時間：2022-02-14 17:06:09
導語：在臨床醫(yī)學生畢業(yè)總結的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
關鍵詞:崗位勝任力;臨床醫(yī)學;培養(yǎng)模式
0引言
為了培養(yǎng)能勝任醫(yī)療崗位的合格醫(yī)生，使醫(yī)學畢業(yè)生上崗后能快速適應用人單位的需求，必須對學生加強職業(yè)素養(yǎng)、非技術技能、臨床實踐技能和臨床診斷思維能力的培養(yǎng)，并構建合理的課程體系和人才培養(yǎng)方案。其中，崗位勝任力［1］的培養(yǎng)是重中之重。本文結合文獻資料分析以及相關專家論證等，提出“以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式”的改革設想
1以崗位勝任力為導向的醫(yī)學人才需求分析
1．1臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀
自2014年湖北理工學院成為湖北省首批轉型發(fā)展試點院校以來，學校積極探索應用型技術人才培養(yǎng)模式改革方案，醫(yī)學院也成為了改革試點學院。醫(yī)學院根據(jù)國際高等醫(yī)學教育的經驗、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，參照國內醫(yī)學院校課程體系，結合本校醫(yī)學院實際情況，對臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)模式和課程體系先后進行了一系列改革，如以培養(yǎng)實踐能力為主線的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式［2］、臨床醫(yī)學高素質應用型人才培養(yǎng)模式、兩加強一優(yōu)化的課程體系、系統(tǒng)整合模塊教學模式等。在教學中，有機結合和靈活應用多種教學方法，如課堂講授、PLB教學、聯(lián)組教學、實踐性模擬教學、小班課床邊教學法、理論課與見習課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復臨床”等。無疑，這些教學改革手段對培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才起到了一定作用，但在非技術技能培養(yǎng)及職業(yè)素養(yǎng)教育方面存在欠缺。因此，加強非技術性技能培養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)教育是人才培養(yǎng)方案修訂中必須強調的指導思想。
1．2醫(yī)學生非技術技能教育現(xiàn)狀
非技術技能是一種重要的和工作有關的技能，主要包括合作、領導管理、情境意識和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術技能培養(yǎng)的始終，是必要手段［3］。目前，醫(yī)學教育中非技術技能教育現(xiàn)狀如下。1)醫(yī)學生非技術技能培養(yǎng)有待進一步加強:①對非技術性技能重視程度不夠，日常教學中給學生們灌輸非技術性技能的知識甚少;②在開展非技術技能類課程教學時，以理論課講授為主，實際操作訓練的機會少，忽視了醫(yī)學生的全面發(fā)展和綜合素質的培養(yǎng)。2)由于人文教師數(shù)量相對較少，人文課程主要根據(jù)學校現(xiàn)有人文教師的能力或聘請校外專家來開設，沒有經過論證和調查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學內容與醫(yī)學教育脫節(jié)。人文社科類的教師大多沒有醫(yī)學知識背景，對醫(yī)學人文教育的規(guī)律、目標及考核等相關問題無法準確把握，很難與醫(yī)學生產生共鳴。4)對人文精神缺乏正確認識和足夠的重視。由于人文素質教育不完善，對人文醫(yī)師概念的理解不夠充分，導致醫(yī)學生畢業(yè)后在醫(yī)療崗位上暴露出人文素質教育的短板，造成醫(yī)患關系緊張，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的現(xiàn)象。以崗位勝任力為導向的人才培養(yǎng)模式強調技術性技能與非技術性技能同等重要?！搬t(yī)乃仁術，無德不成醫(yī)”，在以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系中，非技術性技能教育舉足輕重，對醫(yī)學教育提出了新的挑戰(zhàn)。
1．3醫(yī)學生臨床技能學習的現(xiàn)狀
為了保證臨床教學質量，提高學生的專業(yè)技能，學校加強了醫(yī)教協(xié)同育人模式。但現(xiàn)階段醫(yī)學生臨床技能學習仍存在如下問題。1)醫(yī)學生動手機會相對不多。因教學對設備的需求量增大，教學儀器設備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺套數(shù)相對不足，沒有足夠的教學模型對學生進行訓練。2)由于各種原因，醫(yī)學模擬教學和虛擬仿真教學還未得到全面開展。3)醫(yī)學生臨床技能學習時間分配不足。①醫(yī)學生對臨床實踐技能學習的重要性認識不足，臨床實踐技能訓練所花時間甚少;②醫(yī)學生迫于就業(yè)壓力，花費相當多的時間去找工作或考研，無暇顧及臨床技能的學習或提高。4)臨床教師對臨床技能培訓重視程度不夠。目前一些醫(yī)院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規(guī)范，加上少數(shù)教師仍然存在“重醫(yī)療，輕教學”的觀念，造成對臨床教學工作重視程度不夠，教學不嚴謹。
2以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式構建
我校臨床醫(yī)學(5年制)本科專業(yè)自開辦以來，多次開展教育教學思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫(yī)學院一手抓規(guī)范，一手抓創(chuàng)新，將“以特色求發(fā)展”作為辦學思路，努力探索以將崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。
2．1醫(yī)學人才崗位勝任力培養(yǎng)目標
醫(yī)學人才崗位勝任力的培養(yǎng)目標為:①具有扎實的醫(yī)學知識和臨床技能;②具備良好的職業(yè)精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫(yī)學法;⑤擁有基本公共衛(wèi)生服務能力、協(xié)調管理能力、學術研究與創(chuàng)新能力。其中以臨床實踐能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導向整合課程體系
以市場需求和崗位勝任力為導向，查閱相關文獻，組織廣大教師討論，經過醫(yī)學教育專家論證，對現(xiàn)有課程體系進行重組優(yōu)化，構建以崗位勝任力為導向的新型臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)課程體系，即1236課程體系:①1個核心，即以醫(yī)德教育為核心;②2個體系，即必修課程+選修課程體系;③3個滲透，即人格培養(yǎng)與醫(yī)德教育滲透、技術性技能與非技術性技能滲透、基礎知識與臨床技能滲透;④6個模塊，即通識教育課程模塊、學科基礎課程模塊、預防醫(yī)學與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專業(yè)課與見習模塊、非技術性技能及人文素質課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導向構建臨床教學標準體系
1)臨床主干課程教學的同質化標準:教學計劃、教學大綱、教學過程、考試、教學監(jiān)督和質量評價的統(tǒng)一性和同質化。2)臨床實踐教學過程的規(guī)范化標準:如臨床見習、實習教學質量標準，臨床見習、實習教學規(guī)范，教學查房規(guī)范，病案討論規(guī)范，臨床技能仿真實訓教學規(guī)范，臨床實習出科考試規(guī)范等。
2．4以崗位勝任力為導向構建綜合性實踐教學平臺
2．4．1以崗位勝任力為導向構建基礎實驗教學平臺為了提高學生動手能力，又不增加教學成本，達到資源共享的目的，重新按功能設置實驗教學模塊［5－6］，構建基礎實驗教學平臺。2．4．2以崗位勝任力為導向構建多元化臨床技能訓練體系為了使醫(yī)學生畢業(yè)后能迅速適應醫(yī)療崗位要求，結合培養(yǎng)目標構建以崗位勝任力為導向的臨床技能訓練體系。1)臨床教學基地互補體系。進一步加強醫(yī)教協(xié)同，規(guī)范臨床教學基地建設，鞏固現(xiàn)有臨床教學基地規(guī)模，強化社區(qū)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生實踐教學基地規(guī)范化建設，適度新增大城市臨床教學基地點，形成直屬和非直屬附屬醫(yī)院臨床教學基地與社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生實踐教學基地互補。2)臨床技能培養(yǎng)體系，即基本技能訓練體系［6］+崗位技能訓練體系［6］。3)非技術技能培訓體系［3］。結合醫(yī)學特點，制定符合醫(yī)療崗位勝任力的非技術技能培訓體系，包括制定培訓目標、確定培訓方法、采用評估工具進行評估。4)骨干教師培訓選拔體系。首先，教師自愿報名，且樂意接受臨床技能規(guī)范化培訓;其次，教師須具備強烈的責任感，且要經過嚴格考核合格后才能成為臨床技能培訓中心教師。5)網絡課程中心。2014年，湖北理工學院建成了網絡課程中心，主干課程相關資源全部網上共享。臨床學院計劃將臨床診斷思維教學軟件進一步優(yōu)化并實現(xiàn)在線學習和培訓，真正實現(xiàn)教學資源共享，以信息技術支撐教育創(chuàng)新和教學模式的改革。6)“一對一”導師制。建立本科生實習期間“一對一”導師制的人才培養(yǎng)模式，即以學術訓練為導向，以能力培養(yǎng)為核心，將非技術性技能訓練貫穿人才培養(yǎng)全過程的學業(yè)導師制。
2．5以崗位勝任力為導向改革教學方法和教學手段
醫(yī)學發(fā)展日新月異，新的診療技術不斷問世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會更新。這就要求醫(yī)學生要不斷“充電”，更新知識和技術。因此，開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問題為中心”的教學法、“病例引導式”教學法，讓學生查閱資料，充分利用網絡教學資源，將“要我學”轉變?yōu)椤拔乙獙W”，將被動灌輸轉變?yōu)橹鲃铀伎?采用“虛擬仿真訓練”“床邊教學”“標準化病人(SP)教學”“臨床思維訓練”等，這些都有利于學生更好地勝任醫(yī)療崗位。
2．6以崗位勝任力為導向構建綜合教學評價體系
教學評價體系是檢驗教學質量的重要保證，是衡量教師教學水平和學生學業(yè)成績的科學體系。為了加強對師生的考核力度和過程管理，實施教學全過程評定，學院結合中國醫(yī)學教育質量認證標準內涵和醫(yī)學教育現(xiàn)狀，構建了以崗位勝任力為導向的綜合教學評價體系，分為對學生的考核、對教師的考核及對帶教科室的考核3部分。2．6．1對學生的考核對學生的考核包括單科結業(yè)考試、醫(yī)學基礎綜合考試、醫(yī)學臨床綜合考試、出科考試、病例報告的撰寫、實習表現(xiàn)、畢業(yè)綜合技能考試。為了進一步與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓接軌，增設了客觀結構化臨床考試(OSCE)、臨床多站考試(MSE)方法，以提升醫(yī)學生崗位勝任力。2．6．2對教師的考核對教師的考核包括教書育人、專業(yè)素質、教學技能、教學效果、個性特色等方面，由學校和醫(yī)院2級督導專家、同行專家、學生等對教師進行評價和考核。2．6．3對帶教科室的考核對帶教科室的考核包括對實習生入科教育考核、員工入職培訓考核、臨床教學雙向考核(師生雙向考核)、醫(yī)療安全管理考核、依法行醫(yī)管理考核等。由學校和醫(yī)院2級督導專家進行每月1次的例行檢查考核。
1.背景
科學帶動醫(yī)學飛速發(fā)展，然而，信息大爆炸的高科技時代也是醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療環(huán)境動蕩不安、惰性彌漫的浮躁時代。如何培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才，是需要長期探索和不斷完善的教學革命。
OSCE即臨床多站式考評，又稱客觀結構性標準化考試，最早由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在現(xiàn)代醫(yī)學模式下遵循醫(yī)學倫理學原理，是考核臨床醫(yī)學生臨床能力的有效方法[1]。OSCE能夠在臨床技能評估中為醫(yī)學生提供一個客觀、有序、有組織的考核框架，已經逐漸被國內外的醫(yī)學院校所采用[2]。完善的考核機制對醫(yī)學生學習專業(yè)知識有著質的促進作用，對醫(yī)學教育改革創(chuàng)新有著高效推動作用。
傳統(tǒng)技能考核，脫離了臨床實踐，猶如紙上談兵，起不到實際作用。學生只會死記硬背動作要領，生硬記憶右手應如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺過程中不能咳嗽”，而不去理解體格檢查的目的和臨床意義，不深究右手為何如此操作，為何胸穿過程中患者不能咳嗽，傳統(tǒng)考核模式下的高分不再能說明一個學生絕對優(yōu)秀。
2.臨床醫(yī)學生實習階段(畢業(yè)考)OSCE流程
吉首大學地處湘西，擁有獨特的管理體制和辦學理念。本中心自成立以來，以培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才為目標，在有限的臨床和教學資源下，不斷探索適合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不錯成效。
2.1方案書寫
教務中心為每年的畢業(yè)考OSCE制訂入年度教學計劃，由臨床技能實踐教學中心于學期初提交實施方案。方案大致內容囊括：詳細工作人員安排(主辦方和承辦方、主要責任領導、籌備組、評委組、SP組、青年志愿者組等)、OSCE時間安排(EXCEL清晰列出時間流程：協(xié)調會議時間、籌備時間、啟動時間、各項目分配時間、各站輪轉時間、讀題時間、準備時間、答題時間、結束時間等)、輪轉安排(EXCEL清晰呈現(xiàn)輪轉方法，細化到每個學生的每個時間段)、OSCE參考成員分組安排(便于盡量保證按計劃輪轉)。方案中需將責任到人，細化至評委對應的考核項目。
2.2詳細籌備
正式籌備前由責任院領導組織學院相關部門召開協(xié)調會議，將責任落實到人，提升OSCE規(guī)模，鼓舞士氣，為圓滿成功打下基礎。由臨床技能中心及相關學科教師按專業(yè)組成試題儲備組和場地準備組，主要負責各專業(yè)考題設置、試卷制作和OSCE現(xiàn)場準備。
根據(jù)不同項目，采取不同考核方式。應用SP開展病史采集及體格檢查考核，籌備階段，從前期專業(yè)培訓的SP高年級學生中選拔出優(yōu)異代表參加OSCE，再次進行針對此次OSCE的專一訓練，直至能勝任SP扮演和評分任務。應用計算機開展心電圖和閱片，籌備階段，準備大量考題，按難易程度組成幾十套題，以供考生抽選，提高該項目考核的信度和效度。
以病例形式靈活考題，診斷技能、內外科技能及常用護理技能，皆盡量避免出現(xiàn)單一機械題干，設置考題時，旨在綜合考查學生臨床技能，公正評價學習成效，促進實踐與理論結合，開拓臨床思維。
各項目評委負責制卷及評分標準制定，保障考題保密性。紙質卷統(tǒng)一存放，文件柜需上鎖并封印。技能中心各部門，準備儀器設備、相關耗材、考核環(huán)境，保障OSCE順利運行。
2.3正式啟動
所有工作人員到位，各項目評委與評委助理(低年級學生志愿者)準備就緒，全體考生統(tǒng)一持輪轉表候場。輪轉表以各站序列號顯示，指導老師考前進行統(tǒng)一講解。
評委助理從考生入場開始計時，考生需在規(guī)定時間內完成抽題干、讀題、用物準備、操作、整理用物等。由于畢業(yè)考OSCE，項目綜合，輪轉站數(shù)多，各項目因性質不同導致的時間不均，易出現(xiàn)部分考核站擁堵，另一部分落空的情況。但值得肯定的是，周詳?shù)妮嗈D表有利于保障OSCE有序進行，順利開展。中后期，協(xié)調組可根據(jù)實際情況靈活處理，臨時調整考生輪轉，保證OSCE流暢。
評委及SP，在志愿者協(xié)助下，堅定公平公正原則，第一時間現(xiàn)場評分?？忌Y束所有輪轉后，及時撤離考場，避免滯留和擁堵。協(xié)調組工作人員，隨時監(jiān)督OSCE所有現(xiàn)場，以便及時解決問題。
2.4后期總結
各站評委在OSCE結束第一時間將所有紙質材料整理好并統(tǒng)一上交臨床技能中心，本中心進行歸檔整理，以電子材料整理學生OSCE成績并上交教務。學生通過教務查詢系統(tǒng)查閱成績，若成績不合格，將由技能中心統(tǒng)一組織補考或延期畢業(yè)。
技能中心及各學科專業(yè)所有工作人員在OSCE結束三天內參加技能中心的總結會議，討論不足及對策，不斷完善。
3.結語
美國全國醫(yī)學考試委員會(NBME)認為醫(yī)學生應當具備下列臨床能力：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護理能力、正確處理醫(yī)患關系、職業(yè)態(tài)度。OSCE對于我國目前醫(yī)療環(huán)境下臨床實踐能力教育具有有效性和可實踐性，因階段不同可采取多階段化OSCE;因管理體制和辦學理念不同可實現(xiàn)適應性及獨特性OSCE?？尚行粤鞒淌荗SCE可實踐性和有效性的基礎，需在學校、學院、臨床學院及技能中心的共同努力下不斷完善。
［關鍵詞］全科醫(yī)學教育；臨床醫(yī)學教育；區(qū)別；發(fā)展
在20世紀50年代末，一些工業(yè)化國家和地區(qū)出現(xiàn)了人口老齡化的現(xiàn)象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區(qū)的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家?guī)砹藝乐氐慕洕摀蜕鐣毫?，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫(yī)學應運而生。全科醫(yī)學主要面向社區(qū)與家庭，是融合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學等的一門綜合性醫(yī)學學科[1]。全科醫(yī)學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫(yī)學文化體系及醫(yī)學模式的進一步發(fā)生轉變，由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變成為現(xiàn)代醫(yī)學模式，即生物—心理—社會醫(yī)學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環(huán)境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫(yī)學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫(yī)學院校及三甲綜合醫(yī)院起步與發(fā)展[3]。由于我國人口數(shù)量眾多，全國各地的基層醫(yī)院對全科醫(yī)生需求越來越大，出現(xiàn)了全科醫(yī)生的能力水平參差不齊。全科醫(yī)學經過幾十年的摸索與發(fā)展，我國培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫(yī)學教育+3年的全科規(guī)范化培訓，還有基礎醫(yī)療衛(wèi)生人員通過全科醫(yī)學轉崗培訓后獲得全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格等培養(yǎng)模式[4]。想要培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，全科醫(yī)學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫(yī)學教育與臨床醫(yī)學教育之間的區(qū)別，提出不同的看法，為全科醫(yī)學教育的發(fā)展建言獻策。
一、全科醫(yī)學教育與臨床醫(yī)學教育的區(qū)別
（一）教學的目的和對象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養(yǎng)出什么類型的學生等。臨床醫(yī)學專業(yè)性強、臨床醫(yī)學教育實用性強，因為我們培養(yǎng)的對象是臨床醫(yī)學生，畢業(yè)后主要進入二級或三級的醫(yī)院工作，這些醫(yī)院的病人大多數(shù)從基層醫(yī)院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫(yī)生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫(yī)學的教學主要面對的人群是全科醫(yī)學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫(yī)學轉崗培訓方式，完成結業(yè)后服務的對象是社區(qū)和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫(yī)學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫(yī)學生對臨床醫(yī)學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫(yī)學教師來說，要求掌握臨床醫(yī)學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫(yī)學教師不僅要帶動學生掌握醫(yī)學專業(yè)知識，還要幫助學員掌握分析疾病發(fā)生發(fā)展的前因后果、影響疾病的環(huán)境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發(fā)生。
（二）教學內容和方式的不同
臨床醫(yī)學的教學內容主要是將臨床專業(yè)知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫(yī)學教學方式主要通過面授。臨床醫(yī)學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫(yī)學實踐。全科醫(yī)學教學與臨床醫(yī)學教學的主要區(qū)別在于教學內容上的不同。全科醫(yī)生培養(yǎng)一般分為三階段，第一階段為全科醫(yī)學理論學習，主要內容為全科醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫(yī)學等臨床專業(yè)理論學習；第三階段為社區(qū)實踐[5]。全科醫(yī)學的教學方式也不同，雖然全科醫(yī)學教學理念由臨床醫(yī)學教學發(fā)展而來，全科醫(yī)學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫(yī)學教學發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區(qū)學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學教育的根本在于全科醫(yī)學教學，教學的進步才有醫(yī)學教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學教育的發(fā)展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫(yī)學的重視力度，學生對全科醫(yī)學的認識等。全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫(yī)學的建設，目前全科醫(yī)學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫(yī)學作為一個新興學科，全科醫(yī)學發(fā)展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫(yī)學發(fā)展初期，人們的普遍認識是全科醫(yī)學帶來的經濟效益不高，從而全科醫(yī)學的發(fā)展在部分高等醫(yī)學院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫(yī)學的考生錄取門檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對全科醫(yī)學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫(yī)學前期建設投入是巨大的，全科醫(yī)學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫(yī)學教育的重視
部分高等醫(yī)學院校比較重視臨床醫(yī)學專業(yè)的學生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學教育相對薄弱。受到傳統(tǒng)教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫(yī)師經過全科醫(yī)學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫(yī)學教學思維上課，缺乏全科醫(yī)學的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學的教學質量。全科醫(yī)學教學的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫(yī)學教育突飛猛進地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學生的認識
全科醫(yī)學生對全科醫(yī)學科認識不足，對全科醫(yī)學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發(fā)展沒有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學的思想教育對一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學生要轉變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫(yī)學這門學科，全科醫(yī)學更多是服務于社區(qū)與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學教育的未來發(fā)展與需要
（一）對全科醫(yī)學教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學教育的發(fā)展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業(yè)的基礎，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的目標要求，建設多層級的全科醫(yī)學實踐教學基地，包括三級醫(yī)院、縣級二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國家印發(fā)了《關于發(fā)展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目”，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標。經過正規(guī)系統(tǒng)培訓以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學教育的師資培養(yǎng)?！皫熣撸詡鞯朗跇I(yè)解惑也”，一個新的學科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質全科醫(yī)生的根本保障。目前我國全科醫(yī)學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫(yī)學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫(yī)學教育工作中有著各自的優(yōu)缺點。一些教師從未接受過系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學教育培訓，且缺乏全科醫(yī)學理念，不能很好地指導和培養(yǎng)學生的全科醫(yī)學思維。我們需要通過制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進全科醫(yī)學人才等措施來加強對全科醫(yī)學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫(yī)學等臨床專業(yè)理論學習；第三階段為社區(qū)實踐[5]。全科醫(yī)學的教學方式也不同，雖然全科醫(yī)學教學理念由臨床醫(yī)學教學發(fā)展而來，全科醫(yī)學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫(yī)學教學發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區(qū)學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學教育的根本在于全科醫(yī)學教學，教學的進步才有醫(yī)學教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學教育的發(fā)展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫(yī)學的重視力度，學生對全科醫(yī)學的認識等。全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫(yī)學的建設，目前全科醫(yī)學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫(yī)學作為一個新興學科，全科醫(yī)學發(fā)展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫(yī)學發(fā)展初期，人們的普遍認識是全科醫(yī)學帶來的經濟效益不高，從而全科醫(yī)學的發(fā)展在部分高等醫(yī)學院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫(yī)學的考生錄取門檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對全科醫(yī)學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫(yī)學前期建設投入是巨大的，全科醫(yī)學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫(yī)學教育的重視
部分高等醫(yī)學院校比較重視臨床醫(yī)學專業(yè)的學生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學教育相對薄弱。受到傳統(tǒng)教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫(yī)師經過全科醫(yī)學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫(yī)學教學思維上課，缺乏全科醫(yī)學的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學的教學質量。全科醫(yī)學教學的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫(yī)學教育突飛猛進地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學生的認識
全科醫(yī)學生對全科醫(yī)學科認識不足，對全科醫(yī)學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發(fā)展沒有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學的思想教育對一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學生要轉變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫(yī)學這門學科，全科醫(yī)學更多是服務于社區(qū)與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學教育的未來發(fā)展與需要
（一）對全科醫(yī)學教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學教育的發(fā)展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業(yè)的基礎，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的目標要求，建設多層級的全科醫(yī)學實踐教學基地，包括三級醫(yī)院、縣級二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國家印發(fā)了《關于發(fā)展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目”，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標。經過正規(guī)系統(tǒng)培訓以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學教育的師資培養(yǎng)?！皫熣撸詡鞯朗跇I(yè)解惑也”，一個新的學科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質全科醫(yī)生的根本保障。目前我國全科醫(yī)學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫(yī)學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫(yī)學教育工作中有著各自的優(yōu)缺點。一些教師從未接受過系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學教育培訓，且缺乏全科醫(yī)學理念，不能很好地指導和培養(yǎng)學生的全科醫(yī)學思維。我們需要通過制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進全科醫(yī)學人才等措施來加強對全科醫(yī)學師資隊伍的建設。
參考文獻：
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［6］齊殿君，張聯(lián)紅，王爽，等.“以病例為中心、問題為基礎、社區(qū)為導向”全科醫(yī)學教學模式的效果評價研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（4）：418-420，424.
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［9］陳沁竹，徐王國，王燕.慕課結合傳統(tǒng)教學在兒科學教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2019，18（10）：1013-1017.
Medical moral cultivation for clinical medical students under the new situation
MENG Shijiao1，2 XU Rong1，2 WANG Lei1，2
1.Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China； 2.Moral Education Teaching and Research Section， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China
[Abtract] In the context of deepening reform of clinical medical personnel training by the cooperation of medical and education， medical students are faced with difficult challenges of adapting to the role of doctor as soon as possible， regulating medical behavior， and bringing the good medical ethics tutelage into routine clinical practice，no matter from the perspective of employment or entrance. This study is conducted by the experiences of clinical moral education from Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University combined with teaching effect of medical moral cultivation related courses. The results suggest that it is more effective by using the method of "taking clinic into the class， and then brought the class into clinic". It means the improving of the level of medical ethics could be achieved by systematic theoretical study in class teaching and clinical practice， so as to achieve the effective combination among moral education， medical moral cultivation and clinical practice in the whole process of education， including undergraduate， master and doctoral training stage.
[Key words] Medical moral cultivation； Moral education； Clinical medical； Undergraduates； Postgraduates
醫(yī)療人員的道德修養(yǎng)是社會道德體系的重要組成部分。2014年6月31日，教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》（以下簡稱“《意見》”），《意見》重點闡述了深化院校教育改革舉措，其中明確指出“應加強醫(yī)學人文教育和職業(yè)素質培養(yǎng)”。教育部部長袁貴仁2014年11月27日在醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革工作推進會上的講話中再次指出“醫(yī)學教育尤其應當強調以德為先”[1-2]。因此，如何全面培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)德修養(yǎng)，使醫(yī)學生在醫(yī)療技能和醫(yī)德修養(yǎng)上均能獲得社會的認可和公眾的信賴，是廣大醫(yī)學教育工作者著重思考的問題之一。
作為首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（首都醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，以下簡稱“我院”），從臨床醫(yī)學生（五年制本科生和“5+3”長學制的第4學年起、碩士和博士研究生的第1學年起）進入臨床醫(yī)學院學習開始，按照學院二級管理方式肩負起全面培養(yǎng)和提升學生醫(yī)德修養(yǎng)水平的責任。本文總結了我院在日常德育養(yǎng)成教育、醫(yī)德理論教育和臨床教學活動中提高醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的經驗，并就如何開展醫(yī)德修養(yǎng)相關課程教學；如何有機地銜接醫(yī)學本科、碩士和博士醫(yī)德教育；如何在新形勢下促進醫(yī)學生德育教育、醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)療實踐培養(yǎng)有機結合進行了探討，使三者形成相互融入、相互提升的良好局面。
1 醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育
醫(yī)學生（本科生、“5+3”長學制、碩士和博士研究生）在進入臨床醫(yī)學院學習前，通過前期的政治理論課、德育課等在德育素質上有了一定的基礎，但因受其家庭背景、出生地域、所受到的先期教育和所在區(qū)域教育水平的差異等因素影響，導致學生彼此間的醫(yī)德修養(yǎng)水平和自身素質具有不同程度的差異性[3]。目前許多高等醫(yī)學院校中，醫(yī)德教育實施主體多以醫(yī)學院校校本部課堂教育為主[4]，忽略醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育。醫(yī)學生的醫(yī)德修養(yǎng)的培育過程應該是一個連續(xù)的整體[5]，應根據(jù)醫(yī)學生所處的學習階段不同和側重點不同，結合醫(yī)學生的主體需要，科學規(guī)劃與制訂醫(yī)德修養(yǎng)的梯次培養(yǎng)結構。
針對上述情況，我院在日常德育教育和臨床教學活動中從以下幾個方面加強醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育：
1.1 樹立正確的醫(yī)德認知和醫(yī)德信念，加強醫(yī)學生入院教育和崗前培訓，搭建臨床醫(yī)學院和學生信任的橋梁
我院通過學院開學典禮上學生重溫“醫(yī)學生誓言”的形式，引領學生銘記“健康所系，性命相托”的錚錚誓詞，進一步體會醫(yī)學事業(yè)的圣潔與使命。同時，通過講解長眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘“sometimes cure； usually help；always comfort”，使醫(yī)學生理解醫(yī)學是包含人文精神的科學，讓這句銘言伴隨著每位醫(yī)學生的各個階段，無論是本科生還是研究生，無論從理論學習還是臨床實踐。通過院校領導、醫(yī)學專家和醫(yī)學生代表的發(fā)言與交流，首先使醫(yī)學生了解在當今的教育改革、醫(yī)療改革和醫(yī)患關系背景下，應帶著希望和自信，憑著毅力與信念，依靠勤奮和執(zhí)著，在學好醫(yī)療實踐技術的同時，掌握人文和社會知識，注重語言能力和身心素質的培養(yǎng)，尤其是培養(yǎng)自身醫(yī)德修養(yǎng)的必要性和意義；其次，使學生對醫(yī)院的發(fā)展歷程、學科發(fā)展現(xiàn)狀、教學傳統(tǒng)、教育環(huán)境、教育師資水平和教學管理隊伍有所了解，從而使學生對醫(yī)療事業(yè)堅定信念、對醫(yī)學教育充滿信心，搭建醫(yī)院和學生信任的橋梁，因為只有在學生對醫(yī)療事業(yè)堅定信念和對醫(yī)院充分信任的基礎上，才能為開展日常醫(yī)德教育奠定基礎。
1.2 加強醫(yī)學生醫(yī)德情感的培養(yǎng)，通過“服務-學習”教育模式開展社會實踐和學生活動，培養(yǎng)學生的社會責任感、醫(yī)生榮譽感和職業(yè)使命感
結合我院教育環(huán)境，從醫(yī)院的思想文化和專業(yè)文化等方面，通過“服務-學習”教育模式[6]對醫(yī)學生的醫(yī)德情感進行熏陶和培育。首先，通過開設院士第一課、舉辦本院醫(yī)療工作者先進事跡報告會、學生志愿者“獻血獻愛心”活動、參觀革命先烈紀念館和抗戰(zhàn)紀念館、參加天安門升國旗儀式、社區(qū)醫(yī)院實踐、慰問退休醫(yī)護人員等社會實踐活動，培養(yǎng)其敬業(yè)精神、人道主義精神、奉獻精神等良好道德品質，指導學生形成積極的職業(yè)價值觀和促進學生增強交流溝通意識的培養(yǎng)。其次，通過開展各類學生活動，如“研究生的一天”等，將研究生的臨床科研學習和工作情況向本科醫(yī)學生進行介紹和講解，包括收治患者、參與手術和門診工作、科研實驗工作或參與課題例會等，不僅是本科、碩士和博士不同培養(yǎng)層次的醫(yī)學生之間相互學習和樹立榜樣作用的機會，更是醫(yī)院文化和特色的一次宣傳，從而激發(fā)學生提高自身水平的迫切愿望和提升學生身為醫(yī)生的榮譽感和職業(yè)使命感。
1.3 將醫(yī)學生的醫(yī)德修養(yǎng)培育過程融入到日常德育思想工作、臨床實踐工作、科研實踐工作中，形成良好的醫(yī)德行為和醫(yī)德習慣
我院通過下列措施：第一，為每個醫(yī)學生班級配備專職輔導員；第二，完善班級、學生會和研究生會的學生干部建設；第三，臨床帶教教師和臨床科室執(zhí)行負責人管理制；第四，在研究生導師制的基礎上開展導師指導小組和副導師制并探討本科生導師制等，借助班級輔導員、學生干部、臨床帶教教師、臨床科室執(zhí)行負責人和導師等角色，發(fā)揮教師和學生干部榜樣示范作用[7-10]，同時采取思想心理輔導、班級教育、黨團組織會議、名師講座、臨床教育、跟導師學習等形式培養(yǎng)開展醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)日常培養(yǎng)。通過上述人員角色，加強對學生人生觀、價值觀、自律觀和實踐觀的引導教育，磨練醫(yī)學生吃苦耐勞的品質和奉獻精神，培養(yǎng)醫(yī)學生的社會責任心和職業(yè)使命感，引導醫(yī)學生由“學生”身份向“醫(yī)生”身份過渡。在學生臨床培養(yǎng)全過程中，堅持立德樹人，重在實踐，知行合一[10-12]，讓學生在學習專業(yè)知識和進行醫(yī)療實踐的同時，通過及時、正確的引導將醫(yī)德修養(yǎng)教育貫穿于整個醫(yī)學教育全過程，將當今醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)德修養(yǎng)需求的趨勢教授給學生，不斷加強新醫(yī)德修養(yǎng)教育的內容，使醫(yī)德修養(yǎng)教育和社會的發(fā)展相適應[13]。
1.4 加強醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的考核評價，設立獎懲機制激勵學生自覺提升醫(yī)德修養(yǎng)
目前普遍存在輕視醫(yī)德教育，醫(yī)德考核被過程化，僅通過課程分數(shù)來考察和檢驗的問題[3，14-16]。我院不斷完善醫(yī)德修養(yǎng)的考核評價制度，除了醫(yī)德相關課程分數(shù)評定還制訂了醫(yī)學本科生見習實習和醫(yī)學研究生臨床實踐的醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范標準與評估體系，從“服務態(tài)度、醫(yī)患關系；工作責任心、有無差錯；醫(yī)療作風、廉潔行醫(yī)；團結協(xié)作、遵守制度”這四個方面和“優(yōu)、良、中、差”四個等級，采用個人自評和組織鑒定（臨床帶教教師與科室主任）相結合的方式，針對學生在不同科室實習和輪轉情況進行醫(yī)德評價，評價結果記入醫(yī)學生的綜合素質測評中。同時采取導師小組制對研究生的思想品德素質進行鑒定，按照“敬業(yè)精神、工作責任心；服務態(tài)度、奉獻精神；科學態(tài)度、創(chuàng)新精神；團結協(xié)作、謙虛謹慎；遵紀守法、勞動紀律”這五個方面和“優(yōu)、合格、不合格”三個等級對研究生三年總體情況進行綜合素質測評。結合評價結果建立獎勵與懲罰制度，其中以醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風作為單項淘汰項目，與獎學金評選和優(yōu)秀稱號評定掛鉤，同時與畢業(yè)就業(yè)等相聯(lián)系，提高醫(yī)德教育的權威性，從制度上推動醫(yī)德教育的實施。
2 醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的課程教育
醫(yī)德理論教學是從理論的層面對臨床醫(yī)學生進行醫(yī)德培養(yǎng)，對促進其掌握醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范、要求和原則的理論知識，對堅守高尚的道德標準起到不可替代的作用[17]。目前醫(yī)德修養(yǎng)相關課程結構單一，進入臨床醫(yī)學院學習階段缺乏醫(yī)德教育，更缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性和層次化的醫(yī)德理論教育[14，18-19]。在醫(yī)學研究生課程設置上，大多數(shù)高等醫(yī)學院校并沒有為研究生開設醫(yī)德相關理論課程，忽視對醫(yī)學研究生的溝通技能、職業(yè)態(tài)度等方面的醫(yī)德人文教育，嚴重缺乏兼?zhèn)溽t(yī)學與德育知識的復合型教師[20-21]。在醫(yī)學本科生課程設置上，高等醫(yī)學院校按照我國教育部規(guī)定設置有醫(yī)學理論學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學史等醫(yī)學人文課程，但其大多是選修課、所占學時較少且均開設于學?；A醫(yī)學教育階段[22]，無法滿足在醫(yī)教協(xié)同改革下臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標。
針對上述情況，我院作為臨床醫(yī)學院，建立學院德育教研室，全面開展各個培養(yǎng)層次醫(yī)學生的醫(yī)德修養(yǎng)相關課程，同時把醫(yī)德教育與醫(yī)學課程和其他各門課程滲透融合?，F(xiàn)從以下幾個方面闡述我院如何進行醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的教學改革：
2.1 開展醫(yī)德修養(yǎng)相關理論課程，加強醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)理論知識積累，有機銜接本科和研究生階段醫(yī)德修養(yǎng)課程教育
將“醫(yī)德修養(yǎng)”作為醫(yī)學本科生和“5+3”長學制必修課程之一。此門課程依托我院德育教研室，教研室人員包括醫(yī)院黨團書記、學生黨總支書記、研究生導師、本科和研究生輔導員等。通過“醫(yī)德的本質及作用”、“中國醫(yī)德思想的形成與發(fā)展”、“國外醫(yī)德思想的形成與發(fā)展”、“醫(yī)德修養(yǎng)與人文素養(yǎng)”、“醫(yī)療實踐中的道德”、“醫(yī)德評價”和“衛(wèi)生法律法規(guī)”等章節(jié)系統(tǒng)地講解醫(yī)德的基本理論和基本規(guī)范，通過該門課程使醫(yī)學生掌握醫(yī)德理論知識、增強醫(yī)德意識和提高醫(yī)德修養(yǎng)，為養(yǎng)成良好的醫(yī)德行為及醫(yī)德品質奠定基礎。
將《臨床崗位綜合素質訓練》作為醫(yī)學研究生必修課程之一。此門課程依托我院各行政管理部門（院辦、黨辦、醫(yī)務處、醫(yī)保辦和教育處）和各臨床教研室，選取兼?zhèn)溽t(yī)學與德育知識的教學人員包括醫(yī)院院長、黨委書記、醫(yī)務處處長、醫(yī)保辦主任、優(yōu)秀臨床教師、教育處處長和研究生管理人員等。內容主要涉及“職業(yè)道德與職業(yè)規(guī)范”、“臨床溝通能力培養(yǎng)”、“醫(yī)療相關法律法規(guī)”、“醫(yī)院相關規(guī)定”、“研究生培養(yǎng)的相關規(guī)定”等，主要目的是使醫(yī)學研究生在進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓之前，能夠充分了解臨床工作所必需的醫(yī)患溝通技巧，相關法律法規(guī)等知識，并有利于培養(yǎng)研究生樹立高尚職業(yè)道德。
在開展醫(yī)德修養(yǎng)相關教學活動中，運用多種教學手段進行授課：第一，引經據(jù)典、系統(tǒng)講解醫(yī)德修養(yǎng)和臨床綜合素質的內涵；第二，選取當下醫(yī)療題材連續(xù)劇片段，帶動學生分析和評價連續(xù)劇中醫(yī)療人員的道德行為；第三，結合實際案例采用互動式教學方法，以小組為單位進行角色扮演來模擬醫(yī)患、教師進行情景教學與點評、案例分析和課堂討論；第四，采用師生互動討論的形式，開展合格醫(yī)生應具備的醫(yī)德修養(yǎng)品質探討和全國范圍違反醫(yī)德現(xiàn)實問題進行師生交流；第五，采取“社區(qū)醫(yī)院實踐”以及社會醫(yī)學服務等雙向或多向式綜合型教學方法。通過上述教學方法，引導學生深入理解與掌握社會主義醫(yī)德修養(yǎng)的豐富內涵，學會正確分析與看待現(xiàn)實問題，提高醫(yī)學生醫(yī)德教育的時效性、知行統(tǒng)一性，理論與實際相結合，達到醫(yī)德修養(yǎng)教育的目的[23-24]。
通過開展醫(yī)德修養(yǎng)相關課程，學生反饋課程積極影響有以下幾點：一是提升醫(yī)學生的醫(yī)德修養(yǎng)認識水平，從簡單地認為醫(yī)德修養(yǎng)僅局限于處理醫(yī)患關系，轉變?yōu)獒t(yī)生與患者、社會和同事等網絡關系處理；從簡單地認為利用法律約束不良醫(yī)療行為，轉變?yōu)獒t(yī)療行為更多需要從道德層次進行自我約束；從簡單地認為醫(yī)學本科教育階段重點加強醫(yī)療技能和醫(yī)術的培養(yǎng)，轉變?yōu)獒t(yī)術和醫(yī)德同等重要，在醫(yī)療實踐中需要逐步積累醫(yī)德修養(yǎng)。二是使醫(yī)學生進一步了解當今醫(yī)療狀況，尤其是北京地區(qū)的醫(yī)療狀態(tài)，這些是書面和網絡上無法客觀獲得的知識。三是對醫(yī)學生的成長起著至關重要的作用，以發(fā)生在學生身邊的臨床實際案例和事跡來講授醫(yī)德知識，堅定了學生當醫(yī)生的信念和理想，為今后激勵學生提升自身醫(yī)德修養(yǎng)奠定基礎。
2.2 將醫(yī)德修養(yǎng)教育融入其他臨床課程
在醫(yī)學基礎課和臨床課教學過程中應貫穿醫(yī)德教育、融入愛傷敬業(yè)觀念。在我院醫(yī)學本科生《診斷學》和醫(yī)學研究生《臨床通用技能訓練》教學所涉及的體格檢查、心肺復蘇、內外科基本操作等，除了要求醫(yī)學生臨床操作規(guī)范，還應舉止得體、言語得當、動作協(xié)調且幅度力度適當，模擬與患者交流、溝通，熟悉如何交待病情和安慰患者，即使是在模擬人上的操作也應為患者捂熱聽診器，最后為患者拉上衣服拉鏈。同時，要求其他課程的授課教師發(fā)揮敬業(yè)精神和教書育人精神，結合授課內容多聯(lián)系醫(yī)德的實際事例及親身體會和經驗，這樣既能使課堂教學生動活潑，大大提高學生的學習興趣，又使學生在學習專業(yè)課的過程中，不知不覺地接受了醫(yī)德教育。
3 建立醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)的培養(yǎng)體系
為了探討中等職業(yè)衛(wèi)生教育的內在規(guī)律,我們一直在實踐摸索,走過很多彎路。最后提出醫(yī)學生涯的概念和階段性教學方法。醫(yī)學生涯指中職醫(yī)學生要作好長期學習的心理準備。不但在校期間學習理論,而且要在畢業(yè)以后從事醫(yī)療實踐中不斷地學習醫(yī)學理論。通過學習-實踐-再學習的循環(huán)往復過程不斷地完善自己的理論體系。
采用階段性學習方法,主要分三個階段。
(1)初級階段:變理論學習為操作技能培養(yǎng),初步掌握一般性疾病的診療技能。臨床醫(yī)學是以經驗總結為主的學科。隨著近代科學技術的發(fā)展和微生物、分子生物學、病理學,免疫學的發(fā)展,這一學科被賦予了很多新的內容。但是從總體而言并沒有改變它的基本屬性。臨床實踐證明,對于一般性疾病,采用以問診和體格檢查為主的診斷方法,往往已經可以得出正確診斷。而對于少見的疑難病例,常需要用到特殊檢查和深入的理論知識予以分析研究。中職醫(yī)學生的培養(yǎng)目標既是對一般性疾病診療的實用型人材,所以掌握一般疾病的診療技能是這一階段的主要任務。
(2)中級階段:指進一步進入大專階段學習,在這個階段里學生已經有一定的基礎和臨床經驗,也懂得要對少見病疑難病做出正確的判斷和精確治療,需要加深醫(yī)學基礎科目學習的道理。
(3)高級階段:指進入本科階段學習,學習方法基本接近于傳統(tǒng)模式。中職學生在校期間基本屬于第一階段教育。初學者獲取知識的主要途徑是目睹醫(yī)生護士處理病情的實際操作步驟和方法。所以教師應多帶學生去醫(yī)院見習,把復雜的理論知識融合到實際操作能力的培養(yǎng)之中。比如我們在給病人看病的時候是如何和病人交談的,如何采集病史資料,如何分析病情作出診斷,如何組織和書寫各種病案資料。
【摘要】從臨床醫(yī)學教學的目標出發(fā)，以能力本位理論為指導，根據(jù)未來 醫(yī)學人才素質要求進行了課程體系、操作程序、教學策略和評估體系方面的研究。在教學實踐中，以目的為導向，注重課程為核心，探索新的教學方法，重視學生與教師互動因素和教學評估環(huán)節(jié)，并創(chuàng)造條件改善創(chuàng)新教學環(huán)境 。
【關鍵詞】能力本位；臨床醫(yī)學；教學模式
【中圖分類號】R-4【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0158-02
當前臨床醫(yī)學教學在培養(yǎng)模式上，強調共性，忽視個性，重知識傳授，輕能力和素質培養(yǎng) ；在教學內容上，與生命科學的迅猛發(fā)展不相適應，缺乏最新科學前沿知識的融合；在教學方法上，主要是教師上課時“滿堂灌”，較少有讓學生獨立思考、開拓思路進行實踐的時間和機會；在課程結構上，過于強調專業(yè)教育，基礎知識面過窄，缺乏人文科學課程，抑制了學生創(chuàng)造力的發(fā)揮。因此，如何適應現(xiàn)代醫(yī)學科學進展的全新趨勢，強調學生能力培養(yǎng)，將成為醫(yī)學教學中的關鍵。
一、能力本位理論的涵義
“能力本位”一詞最初是CBE(competency based education)的中文翻譯，“能力本位”在中國有廣義和狹義之別，廣義指的是所有把能力作為教學中心的教 學模式，狹義即指加拿大的CBE／DACUM教學模式。國外有代表性“能力本位”教學模式主要有德國的雙元制模式，美國和加拿大的CEB模式，以及英國和澳大利亞的CBET模式。它們的共同特點是：都以職業(yè)能力的培養(yǎng)為中心，都對職業(yè)能力有明確的界定，都有一套劃分能力層次、分析能力結構的辦法和標準，都注重實踐，都有一套培養(yǎng)職業(yè)能力的教學手段或方法，都強調適應市場的變化。與這種教學模式相配套的“能力本位”教模式在課程設計和實施方面亦顯示出不同于普通教育的全新理念，這又以德國雙元制模式和加拿大CBE模式最為典型。其共同的特點是：都以能力作為課程組織的先決目標，都重視實踐課程和活動課 程，都以盡可能節(jié)約的原則選擇知識作為課程內容，都強調知識的實用性，都把 知識的掌握看成是能力的組成部分和為培養(yǎng)能力服務的，都重視操作能力和技能 的掌握 。
二、 臨床教學在能力本位理論指導下的教學模式研究
要研究臨床教學的能力教育，首先要為臨床醫(yī)學能力教育可持續(xù)發(fā)展的有效機制尋求一定的理論依據(jù) 。因此，我們應從現(xiàn)代社會知識經濟背景下的教育思想的創(chuàng)新觀念出發(fā)，圍繞醫(yī)學教育的指導思想、目標內容、操作程序、教學策略、評價標準等教學模式構成要素進行理論探索。
(一)指導思想:根據(jù)未來醫(yī)學人才的從業(yè)素質要求，構建研究型學習課程體系。21世紀的高等醫(yī)學教育應該適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求、醫(yī)學模式的轉變，特別是要重視社會進步和醫(yī)學科學迅猛發(fā)展的宏觀背景，培養(yǎng)以人文性為先導、以綜合型的智能結構為基礎、以實踐能力為重點的具有終身學習能力的創(chuàng)造性醫(yī)學人才。
(二)目標內容:要建立與臨床醫(yī)學教育相適應的課程體系，其主要框架包括三個部分(1)醫(yī)學思維與創(chuàng)新的理論知識。通過創(chuàng)造學基礎知識的構建，發(fā)展醫(yī)學生的一般創(chuàng)造力。(2)臨床專業(yè)與技能的指導。通過臨床專業(yè)和技能的指導 ，發(fā)展學生的專業(yè)創(chuàng)造力。(3)創(chuàng)新個性的能力培養(yǎng)及其社會實踐。該部分的課程設置將有利于醫(yī)學生品質的培養(yǎng) 。
(三)操作程序:提出問題(臨床病例或社區(qū)專題)一搜集數(shù)據(jù)(診斷依據(jù)與調查資料 )一形成解釋(可能結論)一評估結果(討論引導)一驗證結果 (實踐檢驗)。以上操作程序主要從學生見習病例報告撰寫和社會問題調查報告兩方面進行設計 。
(四)教學策略 :教學主要以認知、技能和素質三種不同目標進行符號性、觀察性和活動性三種方式的綜合性學習活動。第一課堂，以知識傳授為主，并引導學生去發(fā)現(xiàn)問題。第二課堂，以技能操作為主，教師將對第一課堂的知識進行再現(xiàn)性操作示范，并為學生在課后進行提示性技能練習創(chuàng)造條件。第三課堂，讓學生將學習的理論知識和臨床技能相結合，在實踐應用中得以鍛煉提高。教學部門還要導向性地組織學生參加臨床和社區(qū)醫(yī)學從業(yè)崗位整體任務和局部內容訓練，并進行持續(xù)性的反饋，使學生掌握發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的根本途徑和基本方法。
(五 )評估 :主要通過建立三個領域的評估來實施：(1)認知領域。臨床醫(yī)學決策思維能力考核(專業(yè)課程和思維科學相結合的理論考試。(2)技能領域。臨床操作水平考試和社區(qū)全科醫(yī)學實踐論文評審。(3)態(tài)度領域。病人評議學生學風醫(yī)德、社會實踐調查報告及志愿者服務社會的價值評價等。
三、臨床醫(yī)學能力教育的實踐
根據(jù) 2l世紀的臨床醫(yī)生培養(yǎng)目標要求全面適應社會的要求，我們應當減少應試教育的痕跡，重視學科間的交叉和融合、醫(yī)學科學與社會的關系、學習者的認知過程和認知經驗、教學雙方的個性特征等。在此基礎上從現(xiàn)代教學論的要素結構出發(fā)，調整和改革現(xiàn)行的臨床醫(yī)學教育的課程體系和運行模式，追求能力教育系統(tǒng)動力機制的整體優(yōu)化。
（一） 目的是導向因素，臨床醫(yī)學能力教育首先要確定培養(yǎng)目標。我們要重視把教育從智力領域擴展到非智力領域，從理論知識、專業(yè)技能教育擴展到學生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫(yī)學能力教育的培養(yǎng)目標追求的是科技素質與專業(yè)素質的結合；人文觀念與職業(yè)特征的結合；個性心理與社會責任的融合；創(chuàng)新精神與應變能力的培植，強調后繼學習能力的培養(yǎng)。
（二） 課程是核心因素，專業(yè)課程的調整和改革從時間和空間上提供動力 。臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)人才的任務主要是通過課程的組織和實施得以實現(xiàn)的。課程作為教育的核心，其質量關系到學校教育目標的實現(xiàn)，也關系到學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。為創(chuàng)新教育的實施創(chuàng)造課時條件和實踐空間，我們主要在以下幾方面調整課程結構：(1)削減課程間重復內容。開展了包括以器官系統(tǒng)為中心在內的各種醫(yī)學教學模式的比較研究，實施以問題為引導的臨床醫(yī)學教學改革。并以此為契機，削減課程間重復內容，空出一定的學時數(shù)，增加實踐課和自學選修課程。(2)加強實踐技能訓練。加強了臨床醫(yī)學技能實踐和醫(yī)學服務實踐課程計劃。例如，堅持授課學時與實踐學時之比不低于1：1；加強臨床見、實習帶教老師的上崗培訓工作，使其明確帶教要求和操作規(guī)范；在嚴格執(zhí)行病區(qū)專題教學任務的基礎上，實行內、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業(yè)綜合技能操作考試；有組織、有計劃地安排學生到基層和?？平虒W醫(yī)院、社區(qū)教學基地輪回實習，加強學生醫(yī)學實踐能力的培養(yǎng)。此外，我們還加強了初級衛(wèi)生保健和流行病學調查的實踐課程內容，培養(yǎng)學生創(chuàng)造性地應用醫(yī)學知識進行科學研究的能力，以及獨立撰寫科研論文或調查報告的能力。(3)開設醫(yī)學前沿理論選修課。不斷拓寬學生的專業(yè)知識面，樹立學習的綜合意識、超前意識和終身意識。根據(jù)醫(yī)學科學的發(fā)展和社會對衛(wèi)生保健需求的變化，調整臨床醫(yī)學專業(yè)的課程，開設醫(yī)學新興學科和跨學科的綜合課程。講究特色和因材施教是本科生選修課設置的基本原則。(4)開設引導掌握思維方法的相關課程。為了使醫(yī)學生在進入臨床課程學習時，熟悉 醫(yī)學思維方法，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力，我們已在05～O7級的三屆醫(yī)學生臨床課程階段(三年級下半學年)開設醫(yī)學思維與創(chuàng)新課程。教學內容包括思維科學、醫(yī)學思維與學習、創(chuàng)造性思維和技法訓練、創(chuàng)造力培養(yǎng)與成功者品質修養(yǎng)、研究型實踐學習習作等：(5)隱性課程的建設。隱性課程，是相對于有組織、有計劃地實施顯性課程教學活動而言的。隱性課程的主要教學環(huán)節(jié)有：開展文明校園建設活動。醫(yī)學生暑期社會實踐活動，開展社會考察和國情、創(chuàng)業(yè)教育，結合臨床見、實習開展醫(yī)德醫(yī)風教育等等 。隱性課程的基本思路是以社會實踐和第二課堂的文化活動來加強醫(yī)學生的德育實踐，并以此作為人文教育的載體。
（三） 方法是技術要素，積極探索結合教學改革成果的教學新方法。教育的目的不僅是要讓學生獲得系統(tǒng)知識，而且要讓學生獲得探索和檢驗這種知識的方法和能力，后者往往比前者更重要。面對2l世紀知識的驟增，臨床醫(yī)學教育要強調方法教育，使醫(yī)學生有能力區(qū)別重要和次要的知識，睫其頭腦留有持續(xù)學習的空間，提高對新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對于臨床醫(yī)學的教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵臨床教師以提出問題引導學生思考為主的教學方法的改革。如實施情境模擬法和標準化病例教學法，就是在創(chuàng)新教學方法上的有益探索。情境模擬法是通過一個具體臨床情境的描述和演示，引導學生對特殊情境下的病例展開討論和研究的教學方法。標準化病例教學法的開展動因源于臨床上一些非常見病例的教學要求，臨床教師將這一類非常見病例的典型體征、診療方案進行歸納總結，是在見習帶教中由學生進行模擬演示并參與診治的一種案例教學方法。兩者都以學生的積極參與為主要特征，強調師生對案例素材共同進行探討。研究表明，病例教學法對于培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力及解決實際問題能力起到較好的效果，縮短了教學情境與實際情境之間的差距，能幫助學生體驗從業(yè)環(huán)境中醫(yī)患關系處理的方式方法。
（四） 學生是根本因素，教師是關鍵因素，教與學互動機制為系統(tǒng)提供原動力和 主導力 。醫(yī)學生能力的培養(yǎng)，首先應以教師的培養(yǎng)為前提條件。教師不僅要具有創(chuàng)新意識和能力，能發(fā)現(xiàn)和發(fā)揮自己的創(chuàng)造性，而且要善于培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)造性能力。我們在實踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質培訓教程》，并分批對臨床教師進行思維科學和創(chuàng)新意識培訓，規(guī)定45歲以下教師必須以計算機輔助臨床教學的要求，在客觀上收到了一定成效。在教學實踐中，教師要考慮的是如何開發(fā)學生在課堂教學中的主動性、創(chuàng)造性，讓學生通過自己的努力去探索和發(fā)展新知識，將教學過程作為學生對于知識的再發(fā)現(xiàn)的途徑，從而達到培養(yǎng)學生思維方式的目的。加強教師與學生之間的密切聯(lián)系，不僅可以反饋教學信息，便于教師及時調整教學方法和內容，改進授課質量，而且有利于激發(fā)學生的學習動力，確立學生的主體地位。此外，強調教與學的互動機制，定期或者不定期地進行師生間的相互評價，也有利于激發(fā)學生學習積極性以及主動參與教學工怍的熱情 例如：我們在平時工怍中，無論是理論課、見習課還是實習階段，積極組織學生參與評教工作，與教師的評學工作一起，形成相互促進，共同發(fā)展的良性互動機制 。
輸血醫(yī)學的歷史從1900年發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)至今，已有100多年發(fā)展歷史，輸血作為臨床搶救和治療有效措施，挽救無數(shù)生命，并保證了許多其他治療的安全實施。然而，血液本身是很復雜的，恰當使用可能起死回生，達到與其他治療無喻論比的功效；不必要和不恰當?shù)膽脛t可產生嚴重的不良后果，甚至危及生命。臨床醫(yī)學生畢業(yè)后大部分將面臨到臨床工作的機會，在校學習期間應掌握輸血醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本技能，如血液成分的性質、用法、應用指征、輸血風險等內容，按輸血原則，從患者的安全和治療效果出發(fā)來考慮血液各成分制品的應用，為保證臨床輸血治療科學合理、安全有效打下堅實基礎。
2當前臨床醫(yī)學專業(yè)輸血醫(yī)學教學的現(xiàn)狀
在我國目前的教學體制下，輸血醫(yī)學的教學內容主要設置在外科學中，一是授課時數(shù)少，一般為2～3學時，且內容較簡單，局限于外科輸血部分，學生系統(tǒng)學習輸血醫(yī)學基本理論、基本知識少，以至到臨床后不熟悉輸血工作，達不到科學合理、安全有效輸血要求。二是臨床醫(yī)學生對輸血醫(yī)學課程不夠重視。一份輸血方面基本知識的調研結果顯示,初級\中級\高級職稱在職醫(yī)師和醫(yī)學院校對自評分評估太高,與實際了解程度(測試分)間存在一定差距（P＜0.001）。這一差距也使其在實際工作中對臨床輸血療法不能正確使用，從而影響臨床輸血的療效[2]。三是教學形式單一。目前教學形式僅局限于課堂授課，未安排臨床實習或見習內容，對輸血的掌握程度不夠，以致到臨床后盲目，不能適應現(xiàn)代臨床輸血的發(fā)展要求。
3臨床醫(yī)學專業(yè)輸血醫(yī)學教學內容改革建議
臨床醫(yī)學專業(yè)輸血醫(yī)學的教學應當結合其專業(yè)特點，教學內容與形式應當適應臨床輸血的發(fā)展，不斷深化教學內容改革。
3.1扎實基本理論、基本知識和基本技能
目前，臨床醫(yī)學專業(yè)輸血教學時數(shù)和內容少，不適應臨床要求，應適當增加教學時數(shù)和基本理論、基本知識和基本技能內容?；纠碚撝R應包括血型免疫學知識，例如ABO、Rh血型、血型相容性檢測在臨床輸血中的重要性和HLA抗體的意義等，輸入血型不相合的血液可發(fā)生致死性溶血性輸血反應；HLA血型系統(tǒng)在臨床輸血中的作用也越來越重要。特別是多次輸血病人，很容易產生HLA抗體，發(fā)生同種免疫反應或輸注無效?；局R應包括各血液成分制品的性質、保存溫度，容量、臨床適應證等。例如冷沉淀（Cryo），1單位由200ml全血制備，含有Ⅷ因子80～100單位、纖維蛋白原約250mg，血漿20ml，容量約20-30ml，應在-20℃以下保存。適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥，要求與受血者ABO血型相同或相容輸注，對乙型血友病卻沒有治療效果。而基本技能主要為輸血方法、血液成分制品的合理應用和輸血反應的防治等。
3.2重點突出科學、合理用血，強化輸血安全與責任意識
世界衛(wèi)生組織定義的合理用血的概念是輸注安全的血液制品，僅用以治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病[3]。臨床醫(yī)師在臨床醫(yī)療實踐中是血液使用的決策者，在考慮輸血治療時一定要有科學的依據(jù)。目前臨床用血尚不盡合理和科學，對輸血還存在認識上的誤區(qū)。如輸血時憑借經驗紅細胞與血漿隨意搭配、等量輸注，過度輸血、血漿用于擴容、補充蛋白、提高免疫力等。甚至有個別醫(yī)師明知術中出血不多也要輸上200～400ml血保病人“平安”。臨床輸血不合理使用不僅是對血液資源的浪費，同時也帶來潛在的風險。
3.2.1重點突出科學、合理輸血內容臨床醫(yī)學生在掌握了輸血基礎知識后，應進一步加強運用能力訓練。通過分析患者在血液狀態(tài)發(fā)生改變后的病理生理，判斷患者真正需要什么，是否有替代途徑，什么時機補充，補充多少，是否有明確的證據(jù)，輸血后效果如何。例如對于失血性休克的病人首選晶體液和膠體液擴容，盡快恢復血容量，改善組織灌注是成功救治的關鍵。如果使用不合理，僅僅補充等量的全血或紅細胞，組織間液則減少了28%，死亡率高達70%；又如在圍手術期不恰當?shù)妮敭愺w血患者，其術后感染率是輸自體血或不輸血患者的3～6倍，且感染率隨輸血量的增加而增加[4]?，F(xiàn)已明確圍手術期輸血對機體免疫功能有抑制作用，而去白細胞輸血則有很大的改善。因此，倡導在保證患者能夠耐受手術的情況下，應盡量不輸或少輸血，對確需輸血的患者應恰當?shù)妮斪⑷グ准毎t細胞。
3.2.2重視輸血后療效評估當前輸血醫(yī)學教學中基本沒有輸血后療效評估的內容，而臨床上卻很重要。例如血小板輸注的療效觀察；許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果。如：（1）預防性輸注以實驗室指標為主，檢查、確認其是否會產生血小板減少性出血，并檢測循環(huán)血小板計數(shù)，觀察濃縮血小板輸注后是否達到治療效果。評價血小板輸注療效的常用指標是：輸后血小板計數(shù)增高指數(shù)MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情況下以體表面積為參數(shù)的CCI較為準確。（2）治療性血小板輸注主要觀察出血的臨床癥狀是否改善。因此需要對血小板輸注效果進行正確評價，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并分析原因、采取適當對策。可通過血小板配型、大劑量IVIG的應用、血漿置換、免疫抑制劑、自身血小板冰凍保存等措施來提高血小板的輸注療效。建立療效評估機制，科學、合理輸血，這不僅有利于提高輸血療效，而且也能夠降低輸血不良反應的風險。
3.2.3強化輸血安全和責任意識。面對日益嚴峻的血液資源和安全形勢，應當在教學中加強對臨床醫(yī)學生安全輸血觀念教育，使學生認識到“輸血可以救命，但也同樣可以致命”，并在臨床實踐中不斷加深對“合適的時間，給合適的病人，輸合適的血液”的理解。培養(yǎng)學生輸血安全和責任意識。
3.3注重理論與臨床實踐相結合
輸血醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，在教學中應注重理論和實踐的結合。
隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛 及醫(yī)療事故處理條例》的出臺，新的醫(yī)療服務模式已 從“純生物學”模式轉變?yōu)椤吧?心理-社會-環(huán)境”模 式，醫(yī)患關系逐步從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導、患者盲從的模式 向醫(yī)患平等、相互尊重的新型模式轉變，患者的維權意 識逐步提高，提供給教師進行真人示教的機會就會逐 步減少。醫(yī)學生雖然具備了較豐富的理論知識，但與 患者交流和在患者身上進行臨床操作訓練的機會在日益減少。這些變化都極大地影響了臨床技能教學任務 的完成。
1國外臨床技能培訓的現(xiàn)狀
國際上的醫(yī)學教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于國內，多以長學制教育為主。以醫(yī)學教育較為 發(fā)達成熟的美國為例，醫(yī)學院校一般招收至少修完大 學3-4年課程并取得學士學位的畢業(yè)生，隨后繼續(xù)完 成4年醫(yī)學博士學位的學習（實習前教學）畢業(yè)后才 能夠正式進入臨床實習。美國的醫(yī)學教育，尤其是對 于臨床技能的培訓始終走在國際前列，主要取決于其 內因和外因。內因即這些具有高等教育背景的醫(yī)學生 具有穩(wěn)定的專業(yè)思想和寬泛的自然或社會科學基礎， 心智等方面已經非常成熟選擇醫(yī)學院深造是深思熟 慮的結果，有著較高的學習動力和熱情。而外因則在 于美國的醫(yī)學院校始終堅持將課堂理論教學與臨床教 學相結合121,采取同伴互助學習（PeenAssisted Lean- ng、小組學習（Woikhop Pcgm)13!、模擬教育14]等 教學模式整合外科臨床技能培訓課程，并貫穿于4年 的實習前教學階段。通過2 — 3年的實習前臨床醫(yī)學基本技能與診療技術的強化訓練，醫(yī)學生自畢業(yè)后步 入臨床伊始，就已經擁有了較熟練的臨床技能并因此 充滿自信|51，能以樂觀的心態(tài)進入臨床實習，從而較 快完成從醫(yī)學生到準醫(yī)生角色的轉換，從而保證了醫(yī) 療質量。
2國內傳統(tǒng)臨床技能教學模式的缺陷
我國的醫(yī)學教育體系不同于歐美各國，學生通過 高考進入醫(yī)科院校學習。高中生的心理尚不夠成熟 知識面相對狹窄，自主和創(chuàng)新學習能力欠缺，動手實踐 能力低下，相對需要更為大量的教學時間和資源的投 入。但影響我國臨床技能教學效果更為重要的外因 是，我國醫(yī)學院校普遍采用“在校學習（實習前教學) +臨床實習（臨床教學）”兩階段相對獨立的培養(yǎng)模 式，客觀上影響了臨床技能教學課程體系的連貫性。
以軍醫(yī)大學的外科學臨床教學為例，近年來對于 臨床醫(yī)學五年制專業(yè)采取“3 + 2”的培養(yǎng)模式，即3年 基礎課程學習+2年臨床實習。學生僅于第3學年完 成動物外科（手術學基礎）、物理診斷學和衛(wèi)勤演習 (包含野戰(zhàn)手術、清創(chuàng)等操作）3門與臨床技能相關的 課程，此后大多在進入附屬醫(yī)院學習的第2年才開始 接觸外科學相關科室，嚴重缺乏外科臨床技能的訓練。 實習學員面對大量的外科臨床基本技能操作，明顯感 到力不從心。醫(yī)院不得不花費大量的人力、物力對實 習學員重新進行外科臨床技能的培訓，而學員面臨著 畢業(yè)分配、考研究生的巨大壓力，由此產生畏懼、厭惡 感，從而逃避實習，影響了臨床教學的效果。
因此，對比國外知名醫(yī)學院校課程培養(yǎng)體系151, 我國外科學臨床技能教學模式目前主要存在三方面的 問題。
在實習前教學階段，課程設置不夠合理，臨床技能 相關的教學內容較少，通常僅有外科手術基礎等課程， 未能充分利用實習前階段相對充裕的學習時間，使學 生在進入臨床前無法扎實、熟練地掌握教學大綱所要 求的外科臨床基本操作技能，在實習后難以在短時間 內適應臨床工作的要求。此外，各院校間教學標準不 統(tǒng)一，理論教材、手術演示錄像等均較為陳舊，學生在 實踐中缺少標準的學習模板，因此難以保證實踐課程 教學的規(guī)范性。
在臨床教學階段，院校對于臨床各科室教學水平 的監(jiān)督和評價尚不規(guī)范，導致各教學醫(yī)院、各科室的教 學質量參差不齊。其次，國內僅有少數(shù)大的臨床教學 中心有能力組織開展規(guī)范的模擬化教學，學生依靠實 習工作，不能滿足強化和提高臨床技能的需要。因此， 如何為實習學員提供更多的臨床病例以外的實踐機 會，并組織其嚴格進行訓練，最終制度化、規(guī)范化和科學化，已越來越被界內人士甚至社會關注。長海醫(yī)院在國內大型教學醫(yī)院中較早開展模擬人或模型教學，收到了良好效果。但由于外科各相關科室均缺乏對于實習生進行系統(tǒng)、規(guī)范化模擬人或模型教學的計劃，影響了學生參與模擬教學的效果和積極性。此外，目前國內醫(yī)學院校的臨床技能考核制度普遍欠客觀，只有包括我院在內的少數(shù)單位開展了客觀規(guī)范化考核(OCE)。傳統(tǒng)的考核方式易受病例選擇、分組抽簽和評分等多種混雜因素的影響，缺乏規(guī)范性和嚴密性難以客觀反映學員對外科臨床技能的實際掌握水平。
實習前教學與臨床教學的連貫性較差，缺少一套完整的臨床技能教學體系。學生在進入外科實習前，對手術學基礎的大部分知識內容已經遺忘或者熟練度明顯減低，并且將以往未能得到及時糾正的不良操作習慣帶入臨床工作中，因此常常因操作欠規(guī)范、不熟練而使自信心受到打擊。為了盡快適應并承擔外科實習的工作，實習生不得不反攻，重新花費大量精力復習理論、練習技能，大大影響了實習教學的進度。
3探索外科臨床技能教學的新模式
經過充分考察我國外科臨床技能教學現(xiàn)狀，針對存在的不足，在總結以往教學工作，廣泛借鑒國內外著名醫(yī)科院校的成功做法、經驗的基礎上161，對軍醫(yī)大學外科臨床技能教學模式進行了創(chuàng)新性的探索和實踐，主要以實習前階段和臨床教學階段為切入點，優(yōu)化教學方法和手段，并對兩個教學階段進行合理的銜接與整合，建立較為完善的外科學臨床教學模式。
3 1積極開展臨床模擬教學項目建設
根據(jù)教學大綱和醫(yī)院的具體條件，在教學管理部門的主持下多次召開各教學科室的專門教學會議，建設和擴展實驗訓練項目。目前，中心可開展的教學訓練項目合計有34項，其中，臨床技能模擬訓練中心實驗項目涉及診斷學、無菌術、內科、外科學、急救醫(yī)學、婦產科、耳鼻喉科、眼科、兒科和神經內科等操作?？梢哉J為，臨床教學中心建成后全面加強了臨床技能教學，促進了學生對臨床技能操作等內容的學習和掌握。
臨床技能中心實行開放式的制度，由臨床經驗豐富的臨床教師具體指導，給學生創(chuàng)造反復模擬練習臨床技能的機會，培養(yǎng)學生各種規(guī)范化操作技能和臨床思維能力，以彌補目前實習生臨床實踐的不足。教學中心由醫(yī)院教務科下達教學任務，服務于臨床各教研室，提高了臨床技能中心的利用率，優(yōu)化了教育資源，符合高校實驗室改革的方向，為同類實驗室的管理體制改革積累了經驗。
3.2建設精品課程和配套的特色教材
面向處于實習前階段的醫(yī)學生，有針對性地開設 601° http ://cnki.net了 “臨床基本操作技能”選修課，組織臨床經驗豐富的 教學專家編寫了配套教材，并引進國外的相關教學素 材，制作了示范光盤。全程使用雙語授課，增強學生臨 床應用型英語的聽說能力。以申報國家級精品課程為 契機，架設了網絡授課系統(tǒng)，在線投放授課教案、幻燈 片，手術學基礎的標準多媒體教學錄像，并由學校網絡 部門負責定期進行維護、更新。此外，還組織一線臨床 教師，重新編寫了手術學基礎課程的規(guī)范化教學材料， 撰術學基礎配套視聽材料的大綱和腳本并對全 部示范手術進行了分鏡頭拍攝和錄制，以彌補目前國 內該教學素材的缺乏。
3.3促進OSCE的實施
OSCE：61是一種以客觀的方式評估臨床能力的考 核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人 (SP)甚至病人來測試醫(yī)學生的臨床能力，同時它也 是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法。 在臨床醫(yī)學教育領域，與傳統(tǒng)的技能操作考試和床邊 考試等方法相比，OSE能夠更全面、準確評價臨床能 力，同時通過統(tǒng)一評分標準，弱化主考教師主觀評分差 異和縮小SP表現(xiàn)差異等措施來提高評價的客觀 性171，因而它已經發(fā)展成為當前公認的最有效的臨 床醫(yī)學綜合能力評價方法。隨著臨床技能模擬訓練中 心的建立，我們在中心設立了臨床多站考試中心，作為 臨床出科考試和O9CE的考場。平時擇優(yōu)選拔實習生 作為標準化病人（SP)的培訓對象，進行系統(tǒng)、全面的 SP培訓，同時結合模擬設備進行技能教學和訓練，考 試時分作5 — 6個考站，進行OSE主要包括采集病 史、全身體格檢查（選部分內容）、物理診斷和實驗室 檢查、臨床基本技能操作、術前準備、診斷能力、制定治 療計劃、圍手術期處理、與患者交流和教育咨詢能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模擬臨床情景的 急診急救環(huán)境、問題和設備，進行模擬現(xiàn)場考核。充分 發(fā)揮臨床技能模擬訓練中心的作用，制定詳細的訓練 計劃和標準，為學生開放技能訓練中心，不斷提高學生 的臨床基本技能水平，為臨床實習和實際操作打下良 好的基礎，保證臨床醫(yī)學專業(yè)的教學質量，為社會培養(yǎng) 更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)學人才。
3.4外科學臨床技能教學新模式的實踐效果
通過采取以上措施，逐步形成了集臨床前教學、臨 床實習教學和畢業(yè)前考核方法為一體“規(guī)定性”和 “自主性”實踐項目有機結合，模擬教學與床邊真人教 學相互補充，實際操作配以計算機多媒體技術輔之的 醫(yī)學生外科臨床技能教學體系。新的外科臨床技能教 學體系的實施激發(fā)了學生的學習興趣和熱情，有效提 高了學生學習的主動性;同時，也推動了教師教育思想 的轉變，使其更加重視實踐教學和對學生實際工作能 力的培養(yǎng)，有效促進了醫(yī)學生實踐能力和綜合素質的提高。
循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價，獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據(jù)，并應用這些證據(jù)指導臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫(yī)學及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫(yī)學生素質教育的目的所在。
2臨床教學與實踐的現(xiàn)狀與弊端
臨床教學與實踐是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學生鞏固所學理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段。臨床教學效果的好壞與將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關。
多年的醫(yī)學教育傳統(tǒng)延伸下來的是“以教為主”的教學模式[2]，即依教學大綱要求，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。由于課堂授課學時有限，教師在課堂中少有機會向學生提出深刻的問題，而學生也缺乏主動思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學環(huán)境的熏陶下學生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習慣。這種教學模式下的教學效果在臨床見習和實習中得到了檢驗。
其優(yōu)勢是大部分學生的基礎理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學習的主觀能動性較低，學習依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。
3循證醫(yī)學在臨床教學與實踐中的應用
現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學教育的觀念，循證醫(yī)學的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對現(xiàn)行醫(yī)學教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學的循證醫(yī)學的證據(jù)傳授給學生，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫(yī)學理論知識是臨床教學與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學改革的重點。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學與實踐中要堅持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產生問題從而不斷激勵創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動臨床醫(yī)學向前發(fā)展[5]。
3.2教師是推行循證醫(yī)學教育的先行者
實施循證醫(yī)學主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關證據(jù)。（3）嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識及病人的具體情況指導醫(yī)療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結自己的臨床實踐經驗，同時更需要借鑒別人的經驗，并閱讀大量的相關文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學生忙于應考研究生等等，不安心臨床實習，但給與明確的“三基”要求后，這些學生可以柔性安排實習計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學本科實習教學要求，從而達到醫(yī)學本科畢業(yè)水平。
強化臨床實習醫(yī)生的“三基”水平教學，還可以讓臨床實習醫(yī)師在實習期間明確實習目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實習目標茫然狀態(tài)。實習醫(yī)師畢業(yè)后的相當一段時間里，存在著連續(xù)的對其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎，進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進行學習考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學的基石，是我國醫(yī)療機構中醫(yī)務人員為廣大患者服務的基本功，是提升醫(yī)務人員業(yè)務素質，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實習醫(yī)生規(guī)范、扎實、熟練的“三基”要求，并嚴格訓練，對他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核及日后業(yè)務素質的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫(yī)學生的教育與對畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。