時(shí)間：2023-03-03 15:54:26
導(dǎo)語：在醫(yī)療服務(wù)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
“我們現(xiàn)在看到的老齡化趨勢在接下來的3～5年還會有巨大的變化，60歲以上的人口會從現(xiàn)在的2億上升到4～5億，這就意味著老年人口對勞動人口的比例將從現(xiàn)在的38%上升到63%，這是對社會的巨大挑戰(zhàn)，特別是對服務(wù)行業(yè)。” 復(fù)星醫(yī)藥（集團(tuán)）股份有限公司（下稱“復(fù)星醫(yī)藥”）國際部副主席黎兵在首屆國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)展中國家峰會上如是說。
黎兵稱，中國的服務(wù)行業(yè)早在2012年就已占到GDP的45%，并預(yù)測2025年，服務(wù)行業(yè)將反超制造業(yè)坐擁GDP 67%的比率，與美國一樣，服務(wù)行業(yè)將成為中國經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)力量。更勝一籌的是，中國在移動支付業(yè)務(wù)上已遠(yuǎn)超美國成為全球移動支付領(lǐng)域的第一大市場。
在他看來，移動互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療服務(wù)市場的影響也會逐步體現(xiàn)出來，而整個(gè)社會對醫(yī)生、醫(yī)療，以及長期的健康促進(jìn)、康復(fù)、養(yǎng)老等將有更高的服務(wù)需求?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)作為健康產(chǎn)業(yè)不可或缺的一個(gè)板塊，將在中國大健康產(chǎn)業(yè)中發(fā)揮舉足輕重的作用。
“種種跡象表明，未來會有更多的患者或健康人群對產(chǎn)品和服務(wù)提出主動需求，這意味著他們愿意以支付的方式，得到更好的技術(shù)和服務(wù)。因此，我認(rèn)為整合醫(yī)療健康的趨勢會變得越來越明朗化，特別是醫(yī)療健康服務(wù)和養(yǎng)老院的高度結(jié)合，以及一些高端住宅與醫(yī)療健康服務(wù)的結(jié)合，甚至是一些度假設(shè)施與醫(yī)療健康的結(jié)合，并且這種結(jié)合的方式會越來越普遍?！崩璞鴱?qiáng)調(diào)，在未來的5～10年內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)將達(dá)到150～300億美元的市場規(guī)模。
然而，具體到康復(fù)醫(yī)療方面，如此大的需求卻并未推動其快速發(fā)展，部分原因在于康復(fù)醫(yī)療服務(wù)大多與大型綜合醫(yī)院結(jié)合在一起，其后期的康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)中心乃至是社會家庭為主的康復(fù)服務(wù)幾乎不存在。黎兵表示，這個(gè)藍(lán)海市場的業(yè)務(wù)模式尚未理出一條清晰的脈絡(luò)。
2013年9月，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提及，鼓勵和支持社會資本進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，無疑推動康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段。
為了更為有的放矢地應(yīng)對中國醫(yī)療服務(wù)市場的需求，復(fù)星醫(yī)藥在海外投資項(xiàng)目上更注重其跨境業(yè)務(wù)服務(wù)?！笆紫龋辛顺墒斓姆?wù)模式和團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)穩(wěn)定運(yùn)行但缺乏增長，亟需一個(gè)較強(qiáng)的國際化管理團(tuán)隊(duì)作為支撐；其次，一些主流的服務(wù)、技術(shù)已經(jīng)開始跨境嘗試，并具有較可觀的中國市場潛力。再有，一些新的移動技術(shù)和業(yè)務(wù)模式以及與康復(fù)有關(guān)的工具，包括穿戴式、便攜式的儀器等?！?/p>
20**年**市醫(yī)政工作將緊緊圍繞全市衛(wèi)生中心工作，以實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃為重點(diǎn)，以啟動醫(yī)院電子病歷建設(shè)為切入點(diǎn)，深化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，努力提高人民群眾滿意度。
一、突出重點(diǎn)，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃
進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，全面實(shí)施“**省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動方案”，結(jié)合我市實(shí)際，著重做好七項(xiàng)工作。
1、逐步健全質(zhì)量管理組織、評價(jià)考核、信息報(bào)告分析和教育培訓(xùn)體系。
一是在已調(diào)整各市級醫(yī)療質(zhì)控中心的基礎(chǔ)上，健全區(qū)、縣、市醫(yī)療質(zhì)控組織，充實(shí)醫(yī)院質(zhì)控組織，完善全市三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系。
二是在有條件的局屬和縣（區(qū)、市）第一人民醫(yī)院試點(diǎn)建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度。制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機(jī)制，明確工作職責(zé)，開展相關(guān)培訓(xùn)，逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。
三是依托各市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心建立醫(yī)療信息報(bào)告、收集分析制度，并逐步實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)，督促整改，消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。
四是發(fā)揮各市級醫(yī)療質(zhì)控中心作用，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度。開展醫(yī)政管理人員培訓(xùn)、民營醫(yī)院院感、檢驗(yàn)、麻醉等質(zhì)量管理培訓(xùn)。
2、認(rèn)真實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，包括管理組織、倫理委員會、準(zhǔn)入條件、技術(shù)審核、評估方法、監(jiān)督管理等機(jī)制和制度；建立醫(yī)療技術(shù)檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格管理；做好開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)備和申請工作，依法開展醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。
3、開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理的試點(diǎn)。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平的重要措施。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求，確定**市第一人民醫(yī)院等11家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)，并適時(shí)總結(jié)，逐步推廣應(yīng)用。
4、加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作。
一是繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)部門的院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。開展對血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、各類鏡檢室、感染疾病科等的督查。
二是加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理。建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作流程，實(shí)施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)縣級醫(yī)院及民營醫(yī)院麻醉科建設(shè)，規(guī)范麻醉工作。
三是繼續(xù)實(shí)行患者安全目標(biāo)管理，確保患者安全；實(shí)施《手術(shù)安全核對表》制度，落實(shí)手術(shù)安全管理制度。
四是加強(qiáng)臨床藥事管理，落實(shí)和完善處方點(diǎn)評制度，加強(qiáng)臨床藥師工作；加強(qiáng)抗菌藥物管理，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，積極開展三級醫(yī)院輸液減少試點(diǎn)。
5、加強(qiáng)護(hù)理工作，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》，繼續(xù)把床護(hù)比例列入目標(biāo)考核，提高床護(hù)比。實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”；完善護(hù)理制度，簡化護(hù)理書寫；加強(qiáng)專科護(hù)士培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)理水平。
6、積極推進(jìn)建立醫(yī)療糾紛防范和處置新機(jī)制。主動配合司法部門建立我市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制；深化醫(yī)療爭議事件認(rèn)定和責(zé)任追究評析制度。
7、繼續(xù)開展全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位技能“大比武”活動。重點(diǎn)開展醫(yī)師規(guī)范執(zhí)業(yè)、護(hù)士技能和素養(yǎng)、檢驗(yàn)等項(xiàng)目大比武。
8、做好第三輪醫(yī)院等級評審工作，重點(diǎn)是三級綜合醫(yī)院，認(rèn)真做好迎檢和評審工作。
二、啟動電子病歷建設(shè)，推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)
電子病歷是構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)，是醫(yī)院臨床工作開展所需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。依據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范等要求，提出建立電子病歷的相關(guān)需求和規(guī)范，開展電子病歷建設(shè)工作。
三、加強(qiáng)監(jiān)管不斷提高依法行政能力
1、根據(jù)**市醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的指導(dǎo)原則，各級衛(wèi)生行政部門抓緊制訂和修訂本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，依法審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、依法加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)準(zhǔn)入管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批備案制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)工作、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的注冊管理等。
3、加強(qiáng)對管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。定期或不定期開展醫(yī)政管理以及各項(xiàng)專項(xiàng)檢查，從嚴(yán)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
4、加強(qiáng)對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)管。引導(dǎo)和鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精細(xì)化、專業(yè)化發(fā)展，強(qiáng)化內(nèi)涵、提升品質(zhì)、樹立形象。
四、積極參與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
1、積極參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，凸顯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。
2、繼續(xù)實(shí)施已出臺的解決“看病難”問題的各項(xiàng)舉措，進(jìn)一步細(xì)化措施、強(qiáng)化落實(shí)、優(yōu)化服務(wù)、惠及群眾。
3、抓好“愛心門診”、“惠民醫(yī)院”等各項(xiàng)惠民救助措施落實(shí)，進(jìn)一步完善流程、簡化手續(xù)、方便群眾。
五、不斷創(chuàng)新推進(jìn)無償獻(xiàn)血和臨床用血管理工作
1、創(chuàng)新無償獻(xiàn)血工作措施和機(jī)制。推進(jìn)無償獻(xiàn)血宣傳常態(tài)化，應(yīng)急獻(xiàn)血隊(duì)伍有效建立，固定獻(xiàn)血屋設(shè)置穩(wěn)步進(jìn)展，努力建立無償獻(xiàn)血長效機(jī)制。
2、依法加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)和臨床用血管理，科學(xué)合理用血，杜絕重大血液不安全事件。
六、強(qiáng)化內(nèi)涵，提升院前急救能力
1、以全市院前急救指揮和通訊系統(tǒng)建成啟用為契機(jī)，進(jìn)一步完善院前急救站（點(diǎn)）布局規(guī)劃，形成高效統(tǒng)一的全市院前急救網(wǎng)絡(luò)。
2、加強(qiáng)院前急救內(nèi)涵建設(shè)。著重抓好院前急救人員的規(guī)范化培訓(xùn)、院前急救機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理。
七、全面完成各項(xiàng)醫(yī)政工作
1、深化“萬名醫(yī)師下基層”工程及對口支援工作。組織、協(xié)調(diào)三級綜合醫(yī)院支援貴州省縣級醫(yī)院工作，完成衛(wèi)生部下達(dá)的工作目標(biāo)。實(shí)施城市醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工程，深化“萬名醫(yī)師下基層”工程。
2、繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生援川工作，完成三年援川工作目標(biāo)。
3、做好創(chuàng)建省級“平安醫(yī)院”工作。
4、完成“光明工程”的困難殘疾人白內(nèi)障復(fù)明目標(biāo)。
5、完成**會等重大活動的醫(yī)療保障及突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援。
6、完成征兵體檢、高校招生體檢工作。
7、完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護(hù)士注冊、變更注冊等工作。
8、做好醫(yī)療投訴、及醫(yī)療爭議行政調(diào)解等工作。
【關(guān)鍵詞】居家醫(yī)療；服務(wù)模式；健康服務(wù)
人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國是老年人口基數(shù)最大的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口超過2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%［1］，成為目前世界上唯一一個(gè)老年人口超過2億的國家。居家醫(yī)療已被證實(shí)是為老弱失能人群提供高可及性醫(yī)療服務(wù)的有效手段［2］。近年來，居家醫(yī)療逐漸受到重視，國家衛(wèi)生健康委指出，居家醫(yī)療是老年人需求較高的服務(wù)之一［3］，許多政策都在積極推動居家醫(yī)療服務(wù)。然而，國內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)尚處于起步發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極推動，為發(fā)展適合我國國情的居家醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行了多種探索。本文總結(jié)目前我國探索發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，旨在為國內(nèi)居家醫(yī)療的從業(yè)者和推動者提供參考和借鑒。
1居家醫(yī)療的探索模式
通過居家醫(yī)療培訓(xùn)、居家醫(yī)療和養(yǎng)老論壇，以及居家醫(yī)療項(xiàng)目的考察，總結(jié)出我國目前正在探索的3種居家醫(yī)療服務(wù)模式，分別為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)和以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)（見表1）。下面從發(fā)展背景、服務(wù)提供者、服務(wù)對象、支付方式等方面分析比較3種模式的經(jīng)驗(yàn)和不足，為了讓讀者對3種模式有更直觀的認(rèn)識，對每種模式舉例說明。1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)我國“十一五規(guī)劃”中提出“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人由機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。在“9073”養(yǎng)老模式下，如何為社區(qū)居家養(yǎng)老的居民提供連續(xù)性、可及性、方便性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前亟須解決的一個(gè)問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)中的大部分內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可以通過家庭病床服務(wù)形式提高疾病診治、慢性病管理等專業(yè)技能，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，進(jìn)而更好地為社區(qū)居民服務(wù)［4］，因此家庭病床服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式［5］。上海市于20世紀(jì)80年代開始在基層社區(qū)推廣家庭病床服務(wù)［6］，2010年在國內(nèi)率先建立家庭病床地方標(biāo)準(zhǔn)，從家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、人員資質(zhì)等方面規(guī)范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經(jīng)建立了較為完善的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)。1.1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式內(nèi)容（以上海為例）上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)，從而服務(wù)于需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過開展家庭醫(yī)生簽約講座、門診、張貼宣傳海報(bào)等宣傳形式，進(jìn)一步宣傳家庭病床服務(wù)，增強(qiáng)居民主動簽約家庭醫(yī)生的意愿，為社區(qū)內(nèi)失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫(yī)療問題。社區(qū)居民可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建立家庭病床的申請，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門評估和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務(wù)。由社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院專科醫(yī)生和護(hù)士、家庭藥師、護(hù)理員等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶訪視家庭病床服務(wù)對象，申請人或其家屬選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并與其簽約，協(xié)商制定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方案。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，家庭醫(yī)生、醫(yī)療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務(wù)，從而為患者提供連續(xù)性的便捷服務(wù)。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床服務(wù)以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼管置管、靜脈血標(biāo)本采集等醫(yī)療服務(wù)，以及洗發(fā)、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助更衣、協(xié)助進(jìn)食水等生活照料服務(wù)。但是由于服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員緊缺、便攜式醫(yī)療器械不足、上門醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)不完善等原因，許多患者實(shí)際需要的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目開展較少甚至難以開展。如由于專職護(hù)工人數(shù)較少，因此對患者的生活照料服務(wù)提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（護(hù)士）、康復(fù)師共同承擔(dān)，從而保證為患者提供診療、護(hù)理、康復(fù)等全方位、全過程的醫(yī)療服務(wù)。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責(zé)任醫(yī)生是固定的，這樣服務(wù)相對會比較單一。根據(jù)上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南，上海市家庭病床服務(wù)的報(bào)銷比例最高可達(dá)92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經(jīng)濟(jì)壓力。1.1.2以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)由于國家對于家庭醫(yī)生簽約政策的鼓勵和引導(dǎo)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成各自的家庭醫(yī)生簽約“任務(wù)”而積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰(zhàn)：（1）上門服務(wù)費(fèi)低。對患者來說收費(fèi)低是好事，但同時(shí)無法激勵社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員反映勞動價(jià)值難以體現(xiàn)。例如，上海市制定的家庭醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫(yī)療醫(yī)生和護(hù)士上門開展家庭病床服務(wù)，僅能收取17元/次的上門服務(wù)費(fèi)。北京家庭病床沒有建床費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員上門一次只能收10元出診費(fèi)，而合肥的上門服務(wù)費(fèi)甚至低至9元。（2）我國全科醫(yī)生、護(hù)理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務(wù)的需求。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)荷已經(jīng)較重，隨著社區(qū)首診制的推進(jìn)，居民首診意愿較高［8］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。而且作為基層衛(wèi)生工作者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員還承擔(dān)著復(fù)雜的公共衛(wèi)生工作，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)人員很多都身兼數(shù)職，分身乏術(shù)［9］，工作負(fù)擔(dān)重且缺乏有效的經(jīng)濟(jì)激勵和完善的職位晉升制度，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)難以獲得服務(wù)動力和服務(wù)熱情去提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)。（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作量較大，難以有足夠的時(shí)間和精力去參加相關(guān)培訓(xùn)提高自身服務(wù)技術(shù)和水平，而且我國目前對于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化培訓(xùn)較少，這也將大大影響我國居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。（4）發(fā)達(dá)國家的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系有較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保障制度作為支撐，以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，并協(xié)同生活照料服務(wù)和社會支持服務(wù)，為患者提供全方位的照護(hù)［10］。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的家庭病床服務(wù)基本停留在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供層面，且由于我國居家醫(yī)療相關(guān)法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務(wù)以安全有效為準(zhǔn)則，服務(wù)項(xiàng)目有所限制，家庭病床服務(wù)模式提供的服務(wù)項(xiàng)目較少?？紤]到醫(yī)療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)這種模式以公立醫(yī)院某個(gè)科室或多個(gè)科室為主體，為尋求轉(zhuǎn)型，增加上門醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，增加新的營收方式，同時(shí)提高知名度與社會認(rèn)同。國內(nèi)現(xiàn)在已有很多地區(qū)開展相關(guān)業(yè)務(wù)，如河北邯鄲某醫(yī)院急診科提供的上門醫(yī)療服務(wù)，濟(jì)南章丘某醫(yī)院燒傷科提供的上門慢性創(chuàng)面的服務(wù)，天津?yàn)I海某醫(yī)院營養(yǎng)科提供的上門醫(yī)療服務(wù)等。這種模式的服務(wù)主體是公立醫(yī)院的某個(gè)科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機(jī)下，利用自身閑置的醫(yī)療資源，提供基本的上門醫(yī)療服務(wù)和特色服務(wù)。在此，筆者團(tuán)隊(duì)選擇了極具代表性且已經(jīng)發(fā)展相對成熟的邯鄲市某醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)介紹與分析。1.2.1以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院，隨著近幾年周邊各個(gè)醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫(yī)護(hù)人員身體已經(jīng)適應(yīng)不了急診科節(jié)奏快、突發(fā)狀況多的環(huán)境。在這種背景下，醫(yī)院充分利用急診科醫(yī)生知識面廣、機(jī)動能力強(qiáng)的優(yōu)勢，逐步將急診醫(yī)生培養(yǎng)成全科醫(yī)生，利用二線救護(hù)車提供上門醫(yī)療服務(wù)。隨著近幾年全國各地都要求二級及以上綜合醫(yī)院積極開設(shè)老年病科，該醫(yī)院也開設(shè)了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優(yōu)勢，結(jié)合院前和病房，開展了以安寧緩和醫(yī)療為特色的服務(wù)模式。該醫(yī)院組建了一支由醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、心理師、醫(yī)務(wù)社工、志愿者等在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、居家醫(yī)療組等多個(gè)科室（院區(qū)）協(xié)同為疾病終末期和老年患者們提供服務(wù)的模式。該醫(yī)院急診科的居家醫(yī)療組同時(shí)開展上門醫(yī)療服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)施在崗培訓(xùn)，為長期臥床在家的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)隊(duì)首先上門審視患者的自身狀況，為符合標(biāo)準(zhǔn)的患者建立檔案。根據(jù)居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個(gè)性化的上門醫(yī)療方案，并為居家患者發(fā)放指導(dǎo)單，對每位患者的居家檔案進(jìn)行質(zhì)控管理。急診科的醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者預(yù)約和規(guī)劃方案，攜帶便攜式移動設(shè)備，利用二線救護(hù)車去患者家中提供上門醫(yī)療服務(wù)。該醫(yī)院居家醫(yī)療組目前開展的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有傷口管理、管路維護(hù)、癌痛管理、體格檢查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、照護(hù)指導(dǎo)等，讓患者在家就能享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)槭抢瞄e置的急救資源提供上門醫(yī)療服務(wù)，所以目前采用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是按照醫(yī)院院前急救的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括救護(hù)車出車費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)。如副高級職稱以上人員15元，中級職稱及以下人員10元，項(xiàng)目主要是指上門服務(wù)產(chǎn)生的某項(xiàng)治療或檢查。目前這些費(fèi)用都不能通過醫(yī)保報(bào)銷，只能患者自費(fèi)。1.2.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)邯鄲市該醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，相比于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院，二級醫(yī)院在提供居家醫(yī)療服務(wù)上有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢。一般來說，三級醫(yī)院走的是高精尖的發(fā)展路線，業(yè)務(wù)量大，緊缺的衛(wèi)生資源無法再去提供居家醫(yī)療服務(wù)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心走的是平民化的發(fā)展路線，受人才、技術(shù)、資源限制，短期內(nèi)很難提供優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)；二級醫(yī)院因?yàn)檎?、資金、技術(shù)等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉(zhuǎn)型，是可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的良好選擇。此外，該醫(yī)院原來是一家鐵路醫(yī)院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對醫(yī)院非常信任，有著良好的醫(yī)患關(guān)系，便于開展上門醫(yī)療服務(wù)，這也是這種模式的優(yōu)勢。從2018年起，該醫(yī)院就開始對居家患者簽約建檔，定期開展上門醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)有了3年相對成熟的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合老年病科和急診科密切合作的優(yōu)勢，對老年病科達(dá)到住院時(shí)限不得不出院的慢性病患者實(shí)施轉(zhuǎn)介制度，在家中進(jìn)行管理。此外，該醫(yī)院積極承擔(dān)社會責(zé)任，與養(yǎng)老院簽約，定期為養(yǎng)老院中的老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)，值得學(xué)習(xí)借鑒。以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)院為主導(dǎo)的探索，其并不是以上門醫(yī)療服務(wù)為主業(yè)，上門醫(yī)療服務(wù)收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨(dú)具特色的服務(wù)還可以為醫(yī)院提升社會美譽(yù)，增強(qiáng)責(zé)任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費(fèi)方式復(fù)雜，上門醫(yī)療服務(wù)不能納入醫(yī)保。某些醫(yī)院居家醫(yī)療項(xiàng)目是通過吸引患者使用醫(yī)院門診及住院服務(wù)來實(shí)現(xiàn)收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫(yī)院的出診團(tuán)隊(duì)是直接按次收取費(fèi)用，例如天津某二級醫(yī)院某科室每次上門開展護(hù)理服務(wù)收取二百余元作為服務(wù)費(fèi)。另外有公立醫(yī)院和私營護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由私營機(jī)構(gòu)收費(fèi)之后進(jìn)行分成。雖然目前醫(yī)院開展的絕大多數(shù)的上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不能報(bào)銷，但是國內(nèi)也有部分地區(qū)已經(jīng)開始將上門服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試，如2018年浙江省臺州市將居家醫(yī)療護(hù)理納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中。邯鄲市也在積極探索，展開對上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的學(xué)習(xí)與探討。希望將來居家醫(yī)療服務(wù)能夠得到醫(yī)保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業(yè)居家醫(yī)療服務(wù)人才缺乏［12］。以醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)人員基本都是?？漆t(yī)生，如營養(yǎng)科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，因此提供的服務(wù)也多是某些單一的服務(wù)，不是綜合性的醫(yī)療服務(wù)，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫(yī)療”而不是“居家醫(yī)療”?；谖覈鴩榧盎颊咝枨?，亟須開展專業(yè)居家醫(yī)療各類服務(wù)人才的培訓(xùn)，促進(jìn)居家醫(yī)療人才隊(duì)伍規(guī)范化、專業(yè)化，從而更好地滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫(yī)渠道。（3）缺乏電子病歷系統(tǒng)。現(xiàn)在國內(nèi)還沒有完善的居家醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，以公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)對患者仍采用紙質(zhì)化的病案管理。完善的居家醫(yī)療服務(wù)不僅僅包括醫(yī)療，還應(yīng)該包括家庭關(guān)系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)化病案的不便性會凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統(tǒng)以便于管理。1.3以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)1.3.1以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例）公立醫(yī)院因其患者量大、醫(yī)生工作負(fù)荷重等客觀原因，部分醫(yī)務(wù)人員在對患者服務(wù)上存在一些短板，如看病過程中交流時(shí)間短、患者排隊(duì)等待時(shí)間長、專家號難掛、病房擁擠等。針對這些現(xiàn)象，民營醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)上，把對方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務(wù)品牌，為消費(fèi)者提供高層次、多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老弱失能者提供自付型綜合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士和社工組成，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行生物-心理-社會全方面、連續(xù)性的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。所提供的服務(wù)內(nèi)容包括老年綜合評估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、社工照護(hù)、安寧療護(hù)等。其服務(wù)對象是繳納會員費(fèi)或購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者/患者，對于購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會上門對其進(jìn)行初期、中期、結(jié)案評估，準(zhǔn)確了解消費(fèi)者的身體狀況從而為其制定3種不同等級的服務(wù)包。不同等級的服務(wù)包也可以為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接診人次分流，有助于提高服務(wù)效率。當(dāng)消費(fèi)者/患者需要服務(wù)時(shí)，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務(wù)。此外在該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生和患者的初次溝通時(shí)間為40min至1h，護(hù)士和患者的初次溝通時(shí)間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫(yī)患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關(guān)懷。因此民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在提供更加優(yōu)質(zhì)、快捷、人性化關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。1.3.2以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的居家醫(yī)療服務(wù)是以市場為主導(dǎo)的探索，其以營利性和非營利性兩種業(yè)態(tài)存在，高質(zhì)量的民營居家醫(yī)療會針對老弱失能患者進(jìn)行周全性評估，并針對評估的結(jié)果決定所需要的醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)的種類和強(qiáng)度，目的是減少醫(yī)療及照護(hù)資源的浪費(fèi)，并且減少患者及其家屬在就醫(yī)、經(jīng)濟(jì)、心理上的負(fù)擔(dān)，筆者更愿意稱之為“居家醫(yī)療”而不是“上門醫(yī)療服務(wù)”，但同時(shí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也面臨著一些問題與挑戰(zhàn)。低質(zhì)量的民營居家醫(yī)療服務(wù)以快速、簡單臨床服務(wù)為主。這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機(jī)制，在醫(yī)保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)也意味著更昂貴的價(jià)格，在一定程度上限制了服務(wù)對象，不利于服務(wù)的擴(kuò)大。外資的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運(yùn)營模式，但在中國的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運(yùn)作方式。這一模式存在兩大特點(diǎn)和挑戰(zhàn)：（1）服務(wù)定價(jià)和支付。與公立醫(yī)院的上門醫(yī)療服務(wù)類似，民營醫(yī)療自主定價(jià)，由患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。與“家庭病床”的服務(wù)定價(jià)相比，民營醫(yī)療提供的上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的定價(jià)相對比較符合市場生產(chǎn)要素價(jià)格，或者說能夠體現(xiàn)勞動價(jià)值，跟各地物價(jià)和上門服務(wù)時(shí)間及質(zhì)量有明顯相關(guān)關(guān)系。如杭州居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)近300元，而濟(jì)南收費(fèi)200元，濟(jì)南全科醫(yī)生提供的周全居家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫(yī)療需求，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極引入慈善捐款和梯度定價(jià)等方式來降低中低收入患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京和杭州的居家護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)與慈善基金會合作成立了專項(xiàng)基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由其來提供義診。濟(jì)南的居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)按患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行費(fèi)用減免，相對于高收入家庭支付500元/次的費(fèi)用，中等收入家庭可以支付200~400元的費(fèi)用。（2）與急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療的協(xié)作。居家醫(yī)療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫(yī)療的初衷是盡量實(shí)現(xiàn)患者在家養(yǎng)老，但在急癥期仍然需要綜合醫(yī)院的服務(wù)，急癥、手術(shù)、?？啤⒆≡悍?wù)在必要的時(shí)候都會非常重要。民營醫(yī)療基本都沒有綜合醫(yī)院的急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療，即使有些民營醫(yī)療建立了與綜合醫(yī)院的合作，流程上也難以實(shí)現(xiàn)好的銜接和轉(zhuǎn)診。但是，某些居家醫(yī)療服務(wù)者也提供遠(yuǎn)程或線下陪診服務(wù)，比沒有接受居家醫(yī)療的社區(qū)患者的境遇還是要好一些。
2討論
年，在醫(yī)院黨總支的領(lǐng)導(dǎo)下，開發(fā)區(qū)醫(yī)院全體干部職工團(tuán)結(jié)一心，堅(jiān)持以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的精神，強(qiáng)化“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，建立健全質(zhì)量控制體系，深入開展衛(wèi)生誠信建設(shè)和醫(yī)療人性化服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，取得較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，在開發(fā)區(qū)樹立了衛(wèi)生行業(yè)的良好服務(wù)形象。
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，班子團(tuán)結(jié)，明確責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)有力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員各司其職，對所分管的工作進(jìn)行經(jīng)常性檢查、督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。始終把精神文明建設(shè)擺在突出位置，加強(qiáng)對全體職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育，引導(dǎo)廣大職工正確看待精神文明建設(shè)活動，并積極參與。
2、健全制度，科學(xué)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，文明行醫(yī)。特別是注重了規(guī)章制度的建立健全，制定了《員工手冊》，每人一冊，《醫(yī)院各類人員職責(zé)管理規(guī)定》，每科一本，加強(qiáng)對醫(yī)院職工的管理、規(guī)范職工文明行醫(yī)，進(jìn)一步提高員工的自身素質(zhì)和整體形象。完善了“《關(guān)于嚴(yán)格職業(yè)紀(jì)律的有關(guān)規(guī)定》、《廉潔行醫(yī)規(guī)則》、《關(guān)于嚴(yán)禁接受病人及其親屬宴請、禮品、紅包的規(guī)定》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定》”等，保證執(zhí)行制度規(guī)范化，切實(shí)將各項(xiàng)制度落到實(shí)處。在醫(yī)療質(zhì)量方面，著重抓好三級醫(yī)師查房、典型疑難病例討論、術(shù)前術(shù)后病例討論等基本制度的落實(shí)，確保安全行醫(yī)?？s短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)。推行整體化系統(tǒng)護(hù)理服務(wù)制度，病人一入院即知曉自己的主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，加強(qiáng)對病人的心理護(hù)理和健康教育，讓病人了解自己的病情，主動配合治療。對出院病人實(shí)行回訪制度，即患者出院十日內(nèi)主治醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士須上門或電話回訪一次，了解治療效果及病人對醫(yī)院的意見。在檢查、用藥方面，規(guī)定各科室都要嚴(yán)格按照病情合理實(shí)施檢查，必要的檢查一項(xiàng)不能缺，不合理的檢查一項(xiàng)也不能查，既要保證檢查質(zhì)量、又要減輕病人負(fù)擔(dān)。用藥要貫徹有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉，先國產(chǎn)、后進(jìn)口，先一線、后二線三線的原則，合理用藥，切實(shí)為病人減輕負(fù)擔(dān)。由業(yè)務(wù)副院長牽頭的檢查小組定期或不定期對各科室檢查、用藥情況進(jìn)行檢查，對違反規(guī)定的予以重罰。發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表到臨床作“促銷”的，除處理相關(guān)責(zé)任人外，還要停止該藥品在醫(yī)院的銷售。加強(qiáng)外部監(jiān)督。一是公開醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)、檢查及藥品價(jià)格，堅(jiān)持藥品的集中招標(biāo)采購，降低藥品成本，真正讓老百姓放心看病、明明白白花錢。二是定期發(fā)放門診、住院病人意見征詢卡，采納病人提出的各種合理化建議，對病人提出的各種問題給予解決或答復(fù)。三是將每周半天的院長接待日延長為一天，病人或家屬每周三都可以和院長面對面的座談，直接向院長反映各種問題。九是定期召開社會監(jiān)督員會議，以便及時(shí)聽取社會各界對醫(yī)院的反映。九是由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭組成行風(fēng)聯(lián)絡(luò)小組，定期到區(qū)內(nèi)各重點(diǎn)企業(yè)、外資企業(yè)、支柱企業(yè)等進(jìn)行走訪。如17月分別到華潤錦綸有限公司、氨綸股份有限公司、正海電子網(wǎng)目板有限公司、首鋼東星公司進(jìn)行了走訪，深入群眾，虛心聽取企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工給醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)工作中存在的不足提出寶貴意見。并發(fā)放200份了《開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息征詢卡》，主動接受社會各界監(jiān)督。九是繼續(xù)落實(shí)社會服務(wù)承諾制，保證“120”急救通道暢通無阻。
總之，經(jīng)過全院職工的不懈努力，開發(fā)區(qū)醫(yī)院年工作取得了較好成績。醫(yī)院將以此為契機(jī)，不驕不躁，繼續(xù)努力，在新的一年里，始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，本著對黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動讓人民放心、滿意。
一、醫(yī)療服務(wù)均等化存在的問題
(一)城市與農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模之間存在差距
衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的一個(gè)重要指標(biāo)就是床位數(shù)的多少。據(jù)統(tǒng)計(jì)局于2010年3月4日公布的2009年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：至2009年末，全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位擁有病床7.84萬張，比上年下降3.7％。其中，醫(yī)院擁有病床6.21萬張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有病床1.56萬張。由此可以得出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城市醫(yī)院的床位數(shù)相差4.65萬張之多。從這個(gè)角度來講，城市與農(nóng)村牧區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平存在較大差距。
(二)城市與農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量之間存在差距
至2009年末，全區(qū)擁有衛(wèi)生技術(shù)人員11.69萬人，比上年末增長6.2％。其中，城市醫(yī)院擁有6.51萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1.73萬人。兩地的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量相差4.78萬人。
(三)城市與農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療制度的報(bào)銷比例之間存在差距
2009年，城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例為50％。2010年，內(nèi)蒙古將繼續(xù)提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，內(nèi)蒙古將城市職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別提高到75％和60％以上。相比城市居民而言，2009年，農(nóng)牧民實(shí)際住院報(bào)銷補(bǔ)償比例為43.6％，兩者雖僅相差6.4個(gè)百分點(diǎn)，但這足以讓本不富裕的農(nóng)村牧區(qū)居民在遇到重癥疾病時(shí)“因病致貧”、“因病返貧”。
二、醫(yī)療服務(wù)均等化存在問題的原因
(一)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面
相比較而言，農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，其醫(yī)療服務(wù)水平也就自然與城市存在一定差距，導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的原因，概括起來主要有以下兩點(diǎn)：
1 歷史淵源。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第10條第二款規(guī)定：“公民由農(nóng)村遷往城市，必須持有城市勞動部門的錄用證明、學(xué)校的錄取證明或城市戶口登記機(jī)關(guān)的準(zhǔn)予遷入證明，向常駐地戶口登記機(jī)關(guān)申請辦理遷出手續(xù)”，這標(biāo)志著我國城鄉(xiāng)分割的戶籍制度，導(dǎo)致我國各地區(qū)城鄉(xiāng)二元格局的形成，從而使城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距愈來愈大。
2 收入來源。城市是一個(gè)集多種功能為一體的地區(qū)，社會分工細(xì)密，因此居民有多種收入來源，但農(nóng)村牧區(qū)特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民多以種植業(yè)、畜牧業(yè)等為經(jīng)濟(jì)來源，體力勞動負(fù)荷較重，從而導(dǎo)致了二者收入水平之間的差距，進(jìn)而使得農(nóng)村牧區(qū)居民的身體健康得不到根本性保障。
(二)制度建設(shè)方面
構(gòu)成組織的基本要素中，制度的建 設(shè)與完善是最基本的，而正如一個(gè)組織要得到持久的發(fā)展，必須要有一整套相配套的制度作保障一樣，政府在提供公共醫(yī)療服務(wù)方面，也需要有一套高水平、高效率的能夠保證城鄉(xiāng)居民享受平等醫(yī)療待遇的制度。既然不均等的源頭在于農(nóng)村牧區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平低，因此，我們應(yīng)當(dāng)審視現(xiàn)行的新農(nóng)合制度本身是否存在極大的缺陷。
1 “事后付費(fèi)”的補(bǔ)償模式。目前，我區(qū)乃至全國的新農(nóng)合制度采用的付費(fèi)模式是事后付費(fèi)，即病人只有自己先行支付醫(yī)療費(fèi)用，出院后方可得到一定比例的補(bǔ)償，這樣的補(bǔ)償模式一方面使得新農(nóng)合的保障力度大大減弱，農(nóng)民參合與否幾乎沒有區(qū)別，這使得將要參合農(nóng)民的參合意愿大大降低；另一方面，已參合農(nóng)民不再愿意到醫(yī)院就診，農(nóng)民的身體健康得不到保障，促成了醫(yī)療服務(wù)不均等的惡性循環(huán)。
2 “保大多保小少”的報(bào)銷模式。目前，我區(qū)的新農(nóng)合制度多采取“保大多保小少”的報(bào)銷模式，即對于在醫(yī)院就診的費(fèi)用報(bào)銷多，而對于門診服務(wù)卻報(bào)銷少，甚至不予報(bào)銷。呼和浩特市衛(wèi)生局于2009年確定了34家新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)其公布的結(jié)果，2009年一季度全市住院補(bǔ)償資金占統(tǒng)籌資金支出總額的92.81％，而大額門診補(bǔ)償資金僅占統(tǒng)籌資金支出總額的7.19％。但現(xiàn)實(shí)情況是，農(nóng)村牧區(qū)居民大多數(shù)情況下選擇去門診治療，這使得這樣的報(bào)銷制度形同虛設(shè)，同樣會形成惡性循環(huán)。
3 籌資金使用不當(dāng)。在新農(nóng)合制度中，政府的工作重點(diǎn)不在于利用現(xiàn)有資金最大限度地提高農(nóng)村牧區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)水平，反而將工作重心著眼于提高統(tǒng)籌資金的結(jié)余率。2009年，在呼和浩特市的34家新農(nóng)合市級定點(diǎn)醫(yī)院中，第一季度統(tǒng)籌基金的使用率為69.29％，統(tǒng)籌資金結(jié)余為30.71％。從長遠(yuǎn)來看，政府的目的是為了保證統(tǒng)籌資金后續(xù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但這卻是以降低農(nóng)村牧區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)水平為代價(jià)的。
4 新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)的局限性。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)高于農(nóng)村牧區(qū)居民收入的增長速度，導(dǎo)致他們無法支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，從而也就無法享受到與城市居民同等條件的醫(yī)療服務(wù)水平，而醫(yī)療費(fèi)用快速增長很大一部分是因?yàn)樾罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷性。在目前的新農(nóng)合制度中，一般選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)，將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)排斥在外，加之政府在監(jiān)管方面的缺位、失位，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
(三)財(cái)政投入方面
首先，財(cái)政投入的不均等導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平的不均等。2007年，全區(qū)固定資產(chǎn)投資中，用于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生支出的費(fèi)用為228211萬元，而用于農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的費(fèi)用僅為1354萬元。
其次，財(cái)政補(bǔ)貼方式的片面性同樣導(dǎo)致不均等。在新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼中，不論是中央補(bǔ)貼抑或是自治區(qū)補(bǔ)貼，采用的是“一刀切”的方式，但這種補(bǔ)貼方式卻沒有考慮到某些農(nóng)業(yè)人口占極大比重的地區(qū)會因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)貼水平與實(shí)際需求不符，導(dǎo)致他們只能通過采取降低所提供的醫(yī)療服務(wù)水平來彌補(bǔ)，使得不均等的問題出現(xiàn)。
三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的對策
所謂均等化，即為逐步實(shí)現(xiàn)均等、公平的過程。但這種公平不能一概而論，在某種意義上，公平的真正含義并不僅指所有人一律平等，還
包括所有人一律平等基礎(chǔ)上的公民權(quán)利與義務(wù)的對等。真正的均等應(yīng)當(dāng)是為農(nóng)村牧區(qū)居民提供與他們所繳納的參保費(fèi)用相適宜的醫(yī)療服務(wù)水平，并積極引導(dǎo)農(nóng)村牧區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展走向更高水平，這樣他們醫(yī)療服務(wù)水平的提高便自然水到渠成。相比于其他省市而言，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的特殊之處就在于它是一個(gè)由多民族共同組成的民族地區(qū)，境內(nèi)共有49個(gè)民族，少數(shù)民族人口約占自治區(qū)總?cè)丝诘?／5，各民族風(fēng)俗習(xí)慣迥異，少數(shù)民族人口分布呈不均勻態(tài)勢。因此，重點(diǎn)在于解決好農(nóng)村牧區(qū)的各方面發(fā)展問題。
(一)提高農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，積極推進(jìn)農(nóng)牧業(yè)產(chǎn)業(yè)化，處理好“三農(nóng)”和“三牧”問題。可憑借得天獨(dú)厚的地理位置以及自然條件優(yōu)勢，大力發(fā)展“羊煤土氣”四大支柱性產(chǎn)業(yè)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)產(chǎn)品種植、加工、銷售產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，大力發(fā)展風(fēng)能、水能發(fā)電產(chǎn)業(yè)，為當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民提供更多就業(yè)崗位，由“輸血”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸煅保瑸槌青l(xiāng)一體化的早日實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。
(二)改變公共財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大財(cái)政支出中用于醫(yī)療支出的規(guī)模，尤其應(yīng)加大對鄉(xiāng)村地區(qū)公共服務(wù)體制建設(shè)的投入，重點(diǎn)扶持農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，平衡城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)體系，并在此基礎(chǔ)上逐步提高農(nóng)牧民住院費(fèi)用報(bào)銷比例。
(三)充分認(rèn)識到現(xiàn)有新農(nóng)合制度中存在的固有缺陷，積極探索新農(nóng)合制度的改革方向。首先，積極探索事前付費(fèi)的補(bǔ)償模式。由第三方即商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)管理農(nóng)牧民個(gè)人的資金賬戶，當(dāng)其住院需要繳納醫(yī)療費(fèi)用時(shí)由保險(xiǎn)公司出面，解決農(nóng)牧民就醫(yī)的后顧之憂。其次，提高門診服務(wù)的報(bào)銷比例，并靈活根據(jù)各地實(shí)際需要制定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。再次，政府在管理統(tǒng)籌資金時(shí)，堅(jiān)持提高農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平和提高資金結(jié)余率兩手都要抓，兩手都要硬。最后，鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他多種市場主體的參與，為其進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場創(chuàng)造條件。同時(shí)，政府應(yīng)履行好自己的職責(zé)，恰當(dāng)規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，做到既不越位也不失位。
(四)擴(kuò)大新農(nóng)合制度的受益面，不僅考慮到農(nóng)村牧區(qū)中的本土居民，同時(shí)也應(yīng)考慮到各市農(nóng)村牧區(qū)的進(jìn)城務(wù)工人員及失地農(nóng)民一旦回鄉(xiāng)之后的參合問題，為他們預(yù)留出足夠的保障資金，以解決其后顧之憂。
(五)鑒于目前在我區(qū)廣大農(nóng)村牧區(qū)主要是由一批50歲以上的鄉(xiāng)醫(yī)苦撐局面，有志于農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的年輕人越來越少的現(xiàn)實(shí)狀況，必須通過加強(qiáng)宣傳教育、提高薪酬待遇、擴(kuò)大保障范圍等措施，鼓勵大批優(yōu)秀專業(yè)人才深入農(nóng)村牧區(qū)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，提高農(nóng)村牧區(qū)現(xiàn)有從醫(yī)人員的專業(yè)素質(zhì)，2009年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為1.73萬人，應(yīng)逐步增加專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量。
醫(yī)院完善和落實(shí)醫(yī)療制度：加強(qiáng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度強(qiáng)化了環(huán)節(jié)管理，細(xì)化，完善門診工作制度，工作流程，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：積極開展醫(yī)療質(zhì)量管理年基礎(chǔ)上，做好門診工作，方便病人就診，設(shè)立了病人康復(fù)知識宣傳欄;調(diào)整門診室的設(shè)置，增設(shè)特色門診;在節(jié)假日，我們與媒體合作開展青少年心理健康門診咨詢：修訂門診各崗位工作人員職責(zé)。方便病人夜間就診，制定門診搶救流程及門診應(yīng)急處理程序，在門診設(shè)立服務(wù)處，對蓋章，醫(yī)保政策咨詢，評殘實(shí)行"一站式"服務(wù)，方便了病人及家屬。力求門診工作無縫隙，零缺陷。門診各項(xiàng)制度的落實(shí)正在向規(guī)范化方面進(jìn)行，并取得了一定的成效。
醫(yī)院加強(qiáng)門診質(zhì)量控制：門診病歷書寫規(guī)范及要求;修訂門診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);門、急診的工作流程;修訂門診各崗位的人員職責(zé);制定門診糾紛處理預(yù)案及流程;并實(shí)行定期檢查和隨機(jī)檢查相結(jié)合的方式，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，促進(jìn)門診工作質(zhì)量的提高。
二，強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人本文來自員整體素質(zhì)
臨床心理科是我院的特色科室，許多工作都具有特殊性，臨床心理學(xué)科面臨許多新知識需要我們掌握，我們堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，高標(biāo)準(zhǔn)，按照相關(guān)法律法規(guī)，技術(shù)操作常規(guī)，各規(guī)章制度及規(guī)范以及專業(yè)相關(guān)的專業(yè)理論及醫(yī)學(xué)進(jìn)展要求建設(shè)心理科。全面提升醫(yī)務(wù)人員的理論水平，醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的提高與應(yīng)急能力綜合素質(zhì)是保證基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵之一，因此，今年則重抓了相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制意識和醫(yī)療安全意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識及防范措施。抓醫(yī)務(wù)人員有關(guān)基本知識，基本技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范各項(xiàng)診療行為。今年我院承辦山東省臨床心理學(xué)年會，承辦國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目《精神疾病神經(jīng)科學(xué)研究進(jìn)展》。邀請南京市著名心理危機(jī)干預(yù)專家張純主任對社區(qū)危機(jī)干預(yù)工作者進(jìn)行了危機(jī)干預(yù)知識培訓(xùn)。
三，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，合理收費(fèi)，減輕病人負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保工作的好壞，對醫(yī)院工作有著舉足輕重的影響。今年我院的醫(yī)保工作目標(biāo)就是爭創(chuàng)誠信醫(yī)保單位，圍繞醫(yī)保工作我們重點(diǎn)做了以下工作：
1，加強(qiáng)與醫(yī)保溝通，嚴(yán)格規(guī)章制度，20*年度被評為醫(yī)保誠信標(biāo)兵單位，補(bǔ)貼84。38萬元。在去年獲得醫(yī)保誠信a級單位及門診大病管理服務(wù)最佳窗口單位基礎(chǔ)上，今年獲得醫(yī)保誠信標(biāo)兵單位。今年終醫(yī)保檢查中也得到醫(yī)保辦領(lǐng)導(dǎo)的肯定。
根據(jù)工作要求，制定并貫徹好"新農(nóng)合"各項(xiàng)工作制度及住院流程圖，用藥目錄協(xié)議書等。在工作檢查中幾近滿分，給予高度評價(jià)。
2，每月抽查門診醫(yī)保大病病歷及住院醫(yī)保病人病歷，按醫(yī)保中本文來自心要求及時(shí)送檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)，反饋處理。
3，整理上報(bào)醫(yī)院定崗醫(yī)師信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。根據(jù)icd—10標(biāo)準(zhǔn)，完成精神科醫(yī)保準(zhǔn)入病種界定，并與財(cái)務(wù)科一起調(diào)整網(wǎng)絡(luò)，啟用新住院病人病種目錄管理，目前運(yùn)行良好，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)保聯(lián)系處理。
4，全年新增辦門診大病650余人次，目前醫(yī)院門診大病病人已達(dá)2217人，結(jié)算門診大病1471余人次，門診統(tǒng)籌金結(jié)算5*。2余萬元，比去年翻了一番。
5，安裝了門診大病證年審程序，全年共年審門診大病證810人次，減少了病人報(bào)銷的等待時(shí)間。
四，精神疾病社會防治工作
一，完善*市精神疾病防治體系，積極開展精神疾病社區(qū)防治工作
1，社區(qū)精防人員培訓(xùn)：組織專家對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精防人員80人進(jìn)行了為期三天的重性精神疾病患者社區(qū)管理的技術(shù)培訓(xùn)。
2，社區(qū)指導(dǎo)和建檔：安排專職人員分別
負(fù)責(zé)市內(nèi)四區(qū)精防工作，定期對社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進(jìn)行精防工作指導(dǎo)，基本做到每月對全部社區(qū)指導(dǎo)1次。
二，積極開展心理健康教育，提高市民的心理健康水平
1，充分發(fā)揮心理健康教育基地作用
20*年每周均安排了市民講座(46次)，并為參觀團(tuán)體進(jìn)行專題講座3次，聽課市民1200余人。定期為市民進(jìn)行免費(fèi)的心理咨詢，每周一次，全年已開展46次，咨詢市民320人次。全年開展免費(fèi)心理測評1320次。生物反饋治療：120人次;沙盤治療110余人次。到基地免費(fèi)參觀學(xué)習(xí)的人數(shù)達(dá)6200余人次。免費(fèi)發(fā)放心理健康文字宣傳材料(20種)9萬余份。
2，積極開展心理健康教育"五進(jìn)"活動
(1)講座和咨詢：已開展社區(qū)，學(xué)校，機(jī)關(guān)等講座142場，參與市民23000余人。在社區(qū)，學(xué)校開展免費(fèi)的心理健康咨詢活動68次，安排專家146人次，咨詢市民580人次。
(2)世界精神衛(wèi)生日宣傳：10月10日邀請北京著名心理專家唐登華教授在*日報(bào)社陽光大廳舉辦了親子關(guān)系講座，參與市民500余人。
3，精神衛(wèi)生科教宣傳
組織專家對生活中常見的精神健康問題進(jìn)行分析，點(diǎn)評，并對市民的精神健康知識和行為進(jìn)行指導(dǎo)。每周固定在*人民廣播電臺，*早報(bào)，財(cái)經(jīng)日報(bào)宣傳心理健康知識。1-11月共開展媒體宣傳430次(報(bào)紙305次，電視臺8次，廣播電臺91次，網(wǎng)絡(luò)26次)。面向市民發(fā)放健康折頁，健康處方20萬份。
三，針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，開展心理危機(jī)干預(yù)工作
20*年連續(xù)舉辦地震救援，海上救援等危機(jī)干預(yù)演習(xí)6次，加強(qiáng)了危機(jī)干預(yù)隊(duì)伍建設(shè)，提高了干預(yù)能力。20*年7月，*駐軍某部發(fā)生一戰(zhàn)士自殺事件，中心安排四名專家前往，為200余名戰(zhàn)士進(jìn)行了干預(yù)講座，開展心理問卷調(diào)查，解答了他們提出的各種心理問題，并連續(xù)2天對30余名戰(zhàn)士開展了個(gè)體干預(yù)。針對甲流在高校造成的心理恐慌，中心安排專家深入理工大學(xué)，恒星學(xué)院校園進(jìn)行心理干預(yù)，并對*多所大學(xué)輔導(dǎo)員們進(jìn)行了甲型h1n1流感心理防護(hù)的培訓(xùn)。防治甲流期間共發(fā)放心理干預(yù)宣傳折頁4萬余份，對緩解市民對甲流的恐懼心理起到了重要作用。10月2日，受市公安局的邀請，隨同市公安局領(lǐng)導(dǎo)到新疆對維穩(wěn)*特警進(jìn)行心理疏導(dǎo)。我們的工作得到了社會的認(rèn)可，是我們最大的快樂。
五，醫(yī)技科室等其它：
藥房，檢驗(yàn)，特檢科進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，樹立良好窗口服務(wù)形象，樹立為臨床服務(wù)，為病人服務(wù)意識。藥劑科抓藥品質(zhì)量，堅(jiān)持藥品質(zhì)量第一，加強(qiáng)管理，改變既往藥品盤虧現(xiàn)象，做到帳物相符，杜絕假劣藥品事件發(fā)生，保障臨床用藥安全。檢驗(yàn)，特檢科愛崗，敬業(yè)，堅(jiān)持"質(zhì)量第一，服務(wù)第一"的原則，始終以為臨床和病人提供良好服務(wù)為目標(biāo)，下收下送，保障臨床需要。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管
作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫(yī)療服務(wù)市場同時(shí)具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都有實(shí)踐。
在1998年之前，中國長期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢姡覈t(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。
全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。
二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險(xiǎn)型，德國為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國作為典型的社會保險(xiǎn)型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱耍箩t(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11
醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12
三、談判機(jī)制的構(gòu)建
如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個(gè)市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。
一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。
二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場議價(jià)的定價(jià)方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢必會弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。
在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。
四、支付機(jī)制的改革
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19
所謂社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢，對于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。
五、評價(jià)機(jī)制的建立
由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進(jìn)行客觀評價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評價(jià)指標(biāo)等。評價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競爭，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度的實(shí)施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎懲機(jī)制。對于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟(jì)獎勵等措施進(jìn)行鼓勵；而對不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點(diǎn)資格。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。
再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。
六、結(jié)語
在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實(shí)行的社會保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。
徐莊生院長的工作很有特色。他介紹自己的管理經(jīng)驗(yàn)時(shí)表示，我每周一上午開一次例會，稱之“理事”；周二下午集中批條，稱之“辦事”；周四下午召開院長辦公會，稱之“管事”。通過“理事、辦事、管事”，建立起醫(yī)院管理的長效機(jī)制。
全面提升醫(yī)療質(zhì)量
為全面提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)政管理，潛山縣醫(yī)院采取了一系列措施。
開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動，使醫(yī)院內(nèi)部管理再上新臺階。管理年活動中，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、非執(zhí)業(yè)護(hù)士和非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)情況，整治亂用藥、亂收費(fèi)現(xiàn)象。通過完善監(jiān)管制度、公示醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和質(zhì)量信息、公開投訴電話、實(shí)行責(zé)任追究制等措施，提升了醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。通過此次活動，進(jìn)一步改善了醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。
為了更好地服務(wù)于患者，醫(yī)院建立健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系。根據(jù)醫(yī)、護(hù)、藥各部門技術(shù)質(zhì)量管理的要求，制訂了具體內(nèi)容、要求，使各科質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任明確。經(jīng)常組織醫(yī)療質(zhì)量考評，并對住院病歷、歸檔病歷、處方及各類登記本進(jìn)行檢查，及時(shí)公布檢查結(jié)果并進(jìn)行獎懲。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院強(qiáng)化了管理約束機(jī)制。徐院長介紹說，醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)了防范措施，先后制定完善了三級查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、危重病例會診討論等數(shù)十項(xiàng)管理制度，完善全院各類人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，還向社會公開推行承諾服務(wù)，公開藥價(jià)、醫(yī)檢價(jià)，公開接受群眾監(jiān)督，得到了患者的廣泛認(rèn)可。
同時(shí)，醫(yī)院積極強(qiáng)化護(hù)理工作，從職業(yè)道德建設(shè)、規(guī)范技術(shù)操作入手，重點(diǎn)加強(qiáng)了危重病人護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理等，樹立了“一切以病人為中心，滿足病人需求”的臨床護(hù)理工作理念。多年來，護(hù)理部堅(jiān)持崗前綜合知識培訓(xùn)，每年進(jìn)行兩次護(hù)士理論和技能測試；全面開展了“模式病房、整體護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理”，強(qiáng)化五種護(hù)理文書書寫，逐步建立了一支結(jié)構(gòu)合理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良、技術(shù)過硬的護(hù)理隊(duì)伍。
此外，醫(yī)院集中有限財(cái)力優(yōu)化診療設(shè)備。為提升整體診療水平，潛山縣醫(yī)院先后購置了全自動生化分析儀、血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、鉀鈉氯鈣測定儀、麻醉呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保暖箱、微波治療儀、腹腔鏡等一批科技含量高的國內(nèi)外先進(jìn)設(shè)備，為患者提供了先進(jìn)的診療設(shè)備。
全力破解看病難問題
為解決百姓“看病難”問題，縣醫(yī)院從改善住院條件入手，把建設(shè)住院大樓做為近幾年的重點(diǎn)工作。目前，住院大樓已成為潛山縣的民心工程、陽光工程、樣板工程，也成為現(xiàn)今潛山縣城的標(biāo)志性建筑。
徐莊生院長介紹說，大樓內(nèi)設(shè)感染性疾病科、手術(shù)室、麻醉科等高標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室，全面滿足了心胸外科、顱腦外科等高難度復(fù)雜手術(shù)對空氣的滅菌無塵要求。住院大樓除高標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室外，還設(shè)置了中心供氧、中央空調(diào)、微機(jī)智能化網(wǎng)絡(luò)、電視、電話、人流和物流電梯、備用電源系統(tǒng)、消防自動噴淋系統(tǒng)等。病房實(shí)行人性化設(shè)置，購置了全新的床上用品，病室均設(shè)有衛(wèi)生間，還有儲藏柜、陪護(hù)床可供患者家屬選用。
現(xiàn)在這個(gè)時(shí)點(diǎn)談?wù)撫t(yī)療服務(wù)業(yè)，很多投資者可能覺得是不是太晚了，投資者普遍感覺醫(yī)療服務(wù)類的股票估值太高了。其實(shí)如果回顧下以前醫(yī)藥的白馬股就知道行業(yè)趨勢遠(yuǎn)比短期估值重要，上一輪大牛市云南白藥、天士力、片仔癀等為代表的中藥股在2007年估值也很高，即使經(jīng)歷了2008年的大幅度調(diào)整，現(xiàn)在股價(jià)仍然是2007年高點(diǎn)的數(shù)倍，2007年貌似高高的山峰，現(xiàn)在看來不過是山腳的小山丘，連山腰都還沒到。所以看行業(yè)大趨勢更加重要，只要行業(yè)前景廣闊，行業(yè)內(nèi)的領(lǐng)先企業(yè)，即使現(xiàn)在看來的高位買入，到未來看也是相對的低位，當(dāng)然如果能在回調(diào)低點(diǎn)買入更好。
歷史上我國醫(yī)療服務(wù)市場被嚴(yán)重的壓制，以美國為例，美國醫(yī)療服務(wù)市場與藥品市場的比例是8：1，而我國2011年這一比例僅為5：4，2011年我國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模8296億元，而當(dāng)年醫(yī)院終端藥品銷售收入規(guī)模6639億元。2011年民營醫(yī)院床位數(shù)占整個(gè)市場比例僅9.72%，按照國家要求到2015年，民營醫(yī)院床位數(shù)將占到整個(gè)市場20%。從國家政策層面，2009 年4月《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2013年10月《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確提出的“非禁即入”，我國新醫(yī)改政策明確鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域并提高診療服務(wù)收入，我國醫(yī)療服務(wù)將出現(xiàn)類似于美國70年代的爆發(fā)式增長。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期看漲，長期以來，我國醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)“社會公共產(chǎn)品色彩濃厚”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由國家發(fā)改委制定，上海2012年率先在4家公立醫(yī)院試點(diǎn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處于上升通道中。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)的量也在持續(xù)上升，一直以來，三甲醫(yī)院人滿為患，二級、一級醫(yī)院則門可羅雀。浙江省將從今年4月1日起，在全省推行“基層首診”、“分級診療”和“雙向轉(zhuǎn)診”，這將大大提高基層、一級、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量。照此趨勢，全國基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量都將上升。另外隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步推開后，醫(yī)生群體的整體工作時(shí)間增多，將促使醫(yī)療服務(wù)總量上升。
目前民營資本開始大量進(jìn)入醫(yī)院，很多民營資本是盲目的投資，他們?nèi)狈芾斫?jīng)驗(yàn)，大量資本涌入抬高了醫(yī)院的收購價(jià)格；醫(yī)院投資周期長、平均利潤率在10%～15%，我國民營資本應(yīng)該選擇性地進(jìn)入利潤豐厚的、有特色有壁壘的中高端醫(yī)療服務(wù)市場，而不是盲目投資投機(jī)，未來民營醫(yī)院分化是必然，收購醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇并存。
A股醫(yī)療服務(wù)類公司有，做?？漆t(yī)院的愛爾眼科、通策醫(yī)療，另外馬應(yīng)龍也有部分專科醫(yī)院資產(chǎn)；醫(yī)療器械的新華醫(yī)療、魚躍醫(yī)療；另外復(fù)星醫(yī)藥、信邦制藥、恒康醫(yī)療均有涉足醫(yī)院的并購；還有做移動醫(yī)療的九安醫(yī)療。目前這些公司估值均不便宜，但只要醫(yī)療服務(wù)類大方向沒問題，其中能跑出來的競爭優(yōu)勝者，長期看股價(jià)還有拓展空間。