāo)示的裝量。 公共區(qū)域的銳器箱不能放在地板上，而應(yīng)放在安全的地方。 (6)在有明確指征且能提供醫(yī)務(wù)人員安全性的地方重視針刺傷預(yù)防設(shè)施的使用。 (7)在廣泛推廣介紹之前，對針刺傷預(yù)防設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格的評價，確定其效果、可接受性，對患者護(hù)理的影響及成本效益。注射器、輸液器用畢就地拔下針頭，無須戴帽。51%的護(hù)士在回帽的過程中受傷[18]。
3.4.2 制定銳器損傷后的緊急處理流程 污染銳器刺傷后，現(xiàn)場的處理措施主要包括：立即用流水沖洗傷口，減少污染血液進(jìn)入體內(nèi);用消毒液消毒傷口;包扎傷口 。損傷后正確的傷口處理和補(bǔ)救措施，可大大減少疾病感染。據(jù)英國醫(yī)學(xué)會調(diào)查報道，針刺傷只需0.004ml帶有乙肝病毒的血液足以致感染。因此一旦被銳器損傷后必須做好傷口處理。首先要保持鎮(zhèn)靜，既而迅速敏捷地按照常規(guī)脫去手套，用健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出部分血液，然后用流動水徹底沖洗傷口(邊沖邊擠)，擦干用10%碘伏或70%的酒精擦拭傷口[19，20] 。
3.4.3 完善銳器損傷報告等相應(yīng)的支持系統(tǒng) 醫(yī)院感染控制部門需完善銳器損傷報告等相應(yīng)的支持系統(tǒng)，以便醫(yī)護(hù)人員在針刺等意外損傷后能向有關(guān)部門報告，并得到及時的咨詢和處理。
3.4.4 重視預(yù)防接種，提高護(hù)士免疫力 定期對消化科護(hù)理人員接種乙肝疫苗，這樣可以有效地預(yù)防HBV的危險，因?yàn)閷σ腋伪砻婵贵w陽性的護(hù)理人員，被污染了HBV的銳器損傷不存在感染的危險[21]。
參考文獻(xiàn)
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3.4 完善組織、管理
3.4.1 制定安全使用和處理銳器的標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)護(hù)理有關(guān)銳器損傷的規(guī)范很少，英國的預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)部分規(guī)定[17]：(1)銳器不能直接用手傳遞，并盡量減少搬運(yùn)。 (2)使用或處理前，不要彎曲或破壞針頭。 (3)針頭與注射器在處理前不要分解。 (4)針頭無需重新戴帽。 (5)使用過的針頭應(yīng)就地投入銳器收集箱或容器中，銳器箱的裝量不要超過標(biāo)示的裝量。 公共區(qū)域的銳器箱不能放在地板上，而應(yīng)放在安全的地方。 (6)在有明確指征且能提供醫(yī)務(wù)人員安全性的地方重視針刺傷預(yù)防設(shè)施的使用。 (7)在廣泛推廣介紹之前，對針刺傷預(yù)防設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格的評價，確定其效果、可接受性，對患者護(hù)理的影響及成本效益。注射器、輸液器用畢就地拔下針頭，無須戴帽。51%的護(hù)士在回帽的過程中受傷[18]。
3.4.2 制定銳器損傷后的緊急處理流程 污染銳器刺傷后，現(xiàn)場的處理措施主要包括：立即用流水沖洗傷口，減少污染血液進(jìn)入體內(nèi);用消毒液消毒傷口;包扎傷口 。損傷后正確的傷口處理和補(bǔ)救措施，可大大減少疾病感染。據(jù)英國醫(yī)學(xué)會調(diào)查報道，針刺傷只需0.004ml帶有乙肝病毒的血液足以致感染。因此一旦被銳器損傷后必須做好傷口處理。首先要保持鎮(zhèn)靜，既而迅速敏捷地按照常規(guī)脫去手套，用健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出部分血液，然后用流動水徹底沖洗傷口(邊沖邊擠)，擦干用10%碘伏或70%的酒精擦拭傷口[19，20] 。
3.4.3 完善銳器損傷報告等相應(yīng)的支持系統(tǒng) 醫(yī)院感染控制部門需完善銳器損傷報告等相應(yīng)的支持系統(tǒng)，以便醫(yī)護(hù)人員在針刺等意外損傷后能向有關(guān)部門報告，并得到及時的咨詢和處理。
3.4.4 重視預(yù)防接種，提高護(hù)士免疫力 定期對消化科護(hù)理人員接種乙肝疫苗，這樣可以有效地預(yù)防HBV的危險，因?yàn)閷σ腋伪砻婵贵w陽性的護(hù)理人員，被污染了HBV的銳器損傷不存在感染的危險[21]。
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中圖分類號:R248 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B
文章編號:1007-2349(2010)10-0089-02
護(hù)理是一門綜合性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科,隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,迫切需要高質(zhì)量的護(hù)理。本院是一所綜合性的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院,同時也是一所附屬的教學(xué)醫(yī)院,是臨床護(hù)理實(shí)習(xí)的基地。每年接收大、中專護(hù)生的實(shí)習(xí),而本科又是一個更具中醫(yī)特色的科室――中草藥骨傷、風(fēng)濕病科。必然承擔(dān)臨床帶教任務(wù),在帶教中,要確保帶教質(zhì)量的提高,首先是選好帶教老師,根據(jù)每批次學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)大綱,時間的長短制定帶教計劃,做好臨床帶教?，F(xiàn)將幾年來在帶教中的體會淺析如下。
1 選好帶教老師
臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是完成教學(xué)計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段,需要高素質(zhì)的帶教老師。帶教老師必須思想作風(fēng)好、責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)過硬、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn),具有大專以上學(xué)歷。具有較強(qiáng)的溝通能力。在思想上對護(hù)理事業(yè)有正確的認(rèn)識,有利于更好地引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的護(hù)理價值觀。有豐富的臨床知識,掌握?？谱o(hù)理技術(shù),同時帶教老師要有愛心,因?yàn)楫?dāng)今大中專生都是獨(dú)生子女,自尊心較強(qiáng),老師的真誠和關(guān)愛有利于消除對醫(yī)院環(huán)境的陌生感,縮短彼此間的距離。更重要的是教師還要具有無私奉獻(xiàn)的精神,因?yàn)樽o(hù)理工作是特殊的,需要以救死扶傷為宗旨。處處以身作則,認(rèn)真做好傳、幫、帶工作,要求學(xué)生做到的事情,帶教老師必須身先士卒,在學(xué)生中樹立良好榜樣。
2 培訓(xùn)帶教老師
優(yōu)質(zhì)的護(hù)理不是靠幾個老師就可以做到的,而是需要培養(yǎng)一批批優(yōu)秀的實(shí)習(xí)同學(xué)在今后的護(hù)理崗位上來擔(dān)當(dāng)重要責(zé)任。要培養(yǎng)優(yōu)秀的同學(xué)必須有優(yōu)秀的帶教老師。因此凡進(jìn)入本科的實(shí)習(xí)同學(xué)。都要由護(hù)士長或帶教秘書對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn),以便提高實(shí)習(xí)效果,保證實(shí)習(xí)質(zhì)量,(1)熟悉教學(xué)大綱。通過教學(xué)大綱的學(xué)習(xí),使每位帶教老師明白教學(xué)層次、教學(xué)內(nèi)容。(2)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)。一是帶教方法的培訓(xùn)。主要是針對學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的不同時期所采取方法的培訓(xùn),實(shí)習(xí)初期,學(xué)生對臨床知識和技能完全是陌生的,這一時期帶教老師要多講、多教。必要時應(yīng)做到“手把手”教學(xué)。實(shí)習(xí)中期,學(xué)生已基本掌握一般的護(hù)理技能,同時環(huán)境也熟悉,就會有自己去獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理操作的意識,帶教老師就必須做到“放手不放眼”,切忌由學(xué)生自行做事,防止責(zé)任的轉(zhuǎn)移和差錯事故的發(fā)生,實(shí)習(xí)后期,學(xué)生已掌握了一般護(hù)理技能和一定的業(yè)務(wù)知識,帶教老師應(yīng)注意對學(xué)生在收集資料的能力,綜合分析能力,獨(dú)立處理問題的能力以及獨(dú)立工作等綜合能力方面的培養(yǎng),二是基礎(chǔ)護(hù)理知識、技能培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理學(xué)的發(fā)展動態(tài),新知識、新業(yè)務(wù)以及護(hù)理心理學(xué)等人文知識在護(hù)理工作中的應(yīng)用的學(xué)習(xí),同時使每位帶教老師的護(hù)理操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),避免發(fā)現(xiàn)同一操作在不同的帶教老師不一樣的現(xiàn)象。三是專業(yè)知識的培訓(xùn)。(3)帶教老師要嚴(yán)格要求自己,言傳身教,做實(shí)習(xí)同學(xué)的榜樣,遵守勞動紀(jì)律、禮儀規(guī)范、遵守操作規(guī)程,(4)認(rèn)真對待實(shí)習(xí)同學(xué)的提問,管理好自己的同學(xué),不能讓同學(xué)獨(dú)立為患者實(shí)施護(hù)理操作。帶教老師要對同學(xué)的行為負(fù)責(zé),同學(xué)發(fā)生的差錯,老師負(fù)全部責(zé)任。(5)嚴(yán)格按各項操作為同學(xué)做好示教工作,并指導(dǎo)其獨(dú)立完成操作,做到放手不放眼。(6)跟同學(xué)交朋友,從思想上、學(xué)習(xí)上、生活上關(guān)心同學(xué),使她們能順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)。(7)做好學(xué)生的考勤工作,凡不來上班的,要及時報告護(hù)士長。(8)護(hù)理部或科室安排的講課,必須認(rèn)真?zhèn)湔n,寫好講稿。
3 制定帶教計劃
實(shí)習(xí)同學(xué)在每個科室輪流實(shí)習(xí)的時間不長,在此較短的時間內(nèi)要完成學(xué)習(xí)任務(wù),達(dá)到教學(xué)大綱的要求,獲得預(yù)期的效果,必須有一個周密的、切實(shí)可行的帶教實(shí)習(xí)計劃。本科根據(jù)實(shí)綱的要求和學(xué)生的不同學(xué)歷制定出相應(yīng)的實(shí)習(xí)計劃。跟同學(xué)講解實(shí)習(xí)的目的、內(nèi)容、時間安排等,使同學(xué)輕松完成在本科的實(shí)習(xí),安排如下:第l周,帶教老師以教為主,學(xué)生以學(xué)為主?；旧鲜煜た剖噎h(huán)境、勞動紀(jì)律、規(guī)章制度、各班職責(zé)、物品的擺放、護(hù)士禮儀等。第2―2周,護(hù)生以做為主,老師以看為主,觀察護(hù)生的工作流程和執(zhí)行醫(yī)囑是否正確,老師做到放手不放眼。了解本科常見病多發(fā)病的護(hù)理,如掌握骨折、小夾板外固定患者的護(hù)理。第4―5周鞏固加強(qiáng)護(hù)生對工作流程、各班職責(zé)、護(hù)理專業(yè)知識的掌握,培養(yǎng)護(hù)生腦與手結(jié)合的能力,獨(dú)立完成工作的能力,開發(fā)護(hù)生的創(chuàng)新思維,使護(hù)生在工作中實(shí)現(xiàn)自我價值,掌握本科考試的操作流程,并進(jìn)行出科考試,實(shí)習(xí)鑒定的評定,雙評會。
4 臨床帶教
4.1 帶教形式 設(shè)專人帶教,根據(jù)每個同學(xué)的性格特點(diǎn),科室要求,實(shí)行專人帶教,這樣可以更好的掌握學(xué)生的動向,因現(xiàn)在的同學(xué)都是獨(dú)生子女,自尊心強(qiáng),聰明。老師按照教學(xué)計劃指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序,注意防止學(xué)生機(jī)械地跟著具體工作,而是強(qiáng)調(diào)做的道理,在收集資料時,批準(zhǔn)護(hù)理問題,制定措施及評價。跟基礎(chǔ)護(hù)理和基本技能操作有機(jī)結(jié)合起來。
4.2 帶教內(nèi)容 合理全面按實(shí)綱要求進(jìn)行,時間分配上要合理,不能只重視某一方面的教學(xué),即內(nèi)容應(yīng)合理、全面。方法應(yīng)具多樣性,每批實(shí)習(xí)同學(xué)在本科實(shí)習(xí)期間都由指定的帶教老師對同學(xué)進(jìn)行理論及技術(shù)操作示范講課。
4.3 帶教評估 帶教評估是對臨床教學(xué)工作的檢查和考評,也是護(hù)理臨床教學(xué)過程中不可缺少的內(nèi)容。
4.2.1 雙評會 即學(xué)生座談會。每批實(shí)習(xí)同學(xué)在本科學(xué)習(xí)結(jié)束前,護(hù)士長都會把實(shí)習(xí)同學(xué)召集在一起,收集實(shí)習(xí)同學(xué)對帶教老師及科室的意見。糾正教學(xué)的不利因素,從而提高教學(xué)質(zhì)量。
教育實(shí)踐作為培養(yǎng)師范生教學(xué)能力的最主要的途徑，對其各方面的能力與素養(yǎng)的發(fā)展都有很大的作用。本文正是通過調(diào)查報告的形式來體現(xiàn)教育實(shí)踐對當(dāng)前師范生反思能力的影響，以此來促進(jìn)廣大師范生在教學(xué)實(shí)踐之中不斷抓住機(jī)會進(jìn)行反思，提高自己的教學(xué)能力。
關(guān)鍵詞：教育實(shí)踐；師范生；反思能力
一、研究背景
自20世紀(jì)80年代以來，有關(guān)教師反思方面的內(nèi)容開始逐漸進(jìn)入大眾的視野，成為大眾尤其是廣大教育者們關(guān)注的重點(diǎn)，各類關(guān)于教師反思的研究與討論日益增多；各種致力于號召教師進(jìn)行反思的口號也是層出不窮；更有甚者，反思型教育運(yùn)動在多個國家也是如火如荼的開展起來。在這樣一種背景下，師范生作為未來教師的不二人選，其反思意識與能力的培養(yǎng)開始受到關(guān)注。
然而，目前教育界內(nèi)，無論是國內(nèi)還是國外，關(guān)于教師反思的研究主要著眼于在職教師尤其是教齡較少的教師身上，對職前教師即師范生的關(guān)注度明顯不夠。大多數(shù)人困囿于一個誤區(qū)，認(rèn)為師范生用不著反思，那是畢業(yè)以后走上工作崗位的事情。事實(shí)上，反思教育是一個長期的過程，貫穿于整個教師職業(yè)發(fā)展生涯。因此，職前教師學(xué)習(xí)階段自然也應(yīng)該給予重視。然而，反觀我國當(dāng)前師范生培養(yǎng)過程，反思性訓(xùn)練現(xiàn)狀著實(shí)令人堪憂。通過對未來教師反思意識及反思技能的調(diào)查分析研究得出，當(dāng)前我國師范生在日常生活與學(xué)習(xí)中雖然有反思意識，但這種反思只是一種隨意的“反省”（只是想想而已），而不是針對性很強(qiáng)的較為規(guī)范的反思。各層次師范生反思意識也存在差異。在反思技能上也存在很多不足，多數(shù)學(xué)生不能完全領(lǐng)會學(xué)習(xí)反思的意圖，因而也就不能進(jìn)行較為深入的反思，在問題設(shè)計上比較簡單，在反思表述上也不能很好地認(rèn)識和評價自己。[1]師范生反思性教學(xué)能力現(xiàn)狀調(diào)查報告也指出，當(dāng)前師范生對教學(xué)反思概念理解還算清晰，但只是限于表面，理解并不深刻。不同層次師范生的反思性思維能力是參差不齊。[2]這種種現(xiàn)狀都反映了一個嚴(yán)峻的事實(shí)，目前的師范教育中，無論是認(rèn)識上還是實(shí)踐上，我國師范生反思意識普遍淡漠，反思意識及能力上存在較大差異。
針對這一現(xiàn)實(shí)狀況，大多數(shù)學(xué)者在探究影響師范生反思差異因素主要聚焦于師范生自身各因素以及一些外部因素如教師引導(dǎo)、課程設(shè)置以及教育實(shí)踐等方面，多數(shù)學(xué)者統(tǒng)一而論，并沒有對各因素影響力度進(jìn)行分析探討。相較于其他因素其中最受關(guān)注的自然是教育實(shí)踐，接下來我們所要做的就是對教育實(shí)踐對師范生反思能力影響問題進(jìn)行一個相關(guān)探討與分析。
二、研究目的與意義
通過對上述問題的解答，我們可以有效的探討教育實(shí)踐對師范生教育反思的影響程度，我們可以以此為理論基礎(chǔ)進(jìn)而優(yōu)化教育實(shí)踐時間，提高教育實(shí)踐對師范生反思能力培養(yǎng)力度，用最短的時間實(shí)現(xiàn)師范生教學(xué)反思能力的最快提升，提高教育實(shí)習(xí)效率，同時可以從不同方面去引導(dǎo)師范生進(jìn)行反思，通過外部力量加強(qiáng)對師范生的反思意識及能力的培養(yǎng)。
對于承擔(dān)未來教師任務(wù)的師范生來說，具備一定反思能力及良好的反思習(xí)慣則是必要而且必須的。培養(yǎng)師范生的反思能力不僅能夠提高教育教學(xué)實(shí)踐水平，同時也是造就自我成長型教師的起點(diǎn)與關(guān)鍵。通過培養(yǎng)師范生的反思能力，可以喚醒師范生的主體意識，促進(jìn)其個性的發(fā)展，盡早進(jìn)入教師的角色，從而有效解決師范生的教育理論脫離實(shí)踐的問題。[3]通過反思能力訓(xùn)練，師范生對自身的教學(xué)活動、決策及教學(xué)方法進(jìn)行正確的審視與分析；不斷自我批判、自我調(diào)整、自我建構(gòu)，從而使自身的教學(xué)實(shí)踐水平獲得質(zhì)的提升與飛躍，對其今后的實(shí)際教學(xué)有重要意義。[4]通過反思，師范生還可以把自身有限的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為最有價值的東西。沒有反思的經(jīng)驗(yàn)只是狹隘的經(jīng)驗(yàn)，至多只能形成膚淺的知識。[5]而通過反思對經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行審視、修正、強(qiáng)化、否定、去偽存真、去粗存精，使之得到提煉、升華到理性認(rèn)識的高度，最終發(fā)揮其最大的作用成為促進(jìn)師范生教師專業(yè)技能成長的有力杠桿。[6]不僅如此，對學(xué)校及學(xué)生的發(fā)展也是十分有益，能夠有效推進(jìn)學(xué)校教學(xué)改革的進(jìn)行，促進(jìn)學(xué)生的個人成長。因此，只有將反思性教學(xué)能力培養(yǎng)納入到師范生教育過程中去，不僅可以從源頭上解決教師在反思意識與能力方面存在的障礙，更能縮短教師成長的周期，對師范生的發(fā)展有百利而無一害。
三、理論基礎(chǔ)
杜威是第一個把教師看作反思性實(shí)踐者的教育家，他把把反思界定為“一種根據(jù)支持的理由及其所導(dǎo)致的結(jié)果，對任何信念和實(shí)踐進(jìn)行積極的、持續(xù)的和仔細(xì)的考慮行為”。[7]他認(rèn)為批判性反思是教師最重要的素質(zhì)之一。
肖恩（Donald Schon）把反思分為三個模式：對行動的反思，行動過程中的反思，為行動的反思。他特別重視行動中反思，認(rèn)為一個專業(yè)人員在工作中，并不是簡單地運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識，而是在工作中以一種“在行動中反思”的方式處理和解決問題。他指出教師通過自己的實(shí)踐來發(fā)展，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)如何成為好的教師這是職業(yè)的特征。反思的實(shí)踐者通過問題解決來提高他們對專業(yè)實(shí)踐的理解，最終完成知識的重新建構(gòu)。師范生通過教學(xué)實(shí)習(xí)在教育實(shí)踐中對原有的教學(xué)觀念方法產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而嘗試用新的假設(shè)來指導(dǎo)實(shí)踐，最終通過實(shí)踐來改進(jìn)理論發(fā)生認(rèn)知的變化。因此，師范生獲得實(shí)踐性知識的有效途徑就是參與教學(xué)行動，也就是要進(jìn)行教育實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)中通過自我反思來處理并解決所面臨的教學(xué)問題。職前教師通過實(shí)踐和對實(shí)踐的反思，學(xué)習(xí)和獲得專業(yè)知識，從而加深對專業(yè)的理解和把握。實(shí)踐中反思加深了師范生對教學(xué)的理解，使理論與實(shí)踐能夠緊密聯(lián)系起來。
我國有學(xué)者將師范生的反思發(fā)展分為四個循序漸進(jìn)的階段，主要包括：一是引導(dǎo)性反思階段，是師范生反思能力的萌芽階段。主要是師范生針對其個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷、教師教學(xué)行為、自身角色的反思，是一種個體性的反思；二是改進(jìn)性反思，是師范生反思能力形成的思辨階段。師范生主要針對所學(xué)習(xí)的如何進(jìn)行教學(xué)的內(nèi)容反思，是一種理論上的反思；三是發(fā)展性階段，是師范生反思能力迅速長成階段。在師范生教育實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行，師范生反思的主要內(nèi)容包括聽課反思以及對課堂教學(xué)的反思，該階段的反思主要有針對性、實(shí)踐性、群體性特征。四是評價性反思，是師范生反思能力形成的深化階段。在教育實(shí)習(xí)過后進(jìn)行，師范生主要針對的是自身教育信念、知識結(jié)構(gòu)、科研能力的反思，是一種自我評價性的反思。[8]
四、已有發(fā)現(xiàn)及不足
當(dāng)前關(guān)于師范生反思能力方面的研究，主要是對師范生反思現(xiàn)狀的調(diào)查，如師范生反思性教學(xué)能力現(xiàn)狀調(diào)查，對師范生反思的認(rèn)知特征、行為特征做了調(diào)查分析。還有就是師范生反思意識現(xiàn)狀的調(diào)查等，揭示當(dāng)前我國師范生反思現(xiàn)狀的嚴(yán)峻性。北京師范大學(xué)發(fā)展心理研究所曾對反思意識進(jìn)行調(diào)查分析，但其調(diào)查對象是小學(xué)骨干教師，通過調(diào)查了解了小學(xué)骨干教師對反思活動本身的認(rèn)識，反思活動可能發(fā)生的情境，影響反思的因素等方面，在影響因素方面主要揭示了教師自身知識、態(tài)度及能力的內(nèi)部原因的影響，還有教師學(xué)歷、環(huán)境、功利等外部原因方面，其中提及教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的影響最為有力，這也為師范生教學(xué)實(shí)習(xí)研究提供了一定的理論基礎(chǔ)。另外，還有一些研究主要著眼于對師范生反思訓(xùn)練模式的探討，通過對國外教學(xué)模式的分析借鑒，聯(lián)合中國實(shí)際國情對師范生反思訓(xùn)練課程等提出一些建議等，如教學(xué)醫(yī)院模式、大學(xué)——中小學(xué)聯(lián)合模式等。也有對師范生反思的內(nèi)容、原則等做出了一些探討。
可以說，關(guān)于教師反思的研究資料還是非常豐富的，取得的成果也是令人矚目的。但是，問題與成果并存，仔細(xì)分析這些研究還存在許多不足，主要有：
1.主體針對性不強(qiáng)。大部分反思研究關(guān)注的是在職教師尤其是教齡教師的教師，對職前教師即師范生關(guān)注度仍然較少。
2.即使對師范生反思能力培養(yǎng)有所關(guān)注，也主要是對現(xiàn)狀的調(diào)查與研究或者是對措施的探討，針對原因的分析大多一帶而過，而且大部分僅僅只是做了一些理論探討，并沒有對其進(jìn)行仔細(xì)深入的分析。
3. 在對教育實(shí)踐對師范生反思能力影響分析的時候，大部分僅僅單純地強(qiáng)調(diào)教育實(shí)習(xí)對師范生專業(yè)成長的作用，缺少強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)。
五、研究方法與研究結(jié)果
首先運(yùn)用訪談法了解所選樣本師范生（蘇州大學(xué)2012屆教育技術(shù)師范類本科畢業(yè)生）其反思能力的水平階段。通過訪談了解他們反思的內(nèi)容與特征，確定其反思所在哪個階段，是屬于引導(dǎo)性階段還是改進(jìn)性階段，并按階段分層。然后從所分的層次中各隨機(jī)抽取四名學(xué)生對其實(shí)習(xí)期間進(jìn)行跟蹤觀察并配以訪談?wù){(diào)查，以此來了解其反思能力發(fā)展特征與狀況。
確定研究對象后在其教育實(shí)習(xí)期間，采用定組追蹤研究方法和觀察法，對所選定的樣本進(jìn)行全程跟蹤觀察。為了深入了解師范生在教育實(shí)習(xí)后反思意識及能力的變化，可以采取全程定組跟蹤觀察的方法，對樣本師范生的課堂教學(xué)和課后反思會進(jìn)行追蹤觀察，并適時針對具體教學(xué)問題進(jìn)行了訪談，最后對其實(shí)習(xí)文本進(jìn)行整理分析，包括反思報告、教學(xué)設(shè)計、課堂錄像、教學(xué)觀察報告、反思會錄音、行動研究報告、實(shí)習(xí)后訪談記錄以及教育實(shí)習(xí)工作手冊等以了解其反思能力所屬的具體階段，看看是否從第一、第二階段實(shí)現(xiàn)了到第三或第四階段的跨越。
最終，通過跟蹤調(diào)查與及時訪談的研究方法，我們在整理總結(jié)訪談記錄的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，教學(xué)實(shí)踐對師范生反思能力的影響是非常明顯的，能夠使廣大師范生在教學(xué)實(shí)踐過程中通過教學(xué)日記，錄像觀看等方法改變培養(yǎng)其反思意識，發(fā)展其教學(xué)反思能力，實(shí)現(xiàn)自身教學(xué)反思能力有第一、第二階段向第三、第四階段的跨越，最終對他們教學(xué)能力的提高產(chǎn)生重要作用，對教育的發(fā)展也起到一定的推進(jìn)作用。
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【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量控制 病理診斷
診斷病理學(xué)是病理學(xué)的重要組成部分,亦是醫(yī)院病理科的核心工作內(nèi)容,它是應(yīng)用現(xiàn)代病理學(xué)的觀察方法,結(jié)合臨床資料,為臨床提供可靠的診斷依據(jù),指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后的一門應(yīng)用診斷科學(xué),是目前公認(rèn)的最可信賴的定性診斷，病理診斷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。病理診斷質(zhì)量的好壞，直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，直接關(guān)系到該醫(yī)院總體醫(yī)療水平。因此加強(qiáng)病理質(zhì)量控制, 健全病理質(zhì)量控制體系是病理科由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變,確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是病理科工作的一項重要內(nèi)容。
一、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理
病理科的規(guī)范化的建設(shè)這是病理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作,為促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，我省病理質(zhì)控中心依據(jù)國家《規(guī)范》、衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”和“河北省醫(yī)院管理評價實(shí)施細(xì)則”，編制了《河北省等級醫(yī)院臨床病理科規(guī)范化管理、質(zhì)量控制細(xì)則》。該《細(xì)則》從病理科科學(xué)化管理所需要的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)到各工作環(huán)節(jié)、流程等均作了詳細(xì)的規(guī)定。為全省各級醫(yī)院和主管部門管理、檢查評價病理質(zhì)量提供了科學(xué)依據(jù)。今后，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)范和省細(xì)則建立規(guī)范化的病理科，加強(qiáng)質(zhì)量管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制，切實(shí)提高病理診斷質(zhì)量和水平。
二、積極培養(yǎng)高素質(zhì)人才隊伍，提高病理診斷水平
高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)隊伍是病理工作質(zhì)量提高的根本保證。病理專業(yè)人員要進(jìn)行自我質(zhì)量控制。狠抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 刻苦鉆研，掌握過硬的基本功，引進(jìn)和學(xué)習(xí)新技術(shù)，工作精益求精。病理醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感、正確的思想方法、清晰的思維邏輯、良好的業(yè)務(wù)基本功，具有較高的文化素養(yǎng)和健康的心理素質(zhì)。
同時單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對現(xiàn)有病理工作人員教育和培訓(xùn)，積極創(chuàng)造條件，提供一切可能的機(jī)會，提高他們的人員素質(zhì)和技術(shù)水平，以適應(yīng)突飛猛進(jìn)的病理及臨床科技發(fā)展需要。
三、引進(jìn)必要的先進(jìn)設(shè)備，加強(qiáng)科技支持力度。
現(xiàn)代病理學(xué)日新月異，分子病理學(xué)、免疫病理學(xué)、遺傳病理學(xué)、基因診斷等技術(shù)不斷發(fā)展，單純原始的知識和設(shè)備已完全不能滿足臨床的需要。因此，要引進(jìn)一些必要的先進(jìn)設(shè)備，改善工作條件，加強(qiáng)科技支持力度，促進(jìn)臨床病理診斷水平的提高。配備先進(jìn)、高質(zhì)量的儀器設(shè)備是保證和提高病理診斷的前提。
四、制定科學(xué)化、規(guī)范化的工作流程
制定切實(shí)可行、行之有效的各項規(guī)章制度、工作總則、技術(shù)手冊等。各個環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，這是病理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作,是質(zhì)量保證的重要手段。所以，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求做到職責(zé)制度規(guī)章和常規(guī)操作規(guī)范化，診斷科學(xué)化。要堅持病理工作查對制度，落實(shí)三級病理檢診報告審簽制度，提高對終末質(zhì)量的監(jiān)控和反饋。
1.標(biāo)本和資料檔案的管理規(guī)范化
（1）標(biāo)本和送檢單的接收和處理！
檢查標(biāo)本和送檢單的名字是否相符，有否標(biāo)本，有沒有病史。標(biāo)本有無固定液，送檢單編號登記。
（2）資料檔案的規(guī)范管理
診斷報告發(fā)出后，附有診斷報告記錄的送檢單、切片和組織蠟塊存檔并專人保管。建立嚴(yán)格的資料借出制度，確保檔案資料不被丟失。
2. 技術(shù)操作規(guī)范化
病理技術(shù)是病理診斷不可分割的一部分，制片質(zhì)量的好壞很大程度上影響病理醫(yī)生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質(zhì)量是每個病理技術(shù)員的責(zé)任。為了保證制片質(zhì)量，減少差錯，防范責(zé)任事故，避免醫(yī)療糾紛，有必要加強(qiáng)對病理技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理和制片的控制。
切片的制作包括組織的固定、取材、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、貼片、烤片、脫蠟、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作規(guī)范和注意事項，需多加留意。
一張高質(zhì)量的切片要做到:
（1）組織完整、無固縮、龜裂、污染、貼片恰當(dāng)
（2）切片較薄而均勻、無皺折和刀痕
（3）染色清晰、核漿分明、透明度好
（4）封膠適當(dāng)、玻片清潔
（5）字體端正、號碼清楚
3.病理診斷報告的規(guī)范化
病理診斷的發(fā)出,應(yīng)該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護(hù)患者隱私。對因故不能及時發(fā)出病理診斷書時,應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知書”,并說明遲發(fā)原因。病理診斷書是病理醫(yī)師簽署的醫(yī)學(xué)證明文件,具有法律效力,必須慎重對待。并負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
（1）基本情況：病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號或住院病歷號。
（2）診斷結(jié)果:大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。
（4）報告醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名、報告時間。
五、要協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系，促進(jìn)臨床、病理共同發(fā)展
要建立臨床科主任與病理科主任聯(lián)席會制度，采取直接對話的方式研討問題，定期或不定期舉行臨床病理讀片會。對重點(diǎn)、疑難、危重病人堅持隨訪制度，了解診斷符合情況。爭取盡可能多的尸體剖檢，并對尸檢病例常規(guī)開展臨床病理討論會，促進(jìn)臨床及病理診療技術(shù)的共同提高。
六、加強(qiáng)兄弟醫(yī)院病理科的交流、相互促進(jìn)
與兄弟醫(yī)院病理科建立橫向聯(lián)系，建立區(qū)域集體閱片、讀片制度，有重點(diǎn)、有計劃積極組織開展全市、全省、全國的病理專業(yè)學(xué)術(shù)交流活動,推廣新理論、新技術(shù)、新方法，多學(xué)習(xí)借鑒兄弟醫(yī)院病理科在病理質(zhì)量管理方面的一些好做法，取長補(bǔ)短，共同發(fā)展與提高。有條件的醫(yī)院可采取遠(yuǎn)程會診，以提高診斷水平，保證病理報告的準(zhǔn)確性。
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Abstract: Based on some problems in the medical practice, the medical practical teaching system whose core content includes teaching content system, management system, construction system of the practical teaching platform, skills training system and quality control system is constructed in this paper to train student's innovation spirit and humanistic quality education and improve the practical ability of the students.
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)；實(shí)踐教學(xué)體系；實(shí)踐；能力
Key words: medical；practice teaching system；practice；capacity
中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4311（2012）15-0231-02
0引言
《教育部衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高〔2009〕4號）指出: “高等學(xué)校要積極創(chuàng)新醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系，加強(qiáng)實(shí)踐能力培養(yǎng)平臺的建設(shè)”。我校依托綜合性大學(xué)的優(yōu)勢，經(jīng)過深入教學(xué)一線、查閱文獻(xiàn)檢、專家咨詢與研討、借鑒兄弟院校經(jīng)驗(yàn)比較研究、邊探索邊實(shí)踐，建構(gòu)新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系。
1醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)存在的幾個問題
1.1 校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)不能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新意識醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容陳舊、方法落后，絕大多數(shù)是驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，很少有創(chuàng)新性、綜合性實(shí)驗(yàn)，難以激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐的能動性。
1.2 傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)體系落后傳統(tǒng)教學(xué)模式注重知識的傳授，忽視臨床技能培養(yǎng)，長期沿襲基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)“三步曲”模式,學(xué)生接觸臨床晚，前后期課程分離，理論與實(shí)踐脫節(jié)；附屬醫(yī)院，教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院在管理模式，對各項制度的執(zhí)行強(qiáng)度方面都存在著差異，這樣就缺乏統(tǒng)一的實(shí)踐教學(xué)評價體系，表現(xiàn)對實(shí)踐能力和綜合能力考核等方面方法不一、手段不一，標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致臨床基本技能訓(xùn)練不嚴(yán)格和不規(guī)范。
1.3 學(xué)生實(shí)踐機(jī)會和質(zhì)量的下降現(xiàn)階段教學(xué)基地都比較注重經(jīng)濟(jì)利益和自身行業(yè)競爭，重醫(yī)療、輕教學(xué)傾向嚴(yán)重；新醫(yī)患關(guān)系建立，病人生命價值觀，質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)及法律意識增強(qiáng)，患者不愿成為臨床教學(xué)“實(shí)驗(yàn)品”，尊重病人“知情權(quán)，同意權(quán)，隱私權(quán)”，在至今及今后一段時間內(nèi)，是困擾醫(yī)療教學(xué)一大難題；《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)使許多臨床實(shí)踐操作面臨許多尷尬；臨床帶教教師自我保護(hù)意識增強(qiáng)，不放手也不放眼；科室的細(xì)化，實(shí)習(xí)學(xué)生的增多等因素造成學(xué)生動手機(jī)會減少、與病人接觸的機(jī)會減少。實(shí)習(xí)與就業(yè)、考研的矛盾、學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)；教學(xué)基地多且分散,教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控不理想，這無疑都影響著實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量,特別是臨床實(shí)踐能力。
1.4 人文教育的淡化醫(yī)學(xué)實(shí)踐與人的生命和健康息息相關(guān)，蘊(yùn)藏著巨大的育人潛能,醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，人文修養(yǎng)良好，健全的人格是在實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)訓(xùn)練出來的[1]。我國醫(yī)學(xué)教育忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)特別是人文精神，教師也忽視關(guān)懷精神在教學(xué)環(huán)節(jié)、醫(yī)療實(shí)踐的灌輸和融入。不少同學(xué)受醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)技關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系的困擾，在醫(yī)療行為中不知如何進(jìn)行人文關(guān)懷，甚至出現(xiàn)醫(yī)德的下滑等現(xiàn)象。
2醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建的主要內(nèi)容
針對存在的問題，我們在多年的教學(xué)理論研究和實(shí)踐基礎(chǔ)上，按照目標(biāo)性、系統(tǒng)性、漸進(jìn)性的原則，運(yùn)用系統(tǒng)科學(xué)的理論方法,對實(shí)踐教學(xué)的各組成要素進(jìn)行整體設(shè)計,落實(shí)各實(shí)踐環(huán)節(jié)[2]，構(gòu)建了以醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系、管理體系、實(shí)踐教學(xué)平臺建設(shè)體系、技能培訓(xùn)體系、質(zhì)量監(jiān)控體系為核心內(nèi)容的五大實(shí)踐教學(xué)體系。
2.1 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系構(gòu)建
2.1.1 重組實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容整合實(shí)驗(yàn)課程體系，并打破原有的課程界限，按照功能相近、學(xué)科相關(guān)的實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行優(yōu)化重組，更新試驗(yàn)內(nèi)容；積極開設(shè)綜合性、設(shè)計性實(shí)驗(yàn)，以機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)為主編寫了《綜合性設(shè)計性實(shí)驗(yàn)教材》；利用第二課堂、大學(xué)生科技創(chuàng)新計劃訓(xùn)練項目開設(shè)研究創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)。建立了涵蓋驗(yàn)證型實(shí)驗(yàn)、綜合設(shè)計型實(shí)驗(yàn)和研究創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容體系。
2.1.2 改進(jìn)教學(xué)方法 更新教學(xué)手段注重教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新，積極探索將“PBL”、”RISE”等教學(xué)方法引入教學(xué)活動中。將計算機(jī)多媒體技術(shù)引入實(shí)驗(yàn)教學(xué)，建立多個顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)、大體解剖數(shù)碼互動系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室。建成“醫(yī)學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)網(wǎng)”，網(wǎng)站包含內(nèi)、外、婦、兒等課程的教學(xué)圖片、教學(xué)課件等教學(xué)資料，構(gòu)建集文字、圖片、動畫、音頻、視頻為一體的互動的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺。
2.1.3 課程體系建設(shè)引入早期接觸臨床理念早期接觸醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革趨勢之一、我院開展多種形式讓學(xué)生早期接觸醫(yī)學(xué)、早期接觸專業(yè)、早期接觸臨床、早期接觸科研課程體系。包括：一年級開設(shè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課、深入延安市、寶塔區(qū)疾病控制中心，了解預(yù)防疾病控制中心工作內(nèi)容、工作流程；二年級了解社區(qū)、參觀醫(yī)院；三年級參加社會實(shí)踐、大學(xué)生三下鄉(xiāng)活動，開設(shè)大學(xué)生科技創(chuàng)新計劃訓(xùn)練項目等。
2.1.4 創(chuàng)新醫(yī)德教育形式堅持延安精神育人不斷線。延安大學(xué)地處革命老區(qū)，有著豐富的地域文化和紅色資源，學(xué)校通過開設(shè)黃土文化、紅色文化公共選修課、進(jìn)行紅色革命主題黨、團(tuán)活動、各種報告會、講座、演講比賽、辯論賽、才藝演出等加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)學(xué)生的延安精神塑造和良好人格的熏陶。
堅持人文教育不斷線。為提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，除了公共必修課以外，學(xué)院還挖掘內(nèi)部資源，成立了“醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育教研室”；開設(shè)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)”等人文素質(zhì)教育課程；開展“認(rèn)識和重視醫(yī)患關(guān)系”、“三生教育”、“醫(yī)療糾紛防范”等系列講座和專題活動，加強(qiáng)了學(xué)生人文素質(zhì)。
2.1.5 重組臨床技能實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容編寫了跨學(xué)科、集教、學(xué)、訓(xùn)、考、賽為一體的《醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)與考核手冊》等系列實(shí)用型實(shí)踐技能培訓(xùn)內(nèi)部教程。
2.2 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)管理體系構(gòu)建
2.2.1 建立多級教學(xué)管理網(wǎng)絡(luò)實(shí)行“學(xué)校-醫(yī)學(xué)院-教學(xué)基地（附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院）-教研室組成的多級教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)。實(shí)踐教學(xué)由主管校長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，教務(wù)處協(xié)調(diào)、醫(yī)學(xué)院全面負(fù)責(zé)，并設(shè)有主管院長、系主任和秘書分級管理機(jī)構(gòu)，各教學(xué)基地均有分管領(lǐng)導(dǎo)，并成立科（醫(yī)）教科從事實(shí)踐教學(xué)管理。
2.2.2 建立健全臨床教學(xué)管理制度結(jié)合我校實(shí)際情況先后制定了《臨床實(shí)踐管理工作職責(zé)》、《醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)工作暫行條例》等制度。制度的建立使臨床教學(xué)實(shí)踐工作有章可依，有軌可循，在規(guī)范運(yùn)行中保證質(zhì)量，強(qiáng)化其教育管理職能。
2.3 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)平臺建設(shè)體系構(gòu)建
2.3.1 完善實(shí)驗(yàn)室建設(shè)實(shí)驗(yàn)室是學(xué)生基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、基本技能訓(xùn)練、早期科研活動的重要平臺。近年來，學(xué)院對診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室和外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了重組，建立了醫(yī)學(xué)模擬中心并進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)，配置了心肺聽診觸診模擬人、多功能穿刺模擬人、超級多功能綜合模擬人，外科基本操作技術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)等。附屬醫(yī)院等實(shí)踐基地大多建立了臨床技能培訓(xùn)中心，打造了功能齊全的實(shí)踐教學(xué)平臺，滿足了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)和培訓(xùn)的需要。
2.3.2 強(qiáng)化實(shí)習(xí)基地建設(shè)按照國家《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》，嚴(yán)格臨床教學(xué)基地準(zhǔn)入制度，不斷拓寬臨床教學(xué)基地建設(shè)渠道。學(xué)院本著“互相尊重，互相支持，互惠互利，共同發(fā)展”的原則，建設(shè)了一批穩(wěn)固的臨床教學(xué)實(shí)踐基地，目前我校共有附屬醫(yī)院4家，教學(xué)醫(yī)院3家，實(shí)習(xí)基地27家，預(yù)防實(shí)習(xí)基地2家，分布在陜西省內(nèi)各個地區(qū)，均為三級以上醫(yī)院。為培養(yǎng)具有高技能臨床醫(yī)學(xué)人才奠定了堅實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。
2.3.3 加強(qiáng)與基地之間的合作交流堅持“走出去，請進(jìn)來”，委派教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師對教學(xué)基地教師進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)方法專題講座，帶動教學(xué)基地教師教學(xué)能力，同時邀請教學(xué)基地專家來校開展“醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力提升系列報告會”；啟動《醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革研究計劃》項目，連續(xù)召開8屆臨床教學(xué)工作研討會；實(shí)現(xiàn)了與陜西省人民醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)研究生。以項目和會議建設(shè)為平臺，強(qiáng)化了學(xué)院和臨床教學(xué)實(shí)踐基地間的互動交流，形成了“內(nèi)引外聯(lián)、比翼雙飛”的實(shí)習(xí)基地互動模式，建立了“互惠，雙贏”的合作機(jī)制[3]；同時通過學(xué)院和臨床教學(xué)實(shí)踐基地合作的擴(kuò)大，創(chuàng)造了就業(yè)途徑，擴(kuò)大了就業(yè)范圍，提高了就業(yè)率。2010年在教學(xué)基地就業(yè)的學(xué)生達(dá)21.3%。
2.3.4 推進(jìn)實(shí)踐師資隊伍建設(shè)根據(jù)《醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院兼職教師職稱、職務(wù)聘任實(shí)施辦法》做好臨床教師的遴選工作；制定了各項教學(xué)制度，如聽課及課后評教制度、試講制度、集體備課制度，多環(huán)節(jié)加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)；開展青年教師講課比賽、名師示范性教學(xué)、臨床教師講課比賽、教師實(shí)驗(yàn)室操作比賽等措施，提高教師授課水平。建立“雙師型”臨床師資隊伍，一方面鼓勵部分醫(yī)學(xué)院教師取得雙職稱以提高教師實(shí)踐能力，另一方面聘醫(yī)院指導(dǎo)實(shí)踐教師為學(xué)校名譽(yù)教授。
2.4 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)技能培訓(xùn)體系構(gòu)建 經(jīng)過逐步的探索和發(fā)展，實(shí)施分階段的校內(nèi)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)（三階梯）-見習(xí)-實(shí)習(xí)（三重點(diǎn)）-畢業(yè)考核“四個階段”的校內(nèi)校外不斷線的實(shí)踐技能培訓(xùn)體系。
2.4.1 校內(nèi)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)階段為了加強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入臨床后 “三基”的訓(xùn)練，實(shí)行學(xué)生校內(nèi)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)“三階梯”制度。首先把驗(yàn)證性和演示性實(shí)驗(yàn)作為學(xué)生能力培養(yǎng)的第一階梯。第二階梯開設(shè)綜合性、設(shè)計性實(shí)驗(yàn)和實(shí)訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，掌握最基本的臨床技能操作方法。第三階梯開設(shè)研究型創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)，屬于拔高階段。學(xué)生完成大學(xué)生科技創(chuàng)新計劃訓(xùn)練項目或參與導(dǎo)師的課題，培養(yǎng)學(xué)生科研能力和科研精神。
2.4.2 臨床見習(xí)培訓(xùn)要求在見習(xí)期間了解和熟悉以下內(nèi)容:醫(yī)院的一般工作程序及各種醫(yī)療制度；病區(qū)基本情況及工作的內(nèi)容及方法；各種醫(yī)療文件的書寫方法；所在病區(qū)常見病的診療方法。
2.4.3 臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)包括三個重點(diǎn)：實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)、臨床基本技能訓(xùn)練、臨床崗位技能訓(xùn)練。
①實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)。為了加強(qiáng)實(shí)習(xí)生規(guī)范化管理，提高學(xué)生職業(yè)道德、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”知識，對學(xué)生進(jìn)行為期1～2周的實(shí)習(xí)前培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德綜合專題講座、外科、內(nèi)科技能操作訓(xùn)練理論專題講座、臨床常用藥等，加快角色轉(zhuǎn)化。
②臨床基本技能訓(xùn)練。內(nèi)科培訓(xùn)的項目有體格檢查(包括模擬心肺聽診訓(xùn)練)、心肺復(fù)蘇術(shù)、四大穿刺；外科培訓(xùn)的項目包括洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、打結(jié)、換藥、拆線、切開、止血、結(jié)扎、分離、縫合等。
③臨床崗位技能訓(xùn)練。以系統(tǒng)的病史采集和病歷書寫能力，系統(tǒng)的體格檢查能力，運(yùn)用各種檢查手段的能力，臨床診斷能力、臨床思維能力、疾病初步診斷能力為主，重視教學(xué)查房和病例討論。
2.4.4 畢業(yè)考核階段改革畢業(yè)考試內(nèi)容和方法，改革后畢業(yè)考試包括：理論考試和臨床技能考核兩部分。臨床技能考核基本內(nèi)容與范圍包括：診斷學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等常見臨床技能操作，與醫(yī)師資格考試接軌?？己诵问脚c方法的選擇：筆答、口答和模擬人上實(shí)操?？己嗽u價方法量化制，制定了詳細(xì)的考核知識要點(diǎn)和評分標(biāo)準(zhǔn)。
整個過程注重課內(nèi)課外相結(jié)合，校內(nèi)校外相結(jié)合，第一課堂與第二課堂相結(jié)合；理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，實(shí)踐回歸理論的理論實(shí)踐相結(jié)合；實(shí)踐過程中模擬環(huán)境，模擬人操作，真實(shí)環(huán)境，病人身上的實(shí)際操作的模擬實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的“三個結(jié)合”教學(xué)組織形式。
2.5 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量保障體系
2.5.1 強(qiáng)化教學(xué)督導(dǎo)功能各臨床教學(xué)基地建立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu),系統(tǒng)地搜集和分析教師與學(xué)生的反饋意見,以獲得有效的教學(xué)管理信息,為改進(jìn)教學(xué)工作提供決策依據(jù)。專家督導(dǎo)內(nèi)容包括：檢查教學(xué)計劃和制度、查閱教學(xué)檔案、考核授課質(zhì)量、開展示范教學(xué)、組織座談討論和問卷調(diào)查、考核評價學(xué)生等。
2.5.2 加強(qiáng)臨床教學(xué)評估構(gòu)建多維質(zhì)量監(jiān)控體系，即由四層面管理（學(xué)校、學(xué)院、教學(xué)基地、教研室）、四個評價（督導(dǎo)組評價、教學(xué)管理者評價、同行評價、學(xué)生評價），三環(huán)節(jié)（教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)考核）、三時段（開學(xué)、中期、期末）重點(diǎn)檢查組成的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制[4]；調(diào)研、座談、問卷，教學(xué)質(zhì)量無記名計分評比等措施切實(shí)可行，實(shí)現(xiàn)了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的多層次、全方位、全過程監(jiān)控。
參考文獻(xiàn)：
[1]線福華.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)體系建設(shè)與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（3）：1-2.
[2]吳他凡，李建華，薛磊.構(gòu)建應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才實(shí)踐教學(xué)體系的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（3）：56-57.
[關(guān)鍵詞] 日常工作;醫(yī)療糾紛;服務(wù)態(tài)度
[中圖分類號] R446[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)02(b)-145-01
檢驗(yàn)科作為一個輔助科室,醫(yī)療事故與糾紛常以檢驗(yàn)報告單的方式呈現(xiàn),而在日常工作中,檢驗(yàn)人員法律意識淡薄,態(tài)度冷漠,語氣簡單,責(zé)任心不強(qiáng),操作不規(guī)范、不熟練,儀器不穩(wěn)定等皆是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張因素。本文對日常工作中檢驗(yàn)標(biāo)本、報告結(jié)果以及檢驗(yàn)人員與患者溝通等方面進(jìn)行初步的討論:
1 常見問題
①日常工作中檢驗(yàn)人員法律意識淡薄,為熟人弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果,或患者因經(jīng)濟(jì)報銷問題,冒名頂替,造成了醫(yī)療隱患。檢驗(yàn)人員要嚴(yán)防“好心”而造成醫(yī)療糾紛。②在病房、門診每年都有標(biāo)本不符,張冠李戴的現(xiàn)象。如報告單的姓名、性別、年齡不符,報告單時間不符、報告單丟失。③工作中常有檢驗(yàn)結(jié)果不符,質(zhì)量控制評判不合格,試劑穩(wěn)定性差。④檢驗(yàn)科門前告示牌上寫了諸多注意事項,但在實(shí)際工作仍有與患者溝通簡單、言語少、表現(xiàn)差的問題,如個別人員技術(shù)不熟練,造成多次抽血未果,壓脈帶時間過長。個別凝血時間延長的患者,胳膊出現(xiàn)紫青淤血,甚至腫痛,嚴(yán)重影響患者的正常生活和心情。有低血糖空腹的老年患者,發(fā)生暈厥。更為嚴(yán)重的心臟病、高血壓患者,見針見血就暈,發(fā)生心悸、休克。⑤檢驗(yàn)人員態(tài)度冷漠、語言簡單。這表現(xiàn)在患者拿化驗(yàn)單、問結(jié)果時,檢驗(yàn)科人員常說的一句話是:“找大夫看吧?！?/p>
2 采取措施
2.1 用法律和法規(guī)約束自己、保護(hù)自我
檢驗(yàn)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和熟悉《醫(yī)療事故處理條例》[1]和與臨床檢驗(yàn)有關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)章制度。與臨床檢驗(yàn)有關(guān)的法律有:職業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、母嬰保健法、獻(xiàn)血法等。行業(yè)法規(guī)有:血液制品管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、全國臨床操作規(guī)程等。依據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范從事檢驗(yàn)工作。提高檢驗(yàn)人員的整體素質(zhì)、嚴(yán)格按章辦事,這是提高檢驗(yàn)質(zhì)量、緩解醫(yī)療糾紛的前題。
2.2 加強(qiáng)責(zé)任心,杜絕人為差錯
標(biāo)本的正確采集,標(biāo)本使用條形碼,避免標(biāo)本轉(zhuǎn)送時出差錯;完善的標(biāo)本交接制度。加強(qiáng)責(zé)任心,查對檢驗(yàn)項目與檢驗(yàn)單。了解采集標(biāo)本時患者的狀態(tài)(有無服藥、靜脈滴注等);發(fā)現(xiàn)疑問及時與醫(yī)生聯(lián)系[2]。檢驗(yàn)科應(yīng)與臨床大夫、護(hù)士互相學(xué)習(xí)、交流、加強(qiáng)溝通,以宣傳單或授課的方式讓臨床護(hù)士掌握各種抗凝管及特殊標(biāo)本的采集與運(yùn)送技術(shù)。避免檢驗(yàn)結(jié)果出錯而引發(fā)醫(yī)療糾紛。
2.3 嚴(yán)格控制標(biāo)本檢測的質(zhì)量
做到標(biāo)本檢測中質(zhì)量控制的更加完善,必須使用具備資質(zhì)的檢驗(yàn)人員上崗。檢驗(yàn)人員要嚴(yán)格按操作規(guī)程手冊實(shí)驗(yàn),保證儀器設(shè)備處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài),并經(jīng)常校準(zhǔn);試劑在有效期內(nèi)使用;參加每年年度的省內(nèi)質(zhì)量控制,并采取質(zhì)控措施;參加室間質(zhì)評;結(jié)果出現(xiàn)異常不是重復(fù)檢測,而是從儀器狀態(tài)、試劑、標(biāo)本的來源、質(zhì)控等方面查找原因,并與臨床及時聯(lián)系,為檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)可靠奠定基礎(chǔ)。
2.4 檢驗(yàn)人員應(yīng)具備的其他技能
檢驗(yàn)人員除了掌握檢驗(yàn)應(yīng)有的技能外,還必須掌握心肺復(fù)蘇等急診、急救技能。檢驗(yàn)科為患者準(zhǔn)備葡萄糖靜脈注射液或口服糖水、增設(shè)吸氧設(shè)備等,采取急救措施。建立主動告之服務(wù),門診無法照顧好每一個患者,但我們應(yīng)該告訴每一個有上述情況的患者,幫助他們安全通過檢查,使醫(yī)療糾紛風(fēng)險分解并轉(zhuǎn)移。
我們是專業(yè)人員,雖不能夠指導(dǎo)患者用藥及臨床診斷,但我們應(yīng)該用臨床檢驗(yàn)知識,熱情主動地告訴患者檢測結(jié)果。耐心主動的告知義務(wù),也是消除醫(yī)患關(guān)系緊張的方法之一。
完善報告單制度和標(biāo)本存留制度,尊重患者、保護(hù)患者的隱私,防止檢驗(yàn)單丟失。憑交費(fèi)收據(jù)、門診病歷,或檢驗(yàn)科的條領(lǐng)取報告單。急診、特殊意義結(jié)果,應(yīng)向申請醫(yī)生直接報告,對急診的標(biāo)本一定要登記標(biāo)本的采集時間、收到和完成時間。醫(yī)生申請單和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)需登記完整并保存?；?yàn)單必須審核方可發(fā)出,實(shí)行簽名審查制度,操作者、審核者必須簽全名。實(shí)習(xí)生、見習(xí)工作人員無報告權(quán)。檢驗(yàn)結(jié)果只出一次,對癥無誤。醫(yī)院在檢驗(yàn)報告單上加注:“此報告單只對本標(biāo)本負(fù)責(zé)?！币欢ㄒ朴喓妥袷貥?biāo)本保留制度,以備復(fù)查,使處理醫(yī)療糾紛做到有據(jù)可查。所有報告的原始數(shù)據(jù)及申請單保留兩年以上[3]。增加服務(wù)內(nèi)容和改善服務(wù)態(tài)度,對外縣或行動不便的患者增設(shè)電話告知業(yè)務(wù)、異地郵寄業(yè)務(wù)。
3 討論
作為患者這個特殊人群,他們比正常人承受更多的精神壓力,對檢驗(yàn)結(jié)果的可信度與檢驗(yàn)人員態(tài)度尤為敏感。檢驗(yàn)人員必須更新知識,提高檢驗(yàn)質(zhì)量,了解檢驗(yàn)最新發(fā)展的方向,組織學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流,及時發(fā)現(xiàn)問題。一旦有差錯,面對患者投訴要做到態(tài)度誠懇、耐心解釋、換位思考,將醫(yī)療糾紛化解,而不是消極地應(yīng)付。我們必須改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,改變過去態(tài)度生硬、語氣簡單的工作方式,使醫(yī)患關(guān)系處在良好有序的狀態(tài)。
[參考文獻(xiàn)]
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在校學(xué)生安全責(zé)任承諾書
為進(jìn)一步強(qiáng)化我校安全措施，堅決杜絕惡劣事件的發(fā)生，有效防范安全事故的發(fā)生，確保自身及財產(chǎn)安全，我承諾做到以下幾點(diǎn)：
一、在住宿期間，嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，不做任何違法的事。遵守公司的各項規(guī)章制度，服從宿舍的管理。
二、嚴(yán)格遵守學(xué)校關(guān)于宿舍安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向?qū)W校后勤報告。
三、在校住宿期間，做到：注意自己的人身和財產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電、用氣、用水。使用煤氣后及時關(guān)閉總閥，并隨時關(guān)門。嚴(yán)禁私自拉設(shè)電源線路，使用不合格的電器產(chǎn)品和大功率電器。如若出現(xiàn)用電安全，后果自負(fù)。
四、為減少和杜絕宿舍火災(zāi)隱患，承諾在宿舍不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。
五、宿舍內(nèi)的用電開關(guān)、電燈或風(fēng)扇出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時通知后勤維修，嚴(yán)禁私自維修。更不準(zhǔn)私自接電線和插座等。
六、宿舍隨時鎖門。住宿教師在校住宿期間人身安全自行負(fù)責(zé)，保管好個人財物和現(xiàn)金，貴重物品妥善保存，不要存放在宿舍內(nèi)。
七、愛護(hù)好宿舍內(nèi)的所有設(shè)施和設(shè)備。
承諾人簽字：
學(xué)校
年月
在校學(xué)生安全責(zé)任承諾書
為了構(gòu)建學(xué)校、家庭、自我”為一體的安全防范體系，增強(qiáng)全體學(xué)生的安全防范意識和自我保護(hù)能力，時刻提醒學(xué)生注意安全，防止任何事故的發(fā)生，特作以下承諾：
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)安全常識，掌握必要的安全防范、自護(hù)自救知識，遵守學(xué)校和其它部門(實(shí)習(xí)期間)頒布的安全規(guī)章制度。
2、要按學(xué)校規(guī)定時間上、下學(xué)，不提前到校;在上學(xué)及放學(xué)的路上遵守交通規(guī)則，不闖紅燈，不騎快車，不在車后帶人，橫穿馬路要先看后過，不在機(jī)動車道騎電動車(或自行車);路途不逗留，按時回家。
3、不打架斗毆，不在學(xué)校樓道內(nèi)追逐打鬧;在教室里不翻越桌凳，不亂動開關(guān)和電源插頭，不踩暖氣片，不擰暖氣閥門。
4、上下樓梯靠右行，不跑步，不滑欄桿，不互相推搡。
5、機(jī)房上課時嚴(yán)格遵守機(jī)房操作規(guī)定，不瀏覽(或制作、傳播)不良信息(包括內(nèi)容)。
6、業(yè)余時間不上網(wǎng)吧，更不在網(wǎng)吧吸煙、酗酒、過夜。
7、身上不攜帶任何火種，不吸煙、酗酒，在任何地方不玩火。
8、不喝生水，不吃過期、腐爛、變質(zhì)的食物，嚴(yán)防“病從口入”。
9、提高心理防衛(wèi)，不貪占小便宜，不輕信他人的鼓動、誘惑，以防被騙。
10、不和社會閑散人員交往，若發(fā)現(xiàn)有閑散人員敲詐勒索不畏懼，及時告知老師和家長。
11、關(guān)心、愛護(hù)同學(xué)，積極預(yù)防并妥善處理糾紛，發(fā)現(xiàn)安全問題，及時告訴學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師。
12、不得私自(或聯(lián)系同學(xué))到河邊、池塘、湖邊及易發(fā)生危險水域玩耍。
13、學(xué)會呼救、報警，遇異常情況要冷靜，請相關(guān)部門出面解決。
家長簽字：
老師簽字：
學(xué)生簽字：
**市**學(xué)校
20xx年*月*日
在校學(xué)生安全責(zé)任承諾書
為貫徹落實(shí)國家、學(xué)校有關(guān)安全工作管理規(guī)定，防患于未然，提高學(xué)生的自防、自衛(wèi)、自治、自救能力，確保學(xué)生的人身和物品安全，按照學(xué)校相關(guān)規(guī)定，特制定以下承諾:
一、去向登記
外出必須在輔導(dǎo)員處登記請假并留下聯(lián)系方式。
二、社會治安
1、要嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)、遵守《貴州民族大學(xué)學(xué)生手冊》有關(guān)規(guī)定，不做任何違法行為，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。
2、外出時要尊重各地民族、民俗習(xí)慣。遵守社會公德、遵守公共秩序，愛護(hù)公共設(shè)施，樹文明新風(fēng)，做文明公民。
3、遵守法律法規(guī)，嚴(yán)禁參與不法活動，嚴(yán)禁違法犯罪事情發(fā)生。
4、增強(qiáng)自我防范和保護(hù)意識，外出旅游時一定要審查旅行社的合法資質(zhì)，不要輕信陌生人，防止上當(dāng)受騙，外出一定要結(jié)伴而行，若遇險情及時撥打110。
5、嚴(yán)禁學(xué)生參加非學(xué)校的各類寒假工。近期有不少騙子以各種豐厚的待遇為由招收學(xué)生出外打工。請學(xué)生提高警覺性，如發(fā)生任何意外，學(xué)校不予承擔(dān)任何責(zé)任。
三、交通安全
1、遵守交通法規(guī)，橫穿馬路有人行橫道處一定要走人行橫道，注意來往車輛。
2、外出乘坐電、汽車，注意防竊，不乘坐不合法的車輛。
四、飲食衛(wèi)生
1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不到無證小商販處買食品，防止食物中毒。
2、預(yù)防各種傳染病，若患傳染性疾病或者其它疾病，要及時到醫(yī)院就醫(yī)，做好防治工作。
五、其它安全
1、不在危險地段逗留和玩耍，嚴(yán)防危險事故發(fā)生。
2、注意用電安全，不違章使用電器。
3、遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。
4、遠(yuǎn)離、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救并報警。
5、出宿舍要關(guān)好門窗，以確保室內(nèi)財產(chǎn)物品安全。
6、注意個人物品保管，貴重物品要在宿舍寄存，避免丟失。
以上內(nèi)容本專業(yè)班主任已經(jīng)于年月日在教室進(jìn)行宣講。
本人鄭重承諾，以上規(guī)定已知曉，并保證在假期中嚴(yán)格遵守，凡因違反上述規(guī)定產(chǎn)生的一切后果由本人負(fù)責(zé)。
承諾人（學(xué)生）簽字：
[關(guān)鍵詞] 手衛(wèi)生；消毒；院內(nèi)感染
[中圖分類號] R192 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）09-153-03
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越為醫(yī)學(xué)界所關(guān)注[1]。引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生是其中最重要的一個因素。大量流行病學(xué)資料顯示，醫(yī)護(hù)人員雙手的細(xì)菌種類和數(shù)量往往較其他人群多。在各種醫(yī)療活動中，醫(yī)護(hù)人員的手既要進(jìn)行無菌操作又要直接或間接地同污染物品、患者等接觸。因此，手是醫(yī)院感染重要的傳播媒介，而手衛(wèi)生是一種最基本、簡便易行且經(jīng)濟(jì)有效預(yù)防病原微生物傳播的手段，是降低醫(yī)院感染最重要的措施[2]。我國衛(wèi)生部于2009年1月頒發(fā)了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等6項標(biāo)準(zhǔn)，是我國手衛(wèi)生工作新的里程碑，對促進(jìn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施的改進(jìn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生方法、提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，為防控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員自身的安全起到重要作用。對于《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》實(shí)施至今的執(zhí)行情況與認(rèn)知情況如何，包括臨床科室各類人員平均每日標(biāo)準(zhǔn)洗手次數(shù)、實(shí)際洗手次數(shù)、洗手率、洗手方法、洗手合格率、對手衛(wèi)生知識的了解程度等必須展開相應(yīng)的調(diào)查研究與觀察，為提高科室醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生規(guī)范提供可參考價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本次調(diào)查研究主要針對婦科醫(yī)護(hù)人員為主要研究對象，擁有床位45張，醫(yī)護(hù)人員46例，包括教授、醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)工等，時間從2012年5月21日～ 8月20日共計92 d。
1.2 研究工具
采用直接跟蹤觀察與調(diào)查問卷兩種方式相結(jié)合的方法，直接記錄護(hù)理人員洗手次數(shù)及洗手方式是否規(guī)范，并依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范要求、知識等設(shè)計《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括被調(diào)查者學(xué)歷、職業(yè)、工作年限、職責(zé)、洗手方法、手消毒方法等知識進(jìn)行系統(tǒng)深入的摸底調(diào)查。
1.3 觀察記錄員
由2～5名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生擔(dān)任觀察記錄員。本調(diào)查的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)人員對規(guī)范的洗手方法，依從性以及掌握程度進(jìn)行記錄。通過對觀察記錄員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉和了解《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求和知識點(diǎn)，確保觀察記錄員對標(biāo)準(zhǔn)洗手次數(shù)的記錄準(zhǔn)確度在98%以上，并能現(xiàn)場查看現(xiàn)有的洗手設(shè)施、設(shè)備及用品。
1.4 觀察方法
采用單盲法，由每名觀察記錄員對觀察對象進(jìn)行多班次的連續(xù)觀察，每個班次觀察2 h，固定觀察時間，并保持觀察對象不受任何干擾。（1）實(shí)際洗手次數(shù)的統(tǒng)計：統(tǒng)計婦科每一位醫(yī)護(hù)人員每日實(shí)際洗手次數(shù)，包括使用肥皂加流動水、消毒液毛巾、手消毒劑等各種手衛(wèi)生方法的實(shí)際次數(shù)。（2）標(biāo)準(zhǔn)洗手次數(shù)的統(tǒng)計：即按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定（六步洗手法）應(yīng)該洗手的洗手次數(shù)分別記錄。（3）洗手合格率的統(tǒng)計：記錄每次所采用的手衛(wèi)生方法以及消毒劑，并按國家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行細(xì)菌采樣。（4）手衛(wèi)生知識熟悉程度：用調(diào)查問卷的形式進(jìn)行調(diào)查，主要包括對手衛(wèi)生知識的認(rèn)識、目前的手衛(wèi)生設(shè)施及方式、常用手部清潔方式和手衛(wèi)生規(guī)定等進(jìn)行自我評價。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
所有原始數(shù)據(jù)采用Excel數(shù)據(jù)表對婦科醫(yī)護(hù)人員基本情況、手衛(wèi)生知識的認(rèn)知、常用的手部清潔方式洗手方式是否正確等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、排序和統(tǒng)計分析。
2.2 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識的認(rèn)知情況
2.3 醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行情況
工作期間，醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)定對洗手、消毒、戴手套等基本操作要求，與患者接觸時，更能按規(guī)定要求嚴(yán)格執(zhí)行，說明醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)意識強(qiáng)，對可能有感染性操作前后的手衛(wèi)生執(zhí)行原則遵循率高，各項手衛(wèi)生操作到位，特別是衛(wèi)生清潔、醫(yī)療垃圾等方面工作能較好地減少院內(nèi)感染事故的發(fā)生。
2.4 醫(yī)護(hù)人員較為常用的手部清潔方式
3 討論
3.1 手衛(wèi)生規(guī)范的認(rèn)知程度
國內(nèi)外許多研究表明，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行的規(guī)范性能有效降低醫(yī)院感染率[2-3]。本次調(diào)查，不管是直接觀察還是問卷調(diào)查，結(jié)果顯示婦科醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生規(guī)范的認(rèn)識程度非常高，能嚴(yán)格按照要求運(yùn)用到日常工作中，特別是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中明確規(guī)定了洗手、手消毒、戴手套的指征、范圍等內(nèi)容。雖然手衛(wèi)生知識掌握得很牢固，但在日常工作中還是有一些極個別的醫(yī)護(hù)人員對病區(qū)環(huán)境的凈化、院內(nèi)感染機(jī)率等存在著翹幸心理或貪圖一時之快而沒有嚴(yán)格按操作規(guī)定執(zhí)行。另一方面，在院內(nèi)感染管理的理念與方法上還是比較傳統(tǒng)、保守，沒有運(yùn)用新方法、新技術(shù)保護(hù)好自己，減少院內(nèi)感染率，整體反映出醫(yī)護(hù)人員缺乏正確完整的實(shí)際操作意識，應(yīng)對措施單一等問題。
3.2 做好手衛(wèi)生知識的宣傳工作
醫(yī)院要結(jié)合各臨床科室的實(shí)際情況，積極組織相關(guān)手衛(wèi)生知識與政策的宣傳工作，減少臨床一線醫(yī)護(hù)人員與患者接觸而導(dǎo)致院內(nèi)感染等事故的發(fā)生。婦科也要積極開展各種有趣、有獎活動來讓醫(yī)護(hù)人員深入了解手衛(wèi)生規(guī)定，熟悉手衛(wèi)生規(guī)范、快速消毒劑特點(diǎn)、消毒技術(shù)規(guī)范、婦科傳染病分類、抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)與醫(yī)院感染控制相關(guān)的專業(yè)理論知識，提高醫(yī)護(hù)人員的感控意識，保證患者和醫(yī)護(hù)人員安全，降低醫(yī)院感染率，杜絕醫(yī)院感染的突發(fā)性與暴發(fā)性，如通過知識競賽、圖片展、印發(fā)手冊、派發(fā)傳單等多形式進(jìn)行知識宣傳。
3.3 手衛(wèi)生消存儲與設(shè)施建設(shè)有待完善
目前，我國各大型醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在手衛(wèi)生消毒方面是以最基本的洗手六步法來減少院內(nèi)感染率的途徑之一[4]。據(jù)觀察和調(diào)查所得，婦科各病房間都相應(yīng)配置有洗手設(shè)置及消。醫(yī)護(hù)人員接觸患者后也能嚴(yán)格按洗手六步法洗手或用手消毒液進(jìn)行手消毒處理，其執(zhí)行率達(dá)到98.3%，消及設(shè)施的使用也達(dá)95%[5]。但觀察所得，各病房雖然有專門的消毒設(shè)施，可消存儲往往不足，如洗手液、手套等常用品很快被用完而且長時間未置換，以及洗手盆上水龍頭未關(guān)緊導(dǎo)致長時間浪費(fèi)水資源，還有個別洗手設(shè)施破舊、臟都未能及時進(jìn)行處理。因此，對于手衛(wèi)生設(shè)施不但要珍惜利用，還要定期維護(hù)、更新。
3.4 加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒預(yù)防醫(yī)院感染
大量文獻(xiàn)報告表明，醫(yī)院感染病例多數(shù)為接觸性傳染，手傳播細(xì)菌是其中之一，也是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染率所占比例最高的項目之一，必須采取相應(yīng)的可行的措施減少醫(yī)院感染。2009年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的重視及減少醫(yī)院感染具有重要的意義，也是從人文、職業(yè)角度關(guān)心醫(yī)護(hù)人員的重要措施之一[6]。但在日常工作中，有時也會出現(xiàn)其他影響醫(yī)護(hù)人員不能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的客觀因素，如：?（1）工作量太大、太忙，導(dǎo)致洗手率越低；（2）醫(yī)院工作區(qū)域的洗手設(shè)施少；（3）洗手液等消毒洗手用品少等等，都需要考慮和采取措施加以完善和避免。院內(nèi)洗手是一種最基本、最簡便、最易行的有效預(yù)防和控制病原體傳播的手段，是降低醫(yī)院感染最可行最重要的措施。推廣醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，在經(jīng)濟(jì)效益上能為醫(yī)院帶來好處：（1）通過降低醫(yī)院感染率減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。（2）通過降低醫(yī)院感染率能加快床位周轉(zhuǎn)率而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。（3）通過降低醫(yī)院感染率能相應(yīng)減少由此而引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險。
醫(yī)院感染已成為醫(yī)院急需解決的公共衛(wèi)生問題。為了最大限度地降低醫(yī)院感染率，有效地降低醫(yī)院相關(guān)性感染，進(jìn)一步提高洗手率，對醫(yī)護(hù)人員后期執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)測、對比、分析能有效減少院內(nèi)感染，特別是婦科、感染內(nèi)科、普外科等一線科室，對醫(yī)院的質(zhì)控管理與發(fā)展具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和經(jīng)濟(jì)效益。
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【關(guān)鍵詞】兒科；護(hù)理安全；管理
護(hù)理安全管理是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，是防范和減少不良事件的重要環(huán)節(jié)。隨著全民維護(hù)自身權(quán)益的法律意識正日益增強(qiáng)。投訴和付諸法律的醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。在臨床護(hù)理工作中，各種事故、差錯、糾紛缺陷、隱患普遍存在，在一定程度上阻礙了科室與醫(yī)院的發(fā)展。兒科護(hù)理工作有著其護(hù)理對象的特殊性，患兒是家庭及社會倍加關(guān)注的一個群體，病情發(fā)展快，對治療護(hù)理的依從性差，治療護(hù)理效果因人而異，因此兒科發(fā)生醫(yī)療糾紛和涉及法律的事件更多于其他科室。怎樣在護(hù)理工作中減少和杜絕不良事件的發(fā)生呢，通過對我科近年以來發(fā)生的不良事件分析，發(fā)現(xiàn)“四新要素”[1](新人、新物、新技術(shù)、新規(guī)范)的管理能夠較好的防范不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將體會報告如下：
1方法
1.1新人管理
護(hù)理管理中人的管理是中心。這里所指的新人即新護(hù)士、護(hù)生、新病人、新醫(yī)生等。
1.1.1 新護(hù)士的管理新護(hù)士剛剛進(jìn)入臨床工作，雖然經(jīng)過實(shí)習(xí)，但是兒科護(hù)理工作復(fù)雜，對于兒科病人的病情、心理估計不足、解釋工作不到位、穿刺技術(shù)不過關(guān)、自我保護(hù)能力也不足，易發(fā)生護(hù)理差錯和投訴[2]。因此新護(hù)士到崗前進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育，在管理中安排年資高、工作好的護(hù)士作為帶教老師，制定詳細(xì)的帶教計劃，循序漸進(jìn)的對新護(hù)士進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)，使新護(hù)士掌握?？评碚撆c技術(shù)、各項搶救技術(shù)。排班上注意新老護(hù)士的搭配，安排固定的帶教老師帶班，較忙的工作時間段盡量不安排新護(hù)士上班[3]。高年資護(hù)士主動進(jìn)行帶教，檢查其工作質(zhì)量。護(hù)士長多關(guān)注新護(hù)士，工作中多提醒、多提問、多指導(dǎo)、多檢查。在遇危重病人搶救時，安排新護(hù)士進(jìn)行跟班，協(xié)助護(hù)理，為其創(chuàng)造鍛煉與積累經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會。每月進(jìn)行一次質(zhì)量分析及不良事件分析，對科室出現(xiàn)的不良事件、質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，從中吸取教訓(xùn)，幫助新護(hù)士掌握護(hù)理工作規(guī)范。
1.1.2 新病人的管理兒科病人是一個特殊的群體，自主能力差、病情發(fā)展快，對治療護(hù)理的依從性差。護(hù)士要做好患兒及家長的溝通與管理。入院后護(hù)士第一時間到患兒身邊，熱情親切的與患兒交流，對年齡稍大的患兒，帶領(lǐng)熟悉環(huán)境，介紹同室小朋友交朋友，年幼患兒采取逗樂等方式，并準(zhǔn)備一些小朋友喜愛的玩具。安撫患兒的情緒，減少因環(huán)境的陌生、對醫(yī)護(hù)人員的恐懼而產(chǎn)生的不合作，配合治療護(hù)理。同時密切觀察病情，及時的匯報醫(yī)生給予積極的處理，避免發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。對家長做好宣教工作，如介紹環(huán)境，床位醫(yī)生和護(hù)士，住院管理制度、相關(guān)疾病的知識，飲食要求，活動原則，用藥指導(dǎo)等等，對危重患兒及有情緒的患兒及家長更是要多關(guān)心，多溝通，滿足其合理的需求，使患兒及家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的真誠和關(guān)心，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。
1.1.3 護(hù)生的管理護(hù)生從學(xué)校進(jìn)入臨床工作，年齡小、自律性差、缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、對護(hù)理相關(guān)法規(guī)知識掌握不足⑷，而且實(shí)習(xí)是一個學(xué)習(xí)過程，護(hù)理操作由老師帶教進(jìn)行，對造成的不良事件不必承擔(dān)責(zé)任，因此，造成了護(hù)生的責(zé)任心不強(qiáng)，再加上臨床護(hù)士缺編不足，有些操作由護(hù)生獨(dú)立完成后老師未及時評估質(zhì)量，常因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范，缺乏溝通的技巧造成患兒家長的不滿，引起投訴或糾紛。例如我科發(fā)生的不良事件中就有兩起是因護(hù)生測量體溫時，疑似誤道而引起糾紛。因此，帶教老師應(yīng)該選擇責(zé)任心強(qiáng)、具有帶教能力的護(hù)士。將規(guī)章制度，操作流程與規(guī)范列入帶教主要內(nèi)容，督促護(hù)生嚴(yán)格執(zhí)行，帶教任務(wù)落實(shí)到每個班的每一位護(hù)士，護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行放手不放眼，經(jīng)常與護(hù)生溝通，鼓勵說出自己的建議和意見。
1.1.4 新醫(yī)生的管理新醫(yī)生或年資較輕的醫(yī)生對兒科醫(yī)療護(hù)理流程不熟悉、工作經(jīng)驗(yàn)不足，易下達(dá)一些不規(guī)范的醫(yī)囑，特別是一些特殊用藥、超常規(guī)用藥，護(hù)士在執(zhí)行這樣的醫(yī)囑時要提高警惕，認(rèn)真核對下達(dá)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問時及時與醫(yī)生溝通，避免用錯藥物。年輕醫(yī)生由于社會經(jīng)驗(yàn)不足，與患兒家長的溝通不到位易導(dǎo)致患兒家長的不滿，護(hù)士在醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間多做解釋溝通，互相補(bǔ)臺，滿足患兒及家長的合理需求。
1.2新物管理
新物指新儀器設(shè)備、新藥、新材料等。
1.2.1 新儀器設(shè)備的管理由于工作的需要，護(hù)理人員會接觸到各種新儀器設(shè)備，如：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、霧化器等。因此，每位護(hù)士都要掌握儀器的正確的使用方法、注意事項、保養(yǎng)方法。對每個儀器的操作流程列表安放在儀器上，進(jìn)口儀器在英文說明旁注明中文標(biāo)記，幫助護(hù)士盡快掌握。護(hù)士長定期抽查護(hù)士對儀器設(shè)備使用的掌握情況，特別是對不經(jīng)常使用的儀器、搶救儀器定期培訓(xùn)，要求每一位護(hù)士均掌握兒科所有儀器設(shè)備的使用，以免因操作不當(dāng)而引起一系列后果，甚至延誤患兒病情。
1.2.2 新藥品的管理使用新藥品時要仔細(xì)閱讀說明書，了解藥品的配伍禁忌和相關(guān)的不良反應(yīng)，并在晨會上組織護(hù)士學(xué)習(xí)，特殊藥物需控制速度或有較大不良反應(yīng)的藥物做好特殊標(biāo)識，督促護(hù)士巡視時加強(qiáng)觀察與核對。例如：我科就建立了新藥說明手冊和特殊藥物觀察手冊，供每一位醫(yī)護(hù)人員閱讀。紅霉素、甲基強(qiáng)的松龍、地高辛、多巴酚丁胺等藥物在治療卡和輸液袋上標(biāo)好紅色五角星，督促護(hù)士重點(diǎn)核對并觀察不良反應(yīng)。
1.2.3 新材料使用一些新的醫(yī)用材料時也要注意閱讀說明書，按照規(guī)范來使用，比如兒科使用的真空采血管、咽拭子培養(yǎng)管、血培養(yǎng)基、支原體培養(yǎng)基等都應(yīng)嚴(yán)格按照說明書來操作使用，查看有效期，禁止使用過期材料，以免影響檢查結(jié)果。
1.3新技術(shù)、新業(yè)務(wù)
在這個知識技術(shù)不斷革新的時代，兒科護(hù)理的相關(guān)知識也不斷在更新?？苾?nèi)每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新的護(hù)理理論、國內(nèi)外的兒科護(hù)理新進(jìn)展；每月組織個案查房，及時組織危重病人查房，對疾病的病情變化、新的治療手段、護(hù)理新理念進(jìn)行針對性的講解；督促每位護(hù)士提高專科業(yè)務(wù)素質(zhì)；對新技術(shù)和操作組織全員培訓(xùn)，每月進(jìn)行考核。
1.4新規(guī)范
根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部的工作安排，工作重點(diǎn)的不斷調(diào)整，一些新的工作規(guī)范也相繼出臺，比如說我科在2008年四月份正式施行電子病歷，另外如醫(yī)療廢棄物的管理，在這些新的規(guī)范執(zhí)行初期，出現(xiàn)了一些問題，除了院部出臺的相關(guān)規(guī)范，科內(nèi)建立了電子病歷質(zhì)量控制本，記錄電子病歷書寫執(zhí)行中的問題，使每位護(hù)理人員掌握新的規(guī)范，通過不斷的改進(jìn)與管理，這兩項工作已經(jīng)較為規(guī)范。
2效果與體會
2.1效果評價
通過在兒科護(hù)理管理中加強(qiáng)了“四新”要素的管理，使兒科護(hù)理工作比以往更加有序，每一位護(hù)士以身作則，加強(qiáng)了帶教觀念，高年資護(hù)士主動的帶教低年資護(hù)士、新護(hù)士、護(hù)生，在各個護(hù)理環(huán)節(jié)互相督促，互相提醒，護(hù)理質(zhì)量有了較大的提高。不良事件與投訴發(fā)生率明顯下降。我科在2007年度獲得醫(yī)院護(hù)理安全科室稱號。
2.2體會
臨床護(hù)理工作有其特殊性，新的規(guī)范、藥品、器械設(shè)備、知識技能層出不窮，護(hù)理安全隱患無處不在，極易發(fā)生不良事件，尤其是兒科這個?？菩詷O強(qiáng)的部門，由于病患的特殊性，存在的安全隱患就更大了，這就需要我們再各個護(hù)理環(huán)節(jié)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，重視四新要素的管理，并制定相關(guān)的措施落到實(shí)處。及時發(fā)現(xiàn)不良事件的苗頭及時整改，將其扼殺在萌芽狀態(tài)。當(dāng)發(fā)生護(hù)理問題時，管理者要正確對待，及時進(jìn)行分析討論，制定整改措施，不能一味的責(zé)備護(hù)士，按照科內(nèi)規(guī)定進(jìn)行缺陷考核，同時進(jìn)行思想教育，使其得到警示，吸取教訓(xùn)。對新護(hù)士、年輕護(hù)士、重抓護(hù)士工作質(zhì)量加強(qiáng)考核力度，督促每位護(hù)士養(yǎng)成良好的、規(guī)范的護(hù)理行為，避免不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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