時間：2023-03-14 14:49:00
導(dǎo)語：在臨床論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
據(jù)報道，在改善呼吸功能及控制呼吸道感染的基礎(chǔ)上，加用25%硫酸鎂10～20ml。多巴胺30～40mg，加入10%葡萄糖注射液50～100ml靜脈滴注，30～40滴/分，1次/日，療程7~10天。停用洋地黃、利尿劑及激素，經(jīng)治療肺心病難治性心衰者39例，好轉(zhuǎn)35例，無效4例。在治療過程中應(yīng)注意血壓，并備10%葡萄糖酸鈣應(yīng)急處理。膝腱反射消失，呼吸少于16次/分和腎功能衰竭者，忌用硫酸鎂。何氏報道在氧療、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上將肝素50mg，25%硫酸鎂10ml加入250ml葡萄糖注射液內(nèi)靜滴，30～40滴/分，1次/日，7天為一療程。
2治療支氣管哮喘
有人采用硫酸鎂治療12例頑固性支氣管哮喘或支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，收到良好效果。用法：25%硫酸鎂10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，1日/次，20～40滴/分，同時配合應(yīng)用抗生素及激素。另有人用硫酸鎂與多巴胺治療老年頑固性哮喘。用法：在抗感染、輸液、吸氧等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用25%硫酸鎂20ml，多巴胺20mg加入5%葡萄糖或氯化鈉注射液250ml中靜滴，20滴/分，1次/日，連用1～2周。
3治療急性心肌梗死
劉氏等應(yīng)用大劑量硫酸鎂治療急性心肌梗死患者21例，取得顯著療效。用法，25%硫酸鎂，40ml加入10%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，靜脈滴注，于3小時內(nèi)滴完，1次/日，10次為1個療程。吳氏等報道，在休息、吸氧、止痛、抗血管、抗凝、抑制血小板聚集及溶栓治療基礎(chǔ)上，用含鎂極化液（10%葡萄糖溶液500ml加10%氯化鉀15ml，加25%硫酸鎂10~25ml。加普通胰島素12u）靜滴，1次/日，連用7~10天，硫酸鎂對缺血再灌注心肌損傷有明顯保護(hù)作用，可提高溶栓療效，減少并發(fā)癥，明顯降低再灌注心律失常發(fā)生率。
4治療重癥肺炎
重癥肺炎時常伴有心衰，運(yùn)用硫酸鎂能擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善肺炎所致心臟缺血缺氧，有利心衰的糾正。方法：取25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液100ml，靜滴，1次/日。在滴注過程中，必須嚴(yán)密觀察病情變化。
5治療偏頭痛
用法：用25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，1次/日。曹氏等用硫酸鎂治療偏頭痛38例，其中典型偏頭痛8例，普通偏頭痛30例，病史1～20年，平均6。5年。有偏頭痛家族史者14例，用藥前均做血鎂測定，其中血鎂低于正常者4例。用藥方法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖注射液500ml緩慢靜滴，1次/日，療效10天。結(jié)果;38例中，治愈16例，好轉(zhuǎn)18例，血鎂正常的4例無效。臨床療效的快慢與血鎂呈線性關(guān)系。
6治療膽道蛔蟲癥
用25%硫酸鎂以及枸櫞酸哌嗪治療膽道蛔蟲癥患者，一般滴注200～300ml，，疼痛可明顯緩解，排蟲率達(dá)100%。治療方法;25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，2小時內(nèi)靜脈滴完。在滴注硫酸鎂中。若出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、出汗、血壓稍降等時，減慢滴速時上述癥狀可消失或好轉(zhuǎn)。同時，口服枸櫞酸哌嗪。
7治療輸尿管結(jié)石
劉氏等應(yīng)用硫酸鎂靜脈滴注治療輸尿管結(jié)石患者15例效果顯著，用法：25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，1天1次，因個體差異，出現(xiàn)痛劇者，另用25%硫酸鎂5ml加入50%葡萄糖20ml，靜脈注射平均用藥5.2次，其機(jī)理，鎂離子是肌肉組織的強(qiáng)松弛劑，高濃度的鎂離子進(jìn)入血液，可使運(yùn)動神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放減少，對輸尿管平滑肌起到舒張。解痙作用。同時，鎂離子作用于丘腦下部，可阻斷病理沖動到達(dá)中樞神經(jīng)，也起到鎮(zhèn)靜和止痛作用。可直接作用于輸尿管起到解痙，止痛和排石作用。8治療蕁麻疹
采用硫酸鎂治療蕁麻疹患者，可使癥狀及皮損好轉(zhuǎn)或消失。用法：25%硫酸鎂20ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，2ml/分，1/d。連用10天。另有人用硫酸鎂治療45例蕁麻疹患者經(jīng)用藥7～12天全部治愈。
9治療腎性骨痛
骨痛是慢性腎衰竭晚期的主要并發(fā)癥。吳氏等用硫酸鎂治療腎性骨病5例，療效顯著。方法：在低磷飲食，予常規(guī)量l-a-羥基維生素D3，糾正酸中毒，高血鉀的基礎(chǔ)上，用25%硫酸鎂注射液10ml，靜脈滴注。1次/日，連用3天。結(jié)果：用藥后2～48小時內(nèi)骨痛完全消失，無抽搐、行走方便。
10注意事項
①因靜脈注射本品較危險，應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師掌握使用，且注射須緩慢，并應(yīng)密切注意患者的呼吸與血壓。②中樞抑制藥（如苯巴比妥）中毒患者不宜用本品導(dǎo)瀉排除毒物，以防加重中樞壓制。③急腹癥、腸道岀血患者以及經(jīng)期婦女、孕婦禁用本品導(dǎo)瀉。④不宜用于腎功能不良者，以免少量吸收出現(xiàn)排泄延緩而產(chǎn)生蓄積中毒，可以改用硫酸鈉。
年俞光巖等總結(jié)北京口腔醫(yī)院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結(jié)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發(fā)的腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發(fā)性的。對于WT的這種多發(fā)性特點(diǎn)，很多學(xué)者已經(jīng)做過大量統(tǒng)計分析。目前，關(guān)于WT形成認(rèn)可最多的假說是WT是由胚胎發(fā)育時期存在于腮腺導(dǎo)管內(nèi)的淋巴結(jié)內(nèi)的腮腺組織發(fā)生而來。在胚胎發(fā)育的早期階段，腮腺腺體內(nèi)上皮和淋巴組分之間尚未出現(xiàn)明確的界限。此時上皮細(xì)胞與唾液腺導(dǎo)管腺泡系統(tǒng)前體，可保持嵌入在淋巴組分內(nèi)。這些淋巴組分將在未來構(gòu)成腺體內(nèi)淋巴結(jié)。在一系列包括吸煙在內(nèi)的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細(xì)胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側(cè)腮腺均存在，或存在超過一個。而其他病理類型的腮腺M(fèi)PT多是以單獨(dú)的個案出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者更傾向于認(rèn)為這種情況的出現(xiàn)是巧合而不是聯(lián)系。
2診斷方法
由于腮腺M(fèi)PT的多灶性、多病理及多時性類型特點(diǎn)，完善而細(xì)致的術(shù)前檢查十分關(guān)鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進(jìn)行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺M(fèi)PT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學(xué)手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導(dǎo)治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費(fèi)用低廉、安全無創(chuàng)、便于復(fù)查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點(diǎn)在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并且對深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時發(fā)現(xiàn)周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實(shí)質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認(rèn)為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等。
2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應(yīng)用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實(shí)體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點(diǎn)，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系。
2.4細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準(zhǔn)確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區(qū)腫塊患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率超過85%.定性診斷準(zhǔn)確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔(dān)心的腫瘤針道種植和擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前很多學(xué)者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對腫瘤進(jìn)行鑒別，指導(dǎo)治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因為大多數(shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細(xì)胞占據(jù)，故應(yīng)切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復(fù)發(fā)。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數(shù)學(xué)者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復(fù)發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復(fù)發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學(xué)者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復(fù)發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應(yīng)盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤者則需行擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。
4展望
1.1一般資料
1.1.1護(hù)生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實(shí)習(xí)護(hù)生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學(xué)歷護(hù)生按均等的原則隨機(jī)分成觀察組與對照組各10人，觀察組實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法，對照組實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理帶教法。觀察比較兩組護(hù)生的護(hù)理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機(jī)抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護(hù)生相對應(yīng)組的護(hù)理對象。觀察比較兩組患者被護(hù)生護(hù)理的效果。
1.2臨床護(hù)理帶教方法對照組：實(shí)行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學(xué)大綱要求，制定和寫成教學(xué)計劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法。即均由心理學(xué)專家統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)人文關(guān)懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護(hù)理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的輸導(dǎo)當(dāng)人類進(jìn)入21世紀(jì)，人們更加關(guān)注身心健康，護(hù)士不再只是被動而機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護(hù)理，以人為本，關(guān)愛生命健康。對護(hù)生進(jìn)行人性化護(hù)理服務(wù)理念的輸導(dǎo)。護(hù)生初到多數(shù)對帶教老師敬而遠(yuǎn)之，這就要求帶教老師應(yīng)以友好真誠的態(tài)度熱情接待學(xué)生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時間內(nèi)消除護(hù)生的陌生感及緊張心理。護(hù)生缺乏溝通技巧，對于在實(shí)習(xí)過程中遇到的問題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應(yīng)通過各方面的人文關(guān)懷，加強(qiáng)與護(hù)生的交流溝通，較好地解決護(hù)生剛進(jìn)醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學(xué)生充分體會到自己作為一名未來的護(hù)理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關(guān)系，使他們在輕松和諧的氣氛中實(shí)習(xí)及工作。這樣，既消除了教師與護(hù)生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導(dǎo)下，護(hù)生會自動地接受并把人性化服務(wù)理念融入到臨床護(hù)理工作中去。
1.2.2換位思考教學(xué)理念的介入開展換位思考的教學(xué)理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強(qiáng)自我業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護(hù)生提高在患者心目中的威信，護(hù)生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護(hù)生產(chǎn)生不信任，甚至?xí)芙^她們，時間一長，護(hù)生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護(hù)生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護(hù)生操作，如果一次成功，帶教老師應(yīng)予以肯定，這樣會使護(hù)生的自信得到提高。重視業(yè)務(wù)講座、操作示教的效果。帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)講座和操作示教時，應(yīng)以護(hù)生能理解和接受為目標(biāo)，并為此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。提倡鼓勵式教學(xué)，切實(shí)執(zhí)行教與學(xué)雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學(xué)理念才能自然地介入到臨床護(hù)理實(shí)踐中。
1.3調(diào)查方法分別對兩組帶教法的護(hù)生對應(yīng)組護(hù)理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問卷進(jìn)行健康知識和護(hù)理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進(jìn)行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認(rèn)為知曉。護(hù)理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組護(hù)理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護(hù)理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
【關(guān)鍵詞】不明原因發(fā)熱診斷回顧性分析
不明原因發(fā)熱(feverofunkonwnorigin，F(xiàn)UO)是內(nèi)科常見疑難雜癥，國內(nèi)學(xué)者提出發(fā)熱待查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱期限＞2～3周、體溫＞38.5℃、經(jīng)完整的病史詢問體格檢查及常規(guī)的實(shí)驗室檢查不能明確診斷者［1］。據(jù)統(tǒng)計，有200多種疾病可引起FUO［2］。根據(jù)已有的病因分類來考慮患者可能的病因，對臨床醫(yī)師有較大幫助。現(xiàn)對2005年1月至2007年10月在本院住院的FUO130例作一病因分析。報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組130例，其中男81例，女49例，年齡23～73歲(平均46.7歲)；體溫38.5℃～40℃(弛張熱28例，稽留熱7例，間斷熱46例，不規(guī)則熱49例)；發(fā)熱時間10d～2個月(平均37d)。
1.2確診方法
篩選及確診包括常規(guī)檢查、特殊檢查及診斷性治療三類。常規(guī)檢查：三大常規(guī)，血生化，微生物病原學(xué)及有關(guān)抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B超。特殊檢查：細(xì)胞學(xué)，病理學(xué)，CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療：主要為抗結(jié)核治療。
2結(jié)果
130例發(fā)熱待查患者中，83例為感染性疾病(占63.85%，其中傷寒25例，敗血癥19例，結(jié)核13例，肺部感染10例，膽道感染5例，尿路感染4例，病毒感染3例，肝膿腫及恙蟲病各2例)，結(jié)締組織疾病15例(占11.54%，其中亞急性敗血癥6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性細(xì)胞組織病各2例)，腫瘤14例(占10.77%，其中淋巴瘤9例，白血病3例，肝癌2例)，其他2例(占1.54%)，病因不明16例(占12.31%，其中2例病情趨向緩解后出院，隨診無復(fù)發(fā)，7例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，7例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療自動出院)。本組41%的患者僅靠病史、臨床檢查及常規(guī)實(shí)驗室檢查診斷，B超、CT、骨髓組織活檢確診率分別為3.95%、3.8%、8.9%。
3討論
不明原因發(fā)熱(FUO)是內(nèi)科常見復(fù)雜病癥，經(jīng)過臨床分析及血清免疫學(xué)、細(xì)菌學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、漿膜液、B超、X線、組織活檢和(或)CT等檢查后，確診率仍較高，本組確診率為86.15%（112/130），與國內(nèi)有關(guān)報道一致［3，4］。由于FUO患者病程較長，多數(shù)已行各種常規(guī)檢查及多種手段治療仍未明確病因，尤其容易盲目應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、退熱藥物等，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，又延誤和干擾了疾病的正確診治，因此病因診斷必須盡早作出。
本組資料中，感染是發(fā)熱待查的主要原因，占首位，其中傷寒25例。有研究表明，在引起FUO的具體病因中，傷寒所占比例約為9.1%～12.9%［5，6］。本研究傷寒比例顯著高于一般資料，這與溫州地區(qū)為沿海地區(qū)，海鮮食物供應(yīng)較為豐富，而附近居民又喜食半生不熟海鮮有關(guān)。本組FUO最終確診為傷寒的患者中，均進(jìn)行了血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性僅5例，這一結(jié)果考慮與所有患者在入院前均不同程度地應(yīng)用過抗生素有關(guān)。25例最終確診為傷寒的患者，絕大多數(shù)不具備傷寒的典型臨床表現(xiàn)，如稽留熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細(xì)胞減少等，僅出現(xiàn)上述癥狀中的1～2項。如本組出現(xiàn)粒細(xì)胞正?；驕p少23例、相對緩脈12例、肝脾腫大6例、神情淡漠3例，甚至部分患者僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(熱型不典型)，診斷上基本依靠的是臨床診斷。故FUO患者若出現(xiàn)疑似上述癥狀，考慮到本地區(qū)發(fā)熱患者傷寒比例較高，特別是出現(xiàn)粒細(xì)胞正?；驕p少的病例應(yīng)考慮傷寒的可能性，并行相關(guān)的實(shí)驗室檢查。對FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可耐受的情況下盡量不予干預(yù)，以觀察熱型，協(xié)助診斷。
感染性疾病中其次是結(jié)核病，本組13例中有9例依靠診斷性治療確診、4例依靠影像學(xué)檢查確診。診斷性確診患者在應(yīng)用其他藥物無效后，詳細(xì)詢問病史，如患者多有乏力、納差、盜汗、消瘦等結(jié)核病中毒癥狀，應(yīng)考慮可能是結(jié)核感染，應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，在診斷性治療觀察期間體溫逐漸恢復(fù)正常，在其后的門診隨訪中體溫正常，未反復(fù)，視為試驗性治療有效，可確診為結(jié)核病。本組這部分患者多數(shù)是肺外結(jié)核，說明肺外結(jié)核的診斷與治療應(yīng)得到足夠的關(guān)注。近年來結(jié)核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結(jié)核多發(fā)的流行病學(xué)趨勢相吻合。傳統(tǒng)的結(jié)核病診斷方法如PPD試驗強(qiáng)陽性固然有診斷價值，但即使陰性也不能排除結(jié)核病。影像學(xué)檢查特別是CT的應(yīng)用在診斷結(jié)核病時具有較大價值，通常一次掃描無異常結(jié)果，需隨著病情的發(fā)展多次復(fù)查才會有異常發(fā)現(xiàn)。本組中有1例脊椎結(jié)核患者，在應(yīng)用一般抗生素2周后體溫始終維持在38℃，且自訴腰疼，后經(jīng)多次脊椎及后腹膜CT掃描才診斷為脊椎結(jié)核。
結(jié)締組織病也是發(fā)熱待查的常見病因。由于近年來免疫檢驗水平的提高，某些疾病早期即獲得診斷，而以發(fā)熱待查收住的大多是非典型的結(jié)締組織病，尤其是變應(yīng)性亞敗血癥(still病)相對突出。成人still病臨床上較為常見，極易與敗血癥相混淆，其特點(diǎn)是：(1)長期高熱(可>39℃，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多發(fā)于傍晚至夜間)，但無顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；(2)皮疹一過性，復(fù)發(fā)性，多形性；(3)血象中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可明顯增高，但嗜酸性細(xì)胞一般不減少。新近有研究提示，血清鐵蛋白增高有助于still病的診斷［7］，值得注意的是，診斷still病必須排除感染性疾病和其他疾病。
腫瘤在發(fā)熱待查中的比例國內(nèi)外有不同報道，本組腫瘤患者均有貧血、白細(xì)胞減少，部分患者有黃疸，肝、脾腫大、淋巴結(jié)腫大，均經(jīng)多次骨髓檢查而明確診斷。骨髓常規(guī)檢查可提高血液系統(tǒng)疾病診斷準(zhǔn)確率。
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1.1一般資料
2011年9月-2012年8月兒科的搶救病理為163例新生兒窒息復(fù)蘇的次數(shù)為44，心臟驟停的次數(shù)為7，休克次數(shù)為26，抽搐的次數(shù)為86，放棄治療的病理以供有7例，4例為死亡病例。對待這一組病例的治療采用的是常規(guī)治療方法，病患的年齡在2歲左右。2012年9月-2013年8月兒科同類的患兒以供是154例，新生兒窒息復(fù)蘇36次，心臟驟停的次數(shù)為6次，休克次數(shù)為20次抽搐次數(shù)為92次，放棄治療的病例為4例，死亡病例是3例。年齡也是2歲左右。對這一組的患者進(jìn)行臨床路徑搶救，兩組人群在年齡"發(fā)病的緊急程度和疾病類型上都沒有太大的差異。
1.2方法
1.2.1制定合理的搶救路徑
嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理的有關(guān)規(guī)定制定心肺復(fù)蘇"休克和抽搐病人搶救時的臨床路徑，路徑制定后要經(jīng)由科主任"護(hù)士長和科室質(zhì)控人員進(jìn)行統(tǒng)一討論，確定其具有可行性以后再上報上級有關(guān)部門，最終確定可性后，再進(jìn)行具體的實(shí)施操作。
1.2.2路徑培訓(xùn)
要對相關(guān)的治療路徑進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)，培訓(xùn)范圍為全科室的所有醫(yī)護(hù)人員，在培訓(xùn)之后要對培訓(xùn)的階段性效果進(jìn)行考核和檢驗。這樣才能更好地保證操作的規(guī)范性和配合的默契度。
1.2.3構(gòu)建搶救專項小組，更好地保證路徑的實(shí)施
、
在通過考核的人員當(dāng)中選擇若干人，組建專項小組，對這些人員要進(jìn)行集中排班，采用24h輪班制度，這樣可以保證路徑實(shí)施的有效性。
1.2.4搶救時要明確各醫(yī)護(hù)人員的具體職責(zé)，這樣才能更好地保證路徑的質(zhì)量
在心肺復(fù)蘇搶救當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)員一定要及時對病患實(shí)施胸外心臟按壓，并立即請周圍的人通知急救人員，住院的主治醫(yī)師需要對病人的病情做出簡要的分析和評估，并且還要對患者的氣道進(jìn)行及時的處理。責(zé)任組長要準(zhǔn)備好急救時需要用到的插管用物品，并且在搶救過程中要協(xié)助主治醫(yī)師進(jìn)行插管"固定"連接呼吸機(jī)等操作。副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)調(diào)度和協(xié)調(diào)各醫(yī)護(hù)人員的工作，對治療中存在的風(fēng)險進(jìn)行及時的評估，交替進(jìn)行胸外心臟按壓的操作。值班的醫(yī)生主要負(fù)責(zé)醫(yī)囑的下達(dá)工作，對患者的相關(guān)參數(shù)和病情進(jìn)行記錄等。值班的忽視主要負(fù)責(zé)為患者及時吸痰"吸氧"做好監(jiān)護(hù)工作，同時準(zhǔn)備好患者治療時需要的藥品。
1.2.5呼救
搶救小組覆蓋的范圍是非常廣泛的，所以為了方便急救各個值班室的小組組員一定要戴好對講機(jī)，這樣在緊急情況出現(xiàn)時才能夠以最快的速度完成調(diào)度，提高了搶救病患的速度。
1.2.6在進(jìn)行搶救記錄的填寫時可以使用自行設(shè)計的表格進(jìn)行記錄，這樣的表格方便攜帶，便于瀏覽，對患者的病情發(fā)展能夠有較為清晰的記錄，將表格在一個固定的地點(diǎn)，可以方便醫(yī)護(hù)人員的取放。
1.2.7統(tǒng)計學(xué)分析通常采用的是醫(yī)學(xué)專業(yè)較為常用，優(yōu)勢也較為明顯的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析工作，用t對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗分析，用?2對計數(shù)資料進(jìn)行分析。
2結(jié)果
比較兩組搶救病人搶救成功率，口頭醫(yī)囑使用率，搶救記錄書寫耗時，P<0.05,結(jié)果差異顯著。
3討論
3.1臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀"適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性，注重治療的結(jié)果，注重時間性。
3.2臨床路徑的使用保證了搶救質(zhì)量，提高了搶救成功率副主任醫(yī)師"住院總醫(yī)師"值班醫(yī)師"責(zé)任組長的搭配，提高了病情評估"診斷的準(zhǔn)確性和操作的正確性；臨床路徑管理搶救病人，使之有標(biāo)準(zhǔn)可查，避免了不必要的失誤；減少了醫(yī)護(hù)人員能力不同"技術(shù)參差不齊而造成的醫(yī)療質(zhì)量差異，保證了搶救質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低了醫(yī)療風(fēng)險。
3.3臨床路徑的使用提高了團(tuán)隊協(xié)作搶救小組成員按臨床路徑進(jìn)行模擬急救演習(xí)，仿真演練，使臨床搶救更有計劃性和預(yù)見性，配合更為默契"有效。
3.4臨床路徑的使用減少了口頭醫(yī)囑的使用率路徑使用前搶救病人時醫(yī)生往往下達(dá)口頭醫(yī)囑（護(hù)士按規(guī)定復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行），但在緊急情況下，醫(yī)生有可能心口不一，且在護(hù)士復(fù)述時有可能醫(yī)護(hù)在做急救措施或思考其他問題而使查對出現(xiàn)偏差，極易造成醫(yī)療護(hù)理差錯或事故，醫(yī)療風(fēng)險大大增加。按臨床路徑分工，有醫(yī)生負(fù)責(zé)同時下達(dá)醫(yī)囑，減少了口頭醫(yī)囑的使用率，且大家了解路徑用藥，便于查對，減少了因口頭醫(yī)囑產(chǎn)生的差異性，降低了醫(yī)療風(fēng)險。
包括患者的準(zhǔn)備和標(biāo)本采集?，F(xiàn)在已經(jīng)有許多相關(guān)文獻(xiàn)證明檢驗結(jié)果的不準(zhǔn)確很多是因為檢驗前的患者準(zhǔn)備不正確和標(biāo)本采集不規(guī)范而引起。如的不同，檢查血糖血脂的患者采血前進(jìn)餐，采集標(biāo)本前有劇烈運(yùn)動等等可致一些項目的結(jié)果也不同。這要求從醫(yī)生到護(hù)士到檢驗科工作人員都要有相關(guān)知識，耐心做好患者的解釋工作，詳細(xì)交待采血前的注意事項。而標(biāo)本采集也有不少的學(xué)問。如標(biāo)本采集時間，采血管的種類等。這就要求護(hù)理部和檢驗科要密切配合。因為是中醫(yī)院，護(hù)理部和護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理等方面抓得很緊，但是對臨床檢驗標(biāo)本的采集沒有相應(yīng)的重視，對采血管的種類及其應(yīng)用有時混淆不清，認(rèn)為只要采了血，隨便什么管子都能用，如將EDTA-K3抗凝的血液標(biāo)本倒入普通生化管中送來做電解質(zhì)，因其中含鉀離子，又是鈣離子的螯合劑，結(jié)果的準(zhǔn)確性就可想而知了。所以，檢驗科和護(hù)理部要一起制定標(biāo)本采集手冊，經(jīng)常性地對護(hù)士尤其是新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。
2檢驗中的質(zhì)量控制
要求臨床生物化學(xué)檢驗工作室要制定相應(yīng)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格執(zhí)行?？梢栽O(shè)置生化室組長對生物化學(xué)實(shí)驗室的全面工作進(jìn)行管理。同時組長也是該室質(zhì)量管理責(zé)任人。建立生物化學(xué)實(shí)驗室的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)操作程序。
2.1人員
中醫(yī)院的輔助科室人員很多是臨床醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行過來的，沒有接受系統(tǒng)的臨床檢驗專業(yè)學(xué)科的培訓(xùn)，缺乏臨床檢驗及質(zhì)量控制方面的相關(guān)知識。所以對臨床生物化學(xué)實(shí)驗室的工作人員必須進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，一定要取得相應(yīng)資格持證上崗，有相應(yīng)的理論知識，對質(zhì)量控制的程序、質(zhì)控的規(guī)則、失控時應(yīng)采取的措施都必須掌握；掌握生物化學(xué)室所有檢驗項目的原理、操作步驟、參考值、注意事項并能操作；能熟練掌握全自動生化分析儀的正確操作，還要掌握實(shí)驗室生物安全管理的相關(guān)知識，并且在工作中要不斷學(xué)習(xí)更新相關(guān)知識，合理應(yīng)用到工作中去。
2.2儀器
儀器的狀態(tài)是否正常，直接影響臨床生物化學(xué)檢驗的結(jié)果。如儀器冰箱溫度不穩(wěn)定，導(dǎo)致試劑失效或結(jié)冰，可以使檢驗出現(xiàn)錯誤的結(jié)果；離心機(jī)出現(xiàn)故障導(dǎo)致標(biāo)本不能及時分離血清或溶血導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確；純水系統(tǒng)所制純水質(zhì)量不好可直接影響某些項目如鎂離子測定的結(jié)果。而全自動生化分析儀的儀器狀態(tài)更是直接影響檢驗結(jié)果。因為生化分析儀狀態(tài)不佳導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)或錯誤的的幾個方面是：1）吸樣針：因標(biāo)本分離不好或未凝固的標(biāo)本（如腎病科病人應(yīng)用小分子肝素使血長時間不凝固，但不仔細(xì)就容易將未凝固的血清上機(jī)進(jìn)行測定）導(dǎo)致吸樣針完全或不完全堵塞，可出現(xiàn)結(jié)果一大批都低得離譜。2）光源（鹵素?zé)襞荩含F(xiàn)在很多實(shí)驗室都是用日立的儀器，日立儀器所用的光源就是鹵素?zé)襞?，它的使用壽命只?50個小時，隨著時間的延長，光源的衰減會影響讀數(shù)；3）比色杯：全自動生化儀的比色杯是自動清洗的，如果清洗不干凈，也會導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確，重復(fù)性差。4）管道：吸樣針、燈泡、比色杯大家可能經(jīng)常會換，但是管道就不一定了。其實(shí)，隨著儀器使用時間的延長，管道會被污染，尤其是用了幾年的儀器，又用了苦味酸等染色性強(qiáng)的試劑，污染的管道會造成結(jié)果的穩(wěn)定性極差。還有就是儀器的維護(hù)是一個很重要的問題，一定要有對儀器很熟悉并掌握了相關(guān)知識的專人對儀器進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的維護(hù)保養(yǎng)，并記錄在冊，以保證儀器的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。
2.3試劑
當(dāng)前臨床生物化學(xué)實(shí)驗室基本上都是選用各廠家提供的試劑盒，我們在選擇試劑的時候除了要考慮準(zhǔn)確度和靈敏度，試劑的穩(wěn)定性、線性和方法學(xué)的問題，要選擇準(zhǔn)確度高，靈敏度高，穩(wěn)定性好，線性寬，在本實(shí)驗室當(dāng)前條件下能開展的試劑。選定試劑后，還要注意試劑的保存。因為生化試劑進(jìn)貨，一次可能要進(jìn)幾個月工作量的試劑，一般試劑保存，溫度要求在4~8℃，放冰箱保存要避免放得太擠，要留出空隙，避免冰箱內(nèi)空氣不流通致箱內(nèi)溫度不均勻，而致試劑結(jié)冰而失效。全自動生化儀儀器上都帶了冰箱，要注意試劑的開瓶穩(wěn)定期，如在穩(wěn)定期中未用完，應(yīng)更換試劑，且新舊試劑不得混裝。
2.4室內(nèi)質(zhì)量控制
臨床生物化學(xué)實(shí)驗室一定要做好室內(nèi)質(zhì)量控制工作。首先，大型的全自動生化分析必須備至少兩個不同濃度的質(zhì)控品。并且最少要備一年的用量。實(shí)驗室首先要做出這兩個質(zhì)控品的最佳室內(nèi)質(zhì)控的X和SD、CV值作為暫定的X和SD、CV值，然后再每天跟常規(guī)標(biāo)本一起做質(zhì)控，求出其常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制的X和SD、CV值，每月的X和SD、CV值相加求均值作為下個月的X和SD、CV值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制[2]。其次，要選好質(zhì)控規(guī)則。現(xiàn)在實(shí)驗室一般都選用Lev－ey_Jennings質(zhì)控圖，并和Westgard多規(guī)則一起來進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。一般選12S為警告規(guī)則，提示偶然誤差的13S、22S，提示系統(tǒng)誤差的41S、5X、10X[1]，提示趨勢性誤差的7T等規(guī)則為一般實(shí)驗室所選用。現(xiàn)在一臺狀態(tài)良好的全自動生化分析儀其重復(fù)性是相當(dāng)好，在每天的質(zhì)控結(jié)果未超過1SD時5X規(guī)則可酌情采用或不用。在做好這些準(zhǔn)備工作后，每天堅持做好室內(nèi)質(zhì)控。如中途更換試劑或更換燈泡、比色杯等，應(yīng)重新做質(zhì)控，結(jié)果在控才能進(jìn)行患者標(biāo)本的檢測。如出現(xiàn)警告、失控，應(yīng)立即執(zhí)行失控的處理措施，首先回顧一下整個操作過程，是否存在失誤，并立即重新復(fù)查原質(zhì)控物，如在控提示為偶然誤差，如不在控則換一支質(zhì)控物復(fù)查，在控說明原質(zhì)控物失效，不在控再換一瓶新的質(zhì)控物[1]，如不在控，是否失控項目定了標(biāo)，或換了試劑，一個個步驟直到找到失控原因并解決，做好記錄。在做好室內(nèi)質(zhì)控的前提下參加室間質(zhì)量評價。
2.5操作進(jìn)程中要注意的事情
為確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，必須建立完善的質(zhì)量保證體系。1）建立組內(nèi)質(zhì)量控制體系，以保證檢驗結(jié)果達(dá)到預(yù)期的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。重要的是，控制體系應(yīng)為工作人員提供清楚易懂的信息，使工作人員能根據(jù)此信息做出技術(shù)和醫(yī)療決定。2）實(shí)施檢驗結(jié)果不確定度的評估，并應(yīng)考慮到重要的不確定度分量。3）實(shí)驗室設(shè)計并實(shí)施測量系統(tǒng)校準(zhǔn)和真實(shí)性驗證的計劃，確保檢驗結(jié)果可溯源到SI單位，或可參比到其它規(guī)定的參考值。4）質(zhì)量技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織參加實(shí)驗室間比對活動，并監(jiān)控評審結(jié)果。實(shí)驗室應(yīng)參加實(shí)驗室間比對活動，并應(yīng)監(jiān)控外部質(zhì)量評審結(jié)果，如果不能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)實(shí)施糾正措施。同樣檢驗用不同的程序或設(shè)備，或在不同地點(diǎn)進(jìn)行，或以上各項均不同時，應(yīng)有明確的機(jī)制來判斷在整個臨床適用區(qū)間內(nèi)檢驗結(jié)果的可比性，并記錄這些比對活動的結(jié)果并形成文件。在做好上述工作以后，就是我們工作中要注意的事情了?，F(xiàn)在很多醫(yī)院都已經(jīng)有LIS系統(tǒng)了，但中醫(yī)院在這方面相對落后，所以編號、加樣、選工作表、病人信息的錄入都存在出錯的可能。要求工作人員在進(jìn)行上述操作時不得接打電話、不得聊天，對標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)核對，避免人為差錯。
2.6危急值的管理
建立危急值管理制度的目的是為了及時告知臨床醫(yī)生病人危急情況，為臨床醫(yī)生搶救病人生命爭取時間。危急值的確立應(yīng)檢驗科與臨床醫(yī)生一起討論商定，與歷史比較未達(dá)到或超過危急界限，其變化的差異已表示出病情的危重，也屬危急值。凡屬于危急值的實(shí)驗，一律按照急診標(biāo)本的規(guī)定處理。危急值的工作每年進(jìn)行總結(jié)，與臨床聯(lián)系，共同修正危急值的項目和界值。如以前鉀離子的危急值高值為7.0mmol/L，經(jīng)與腎內(nèi)科醫(yī)生討論后，腎內(nèi)科病人的鉀離子的危急值高值修改為6.5mmol/L。
3檢驗后質(zhì)量控制
雖然目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院藥師學(xué)歷均處于大專以上，但是了解的多是中西藥基礎(chǔ)知識，以實(shí)驗室研究為主，包括藥物配伍、制備及劑型等方面。對于臨床用藥知識，一些新進(jìn)藥師可能缺乏了解，解決臨床方面的問題，缺乏一定的實(shí)踐經(jīng)驗。
2開展適宜的臨床藥學(xué)工作
2.1協(xié)調(diào)醫(yī)師結(jié)合患者臨床情況制定合理給藥方案：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診的患者多為當(dāng)?shù)厝耍钥筛鶕?jù)當(dāng)?shù)氐赜?、風(fēng)俗及習(xí)性等，對患者的基本情況進(jìn)行了解。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院接診的多是一些常見病，病因簡單，治療診斷較為方便。所以在確定患者的給藥方案前，可先對患者的基本臨床情況進(jìn)行了解，了解患者的生活習(xí)慣是否會對藥物治療造成影響，并與患者及其臨床醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的溝通，從而制定符合患者實(shí)際的個體化給藥方案。
2.2確?；颊哂盟幇踩核巹熜枰獙颊叩睦嫠谟枰悦鞔_，并承擔(dān)起確?；颊哂盟幇踩呢?zé)任和義務(wù)，對患者使用藥物的情況進(jìn)行追蹤和監(jiān)督，以免患者在治療過程中發(fā)生意外，防止藥源性問題發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)和解決藥源性問題，減少藥源性發(fā)病率和死亡率，提高藥物治療的有效性，降低治療費(fèi)用[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的藥學(xué)工作人員主要工作是進(jìn)行用藥方案的設(shè)計、審查處方、進(jìn)行藥品發(fā)放與配置，可以說藥學(xué)工作人員需要承擔(dān)起對患者用藥全程監(jiān)督的工作責(zé)任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員相對較少，便于及時溝通與交流，藥學(xué)工作人員對于患者臨床不良反應(yīng)、治療效果等信息可及時了解，利于問題的及時發(fā)現(xiàn)與處理。
2.3臨床藥學(xué)工作的宣傳和交流：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容之一就是對藥學(xué)進(jìn)行宣傳交流，因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作人員的專業(yè)能力有限，藥學(xué)知識面較為狹窄，掌握的知識可能比較落后不能及時跟上更新的藥學(xué)知識和理論，對藥物在治療過程中可能會發(fā)生的不良反應(yīng)了解不足，或者對藥源性疾病的重視程度不夠，導(dǎo)致在臨床治療時在藥品的選擇和配置上受主觀因素影響較大，因此，藥學(xué)工作人員的專業(yè)知識面的拓展非常重要，可以讓藥師重視藥物的配制工作，有效減少患者在用藥過程中的不良反應(yīng)，避免發(fā)生藥源性疾病[3]。
3鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的措施
3.1給予高度重視：現(xiàn)階段臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)已經(jīng)從“藥品為中心”轉(zhuǎn)到“患者為中心”上來，這要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理人員對臨床藥學(xué)工作給予高度重視，及時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，在提高臨床藥學(xué)工作水平的同時保障患者的利益。確立臨床藥學(xué)工作方針，給予臨床藥學(xué)工作人力、物力的支持，制定規(guī)章制度，比如對處方的審查和點(diǎn)評制度、藥師及時跟進(jìn)臨床治療制度、用藥中不良反應(yīng)報告制度，同時對工作人員的崗位職責(zé)做到明確，并進(jìn)行考核，確保臨床藥學(xué)工作的合理運(yùn)轉(zhuǎn)。
3.2對工作人員加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)：目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)并不是購買先進(jìn)的儀器和設(shè)備，而是對藥學(xué)工作人員的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，提高專業(yè)技能，在對藥學(xué)工作人員培訓(xùn)的同時也要對跨專業(yè)的知識進(jìn)行培訓(xùn)，以求藥學(xué)工作人員能及時對患者的臨床癥狀做到把握和判斷，并能避免在配制藥品過程中發(fā)生不合理現(xiàn)象，影響治療效果[4]。
4結(jié)語
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標(biāo)本18例。
1.2方法重新復(fù)習(xí)18例PTs的所有臨床病理資料,標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質(zhì)中度增生,細(xì)胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質(zhì)分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質(zhì)中度增生,富于細(xì)胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質(zhì)明顯過度生長,細(xì)胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結(jié)果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于右側(cè)9例,左側(cè)9例。自發(fā)現(xiàn)到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內(nèi)迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發(fā)病例,5例同時伴纖維腺瘤,術(shù)中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術(shù),交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除術(shù)。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結(jié)節(jié)狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區(qū)域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構(gòu)成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質(zhì)成分?jǐn)D壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質(zhì)為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細(xì)胞,常增生呈葉狀突入管腔內(nèi),梭形細(xì)胞核形態(tài)較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質(zhì)細(xì)胞中等豐富,分布不一致,細(xì)胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預(yù)后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術(shù)后隨訪,有3例復(fù)發(fā),于外院行擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后仍診斷為良性,目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術(shù)后2個月復(fù)發(fā),去上海長海醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另1例35歲女性,擴(kuò)大切除術(shù)后至今6個月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
3討論
乳腺PTs以往認(rèn)為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強(qiáng),早期發(fā)現(xiàn)并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報道可能與種族、年齡、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳及內(nèi)分泌變化等因素有關(guān),在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區(qū)域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態(tài)對本病的發(fā)生發(fā)展有肯定影響,還有待于進(jìn)一步研究。
3.1臨床病理學(xué)特點(diǎn)PTs好發(fā)于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發(fā)生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內(nèi)迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應(yīng)用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結(jié)節(jié)狀,切面呈實(shí)性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細(xì)胞的間質(zhì)組成,被覆雙層上皮,腺腔擴(kuò)大,少數(shù)情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質(zhì)細(xì)胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質(zhì)較后者更富于細(xì)胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質(zhì),通常為纖維肉瘤改變,亦可表現(xiàn)為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細(xì)胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質(zhì)細(xì)胞豐富,形成上皮裂隙應(yīng)與PTs鑒別,細(xì)胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結(jié)構(gòu),缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨(dú)立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)伴梭形細(xì)胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細(xì)胞之間的過渡,無葉狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn),梭形細(xì)胞對上皮性標(biāo)志物陽性表達(dá)。(4)低度惡性導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤:其特征是導(dǎo)管周梭形細(xì)胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結(jié)構(gòu),無異源性間葉成分。(5)原發(fā)于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細(xì)胞及腺上皮,如果發(fā)現(xiàn)乳腺肉瘤,應(yīng)廣泛取材,多切片,仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)是否有殘存的上皮結(jié)構(gòu),兩者鏡下鑒別依據(jù)是看到殘存的乳腺導(dǎo)管成分。
為了更好地搜集本研究的資料數(shù)據(jù)，研究者直接選取了近期來我院進(jìn)行乳腺分葉狀腫瘤治療的38例患者作為研究對象。在選擇的研究對象中，38例患者都為女性，并且她們的年齡大致處于31～59歲，平均年齡則是45歲。其中，選取的對象中處于絕經(jīng)期前的女性主要有17例，而處于絕經(jīng)期后的則是21例，全部對象的病史時間可以從6個月延伸到15年左右。對于所有的研究對象，病情起初都是隱藏的，主要表現(xiàn)為無痛性的腫塊，另外其中的18例出現(xiàn)腫塊在短期內(nèi)迅速增大的情形。檢查其體表特征可以發(fā)現(xiàn)：患者的外形呈現(xiàn)不對稱的現(xiàn)象，腫塊明顯，其直徑可達(dá)6～16cm；腫塊可呈球形，亦呈不規(guī)則狀，其質(zhì)地比較堅韌，能夠自由活動。
2方法
2.1手術(shù)方法
在總體的研究對象治療中，在正式進(jìn)行手術(shù)治療之前通過細(xì)胞血影像學(xué)的檢查，可以大致得出其中的22例是乳腺纖維瘤，10例可能是乳腺囊性增生癥，剩下的6例則大概是乳腺葉狀腫瘤。對全部的患者進(jìn)行手術(shù)治療,34例進(jìn)行局部腫塊的切除,4例進(jìn)行切除加腫大淋巴結(jié)的摘除手術(shù)。經(jīng)過詳細(xì)的病理檢查，可以確定29例是分葉狀纖維腺瘤,另外9例是葉狀囊肉瘤。對于所有的患者，在進(jìn)行手術(shù)治療之后沒有增加輔助治療。
2.2統(tǒng)計學(xué)方法
使用統(tǒng)計軟件對擁有的信息進(jìn)行差異統(tǒng)計處理，如果P＜0.05，就說明是有差異意義的，否則就沒有意義。
3結(jié)果
3.1病理結(jié)果
所有選擇對象在進(jìn)行了嚴(yán)格的病理檢查之后可以確定,其中良性腫瘤有24例,交界性則是8例,另外的6例則是惡性的腫瘤。其中，有6例患者進(jìn)行了全切加腋淋巴結(jié)清除手術(shù),在經(jīng)過手術(shù)之后沒有出現(xiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。
3.2隨訪結(jié)果
在進(jìn)行治療之后對研究對象進(jìn)行了隨訪,得知患者的術(shù)后恢復(fù)情形十分良好,沒有出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡案例的情況。隨訪結(jié)果顯示,有15例患者進(jìn)行腫塊切除術(shù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情形,經(jīng)過再次的腫物擴(kuò)大切除手術(shù)（9例）、乳腺全切（6例）手術(shù)之后,出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者均得到治愈。
4討論