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關鍵詞：養(yǎng)老機構；發(fā)展；趨勢研究；天津市
中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）31-0117-03
引言
本文立足于對天津市當前養(yǎng)老機構現(xiàn)狀的問卷調查，被調查的養(yǎng)老機構遍及天津市16個區(qū)縣共158家，通過口問筆填的方式獲得了157份有效問卷；除養(yǎng)老機構注銷、新增的情況外，此次調查率達到96.9%。如下表。
論文從文獻回顧出發(fā)，結合相關理論，分析定量數(shù)據(jù)和定性訪談資料，詳細描述機構的數(shù)量、規(guī)模、布局、性質方面的數(shù)據(jù)和發(fā)展狀況，并針對目前機構存在的服務質量低下的問題，探討與之相關的工作人員、入住老人、投資運營、制約因素等方面的狀況，預測天津市養(yǎng)老機構發(fā)展趨勢。
一、功能分析：養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中的地位和作用
（一）有關養(yǎng)老機構的理論論述
1.個人――環(huán)境關系論：入住機構是個人與環(huán)境的相互適應。個人――環(huán)境關系理論解釋了老年人入住養(yǎng)老機構的原因。環(huán)境并不是一種靜止的背景，老年人從中獲取他們所需要的東西，控制著能縱的東西，適應不能被改變的條件。（霍曼，1992）要達到個人與環(huán)境的適應的話，個人或環(huán)境必須改變。住進構造特殊、有人照顧的養(yǎng)老機構，是改變老年人的外部環(huán)境，以達到其適應狀況的一項舉措。
當老年人身心方面的損害達到比較嚴重的程度的時候，單純依靠家庭的設施和照料，或者社區(qū)日托中心的照料已難以達到老年人所需要的水平。所以，入住專業(yè)化機構，是許多老人及其家庭在長期照料時期，特別是后期做出的必要選擇。
2.連續(xù)性理論：專業(yè)服務能滿足老年人人生連續(xù)發(fā)展的需要。個體在老年期需要保持以往生活的一致性。盡管個人或環(huán)境不得不改變，但任何改變只有取得老年人的同意、適應他們的基本情況，才能符合人生發(fā)展連續(xù)性的需要；否則，不良的改變會傷害老年人的心理、情感甚至身體健康。老年人入住養(yǎng)老機構是人生當中一個重大的變化，對那些身心脆弱的老年人來說更是如此。
提供良好的設施和服務，才能符合老年人的生命發(fā)展歷程，保持良好的身心健康和愉快的情緒；反之，則會對老年人帶來巨大的傷害。養(yǎng)老機構根據(jù)老年人特點已經進行了特殊的建構，并為老人提供各個方面的服務，因此在機構的環(huán)境中要求老人做出反應和改變的環(huán)境壓力非常小。在這種情況下極易使老年人產生無聊、消極、被動的感覺，這時候，應該從專業(yè)方面加強老人的主觀性和控制自我與環(huán)境的能力。比如有的實驗嘗試讓老年人在機構內照顧植物或寵物，使得老年人的主動性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。
3.機構養(yǎng)老服務：一種準公共產品。養(yǎng)老服務具公共產品所具備的非排他性，但由于養(yǎng)老服務存在著的供需矛盾，所以養(yǎng)老服務同時具有競爭性和擁擠性，是一種準公共產品。準公共產品的屬性決定了養(yǎng)老機構所具有的社會屬性以及政府具有承擔養(yǎng)老服務的責任。一方面，政府有責任以財政投入的方式直接提供養(yǎng)老服務，尤其是在弱勢老年群體的養(yǎng)護上；另一方面，政府有責任積極鼓勵社會力量投入養(yǎng)老服務，促進養(yǎng)老服務社會化體系的建設。
4.機構發(fā)展：社會福利社會化。 “社會福利社會化”是指采用多元化和多來源的方法解決社會福利問題，將市場、企業(yè)和民間組織等納入中國的社會福利的政策體系，用社會資源形成由家庭、企業(yè)、市場、非政府組織和國家共同組成的多元福利體系，以實現(xiàn)社會福利總量的最大化。
民辦養(yǎng)老機構的出現(xiàn)正是社會福利社會化理論的最好實踐。但是，在實踐過程中，民辦養(yǎng)老機構卻面臨著“社會化合作管理機制難以形成、社會化的籌資渠道匱乏、社會化的福利服務隊伍成長緩慢三大困境”[1]。
（二） 養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中的地位和作用
1.機構養(yǎng)老在各個社會都不是主要的養(yǎng)老方式，大部分老年人還是居住在原屬的社區(qū)或子女的家中度過晚年生活，接受來自親屬或外部人員的居家照料，只有部分老人，特別是需要長期照料的老人會入住機構接受照料。
2.除了為自理老年人建造的公寓之外，養(yǎng)老機構是長期照料服務連續(xù)體的組成部分，通常是最后一個環(huán)節(jié)；（霍曼，1992）其次，機構在收住無人照料的“三無”老人方面發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務體系中發(fā)揮著兜底的作用。
從系統(tǒng)論的角度來說，社會化養(yǎng)老服務體系的一端是面向年輕老人的積極老化援助服務，另一端是為即將走完生命歷程的垂暮老人提供的臨終服務，兩端之間是與老年人失能程度及需求相對應的環(huán)節(jié)相聯(lián)結的環(huán)鏈[2]。因為機構服務較強的專業(yè)性和專門性，在老年人健康和認知嚴重受損的階段發(fā)揮著重要的作用。據(jù)美國一項統(tǒng)計研究表明，有25%左右65歲以上的老年人曾在養(yǎng)老院中生活過一段時間。（霍曼，1992）在我國，養(yǎng)老機構目前也是為“三無”、“五保”老人提供供養(yǎng)服務的主要機構。
3.在居家和社區(qū)服務尚不發(fā)達、社會服務提供缺乏的現(xiàn)階段，為數(shù)不多的養(yǎng)老機構發(fā)揮著社會服務的支撐作用，彌補了居家服務提供的不足；養(yǎng)老機構還將以其專業(yè)、技術方面的優(yōu)勢，作為居家、社區(qū)服務的示范，發(fā)揮技術的輻射作用，帶動整個服務體系的發(fā)展。
二、需求分析：天津養(yǎng)老機構入住情況調查
（一）入住老人基本情況
當前養(yǎng)老機構的入住人員中，92%的入住者都是60歲以上的老年人，還有8%非老人入住者。60歲以下的非老年人入住者包括殘疾人、兒童（孤兒和隨父母居住在機構的兒童）、需要護理的患病人員、臨時居住的拆遷戶等。
總體來看，入住老人（60歲以上）的男女性別比例為0.88：1，總體基本平衡。但機構之間入住老年人的性別比例很不均衡，有的機構的男女比例低為0.22： 1，有的機構則高為7.8：1。雖然各個機構的性別分布狀況不一，較多數(shù)機構的女性比男性多一些。
入住老人中有退休金的比例是較高的，占總人數(shù)的75.2%，有71.2%的機構其入住老人有退休金的比例在70%以上；擁有醫(yī)療保險的比例也是很高的，占總人數(shù)的81.3%，有67.7%的機構其入住老人擁有醫(yī)療保險的比例都在80%以上，大多數(shù)機構（77.9%）中自費老人的比例都在30%以下。
（二）醫(yī)療服務需求突出
被調查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他們都具有不同程度的身心障礙，需要進行24小時護理，或者在日常生活中進行某些幫助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在著大、小便失禁和患癡呆癥的情況；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要幫助；34.6%的自理老人身體狀況比較好。有45.9% 的老人對養(yǎng)老機構的“醫(yī)療條件”最為關心[3]。在此次針對入住老人家屬、居家老人的訪談中，所有人都主張發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合形式的機構。
（三）專業(yè)化水平不高
居家老年人對機構當前的服務質量印象不好，根據(jù)此次的訪談，老年人中流行著對機構的這樣一種評價：“如果兩個人最好別去，如果一個人，能自理的時候可以去，不能自理了，不能去。養(yǎng)老院的管理不是正規(guī)的。”對當前機構的管理和服務，居家老年人的評價是：“管理不行，老人在床鋪上拉、尿，不能及時給你換、護理。” “那不行，條件，一看那老頭老大爺，臟臟呵呵的，到那去心情不舒暢?！本蛹依先似诖?“正規(guī)，收費合理，人員專業(yè)?！钡酿B(yǎng)老機構。其中，規(guī)范的管理和良好服務被放到了對機構期望的首位。
三、養(yǎng)老機構發(fā)展趨勢探討
基于以上對養(yǎng)老機構地位和作用的論述，以及老年人的實際需求和期望，機構未來的發(fā)展應以專業(yè)化為導向，保持福利性質，加強外部監(jiān)管。
（一）定位――政策支持的準公共服務機構
入住機構進行養(yǎng)老，對老年人和家庭來說是個重大的抉擇，不僅因為他們要在思想上做好準備，而且還因為入住機構是一件需要花費大筆資金的事情。根據(jù)發(fā)達國家的經驗，入住機構有可能會是一個令人“傾家蕩產”的過程。此次調查的數(shù)據(jù)證明，除了少部分的商業(yè)性老年公寓外，大部分的養(yǎng)老機構面向的是廣大靠養(yǎng)老金生活的中低收入家庭，以及城市“三無”和農村“五保”老人。因此，養(yǎng)老機構應該保持其福利性，保證廣大入住對象在合理的范圍內支付入住費用，保持機構的競爭性，將機構建設成為具有政策支持的準公共服務機構。
準公共服務機構的性質，決定了服務對象具有非排他性，機構之間具有競爭性。需要政府在規(guī)劃上予以考慮，進行公共資金的投入，制定并實施各種優(yōu)惠，在一定情況下對入住對象予以補貼，并建立良性的運行機制以實現(xiàn)機構之間的合理競爭。具體來說，就是要投入資金為機構配備良好的設施，提供各種優(yōu)惠條件以降低機構運行成本，并引導專業(yè)人員進入機構工作，對廣大入住對象提供補貼，由此而達到機構服務質量的提高和維持合理的支付水平。
運行成本高成了當前機構運營發(fā)展中的一個重大制約因素。運行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人員工資等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多機構表示當前的負面影響和發(fā)展制約是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。實際上，政府掌握著重要的資源――土地和房屋，如果政府能夠為機構提供場地和房屋，而機構只負責組織運營、提供服務，那么運營成本就會大大地減少。中央和各地已出臺了對養(yǎng)老機構劃撥土地、為日常消耗提供優(yōu)惠價格等方面的政策，當前的問題主要是落實不力。
（二）發(fā)展導向――加強專業(yè)化建設，提高和保證服務質量，輻射社區(qū)
1.重點建設護養(yǎng)型機構。伴隨著生理方面的老化，老年人的自理能力減退及至喪失是一種客觀現(xiàn)象；但老年人在還能夠自己活動的時候，大多不愿意進養(yǎng)老院。根據(jù)老化的理論觀點，還有我們實證調查的結果――入住機構的大部分是半自理、不能自理的老人。這種狀況指明了這樣一種發(fā)展導向：養(yǎng)老機構的服務應該重點幫助那些日常生活自理困難、身心健康欠佳的老年人群，未來的發(fā)展應重點建設為半自理、不能自理老人提供服務的護養(yǎng)型機構。
在護養(yǎng)型機構中，需要按照專業(yè)化標準來進行建造、裝修和配備各種設施，規(guī)范管理和服務。這些設施和服務應該覆蓋日常生活、康復治療、保健鍛煉、娛樂休閑、繼續(xù)學習等各個方面。所以，針對不能自理、半自理的老年人，一定要優(yōu)化設施，規(guī)范管理和服務。
2.逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，配置各類專業(yè)人員。老年人群對于健康和醫(yī)療服務有著高于其他人群的需求，這種特性決定了養(yǎng)老機構服務內容的特性――健全的養(yǎng)老機構應該能夠及時、便捷地為入住老人提供醫(yī)療服務，無論是利用其內設醫(yī)療機構或掛靠醫(yī)療機構。能否及時、便捷地為老人提供醫(yī)療服務是衡量一個養(yǎng)老機構是否健全的重要標準，也是服務對象選擇機構時一個重要的考慮內容。
除了要逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的方式，還要注意其他專業(yè)人員的配置，包括社會工作者，心理咨詢師等。老年人的家屬也意識到要豐富機構人員配置的問題，發(fā)達國家和地區(qū)的養(yǎng)老機構，一般都能夠提供及時、有效的醫(yī)療護理服務，專業(yè)人員隊伍中一般都包括專業(yè)醫(yī)療護理人員和社會工作者。以芬蘭的老人院為例，“老人入住前，先由護工與老人或其家屬一起制訂護理計劃。每個護工最多護理3人，有專門的醫(yī)生為老人服務。”
還有一點需要注意，那就是對于目前已經進行醫(yī)養(yǎng)結合的機構來說，由于其醫(yī)療機構級別的限制而使得設備、醫(yī)保、處方權方面受到限制，不能提供老人所需的服務。比如徐先生所說的：“實際上，本身醫(yī)養(yǎng)院做得已經很到位了……比如他現(xiàn)在想進CT，但是國家規(guī)定了，必須得達到什么程度才可以進CT?！本烤故菓岣唣B(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的級別，還是在養(yǎng)老機構的布局上靠近大醫(yī)院，值得進一步探討。
3.建立細化的服務標準，規(guī)范機構內部管理和服務。要保證機構的服務質量，除了配備優(yōu)良的設施、配置專業(yè)的人員、提供必要的服務外，還需要有一套科學、細化的服務標準，來指導和規(guī)范專業(yè)人員的服務行為，并為判定意外事件的責任歸屬提供依據(jù)。
我國現(xiàn)有的機構服務標準過于寬泛，缺乏系統(tǒng)性、針對性、實踐性和強制力，一些發(fā)達國家的養(yǎng)老服務標準涵蓋從服務開始到收尾階段的各個行為，具體到“老人的飲食速度、一口一次的量”的評估。（黃麗珍，2010）真正要做到對服務進行明確的指導和規(guī)范的話，必須參考發(fā)達國家和地區(qū)的專業(yè)服務標準，對現(xiàn)有的制度進行細化、科學化、制度化，這樣才能對服務行為進行有效的指導和約束，明確機構的職責，減少那些因為服務不規(guī)范、不到位而導致的意外傷害的發(fā)生。
4.以專業(yè)優(yōu)勢輻射社區(qū)。 在當前我國的養(yǎng)老社會服務體系中，養(yǎng)老機構成為服務的支撐力量，社區(qū)服務和居家服務的提供尚欠缺和正在完善。但是，絕大部分老人將要在家庭中養(yǎng)老，強烈地需要社區(qū)和社會能夠提供必要的醫(yī)療護理服務和日常生活幫助服務。
養(yǎng)老機構經過一段時間的發(fā)展之后，已經具備了一些專業(yè)和技術方面的優(yōu)勢，并且對于一些成規(guī)模的機構來說，同時也具備組織和管理優(yōu)勢，能夠提供更大范圍的規(guī)范化服務。比如本市的鶴童社會福利協(xié)會，具有一套成熟、規(guī)范的運營體制，已經面向社區(qū)進行配餐、醫(yī)療和護理服務。
所以，在社區(qū)和居家服務尚不完善的階段，應鼓勵那些條件具備的養(yǎng)老機構擴大服務范圍，進行外展服務，針對廣大居家老人的需要，靈活地提供各種醫(yī)療護理和日常生活幫助服務；并為即將廣泛建立的社區(qū)日間照料中心提供必要的服務指導和示范。
（三） 理順關系，加強外部監(jiān)管
1.建立監(jiān)評制度。要從根本上提高和保證機構的服務質量，除了從機構內部加強專業(yè)化和規(guī)范化建設之外，還要在外部實施對機構的監(jiān)管并對服務進行定期評估。在許多國家，養(yǎng)老服務業(yè)都是管制最嚴格的行業(yè)之一，需要有專門的機構來對養(yǎng)老機構從建立到服務的全程提出要求和進行監(jiān)督，及時處理違規(guī)事件、取締不合格的機構。
上文已經提出了需要在機構的服務過程中建立細化的服務標準來進行指導和約束，對于這套制度的實施還需要在外部有一個有力、專業(yè)的部門來進行審查和定期評估，才能保證服務標準的作用得到有效的發(fā)揮。因此，建立機構服務的監(jiān)評體系需要有一個有效的實施機構，一套定期評估的制度，一個評估信息的交流和公布平臺。
2.發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用。與以往的養(yǎng)老機構服務體系相比，在新的養(yǎng)老機構服務體系中，各個主體的角色作用都將發(fā)生轉變。政府的主導地位沒有發(fā)生變化，但是所扮演的角色發(fā)生了改變。政府逐漸淡出“劃槳者”的角色，而向“掌舵者”的角色轉變，扮演政策制定、組織和規(guī)劃、資源投入等角色。新成立的養(yǎng)老機構行業(yè)協(xié)會作為政府和養(yǎng)老機構之間的橋梁，成為政府經濟管理職能轉變的重要途徑和載體，扮演著溝通、協(xié)調和監(jiān)督的職能。養(yǎng)老機構成為獨立的經營主體，民辦養(yǎng)老機構與公辦養(yǎng)老機構并存，并在市場上形成競爭。計劃經濟時期的單位在社會改革后退出了養(yǎng)老服務體系，并引入了市場競爭，各種社會力量，包括集體（自治）組織、個人和外資、社會團體以及慈善組織等以多種形式參與到養(yǎng)老服務中來。
目前，以上幾方面主體的關系沒有理順，權責不明。政府沒有完全實現(xiàn)其角色的轉變，對養(yǎng)老機構的監(jiān)管和評估缺乏專業(yè)性和有效性；行業(yè)協(xié)會的獨立性不足，行政色彩過濃，沒有發(fā)揮其應有的作用；不同性質的養(yǎng)老機構之間沒有實現(xiàn)公平、良性競爭。應該充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢，將一定的權利交由行業(yè)協(xié)會，由其作為機構監(jiān)評體系的實施機構，代替政府進行機構監(jiān)管、服務評估、仲裁、評估信息等事宜。
參考文獻：
[1]田北海.社會福利社會化的困境與出路[J].學習與實踐，2008，（6）：78-84.
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。
3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣亍＠夏昕漆t(yī)生需要經過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。
3．1老年醫(yī)學課程相關內容
美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質證明
老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經病學住院醫(yī)師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質證書。
4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用
當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調各專科的會診意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念
老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃
老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的?？朴柧?，完善老年醫(yī)學資質認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應重視老年醫(yī)學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關內容。
論文內容摘要我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式正面臨老齡化、工業(yè)化、城市化等因素的沖擊，其保障功能正逐步弱化，而新的養(yǎng)老方式，如機構養(yǎng)老等社會化養(yǎng)老方式，雖可為老年人提供物質、服務保障，但缺乏人文關懷。本文認為，在提倡以人為本，構建和諧社會的背景下，社會化養(yǎng)老關系到千家萬戶，其意義富有時代性和現(xiàn)實性。因此，借鑒發(fā)達國家成功經驗，在家庭養(yǎng)老與機構化養(yǎng)老中找到合適的結合點，尋求一種更以人為本的養(yǎng)老保障新途徑，社區(qū)養(yǎng)老值得借鑒和推廣。
一、我國家庭養(yǎng)老面臨新的挑戰(zhàn)
家庭養(yǎng)老，即由家庭成員為老年人提供經濟保障和服務保障，已成為中國目前最主要的養(yǎng)老方式。根據(jù)《中國老年人供養(yǎng)體系》的調查，全國有98.1%的老年人依靠家庭提供生活照料和精神慰藉的服務。人們傾向于家庭養(yǎng)老，是有著深厚的文化基礎和精神需求的。
從子女的角度講，支撐家庭養(yǎng)老功能的是傳統(tǒng)倫理，即“孝”的價值取向。尊敬老年人是古今社會祟尚的美德。我國作為儒家思想的發(fā)源地，更是以敬老、愛老、尊老為民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，代代相傳，久經不衰。從老年人的角度講，“養(yǎng)兒防老”是中國自古以來的思想。享受“天倫之樂”，對每一個老年人來說，都是一種福分和期盼。由親人提供生活照顧，不僅在身體健康方面，而且在精神關懷方面，都能夠使老年人得到一種滿足感和幸福感。這也是家庭養(yǎng)老從古維系至今的一個重要原因。
然而，隨著人口結構的改變以及工業(yè)化、城市化進程的加快，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式正受到嚴重的沖擊。
——當前我國人口老齡化形勢嚴峻.老齡化速度直通世界之最。根據(jù)聯(lián)合閏規(guī)定，在一個國家或地區(qū)，如果60歲及以上人口占總人口的比重10%，或者65歲及以上人口占總人口的7%，這一國家或地區(qū)就屬于老年型國家或地區(qū)。據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，2000年我國60歲以上人口已經達到1.3億人。有專家預測，今后幾十年內，我國老年人口數(shù)量將以每年3%以上的速度遞增，而80歲以上的高齡老年人則每年以5%的速度遞增，參見下表。可見我國已經走上了高速人口老齡化的道路。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人的日常生活照顧需求變得愈來愈迫切，這無疑給家庭養(yǎng)老帶來了沉重的負擔。
——工業(yè)化的進程也是沖擊家庭養(yǎng)老的一個孟要原因。一方面，與工業(yè)化伴隨而生的城市化與高速的社會流動使得子女與父母之間的地理上產生隔離，客觀上造成家庭養(yǎng)老的障礙。如今出現(xiàn)的空巢家庭更好地說明了這一點。有數(shù)據(jù)表明，在我國最近10年來的空巢家庭一直在增長。1993年，我國空巢家庭在有老人的家庭中占16.7% , 2003年上升到25.8% 。尤其值得注意的是，單身獨居
老人在老年人口中的比例，由1999年的3.8%上升到2003年的11.00l0。另一方面，隨著工業(yè)化進程，社會實質上已經進人了一個高風險的社會。理論上，化解風險的方式有兩個條件:第一，個人或家庭有足夠的抗拒各種社會風險的能力:第二，社會上有合理的制度安排。顯然，從實際狀況來看，并不是每個社會成員及家庭自身都具備強大的保障能力，因此，依靠社會力量來分散風險也就成了必然。
——隨著計劃生育政策的普遍實施以及人們觀念的改變，家庭結構也在發(fā)生，孟大變化。20世紀80年代以來，我國執(zhí)行了比較嚴格的計劃生育政策，促使家庭結構逐步趨向小型化。以北京市為例，北京市家庭戶平均規(guī)模,1982年為3.69人，1987年為3.59人，1990年為3.20人，1995年為3.15人，2000年為2.9人。很明顯，這一組數(shù)據(jù)表明，傳統(tǒng)型的幾代同堂式家庭正在不斷減少，由兩代人組成的核心家庭則迅速增加，家庭規(guī)模正趨向小型化。
正如社會保險制度是工業(yè)化的產物一樣，現(xiàn)代社會的發(fā)展也為養(yǎng)老方式的改革提供了一定的社會經濟條件，新的養(yǎng)老保障方式成為了一種普遍訴求。
二、我國機構養(yǎng)老存在的主要問題
與家庭養(yǎng)老相對應的就是機構養(yǎng)老。即老年人在政府、社會或民間團體舉辦的養(yǎng)老機構中，如養(yǎng)老院、托老所等，得到應有的生活照顧、生活保障等。
一般說來，養(yǎng)老機構基于專業(yè)化、產業(yè)化的養(yǎng)老機制。機構養(yǎng)老能夠為老年人提供充足的保障服務，在一定意義上緩解了人口老齡化給家庭養(yǎng)老帶來的巨大壓力，但并非是最佳的養(yǎng)老選擇。
從老年人主觀方面來看，更多的老年人還是不愿意選擇在養(yǎng)老機構中度過余生。其主要原因是:
——個性缺失。老年人人住養(yǎng)老機構之后，其生活偏好與需要都會發(fā)生改變。老年福利的連續(xù)性理論認為，中年期的生活方式將會延續(xù)到老年期，即老年期的生活方式在很大程度上會受到中年期生活方式的影響。因此，個體社會老齡化的差異性要求機構養(yǎng)老應當個性化。然而，在養(yǎng)老機構，老年人的生活一般都是一個固定模式，如按照統(tǒng)一的時間起床、吃飯、就寢等。
——尊嚴缺失。機構養(yǎng)老，使老年人處于一個被管理和被服務的地位，需要服從工作人員的統(tǒng)一安排。在這一過程中，老年人會逐步感覺到獨立性在減少，感覺到自身生活受到外界干涉。這些感覺，最終會綜合形成老年人尊嚴缺失感。
——親情缺失。代際之間，明顯存在著觀念的差異和不同的生活需求。對養(yǎng)老機構，子女相對來說是比較放心的，認為養(yǎng)老機構能夠照顧好父母。工作上的繁忙，會減少閑暇時間;而工作壓力的釋放，也需要占用一些時間。綜合起來，就會使子女探望老人的時間減少。另外，老年人生活在一個與親情、天倫之樂相距遙遠的陌生環(huán)境中，老朋友、老同事、老鄰居來往也在減少。
從客觀方面來看，養(yǎng)老機構也有很不盡人意的地方。一是服務問題，多數(shù)機構養(yǎng)老職能不盡完善，服務水準也難以達到老年人的基本要求。二是設施問題。多數(shù)養(yǎng)老機構不具備必要的醫(yī)療條件，而多數(shù)老年人也難以在少數(shù)有醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構就醫(yī)。除福利院和醫(yī)院外，多數(shù)養(yǎng)老院沒有正常的檢驗、治療設備，甚至沒有醫(yī)護人員。老年人生了病，家屬仍然需要請假帶他們去醫(yī)院治療。三是費用問題，許多養(yǎng)老機構的建設資金是由街鄉(xiāng)政府或民政部門無償提供的。雖然無論什么人出資，對其收人都是免征稅費的;但因建立養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構的成本較高，有不少養(yǎng)老機構出現(xiàn)了經費緊張、周轉困難，甚至人不敷出、長期負債的現(xiàn)象，投資多年也難以收回成本。
由此可見，機構養(yǎng)老也并非是我國目前養(yǎng)老方式的最佳選擇。
三、英國社區(qū)照顧及其啟示
目前，我國養(yǎng)老保障工作仍處于一個相對落后的階段，而社區(qū)養(yǎng)老模式是一個比較新的模式，需要積極借鑒一些發(fā)達國家的成功經驗，如英國。在借鑒國際經驗的基礎上，充分結合國情，建立起一套完整的社區(qū)養(yǎng)老體系，以應對我國在養(yǎng)老保障方面存在的嚴峻挑戰(zhàn)。
社區(qū)照顧作為一種運動起源于20世紀50年代，是英國推行社會服務的一種重要方式。它是針對住院式照顧而提出的。住院式照顧是通過興辦大的福利院舍，集中供養(yǎng)沒有依靠的老年人及有心理殘障者的方法。它曾在英國盛行一時，后來發(fā)現(xiàn)這種服務方式實際上是把受助者同他原先生活的自然環(huán)境分離開來，并不能很好地滿足受助人的需求，同時使政府背上沉重的經濟包袱。后來，英國社會逐步接受了“社區(qū)照顧”概念，并制定了相應計劃(1962年)和法案(1989年)，以在全國推行社區(qū)照顧，其主旨是動用社區(qū)資源對有需要的老年人進行服務。如今英國社區(qū)照顧已成為各方共識。英國對老年人服務已經由政府出資、集中供養(yǎng)向分散性社區(qū)照顧轉變。同時，政府提供、運用社區(qū)資源幫助這些老年人。這些社區(qū)資源既是物質的，也是精神的，包括來自親人、鄰居及一般社區(qū)居民的行動料理和心理慰藉。其基本做法是:
(1)資金照顧。將那些有病殘及生活上難以自理的老年人安置在政府和機構建立的小型院舍中集中照顧。院舍建立于老年人原先生活于其中的較為熟悉的社區(qū)內，以使老年人能夠較容易適應院舍生活，并得到社區(qū)內社會資源，特別是人際關系資源的支持。這類服務的財政基本上是由政府開支的。
(2)院舍服務。政府在社區(qū)內建立老年人服務中心，吸收生活上能夠自理，但缺乏密切人際關系支持的老年人日間到擁有較齊備的文娛、體育等設施的服務中心參加活動。
(3)日間照顧。向行動困難及不能自理的老年人提供日間的生活服務，如送飯、送報等。英國重視老年人服務，并力圖建立老年人社區(qū)支持照顧系統(tǒng)。這個系統(tǒng)分三個層次:對老年人提供日常服務的是照顧者，他們基本上是這些老年人的親屬;主要工作人員是對那些無依無靠的老年人負主要服務責任的人，他們可能是那些老年人的鄰居，也可能是其他人員，主要工作人員由政府雇用;管理員(經理)是社區(qū)中對老年人服務活動指導、協(xié)調和督導的人員，對社區(qū)中的老年人服務負有較大責任。
通過對英國社區(qū)照顧理念的分析，可以給我國社區(qū)養(yǎng)老模式帶來啟示:
——資金籌集多元化。英國推行社區(qū)照顧雖然基本上還是由政府出資，但英國也注重發(fā)揮 社會力量，運用非正式資源和社區(qū)支持網絡去解決只靠政府資助所不能解決的問題。我國也可以借鑒英國的經驗，采取多形式、多渠道籌集解決養(yǎng)老機構的建設資金，并采取“公助民辦”的形式開展經營活動。這也充分體現(xiàn)了口前正倡導的社會福利社會化所包含的社會福利民營化之意:社會福利的投資主體應更加多元化，應加大非政府組織、非營利組織以及一些企業(yè)與個人的參與力度。除此以外，在社區(qū)內也可以發(fā)揮社區(qū)居民的籌資力量。比如，社區(qū)養(yǎng)老中也可以對一些有條件的老年人收取一定比例的服務費用，或者提倡社區(qū)內居民自行捐款、奉獻等。俗話說“眾人拾柴火焰高”，我們要做的是不能緊緊盯住政府有限的撥款，而限制了社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展。
——服務層次多元化。英國的社區(qū)照顧是以社區(qū)資源為依托，將院舍機構同家庭相結合為老年人提供相應的服務保障與精神慰藉。從這一點來看，社區(qū)養(yǎng)老可以被理解為傳統(tǒng)式家庭養(yǎng)老與機構化養(yǎng)老的有機結合，是將二者取長補短的好方法。
聯(lián)系我國國情，對老年人可以本著從“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所學、老有所成”的原則構建社區(qū)服務體系:
(1)社區(qū)應盡可能提供基本的生活照顧。這一點體現(xiàn)了社區(qū)養(yǎng)老中的老有所養(yǎng)。日常的生活照顧主要包括為無人照顧的老年人提供日托、陪伴、家務、洗澡、理發(fā)等服務，以解決老年人的日用之需。
(2)社區(qū)應盡可能提供醫(yī)療保健服務。這一點體現(xiàn)了社區(qū)養(yǎng)老中的老有所醫(yī)。老年人在生活當中面臨的最大問題之一就是“看病”，尤其是對于那些孤寡、無人照顧的老年人，有時為了一些小病(不值得去醫(yī)院，但又必須醫(yī)治)不得不去醫(yī)院，要趕很遠的路，排很長的隊，且成本很高。因此，在社區(qū)中建立適當?shù)尼t(yī)療站點是非常必要的。這些醫(yī)療站點可以給老年人提供日常的保健服務、護理服務、康復服務以及健康咨詢等。
(3)社區(qū)應盡可能提供精神慰藉服務。這一點體現(xiàn)了社區(qū)養(yǎng)老中的老有所樂?，F(xiàn)在很多機構化養(yǎng)老中的養(yǎng)老機構，比如敬老院、老年人福利院等在這方面做得很欠缺。老年人在那里根本得不到真正意義上的人文關懷，得不到在家中與子女、配偶在一起時的天倫之樂。社區(qū)養(yǎng)老與機構化養(yǎng)老最大的不同就是，養(yǎng)老機構設置于老年人熟悉的社區(qū)當中，如在社區(qū)中建設老年公寓，利用社區(qū)中的一切資源，為老年人提供更具家庭氛圍的養(yǎng)老服務。因此，如何建立人性化的精神慰問服務是十分必要的。像上海市羅山會館舉辦的老年康復室也是很好的例子。在老年康復室中，老年人組成手工興趣小組、老年合唱團、老年書畫攝影等興趣小組，在這些小組中，老年人不僅可以豐富老年生活，更主要的是更新“夕陽無限好，只是近黃昏”的傳統(tǒng)觀念。而經過數(shù)年的實踐探索，深圳市桃源居社區(qū)形成了特有的以“居家養(yǎng)老”為主、以“社區(qū)養(yǎng)老”為輔，“居家養(yǎng)老”和“社區(qū)養(yǎng)老”相結合的養(yǎng)老模式。桃源居社區(qū)擁有1100平方米老人社區(qū)會所.1443平方米頤康園，并正在籌建擁有百套老年人公寓，建立了社區(qū)老年保健與托護體系，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所學、老有所成”的目標。
——服務管理專業(yè)化。英國的社區(qū)照顧受明確的社會工作哲學的指導，有明確的價值觀，體現(xiàn)了社會工作者的職業(yè)化與專業(yè)化。這一點對我國建立一支高素質的社會工作者隊伍具有十分重要的指導意義。人們經常會抱怨一些養(yǎng)老機構的服務很不到位，究其深層次的原因，很重要的一點就是那些養(yǎng)老機構缺乏合格的專業(yè)化服務人員。取而代之的很多都是下崗人員或是愿意廉價出賣勞動力的人員。從精神理念上看，按照馬斯洛的需求層次理論分析，那些非專業(yè)化的服務人員自身很多都是溫飽問題尚未解決的弱勢群體，他們可能更多的是想通過服務他人而換取自身生活的保障，而并非用真正關愛他人、幫助他人的人文關懷精神提供服務。從技術上來看，縱使這些服務人員具備了社會工作者應具備的價值觀，但由于從未或很少接受過專業(yè)化服務培訓，他們也是很難幫助老年人真正地安度晚年的。
四、基本結論:構建社會化養(yǎng)老新模式
通過上述分析，人們可以認識到，社會化養(yǎng)老—社區(qū)養(yǎng)老是值得借鑒和推廣的。但社會化養(yǎng)老能否真正與機構化養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老相區(qū)別，并集中二者的長處，使之在社區(qū)內真正實行起來，都是要依托于社會工作的基礎。
關鍵詞：認知干預；自我效能干預；中年2型糖尿??；自我管理行為
1 理論基礎
1.1認知干預理論 認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體的（運動）行為水平的各種主動措施。Clare[3]將認知干預分為三個不同內涵的概念：①綜合認知刺激（Generalcognitive stimulation）：強調以一種非特異性的方式進行一系列千預活動，旨在提高目標人群的認知和社會功能。②認知訓練（Cognitive training）：主要包括使用一系列標準化工作任務，針對特定方面的認知進行指導性訓練（如記憶、語言、注意力和執(zhí)行能力等）。認知訓練通常是在一個小群體中通過一系列標準化的程序進行干預。③認知康復（Cognitive rehabilitation）：主要針對特定日常活動能力的一系列個體化干預方案，旨在改善與日?；顒酉嚓P的實際困難。
1.2自我效能理論 自我效能理論是指人們對自己實施和堅持某特定行為且達到預期期望的能力的主觀判斷，即個體履行某種能力的自信心[4]。美國心理學家班杜拉提出人類的行為受人的認知形成對自我行為能力與行為結果期望的影響。
1.3自我管理理論 糖尿病遵醫(yī)行為的概念經歷了從依從性、遵守性到自我管理的演變過程。社會生態(tài)模型是Glasgow等[5]對糖尿病遵醫(yī)行為研究提出的最新理論模型，用以解釋糖尿病患者的自我管理行為。2000年，Glasgoe等[6]對該模型進行了修正，提出四水平層次金字塔型社會支持和影響模型。四個水平層次代表了社會支持的資源，包括應對、親密關系、環(huán)境、文化四個方面。其中應對是指個體的內部因素，包括遺傳、態(tài)度、信念和人格等。
2 自我效能在心理認知、自我管理行為中的應用
2.1自我效能相關影響因素 糖尿病控制成功的關鍵在于良好的自我護理和自我管理，自我效能是影響患者自我護理、自我管理和治療依從性的關鍵。
2008年，馬愛霞[7]對糖尿病患者的自我效能水平及其影響因素分析的研究顯示，治療措施、提高疾病知識水平能提高患者自我效能水平，而心理狀態(tài)中抑郁的存在明顯地降低患者的自我效能水平。劉維維[8]對135住院2型糖尿病患者調查結果為，影響自我效能的因素有血糖控制的感知和病程。朱紅等[9]的調查顯示，14.4%的調查對象在規(guī)律鍛煉方面自我效能水平較低。
2.2不同人群間自我效能狀況 對社區(qū)、門診及住院糖尿病患者自我效能研究表明，門診及住院患者在飲食控制、規(guī)律鍛煉和預防處理高/低血糖方面自我效能較低；而年齡越大，自我效能越高；病程越長，規(guī)律鍛煉和足部護理的自我效能越低[9]。男性糖尿病患者在醫(yī)療控制自我效能方面比女性患者高[8]。
2.3自我效能與心理認知相關性 健康教育理論的四種模式，健康教育信念模式、動機訪談技術、跨理論模式、授權教育模式與自我效能的應用研究指出，干預組患者自我效能水平提高，并促進了患者的行為改變[10-13]。
農村老年糖尿病患者疾病知識、自我效能感與自我管理行為呈顯著正相關關系[14]。而焦慮、抑郁心理狀態(tài)與自我效能感、社會支持、主觀支持等呈顯著負相關，調查顯示，糖尿病患者在面對日常生活的各種刺激時采取了較多的消極應對方式，使其獲得的主觀支持較少，且對支持的利用也較低[15]。
對糖尿病患者心理狀態(tài)的研究指出，因糖尿病導致的與生活規(guī)律相關的痛苦表現(xiàn)較明顯，自我效能水平與心理痛苦程度呈負相關[16]。
2.4自我管理與心理認知相關性 對自我管理態(tài)度積極的患者是指擁有技能、知識、信心且有動機參與成為有效照顧團隊成員的患者[17]。石蓮桂等[18]對2型糖尿病患者自我管理行為與積極度的研究顯示兩者之間呈正相關，2型糖尿病患者總體自我管理行為平均得分為71.52分，積極股總體平均分為54.56分，缺乏自我管理的知識和信心。趙海燕等[19]的研究也表明，2型糖尿病患者自我管理行為與心理一致感呈正相關，2型糖尿病患者心理一致感處于中等偏低水平。
3 認知干預在糖尿病中的研究
目前針對糖尿病患者的認知干預研究的干預措施主要有干預訓練[20]、有針對性的健康教育[21]、?？谱o士知識認知干預等幾方面。具體為對患者進行一對一的個體化教育，鼓勵家屬參與溝通，采用現(xiàn)代信息技術，社會干預，成立糖尿病健康俱樂部等。
觀察指標包括記憶狀況[20]，遵醫(yī)行為、焦慮、抑郁心理狀態(tài)、血糖控制療效，接受胰島素治療率、空腹血糖正常率[21]，藥物治療依從性[22]等幾個方面。
對2型糖尿病患者進行認知干預后，患者在遵醫(yī)行為、藥物治療依從性、接受胰島素治療率、血糖控制正常率等方面與對照組相比有顯著差異。
4 結論
通過以上研究，提示在健康教育過程中，通過個體化、同伴、集體教育，提高患者對控制疾病的信心，增強患者對疾病的理解，關注疾病對個人的心里影響，幫助患者正確看待疾病對生活的影響，從而幫助患者采取積極的應對方式。但由于上述目前的研究中存在的問題，在借鑒和使用研究結果時要慎重，建議對特定的研究人群進行持續(xù)的、反復的評估作為干預的指導基礎。
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論文關鍵詞：社區(qū) 社區(qū)養(yǎng)老保障
一、社區(qū)保障的定義
社區(qū)養(yǎng)老的社區(qū)服務，在國外一般稱為老年人社區(qū)照顧。20世紀60年代西方國家提出了“在合適環(huán)境中養(yǎng)老”(AginginPIace)的理論，首先在英國推行社區(qū)老年照護服務fConununityCarefortheElderly)。自此后，西方發(fā)達國家紛紛效仿，到20世紀80年代，已走向成熟。大多數(shù)學者從社會保障的角度為其進行定義。比較通俗的定義有：“社區(qū)保障就是社區(qū)承擔的社會保障事務”；“社區(qū)保障是社會保障體系的一個組成部分，是社會保障的執(zhí)行層次”；“社區(qū)保障就是指社區(qū)的社會保障”；“社區(qū)保障就是社區(qū)組織自身為居民提供的各種保障”。有的學者認為“社區(qū)保障是根據(jù)一個國家或地區(qū)的社會福利政策和居民的實際生活標準，以社區(qū)為單位，通過社區(qū)組織和社區(qū)居民的共同參與，為滿足社區(qū)成員的物質文化生活，圍繞各項社會福利事業(yè)和社區(qū)居民及特殊群體而開展的社會保障活動?！?/p>
以上定義從各個側面揭示了社區(qū)保障的含義，由于角度不同，對社區(qū)保障的認識、界定也有所不同。筆者認為，社區(qū)保障這一概念有廣義、狹義之分。廣義上的社區(qū)保障是指社區(qū)組織承擔的政府交辦的各項社會保障管理與服務工作，以及社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源專門為本社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務和服務。狹義上的社區(qū)保障專指社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源為社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務和服務。因為社會保障作為一項強制性的社會制度，其責任主體是政府，而社區(qū)是一個群眾性的自治組織，社區(qū)保障不具備社會保障所具有的強制性、互濟性、社會性等特征，也不具備社會保障所具有的全部功能，如缺乏擴大內需功能、投融資功能等。所以，必須正確認識社區(qū)保障的含義及功能，以避免出現(xiàn)社區(qū)功能擴大化傾向，影響社區(qū)建設和社會保障制度的完善?？傊?，社區(qū)中的社會保障是本社區(qū)管理組織對社區(qū)內成員因各種自然和社會原因導致家庭生活貧困，根據(jù)國家的法律法規(guī)提供各種幫助，同時努力促進社區(qū)物質和文化生活質量不斷改善的制度。
二、社區(qū)養(yǎng)老的特性
1．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能全方位性
所謂養(yǎng)老功能的全方位性，就是滿足老年人在養(yǎng)老過程中的各方面需要：(1)物質經濟上的供養(yǎng)需要；(2)生活照料和護理上的需要；(3)精神支持的需要，包括情感上的慰藉、充實精神生活的娛樂和教育、老年生活調適的心理輔導、應激——應對社會支持等；(4)保護生命的需要，包括醫(yī)療服務和治病藥物的使用。我國養(yǎng)老體系功能應兼具物質和精神兩重性。老年人的養(yǎng)老生活有各種具體而特殊的需要，涉及醫(yī)、食、住、行、樂、為、健、學。
2．社區(qū)養(yǎng)老的資源多元性
在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式中，對老年人的經濟奉養(yǎng)、生活照料和精神關懷由家庭提供，家庭是完成養(yǎng)老功能的資源所在；而社會養(yǎng)老模式的特點是社會提供養(yǎng)老資源。此兩種模式的養(yǎng)老資源均是單元性的。與我國現(xiàn)今社會經濟發(fā)展形態(tài)相適應的社區(qū)養(yǎng)老模式，其完成各方面養(yǎng)老功能的資源既來自個人、家庭，也來自社區(qū)、政府，因而是多元性的。養(yǎng)老體系的經濟供養(yǎng)部分可包括社會保障、社會保險、家庭供養(yǎng)、個人儲蓄、自我供養(yǎng)幾個層次；照料體系的構成也要涉及國家、社區(qū)、家庭和個人等多方面。社區(qū)今后將發(fā)揮越來越重要的老年護理和照料功能。家庭作為老年人“長期生活的場所、一生的歸宿和晚年的倚托”，可以為老年人提供最符合其生活習慣和最感熟悉和安全的養(yǎng)老住所，而家庭成員則可以給予老年人他人難以替代的親情關懷和精神慰藉，因此政府理應制定必要的政策、采取適當?shù)拇胧?，鼓勵老年人居住在家中或在家庭式的環(huán)境中養(yǎng)老。
3．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能體系的多層次性、開放性和優(yōu)勢互補性
社區(qū)養(yǎng)老模式滿足各方面養(yǎng)老需要的功能載體可以是多層次、多種形式的。社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”的概念，不再是僅由親緣關系成員所組成的狹義的家庭概念，而是在生活功能上，擴展到其所處社區(qū)的廣義的家庭的概念，在這樣的社區(qū)——家庭環(huán)境中，社會人際關系層次更多，人際交往互動方式更為多樣，更能滿足人際互助與溝通的多元需要。老年人在這樣的養(yǎng)老環(huán)境中更可能獲得多層次的養(yǎng)老需求滿足。因此，在社區(qū)養(yǎng)老模式中，家庭是主要的養(yǎng)老載體’一旦它不是封閉的而是開放性的。居住條件好、子女照料較周到的老人在自己家中養(yǎng)老是社區(qū)養(yǎng)老；而居住條件差、子女照顧不好或是失去親人的老人，由社區(qū)向他(她)提供具有家庭氛圍的養(yǎng)老住所也應歸屬于社區(qū)養(yǎng)老的模式；另有一些自主性較強的老人，不愿麻煩或“連累”子女、親人，而在經濟條件較好的前提下愿意住在設施良好的社區(qū)老年公寓中擺脫家務牽累、休閑養(yǎng)性、安度晚年，這也不失為一種合適的社區(qū)養(yǎng)老方式。本著社區(qū)養(yǎng)老模式以老人為中心的原則，在養(yǎng)老方式的選擇上應尊重老年人自身的意見，根據(jù)老年人的價值觀、自主性和生活自理能力采取靈活多樣的方式。某種養(yǎng)老方式的擇取不必固守不變，應該是動態(tài)發(fā)展的。從根本意義上應該確定的是，社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”不是一個物理空間概念，而是具備人際關懷、情感交流，同時具備物質養(yǎng)老和精神養(yǎng)老條件的社會環(huán)境。
4．社區(qū)養(yǎng)老模式資源利用的充分性
社區(qū)養(yǎng)老較之機構養(yǎng)老，具有投資少、成本低、服務廣、收益大、收費低、見效快的特點，能減輕機構養(yǎng)老服務的壓力。1996年，美國人住養(yǎng)老院的老人數(shù)量僅為居家服務老人的十七分之一，但護理費用開支總額達到800億美元，比居家老人的護理費用總額高出1．6倍。在上海，造一個設施條件較好的養(yǎng)老機構，平均每張床位的成本也在10萬元左右，一個2、3百床位的養(yǎng)老機構，就意味著2、3千萬元的投入，還不包括建成后運作費用的補貼。
三、現(xiàn)階段我國社區(qū)養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀及問題
首先，社區(qū)養(yǎng)老保障缺乏系統(tǒng)性，根據(jù)國外的經驗，任何一種新制度的建立、方案的實施，都是有中央和地方的密切配合，總會有相關的法律與制度的先行出臺，這樣一種新的制度和方案才會順利地推行和實施，我國的社區(qū)養(yǎng)老保障還沒有形成一種服務體系，還只是各自為政，一盤散沙，另外社區(qū)缺乏對養(yǎng)老保障的自主權，目前的社區(qū)僅是充當著政府管理居民的中介。
其次，對社區(qū)養(yǎng)老資金缺乏統(tǒng)一的管理，各地資金籌集方式各不相同，資金的來源不明確。大部分社區(qū)活動資金主要來源于街道每年有限的撥款，但資金很少用于老年服務，資金也不是專門撥給老年人的，在平等社區(qū)接受的退休人員中有相當一部分來自于破產企業(yè)，對于這些退休人員，其生活來源主要是政府的補助，屬于社會福利，由民政部門負責發(fā)放，另外社區(qū)中雖設立了募捐箱，很少有人捐款，即使是募捐到了資金，也要由社區(qū)上交給街道。
再次，對社區(qū)養(yǎng)老的準備不足，這主要包括：在認識方面，一是主管方對社區(qū)養(yǎng)老的認識，其還沒有完全了解社區(qū)養(yǎng)老的含義，沒有將社區(qū)與養(yǎng)老真正地結合起來，對民眾缺乏必要的宣傳，社區(qū)僅是一個自治組織，社區(qū)養(yǎng)老是由社區(qū)的養(yǎng)老院負責，而一般養(yǎng)老院是要收費的，社區(qū)派往養(yǎng)老院的工作人員只是起到一個把握政策方向，作為養(yǎng)老院與政府聯(lián)系的橋梁而己，二是群眾對社區(qū)養(yǎng)老的認識，很多人對社區(qū)養(yǎng)老的概念感到陌生；在組織管理方面，既缺乏法律、制度方面的保障，也沒有具體的管理和實施的部門，組織乏力、制度缺失，很多社區(qū)對轄區(qū)內的老年人缺乏統(tǒng)計與了解，對于接受的退休人員也只是對其來去負責登記而己；在基礎設施方面，快速增加的老年人口和老年人口高齡化，對老年生活服務、健康維護、老年文化、娛樂健身、家庭照料等都提出了新的要求，不再僅僅局限于對老年人物質生活的滿足，還包括精神方面的滿足，很多社區(qū)缺少老年人活動的場所和設施，例如平等社區(qū)雖然擁有一個200平方米的活動室，但室內缺乏活動設施，圖書閱覽室的書籍也比較單一，而且缺乏為老年人提供的單獨的、適合老年人特點的活動場所及設施。
四、加強和完善我國城市居家養(yǎng)老社區(qū)服務的建議
在我國尚處于社會主義初級階段的今天，國家還無力包辦老年服務事業(yè)，也不可能指望完全由老年人自己購買服務。因而采取由政府和社會力量相結合的方式，在社區(qū)開展居家養(yǎng)老服務是切實可行的途徑。針對目前社區(qū)在居家養(yǎng)老服務中所存在的一系列問題，需要通過合理設計予以改善。
1．改善居家養(yǎng)老的觀念
1．1通過新聞媒體等渠道大力宣揚健康向上的養(yǎng)老方式，引導老年人樹立積極的養(yǎng)老觀念，為提高自己的晚年生活質量而妥善應對生活中所發(fā)生的事。社區(qū)與老年人的生活息息相關，可以在社區(qū)廣播中或在各小區(qū)的宣傳窗中多增添一些關于積極、健康養(yǎng)老的知識欄目和真實的事例教育內容，讓老年人受到潛移默化的感染，以樂觀積極的態(tài)度面對生活。
1．2“激活”老年人的社會交往。這里的“社臺交往”指廣義的老年人參與的各種社會活動，包括勞動就業(yè)、文化學習、文體活動等凡是涉及“交往”的活動。老年人口可以通過各種社會交往增強運動，或者通過交往和運動尋求新的平衡，社會交往是增進老年人身心健康和延長健康期的得力之舉。社區(qū)應在了解老年人社會交往偏好的基礎上為老年人提供科學引導，并注意發(fā)揮老年人自身在各種社會交往活動中的組織和管理作用，讓老年人認識到‘自己的潛能，以更加自信、積極的態(tài)度去生活。
1．3培養(yǎng)老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務的認同感和服務資源利用的自主性。居家養(yǎng)老社區(qū)服務的順利開展，首先需要得到受惠老年群體的認可。社區(qū)工作人員要經常與老年人進行溝通，幫助他們了解社區(qū)，使老年人形成一定的社區(qū)責任感。同時，要幫助老年人充分了解社區(qū)為老服務，使他們能切實根據(jù)自己的意愿和需要，，更如有效地利用好社區(qū)所提供的居家養(yǎng)老服務。
2．加強居家養(yǎng)老社區(qū)服務的人力資源建設
人力資源是推動老年福利事業(yè)發(fā)展的基本因素。一個完整、充實的居家養(yǎng)老社區(qū)服務，人員配置應由正規(guī)照顧人員與非正規(guī)照顧人員進行合理搭配，應是在專業(yè)人員指導下的綜合福利服務。
2．1做好老年人家屬的教育和培訓工作
社區(qū)服務的開展離不開老年人家庭成員的基礎性支持。一般來講，老年人的配偶和子女是老年人最熟悉和最愿意依賴的人，且他們也最了解自己家中的老年人。因此，首先要對老年人的家屬進行簡單的培訓，幫助他們進一步了解老年人的特點和需要，并掌握照料老年人的基本知識，使他們盡自己所能，關心自己家中老年人的日常生活和身體、心理健康，積極支持老年人利用好居家養(yǎng)老的社區(qū)服務。
2．2提高社區(qū)管理和服務工作者的專業(yè)化水平
應從專業(yè)的社會工作者中選拔優(yōu)秀人才領導社區(qū)老年工作，并引入其他各行業(yè)的人員從事社區(qū)老年管理工作。同時吸納更多的熱愛老年服務事業(yè)的人進入社區(qū)為老服務行業(yè)，對他們開展正規(guī)的專業(yè)化培訓，培養(yǎng)他們對為老服務事業(yè)的正確態(tài)度，加強對老年人特點的了解，理論和實物操作均合格后發(fā)給其為老服務專業(yè)資格證書產．在手式上中煎產可安排一段時間的試用期，根據(jù)他們的實際工作效果和老年人的反映對其進行進一步的資格認定。加強反饋監(jiān)督制度的執(zhí)行，杜絕形式主義。適當提高社區(qū)管理工作者和服務工作者的待遇，尊重和重視他們的工作，呼吁其他社會組織和居民的協(xié)助與配合，共同做好居家養(yǎng)老服務工作。
2．3發(fā)揮好志愿者的作用
居家養(yǎng)孝的社區(qū)平務再作除了專業(yè)工作人員之外，還應有相應的志愿者服務隊伍作為支撐，通過組織成“老年服務小組”、“送溫暖小組”等為老年人提供綜合性的福利服務。也可以鼓勵健康的低齡老年人組建自己的志愿者隊伍，為高齡老人、孤寡老人等其他有困難的老年人提供幫助，增進社區(qū)老年人之間的交流與互助。
3-完善社區(qū)服務，推進社區(qū)服務業(yè)產業(yè)化發(fā)展
社區(qū)服務業(yè)是適應市場經濟體制和社會發(fā)展需求而發(fā)展起來的一項新興產業(yè)，是社會進步的重要標志，也是精神文明建設的重要內容。因而要改變我國目前的社區(qū)服務雜亂無序的狀態(tài)，必須堅持規(guī)劃與市場導向相結合，建立科學規(guī)劃、合理建設的社區(qū)服務建設體制。實行行業(yè)準人和認證制度，建立規(guī)范有序的社區(qū)服務管理機制。美國前老年學會主席舒爾茨在談到社區(qū)在養(yǎng)老中的作用時總結了以下幾點：
3．1開展社區(qū)的上門服務與鄰里互助讓長期照顧老人的家庭和親屬有喘息的機會；
3．2由社區(qū)成立托老所和老人俱樂部等組織；
3．3對老人的親屬提供培訓，傳授照顧的技巧與技能；
3．4組織受到專門訓練的咨詢人員給照顧老人的家庭以指導。
論文摘要：在經濟還不太發(fā)達的情況下，我國已開始進入人口老齡型社會。沿著“社會養(yǎng)老為主，家庭養(yǎng)老和自養(yǎng)為輔”方向建立養(yǎng)老體系的過程中，必須考慮到當前社會養(yǎng)老和社區(qū)服務還比較薄弱的實際，應仍以家庭養(yǎng)老為主。社區(qū)養(yǎng)老助老服務的管理重點應放在與家庭密切配合和分工上，共同處理好經濟上贍養(yǎng)、生活上照料、精神上慰籍等養(yǎng)老工作的三個基本方面。
我國目前的老年人口近1．3億，占世界老年人口總量的20％以上。預計到2o5O年，我國老年人口將達到2．8億，占總人口的18．64％。中國已進入老年型社會是不爭的事實。中國人口老齡化都市先于農村出現(xiàn)。計劃生育是我們的國策，一胎化仍在都市推行。城市人口如果按照平均生育年齡25歲計算，從1980年起實行一胎化政策，到201o_2015年，退休老人的家庭，將普遍是四二一結構(即l對青年夫婦有1個小孩和4個老人)。那時，都市人口的老人化程度將會超過現(xiàn)在西方發(fā)達國家”。
1都市養(yǎng)老現(xiàn)狀
都市老年及高齡老年人增加所帶來的養(yǎng)老、醫(yī)療和照料的負擔，會使我們真正感到老齡問題的壓力。針對該問題，不少學者都提出了富有建設性的意見。中國人口學會委員王滌指出，老年人的供養(yǎng)方式必須向“社會養(yǎng)老為主，家庭養(yǎng)老和自養(yǎng)為輔”的方向發(fā)展嘲。中國老齡協(xié)會會長張文范認為，解決老齡化的根本出路是“進一步發(fā)展經濟，增強經濟承受能力，構建符合實際的養(yǎng)老模式和養(yǎng)老制度；進一步建立和完善符合中國國情的老年社會保障體系；加快以社區(qū)為中心的老年照料服務體系的建設；建立和完善老年法規(guī)體系，維護老年人合法權益；逐步建立有中國特色的安老、養(yǎng)老安全網”，等等御。
走社會養(yǎng)老、社區(qū)服務的道路是大勢所趨。但問題是目前我國是一個發(fā)展中國家，許多體制尚未完善，與發(fā)達國家相比還有很大的差距。城市社區(qū)及其社區(qū)服務都還處在起步階段，當前社會養(yǎng)老和社區(qū)服務都還較為薄弱。據(jù)民政部統(tǒng)計．2001年老年收養(yǎng)性覆蓋率只有78％。城鎮(zhèn)的孤老殘幼有150萬人，大部分靠低保救助，只有l(wèi)3％由福利機構收養(yǎng)。全國約有l(wèi)4OO萬老年人要求進入老年福利機構養(yǎng)老，而目前各類福利院的床位只有100萬多張，遠遠滿足不了老年人的需要。但當前也存在養(yǎng)老機構總量滿足不了需要和養(yǎng)老院利用率不高的矛盾。
此外，社區(qū)的養(yǎng)老助老服務還存在以下不足：一是觀念認識不到位。面對我國人1：3老齡化的挑戰(zhàn)．一些職能部門和社區(qū)管理與服務部門對開展和加強社區(qū)養(yǎng)老助老服務的重要性和迫切性認識不足，觀念落后，服務意識差。
二是基礎設施差，硬件設備和服務水平跟不上需要。如老年醫(yī)療保健匱乏，醫(yī)療費用高，有病不能醫(yī)、不敢醫(yī)；老年人購物困難，合適的商品不僅數(shù)量少，而且品種單一；老年文化體育設施缺乏，老年人沒有地方玩耍，精神沒有寄托；而現(xiàn)有的養(yǎng)老設施使用率又相當?shù)汀?/p>
三是專業(yè)工作人員缺乏，志愿者隊伍不足。目前活躍在養(yǎng)老助老服務一線的大部分是一些僅憑人道主義和經驗而工作的人，沒有接受過相關的專業(yè)教育或有關老年服務知識的培訓。這不僅影響了養(yǎng)老助老服務的質量，而且也制約了養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。
2社區(qū)老年工作的重點
在建立和完善養(yǎng)老體制的過程中，我們須從國情出發(fā)，采取少投入、易實施、見成效的對策措施。我國是一個有著濃厚尊老、敬老、愛老傳統(tǒng)的社會，又是一個以公有制為主體的社會主義國家，在都市養(yǎng)老方面，我們應根據(jù)國情和社會傳統(tǒng)美德來解決都市老齡化問題。在今后很長一段時期，家庭養(yǎng)老將繼續(xù)發(fā)揮作用，所以老年社會工作的重點應放在與家庭合作，共同解決經濟上贍養(yǎng)、生活上照料、精神上慰籍這三個養(yǎng)老的基本方面。
(1)經濟贍養(yǎng)：以家庭為主體我國經濟相對不發(fā)達，不可能靠國家承擔龐大的養(yǎng)老支出費用。而民政部門辦的養(yǎng)老院、敬老院等福利事業(yè)只是社會養(yǎng)老的很小一部分，屬于濟貧范圍，是為了解決那些沒有經濟來源、無子女的孤寡老人的生存問題?，F(xiàn)今都市的老人大多有就業(yè)子女、有住房，甚至有自己的離退金和退休保險金，所以家庭作為贍養(yǎng)老人的經濟主體，不僅符合實際國情，也體現(xiàn)了中華民族尊老愛老的優(yōu)秀傳統(tǒng)。
(2)生活照料：由家庭過渡到社區(qū)未來都市人的子女絕大多數(shù)是獨生子女，他們在講效率、講競爭的社會里要為自l己的發(fā)展去奮斗．同時還要照顧自己的家庭與子女，很難負擔好4個老人的生活照料。因此，老人的日常生活料理將要由依靠兒孫轉為依靠社區(qū)服務。社區(qū)比家庭能更好地合理利用和分配資源，譬如：在文化活動方面，可以每季度組織一次生日會，定期開展戲曲欣賞會，可以建立閱覽室，組織文化交流、旅游、郊游等活動；在保健方面，設置健身場地，組織健身活動；組織體檢，開展保健意識、保健知識宣傳教育，進行保健指導、老年疾病預防等。在特殊護理方面，可以為殘疾人、重病人或臨終老人提供家庭醫(yī)務護理。此外，如果社區(qū)發(fā)展足夠成熟或是條件允許．還可以向本區(qū)老人提供再就業(yè)指導、心理咨詢和心理健康服務．為喪偶離異老人解決配偶問題，安排老人后事等服務。
(3)精神慰藉：以家庭為主，社區(qū)起協(xié)調和指導作用人是一種有感情的動物，需要與社會和家人進行感情、信息的交流，這是人的一種基本需要，因此他不能離開家庭。也不能離開社會。對于老年人來說，家庭和鄰居就顯得更為重要。落葉歸根和盡享天倫之樂是老年人的普遍愿望。因為只有通過家人的相互關懷與支持，和鄰里親友的交往和談心。才能表露和交流情緒和感受，消融家庭和社會生活中的苦悶與煩惱，形成愉快和諧的心理狀態(tài)，排除老年人常有的孤獨和失落感。但是居家養(yǎng)老愿望的實現(xiàn)，在現(xiàn)實情況下，要借助于社區(qū)助老服務。
第一，社區(qū)要協(xié)助子女建立“孝”的新觀念。孝順父母在未來都市里主要不是體現(xiàn)在生活料理上，也不僅僅是買點好吃的、好穿的送去，而是體現(xiàn)在感情的溝通與交流、心靈的慰藉、代差情趣等方面。子女對長輩“盡孝”的“精神慰藉”是其他任何人不能取代的，社區(qū)可以起一個外部的推動和協(xié)調作用。具體可以從以下方面人手：1)通過在社區(qū)內派發(fā)小冊子和傳單．或舉辦有獎問答，或播放免費的有教育意義的影片等方式，讓社區(qū)居民了解在新時代下何為“孝”；2)深入相關的家庭，與子女和老人雙方對話，了解雙方的實際情況和實際需要。并作好記錄；3)根據(jù)調查記錄，有針對性地開展助孝工作。譬如在子女工作繁忙時，代子女送上吃穿用品；給子女打電話，提醒老人的生日或某些節(jié)日即將到來；定期提醒子女老人需要其噓寒問暖，特別提醒空巢老人的子女常回家看看等。
第二，社區(qū)要指導家庭保持老人的自決能力。要保證老年人的精神健康，就不能忽視老人的自決能力。社會損害理論認為，有時老人一些正常的情緒反應．會被他人視為病兆而作出過分的反應，從而對老人的自我認知帶來損害吼。例如，一位因喪偶心情痛苦的老人，詢問子女自己是否應該搬過去與其同住。這種詢問很可能被子女視為老人無能力再作任何決定的表現(xiàn)，從此處處替老人作決定。這種關心久而久之就會讓老人覺得自己缺乏能力而把一切決定權都交給子女。也就是說．接受消極標志的老人隨后會進入消極和依賴的地位，喪失原先的獨立自主能力。許多案例表明，對老年人的過分關心會導致老年人認為自己無用的錯誤認知，從而對老年人的身心帶來損害。因此在工作中，應與家庭取得共識，盡量避免使用那些讓老年人產生自我否定性認識的語言，應讓老人做他們力所能及的事情，不要輕易剝奪老年人自我計劃、自我決定的權利，這對老年人的身心健康非常重要。
關鍵詞：老齡化；女性寡居老人；養(yǎng)老
中國早在2000年就進入了人口老齡化社會，伴隨著老齡化問題而來的就是老年人的養(yǎng)老問題。
一、研究女性寡居老人養(yǎng)老問題的現(xiàn)實意義
在老齡化過程中，我們應當注意性別差異問題。在幾乎所有的地方，女性的平均壽命要長于男性。但是老年婦女一般比男性老人更貧困，患慢性病和因病致殘的比例更高，也更容易受到歧視和忽略。 因此，筆者選擇女性寡居老人為研究對象，了解她們的生活狀況，關注她們的養(yǎng)老保障問題，有助于政府更有針對性地制定出切實可行的社會保障政策。
二、研究方法
本文主要通過問卷調查法，調查范圍包括廣東、江西、山東、內蒙古、安徽、河南、河北、黑龍江、廣西、貴州等十個省份，建立調查結果數(shù)據(jù)庫；采用比較分析法，對城市女性寡居老人和農村女性寡居老人的供養(yǎng)及社會保障等多個方面進行對比分析；輔以個案訪談法，并結合觀察法和文獻法，從而更加透徹地了解這個群體的生活狀況。
三、結果分析
本次調查共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷352份，調查結果分析如下：
（一）受訪者及其家庭基本情況
本次共調查352位女性寡居老人，其中低齡老人（60~69歲）有66人，占18.8％；中齡老人（70~79歲）有182人，占51.7％；高齡老人（80歲及以上）有104人，占29.5％。這可看出，這不僅符合人口學規(guī)律，也說明隨著生活水平提高和醫(yī)療條件改善，人的壽命得到顯著延長。
調查得知：城市女性寡居老人未接受正式教育的占32.6%，上過小學的達14.6%，上過初中的達13.1%，上過中專和大專及其以上的分別為29.3%和10.4%；農村女性寡居老人未受過教育的達71.9%，上過小學的達19.6%，上過初中的達2.7%，上過中專的達3.4%，上過大專及其以上的達2.4%。從總調查對象的原職業(yè)情況來看，無職業(yè)的達到了61.1%，專業(yè)人員占15.8%，農林牧漁業(yè)者占14.3%，辦事人員占3.1%，服務人員占5.7%?？傮w來看，這個群體受教育的水平普遍較低，大部分女性寡居老人為文盲或半文盲，這也是老人生活貧困的一個重要原因。而受教育程度對職業(yè)分層的影響明顯，受教育程度越高，職業(yè)層次越高，收入就越高。調查訪談了解到，有些老人受過教育但沒參加過工作，其生活狀態(tài)與未受過教育的老人相比要好，生活更充實、幸福，這在城鄉(xiāng)對比中表現(xiàn)為城市女性寡居老人生活狀態(tài)較好。由此可見，文化教育對人一生影響深遠，其意義重大。教育改變生活，因此，我們政府要重視教育。
（二） 受訪者的物質生活狀況分析
表1調查顯示，這個群體生活來源較單一，大多數(shù)老人的月收入來源于子女的經濟贍養(yǎng)，而其月收入主要用來支付食物、醫(yī)療和人情。從生活主要來源來看，老人們的生活來源網絡規(guī)模較小，和子女的孝順程度成高度相關，這主要是由于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的遺留，可見中國養(yǎng)兒防老傳統(tǒng)思想有一定根據(jù)，適應社會保障制度尚不成熟的現(xiàn)實。尤其在農村，養(yǎng)老保險尚未普及，她們認為有兒子生活才有保障的思想更為牢固，重男輕女思想仍然根深蒂固。從表1可看出，老人生活來源來于女兒孝敬的有51.7%，可見女兒在贍養(yǎng)老人方面也承擔重要的義務。訪談了解到，孝順的女兒把老人照顧得更好，而有不孝順兒子的老人晚景凄涼。因此，我們要繼續(xù)倡導男女平等的思想，生兒生女都一樣，關鍵是要培養(yǎng)孝順的孩子。
從表1可知，來源于孫子女孝敬或親戚朋友支持分別達13.6%和3.1%，這部分老人主要分兩種情況，第一種是沒有子女，第二種是子女不孝順或子女的經濟條件比較差，需要依靠孫子女或親戚朋友的支持才能維持生活。有9.9%的老人依靠自己的勞動取得生活來源，主要為中低齡老人，她們有的喂養(yǎng)家畜換取零用錢；有的種菜賣，有的做手工，這部分老人身體比較好，不需要支付太多的醫(yī)療費用，所以他們靠簡單的勞動所得也可支付日常開支。通過進一步了解，隨著年齡的增長，勞動力逐漸喪失，靠自己勞動來維持生活的比例逐漸減少。依靠政府救濟大多是80歲以上的老人，由于政府資助的標準較低，資金短缺，且這部分老人大多身體狀況較差，需要支付較多的醫(yī)療費用，因此她們的生活狀況仍然不好。尤其是農村子女務農的老人，子女的經濟條件較差，難以支付高昂的醫(yī)療費用，而社會醫(yī)療保險未真正普及落實，因此在依靠政府救濟的同時，還得依靠親戚朋友的幫助才能維持生活。有25.6%的老人選擇“其他”，這包括退休金、積蓄、遺屬補助費等，她們大多都接受過教育，目前生活狀況比較好。
由于社會經濟整體水平的提高和家庭、政府等多方主體的努力，女性寡居老人在物質供養(yǎng)方面有了一定的改善，但是其精神需求及精神文化生活則相對被忽視。大部分農村女性寡居老人的日常生活較為單調，由于年齡、經歷和價值觀的差異，她們接觸的大多都是和自己年齡接近的女性老年人，在精神世界形成了自己的“亞文化圈群體”，看電視和串門是她們主要的休閑消遣方式，選擇“經常”分別達到62．2%和50%。原因是多方面的，除城鄉(xiāng)物質條件的差異外，也存在生活習慣和觀念上的問題。雖然選擇“經?！焙汀芭紶枴弊鲛r活的老人只有10%和16.7%，但是她們即使不能做農活，也會通過喂養(yǎng)家畜或做手工等來獲得收入；即使老了，她們也不愿放棄勞動。調查顯示，老人旅游的比例較低，經常旅游的只有6.7%，偶爾和從不旅游的分別達到40%和53.3%；訪談得知，有的村子也會組織老人出去旅游，很多老人愿意去，這說明她們有到外面看世界的美好愿望，只是缺乏有組織的引導和帶領。筆者認為，政府和社會應高度重視女性寡居老人的精神文化生活，將精神保障納入老年保障的范疇，采取有效措施，建立老年精神保障機制，提高老年人的精神生活質量；基層組織應該發(fā)揮積極作用，幫助老年人轉變生活觀念，使她們有一個“夕陽紅”的晚年。
（三） 受訪者的醫(yī)療保障狀況分析
老人在生病期間的照料狀況是一個令人關注的問題，照料父母是子女應盡的義務，是代際“反哺”的重要體現(xiàn)。老人生病時，兒子和女兒是主要的照料者，分別占62.4%和57.8%，孫子女是主要的照料者占8.3%。有些老人因為子女不在身邊或沒有子女，就只能求助鄰居或親戚朋友。訪談了解到，有些老人患有高血壓、風濕病、心臟病等多種慢性病，由于經常生病，就會遇到“久病床前無孝子”的情況，這群老人最需要人照顧，但由于經濟不允許請不起看護，老人生病時得自我照顧，有些得求助鄰居或親戚朋友。有些農村女性寡居老人境況更艱難，子女外出打工，老人不但日常生活要自我照料，生病時要自我照顧，還要幫子女帶小孩，這反映出“空巢老人”急需重視的問題。
由于年齡的增大，老年人的生理機能逐漸老化，更容易受到疾病的侵擾，從調查顯示的女性寡居老人的身體健康狀況來看，身體狀況不好或非常不好的大多數(shù)是中高齡老人，身體狀況能達到好或者非常好的一般都是低齡老人。總體來看，這個群體的身體健康狀況不容樂觀，尤其是農村籍老人，由于長年勞累，多胎生育，操守家務的傳統(tǒng)角色使得她們的健康狀況更加令人擔憂。調查了解到，有52.4%的老人半年以上才看一次醫(yī)生，有些老人身體狀況并不好，但由于經濟原因，生病了也不舍得花錢看醫(yī)生。每周至少一次和每月至少一次分別占8.1%和23.9%，這大部分是身體較差的中高齡老人。訪談了解到大多數(shù)老年人除大病才上醫(yī)院，小病一般都是上當?shù)氐囊恍┬≡\所就診。大多數(shù)老人有病就拖，實在扛不住才去醫(yī)院，他們的健康保障令人擔憂。醫(yī)療費用高是制約老人上醫(yī)院的主要原因，調查顯示老人的醫(yī)療保健費用主要來源于兒子（58.1%）和女兒（53.5%），如果老人患大病需要手術，其費用主要由兒子平攤，女兒視經濟狀況和意愿來支出。沒有子女的女性寡居老人一般就由孫子女或親戚朋友資助，分別占了4.7%和7.0%。有31.6%的老人表示他們的醫(yī)療保健費主要來源于醫(yī)療保險，訪談中了解到不少女性寡居老人、尤其是農村籍的老人對這項制度不了解，也就無法信任它，同時，老人們也表示常見病多數(shù)不在保險范圍內、手續(xù)繁雜，成本高以及政策透明度低，因此到最后也沒有享受到這種保障，這對于常年生病的老人來說，醫(yī)藥費是個沉重的負擔。由此可見，社會醫(yī)療保險體系在落實和實施的過程中還存在一些亟待解決的問題，政府要高度重視。
老年人的健康、尤其生活在農村的老年人，在家庭中是弱勢個體，在社會中也是一類被忽視人群。盡管有針對老年人的社區(qū)服務和家庭護理，但不少農村由于條件限制，可利用性很低，不過這不意味著這些地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療服務沒有改進的余地，也不意味著這些地區(qū)針對老年人的醫(yī)療服務改進可能會是一筆巨大的投入從而不可能實現(xiàn)。實際調查中，筆者認為，只要當?shù)卣岣哒J識，小額投入，給予相應的教育和培訓，加上對現(xiàn)有組織和人員的一些必要的管理和重組，即可以很好的讓這些現(xiàn)成的衛(wèi)生服務組織和人員為老年人提供基本疾病診治和家庭護理、健康教育，就能為當?shù)乩先私】祹砭薮蟊Ｕ稀?/p>
（四）受訪者的精神生活狀況分析
大多數(shù)女性寡居老人的家庭關系比較和諧，對大多數(shù)老人來說，家庭是她們唯一的精神寄托，西方社會普遍認為，中國式的東方養(yǎng)老制度
的優(yōu)越之處就在于它具有不可替代的精神贍養(yǎng)功能，老人可以從家庭中得到很大的精神支持。馬斯洛需要層次理論認為人有歸屬和愛的需要，只有滿足了這一需要，人才不會孤單、寂寞，所以子女應該多關心寡居老人。子女、孫子女等應在物質孝敬之外，注意多和老人進行情感交流，平日里要經常向老人問寒問暖，每逢老人身體不適，更需悉心照料，使老人在精神上得到安慰。此外，俗話說“遠親不如近鄰”，老人發(fā)生緊急情況時，鄰居能起重要作用。據(jù)調查得知，農村鄰里往來頻率比城鎮(zhèn)高，老人們與鄰居、親戚朋友的聯(lián)系也較城鎮(zhèn)密切。
老年人的精神贍養(yǎng)、經濟供養(yǎng)和生活照料并列為老年人贍養(yǎng)的三個重要方面，與希望獲得經濟供養(yǎng)和生活照料相比，老人平日里更希望獲得精神慰藉和情感關懷。訪談了解到，經濟富裕與精神贍養(yǎng)水平不成正比，越“衣食無憂”的老人對精神需求越高，對精神貧乏的感受越多?，F(xiàn)實生活中，在贍養(yǎng)父母的觀念上，很多人還停留在讓父母吃好、住好的階段，普遍忽視與父母的精神交流，很多子女雖然知道老年人需要精神慰藉和情感關懷，但過于專注于自己的成功與幸福而忽略老年人需要；這在一定程度上反映了中國以“孝”為核心的傳統(tǒng)價值觀念的滑坡，也反映了傳統(tǒng)的“孝”的老化與缺失的問題日益嚴重。
四、結論
通過本次調查顯示，女性寡居老人從年齡、性別、教育和職業(yè)來看都是相對弱勢群體，總體而言她們在經濟供養(yǎng)上存在不足，在生活中缺乏照料，其精神生活也相對貧乏。女性寡居老人的養(yǎng)老存在許多亟待解決的問題，突出表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）女性寡居老人的生活來源得不到有效保障；（2）病無所醫(yī)成為女性寡居老人尤其農村女性寡居老人面臨的突出問題；（3）情感空虛、孤寂、無助等問題也是女性寡居老人生活的一大困境；（4）女性寡居老人尤其農村女性寡居老人的養(yǎng)老風險意識淡薄，這種狀況也在困擾著農村養(yǎng)老保障的發(fā)展。
以上這些問題需要個人、家庭和社會的共同努力。從個人角度來說，女性寡居老人首先應自我調節(jié)孤獨感，可多與子女、親戚、鄰居、朋友接觸，擴大生活圈，充實生活的內容，“態(tài)度決定一切”，只有開朗樂觀的生活態(tài)度才能讓晚年的生活絢爛多姿；改變觀念，勇于追求幸福，選擇再婚，而無須顧忌世俗眼光和年齡的限制。從家庭的角度來說，子女不但要承擔經濟贍養(yǎng)的責任和義務，而且要承擔精神贍養(yǎng)的責任和義務；為改變老人的生活現(xiàn)狀，子女自身需改變觀念，如積極支持單親再次尋求配偶，建立婚姻，畢竟伴侶的感情、相互扶持是子女無法替代的。從社會的角度來說，筆者認為可以從以下幾個方面入手：第一，推進性別平等，將男女平等的國策落到實處，如在就業(yè)與退休年齡等方面，逐步推進男女一致，消除女性歧視，從根本上提高婦女的地位，有助于提高女性競爭力，以保障晚年生活。第二，大力發(fā)展女性基礎教育，加強女性的職業(yè)技能培訓，讓女性有一技之長，擴大就業(yè)面，增強競爭力，對下崗女性和家庭婦女進行就業(yè)再培訓，鼓勵她們積極進入職場，既保障了經濟來源，也改善了精神生活，為提高晚年生活質量作準備。第三，完善對養(yǎng)老福利事業(yè)的財政投入機制，建立不同年齡層老人相應的生活保障制度和照料機制，同時要繼續(xù)健全和完善法律援助制度，加強老年人法律服務工作，使老年人能夠就地、就近、及時得到優(yōu)質的法律援助和服務。建議政府和社區(qū)要重視加大對養(yǎng)老社會化事業(yè)的投入，建立設施完備的養(yǎng)老機構。第四，加強社會支持網絡系統(tǒng)建設，整合社會力量，做好老年社會工作。首先，要協(xié)助老人進行自我探索，協(xié)調好與子女、朋友、鄰里的關系，擴展社會支持網絡。其次，在建議加強社區(qū)建設，為提高老年人精神生活，通過建立老年文體娛樂部、圖書閱覽室等，有條件的地方可以設立老年婚介所，建立小規(guī)模的老年人才市場，從而豐富老年人的精神世界，修建基礎設施和休閑娛樂場所的同時，社工人員可以在社區(qū)積極開展老年社會工作，如組織一些互動參與的簡單小游戲，豐富老人的生活；開展“心理輔導小組”、“疾病護理”、“臨終關懷”等，對老人給予身心關懷和精神上的慰藉。另外，可以開展相關的募捐活動，籌措資金用于修建農村養(yǎng)老院等福利機構，改善老人生活。第五，建立老年義工制度，引導社會各方共同參與。在大部分老年人及其家庭難以獨自承受老年生活護理給其帶來的經濟壓力面前，有相當一部分是剛離開工作崗位，身體依然健康，本身也有強烈地參與社會、服務社區(qū)的意識的老年同志。因此，采取有效措施，促進老年人之間的互助，特別是開展身體健康的低齡老年人為高齡老年人服務是開發(fā)老年人資源的有效途徑，如在街道社區(qū)里開展的 “一助一結對子”活動是一種容易被老年人接受的照顧形式，因為他們之間容易溝通，相互間的幫助也細心周到。同時通過這種互助的形式不但能解決自己的問題，也可以減輕家庭和社會的負擔。
對這個群體的養(yǎng)老，不僅是人子的贍養(yǎng)問題，還有社會保障問題；不僅僅是道德問題，還有法制問題，因此，關于“老有所養(yǎng)”問題，應該引起全社會的廣泛關注，政府要構建適合中國國情的養(yǎng)老服務體系，緩解中國人口老齡化的壓力、解決老年群體乃至未來家庭功能缺失問題具有重要的現(xiàn)實意義和深遠的歷史意義。呼吁全社會都來關心女性寡居老年人，以實際行動來幫助這個群體，讓每一個老年人都能幸福、安康、快樂、溫馨地享受晚年。
參考文獻：
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（中國青年政治學院，北京 100089）
摘 要：作為全民醫(yī)保的率先試點地區(qū)，天津市在近幾年內努力建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，克服了其他試點地區(qū)在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農民之間繳費、補貼、個人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和可及性。本文旨在調查天津市民對醫(yī)療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫(yī)療保險的優(yōu)劣之處，同時找出天津市全民醫(yī)保的經驗及尚需改進的地方，以期實現(xiàn)更加便民利民、順應社會的醫(yī)改之路。
關鍵詞 ：全民醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；城鄉(xiāng)居民；老年群體；滿意度
中圖分類號：R19文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04
一、引言
（一）研究背景和選題依據(jù)
在社會保障逐步發(fā)展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關注的焦點問題，說明我國醫(yī)保制度尚不完備，難以實現(xiàn)全面統(tǒng)籌調控。當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度正在逐步向全民覆蓋推進整合，全民醫(yī)保是一個國家醫(yī)療保障的目的和歸宿。
目前已有近30個國家實現(xiàn)了全民醫(yī)保，而各國實現(xiàn)全民醫(yī)保所經歷的年數(shù)從20年至127年不等，由此可見實現(xiàn)全民醫(yī)保是一個漫長的過程。中國是一個人口基數(shù)龐大的國家，想要實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫(yī)保在中國的試點地區(qū)，自2008年起逐步實施完善全民醫(yī)保，并始終堅持著廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，最終實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，積累了相當多的經驗，也更能夠反映出全民醫(yī)保在實施過程中存在的缺陷，因此對全民醫(yī)保滿意度研究具有深厚的研究價值。
（二）研究目的及意義
理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫(yī)保試點地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。與其他醫(yī)改試點地區(qū)進行路徑比照分析，吸取經驗不斷調整，努力提高天津人民對醫(yī)保的滿意程度。對社會保障制度研究的補充，擴充了醫(yī)療保障的研究范圍。天津全民醫(yī)保改革的路徑分析、經驗分析以及存在的問題分析對其他地區(qū)政府進行醫(yī)保改革具有可參照性的范本研究價值。
現(xiàn)實意義：反映出試點地區(qū)人民對全民醫(yī)保的態(tài)度和觀點，體現(xiàn)人民的訴求，有助于促進天津全民醫(yī)保更好地改進和實施，同時也有利于全國其他尚未實行全民醫(yī)保的地區(qū)進行學習。而且當前正值天津醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新方案出臺的關鍵時刻，希望能從實際操作角度出發(fā)提出對醫(yī)改有幫助的對策和建議。
二、文獻回顧
（一）國內外全民醫(yī)?，F(xiàn)狀
1.全民醫(yī)保國家的改革歷程
（1）德國：世界上第一個實行現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險制度的國家，各種醫(yī)療保險覆蓋人口已經達到99%，這與其多年來不斷推進的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)新分不開。在學習借鑒德國醫(yī)改的過程中，中國需要考慮到如何充分發(fā)揮政府的主導作用，平衡社會利益關系，嚴格控制醫(yī)療費用的增長，以及醫(yī)藥行業(yè)的適度自由競爭。[1]
（2）英國：作為世界上第一個福利國家，英國國家醫(yī)療服務體系至今已運行半個多世紀。英國醫(yī)療保險體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源，積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構進入大眾醫(yī)療服務領域；注重將利用外資和引進國外的先進醫(yī)療技術和護理技術有機地結合起來；英國醫(yī)療保險行業(yè)在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫(yī)療技術，護理技術和管理技術來彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，實現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長；英國醫(yī)療保險體制改革還盡力通過體制創(chuàng)新來實現(xiàn)整體醫(yī)療能力的集約型擴張。[2]
（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現(xiàn)代化是一種后發(fā)的、壓縮性的，其經驗與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經驗教訓對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]
韓國醫(yī)保改革的巨變發(fā)生在政治民主化之后，此前包括醫(yī)療保險在內的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫(yī)改需要注意政府對醫(yī)保的財政支出和政府責任的加強，同時也要考慮醫(yī)保制度的整合以及醫(yī)保民主化的方向。
M.R.Gupta研究全球醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展的趨勢，指出各國醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新改革基本趨勢有四個方面：一是非洲國家法定保險計劃的出臺和進一步發(fā)展，以此來加強社會保障，并且努力將醫(yī)療保障的范圍擴大到覆蓋正規(guī)和非正規(guī)經濟部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴大社會醫(yī)療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫(yī)療服務覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區(qū)改革主要側重于擴大醫(yī)療服務對低收入人群的覆蓋面，擴展資金籌集的渠道和福利內容；四是歐洲國家積極地應對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫(yī)療服務成本不斷上漲。[4]
2.國內全民醫(yī)保實施的現(xiàn)狀
在近三十年的整改過程中我國形成了規(guī)模效應，促進了醫(yī)療資源的豐富和醫(yī)療水平的提高。但是也要看到在不斷地調整中公平的原則并沒有很好地實現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏有效配置，同時醫(yī)?；痣y以平衡、補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫(yī)改的方向最終朝向全民醫(yī)保。[3]
例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認知度較低，居民分類復雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫(yī)療費用難以控制，醫(yī)療保險用藥目錄范圍不同，醫(yī)療保險制度缺乏有效銜接、統(tǒng)籌層次差異大，預防機制不健全等問題。
珠海的醫(yī)改歷程如下：1998年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2002年實行外來工大病醫(yī)療保險，到2006年實行未成年人和在校大學生醫(yī)療保險，而后實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險。珠海的醫(yī)改與其他試點地區(qū)有所不同：首先，它將外來務工人員和全部未成年人及在校大學生獨立出來，自成保險；其次，珠海建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，克服了城鎮(zhèn)居民與農村居民保障不平等的問題；此外，在實現(xiàn)全民醫(yī)保后珠海地區(qū)仍積極調整，不斷優(yōu)化醫(yī)保政策。最新數(shù)據(jù)顯示，珠海出臺新規(guī)定，增加了醫(yī)保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫(yī)療保障。[5]
3.綜述
從各個國家來看，在醫(yī)保建立的初期，國家普遍從促進經濟發(fā)展的角度出發(fā)，制定在不同職業(yè)下的不同水平的醫(yī)療保險，目的是為了維護國家穩(wěn)定、經濟發(fā)展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。
隨著社會的進步，對醫(yī)保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫(yī)保的完善與民主化進程亦步亦趨。因此中國的全民醫(yī)療保險要隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展逐步推進。鑒于中國國內龐大的人口壓力和多數(shù)免費醫(yī)療國家財政危機的現(xiàn)狀下，中國應該堅持走社會醫(yī)療保險的模式。
在中國多個醫(yī)改試點地區(qū)的比照分析中不難看出，每個試點在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫(yī)保還存在著不健全之處，這也正是天津醫(yī)改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點地區(qū)中，我認為珠海地區(qū)的醫(yī)改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進醫(yī)療保險覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉(xiāng)不平等問題；隨后不斷壯大社?；穑饾u提高險種和支付限額；加強預防，關注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統(tǒng)籌、中病醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌救助三個層次；最后，打破醫(yī)療市場原有利益格局，努力改善醫(yī)患關系，尊重保障民眾的利益。
（二）評價研究不足及本次研究的獨特性
在查閱文獻的過程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)有關全民醫(yī)保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫(yī)保背景下公共服務體系、效益、改進、重構的研究，對于特定試點地區(qū)全民醫(yī)保的滿意度調查卻寥寥無幾。而相關文獻多為中國醫(yī)改試點地區(qū)的經驗和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設計和政府管制方面。在醫(yī)保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫(yī)保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進行調查、追求醫(yī)保更貼近老百姓生活的研究。
本文的研究是通過將醫(yī)保滿意度在不同的人群中進行調查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當前醫(yī)保的態(tài)度、感受和建議，從而更好地幫助醫(yī)保深入群眾、便民利民。同時在天津市人口年齡結構比重的客觀條件下，充分考慮全民醫(yī)保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進行分析研究，重點向接觸醫(yī)保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準確的描述和結論。
三、研究思路與研究方法
本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮(zhèn)職工、農村居民和城鎮(zhèn)居民，樣本規(guī)模約為84。為了突顯全民醫(yī)保的實質性作用，本次調查向易患病的老人群體傾斜。
研究的內容為天津市民對全民醫(yī)保的滿意程度，即兩種不同醫(yī)療保險下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個方面進行考察：醫(yī)療保險的實用性、簡化性，醫(yī)療費用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數(shù)多寡，醫(yī)保報銷范圍、比例，醫(yī)療費用、門檻費對滿意度造成的影響，以及社?？ā⑥D院等方面的專項調查。
四、天津市市民對全民醫(yī)保實行的滿意度分析
（一）人民對全民醫(yī)保的總體評價
通過對74份有效問卷進行統(tǒng)計和分析，得出了以下結論：
接受調查的人群普遍認為個人每年在看病買藥治療上的花銷只占個人年收入的一小部分，而醫(yī)保門診報銷范圍的800-5500元確實也是綽綽有余的，可以說天津市的醫(yī)療保障著實為人民減輕了部分經濟負擔，繳費少、受益大；人們也表示醫(yī)?？梢允故掷m(xù)相對簡化，同時在醫(yī)療機構交費時并不用提前墊付需報銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實現(xiàn)當場報銷，無需個人全額墊付，更省去了事后報銷的復雜環(huán)節(jié)。由此可以看出人們對當前基本醫(yī)療保險費的個人繳費比例相對滿意，也說明醫(yī)保確實起到了繳費少、受益多的作用。
同時，與北京地區(qū)醫(yī)保不同的是，在天津地區(qū)人們無論參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其規(guī)定的3個定點醫(yī)院僅僅是在特殊病登記時需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點醫(yī)院進行治療，而日常生活中全市所有醫(yī)保定點醫(yī)院均可參與報銷。這樣極大地方便了人們平時的看病治療，給人們帶來了便利的條件。
由此可見，天津醫(yī)保的改革與發(fā)展著實達到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當前醫(yī)保的不足之處。首先，在醫(yī)保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費、報銷比例、醫(yī)療費用和藥品范圍。通過排序我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人認為醫(yī)保門檻費是首當其沖的，門檻費越低，人們越能夠享受到更多醫(yī)療費用的報銷。當前800元的門檻費在人們看來過高，想要享受報銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數(shù)較少的家庭來說確實是個大數(shù)目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫(yī)?？ㄉ系慕痤~，來幫助參保人員更快的跨過醫(yī)保的門檻，同時藥房也達到賺取差價的目的。此外，人們比較看重的是醫(yī)保可以報銷的比例、醫(yī)療費用的高低以及購買的藥品是否在可報銷藥品范圍內。這些是人們關注的焦點，相對應的，驗證了當前“降低醫(yī)保門檻、提高報銷比例、控制醫(yī)療費用、擴大可報銷藥品范圍”呼聲四起的現(xiàn)狀，更加體現(xiàn)出人們最希望醫(yī)保改進的方向。
其次，根據(jù)對“城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保障制度不滿意的地方”的統(tǒng)計，可以看出有近70%的人認為醫(yī)保可報銷病種過少，報賬、轉院、報銷手續(xù)太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負擔重。有超過50%的人認為不同等級的定點醫(yī)院報銷比例不應相差太大，醫(yī)保制度的普及程度有待提高，以及醫(yī)療機構服務質量差、態(tài)度差等問題。
而在去醫(yī)療機構看病的問題上，多數(shù)老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫(yī)院或社區(qū)門診；多數(shù)患有專科疾病的人群則會選擇去?？漆t(yī)院、三甲醫(yī)院進行治療；而在所調查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強，他們更愿意根據(jù)自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫(yī)院的話，他們也會選擇去三甲醫(yī)院，而非社區(qū)門診。部分原因是因為他們更相信三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，而對低于社區(qū)門診的報銷比例并不是很在意。
本次調查中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占14.86%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占85.14%。然而，在這74位被調查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其單位并沒有為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是按照天津市基本醫(yī)療保障制度的規(guī)定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不看其戶口是農業(yè)還是非農業(yè)。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強各大企業(yè)、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫(yī)保帶來的實惠。
（二）影響醫(yī)保滿意度的針對性分析
在天津醫(yī)保滿意度調查中，我們不僅要看到天津醫(yī)保受到了多數(shù)人的認可，更要看到弱勢群體對醫(yī)保的呼聲。而其中最有發(fā)言權的是老年人和未成年人，因為相比于青壯年，這兩類人群都屬于體質較差、與醫(yī)院有著更為密切聯(lián)系的群體。而通過對居民每年看病次數(shù)的統(tǒng)計可以看出，看病次數(shù)高達每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點放在了老年群體上，通過與這一類經常接觸醫(yī)保的人群的溝通來了解當前人們對天津市全民醫(yī)保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休老人以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的社區(qū)老人。
1.天津市老年群體的特惠政策
最值得一提的就是天津的社區(qū)門診，不僅可以通過醫(yī)保報銷藥費，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務對于退休老人而言，天津市的醫(yī)保確實為他們減輕了很多負擔。一位曾做過心臟搭橋手術的退休老人說雖然退休后每個月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術費用以及術后的護理康復費用。而通過醫(yī)保報銷之后，老人個人實際僅擔負了2萬多元。
2.社區(qū)老人的醫(yī)保報銷問題
同樣是身為老年人群的社區(qū)老人，很多退休老人享受到的福利和報銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養(yǎng)老金。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診和住院報銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負擔不起而放棄治療。在10年前有一位突發(fā)腦栓塞、腦溢血的老人因為沒有參加醫(yī)保，住院35天竟花費8萬的費用。雖然后來參加了醫(yī)保，但報銷比例卻過少（除去自付段，在醫(yī)?？梢詧箐N的范圍內可報銷50%），每次住院仍需負擔5-6萬的費用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫(yī)藥費全部需要子女來提供。
3.涉及藥品方面的問題
其實對于老人而言，醫(yī)保在改進的時候更需要注重細節(jié)。例如在購藥方面，由于醫(yī)保開藥有定量定額的限制，人們在醫(yī)院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時候就又要去買藥，如此反復。
其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產的可以通過醫(yī)保報銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個人全額付費。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫(yī)保報銷范疇的?？梢哉f，患者在醫(yī)保上的自付費用有相當部分是花費在了無法報銷的藥品上。想用的藥不在醫(yī)保報銷范疇，這種情況的出現(xiàn)使得一些人開始投機取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費用，并通過醫(yī)保報銷來取得該藥品。
此外，對不可報銷的藥物，一些醫(yī)生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔心可報銷藥品的療效。因為部分醫(yī)生在開藥的時候會引導患者說：這種藥雖然不能報銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。
最后，也有很多被調查者建議提高藥品質量、提高醫(yī)護人員道德水平，要根據(jù)病人實際情況開藥，避免開與病癥無關的藥物，賺取利潤，欺騙患者。
4.社?？?/p>
社保卡在給人們帶來交費便利的同時，也帶來了一些隱患，補辦社?？ㄊ桩斊錄_。因為社?？ㄖ瓶ㄋ俣嚷?，補辦和領取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。
而住院期間所需藥物如果本醫(yī)院沒有，需要患者去別的藥房或醫(yī)院購買時，社?？ㄒ焰i定該醫(yī)院使用，不能再同時使用社保卡進行報銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫(yī)院住院醫(yī)生出具證明，還要個人全額墊付。而且醫(yī)生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社?？ǖ氖褂煤凸芾砣孕枰M一步的改進和完善。
5.轉院
轉院，是一個讓患者勞心費力的大工程，不但要把前一個醫(yī)院的費用限時結清，還要及時與下一個醫(yī)院銜接、辦理手續(xù)，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個醫(yī)院多次才能全部結清。而且通常在病人轉院后，新入住的醫(yī)院往往會要求病人重新進行相關的身體檢查，而不愿意使用前一家醫(yī)院的檢查結果和報告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報銷額度。
五、總結及對策
公平是社會保障的根本價值和核心理念，天津市努力實現(xiàn)全市范圍內的醫(yī)保全覆蓋也正是體現(xiàn)了公平的原則。同時，在本次調查中天津的基本醫(yī)療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫(yī)保能夠覆蓋越來越多的人群，實現(xiàn)了個人繳費少、受益大的惠民目標，大大減少了人們在看病方面的花費；同時在醫(yī)療機構交費時使用醫(yī)?？ㄖ苯訄箐N、無需墊付，只交納個人應付的部分即可，使手續(xù)得到了簡化；而一些醫(yī)療網點對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費、社區(qū)門診上門服務等一系列特惠政策。
但由于全民醫(yī)保尚未全面推廣，作為試點地區(qū)，天津市在醫(yī)療保障制度、規(guī)定上也是一邊實施、一邊總結、一邊整改，本次對醫(yī)保滿意度的調查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫(yī)保今后的發(fā)展提供一些實質性的意見和建議。
例如對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負擔？我認為國家應當給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財政補貼。或者可以考慮在醫(yī)療機構開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫(yī)保報銷比例，在重大疾病問題上啟動費用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應享有醫(yī)院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫(yī)院和藥房可以考慮放寬取藥的數(shù)量限制。
當前，社?？ㄔ谔旖蚴幸呀浧占安⑶胰型ㄓ茫藗冎灰M入醫(yī)保聯(lián)網的各個醫(yī)療機構，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到辦理、補辦手續(xù)簡化，提高審核、制卡速度，避免因社保卡沒有審批下來而造成患者無法正?？床『蛨箐N等問題。
此外，醫(yī)院的急診和轉院始終是醫(yī)保報銷上的一大難題，不僅辦理手續(xù)麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社?？〞簳r停用、個人全額墊付等問題，極大地浪費人力物力財力。因此希望醫(yī)療機構能做到聯(lián)網操作、全市統(tǒng)一，做到報銷手續(xù)一站式服務。實現(xiàn)由院方直接進行的轉院交接，使轉院等手續(xù)的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續(xù)、東奔西跑、重復審核的現(xiàn)象不再發(fā)生。同時加強院方的監(jiān)管，減少不必要的檢查，更體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨。
而針對目前天津市較為嚴重的“藥房賺取門檻費差價”現(xiàn)象，社保中心稽核人員應重點監(jiān)控、約談、依法糾正這些違規(guī)騙保行為，確保醫(yī)患能夠嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定，誠信就醫(yī)；同時加強對各個醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，保證其服務質量和服務態(tài)度；打擊醫(yī)保的灰色地帶，避免醫(yī)院、藥房、病患三方的違法違規(guī)行為；實行醫(yī)藥分業(yè)，避免以藥補醫(yī)，以此促進醫(yī)保的健康發(fā)展和完善。
此外，在醫(yī)保變得與大眾生活密不可分的當前，加大醫(yī)保知識的教育宣傳，開設醫(yī)保小課堂、醫(yī)保日，利用好每個社區(qū)的宣傳欄，不斷更新醫(yī)保常識和新出臺的規(guī)定等普及醫(yī)保知識、使醫(yī)保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。
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[關鍵詞] 抗病毒治療；病毒學突破；未耐藥；慢性乙型肝炎；依從性
[中圖分類號] R512.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）10-0092-04
[Abstract] Objective To discuss and analyze the compliance of the chronic hepatitis B patients who use nucleoside drugs as anti-viral treatment and have virological breakthrough but no drug resistance. Methods The chronic hepatitis B patients who had virological breakthrough but no drug resistance after orally taking nucleoside and nucleotide drugs as anti-viral treatment in the Infectious Diseases Department of General Hospital of Ningxia University from January 2012 to December 2012 were analyzed retrospectively and the included patients were given specific clinical survey questionnaire. Results （1） 47.83% （33/69） of patients had insufficient understanding of NAs antiviral effects in at least one aspect， including 23 patients not familiar with NAs classification， 11 patients not knowing NAs effects and side effects， 2 patients unaware of the need of long-term antiviral treatment for chronic hepatitis B and 5 patients ignorant of NAs side reactions. （2） 100% （69/69） of patients had reduced medication compliance during the administration of NAs， including 3 patients withdrawing drugs voluntarily， 69 patients having missed doses， 4 patients taking reduced dosage， 9 patients neglecting medication requirement， 3 patients having flexible medication time and 30 patients mixing this drug with other drugs. （3） 21.74% （15/69） of patients had problems in medication quality and drug storage， including 7 patients changing manufacturers of the same type of medicine and 14 patients not storing medicine under appropriate temperature conditions as required. Conclusion During the antiviral treatment process of chronic hepatitis B， clinical physicians should positive guide and supervise the patients in the aspect of regular and standard medication in order to improve compliance. In case of unfavorable response or viral breakthrough， the reasons of unfavorable response or viral breakthrough should be analyzed positively in order to optimize and adjust the treatment regimens. For the patients with drug resistance， rescuing treatment should be adopted timely to ensure the patients' optimal benefits.
[Key words] Antiviral therapy； Virological breakthrough； Without drug resistance； Chronic hepatitis B； Compliance
我國是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）大國，抗病毒治療是控制CHB進展的關鍵，因核苷酸類似物（nucleoside and nucleotide analogues，NAs）能迅速抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）復制而早期逆轉肝纖維化，有效降低或遏制肝硬化或原發(fā)性肝癌的發(fā)生，具有療效優(yōu)、不良反應少和服用方便等優(yōu)點，臨床醫(yī)師多選用口服核苷類似物進行抗病毒治療。核苷酸類似藥物包括拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定和替諾福韋，目前指南均規(guī)定將恩替卡韋或替諾福韋作為臨床一線用藥[1]。但由于NAs主要作用于乙肝病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus desoxyribonucleic acid，HBV DNA）聚合酶的反轉錄酶區(qū)域，通過抑制HBV DNA多聚酶活性，達到抑制HBV復制的目的。所以NAs藥物治療周期長，有可能發(fā)生病毒耐藥和變異，且隨著治療時間的延長，發(fā)生病毒耐藥變異的可能性增加；有些患者擅自停藥或減量，導致藥物失效，病毒反彈，甚至出現(xiàn)病情惡化[2]。因此，要保證藥物療效，防止停藥后病毒復制反彈，必須長期服用。依從性是保證患者堅持長期服藥、減少治療中選擇性抗病毒藥物耐藥突變發(fā)生的基礎[3]。本研究將探討、分析口服NAs抗病毒治療出現(xiàn)病毒學突破但未耐藥的慢性乙型肝炎患者的依從性，以期改善慢性乙型肝炎患者的長期預后。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集自2012年1～12月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院感染疾病科口服NAs抗病毒治療出現(xiàn)病毒學突破但未耐藥的CHB患者69例，其中CHB診斷以2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》為診斷標準[4]。收集口服NAs抗病毒治療并出現(xiàn)病毒學突破的慢性乙型肝炎患者共147例，利用PCR擴增技術，提取所有患者血清HBV DNA的P區(qū)基因片段，采用雙脫氧末端終止法進行測序，對已知HBV P區(qū)80、169、173、180、181、184、194、202、204、236和250共11個耐藥位點進行檢測，共有78例患者出現(xiàn)1項以上位點突變，檢出率為54.73%（78/147），而有69例（45.27%，69/147）的患者耐藥位點檢測為陰性，即出現(xiàn)病毒學突破但未出現(xiàn)耐藥[5]，其中男44例，女25例，年齡18～56歲，平均（41.2±12.2）歲，文化程度；初中及以下49例，高中及以上20例，服用拉米夫定25例，阿德福韋酯34例，恩替卡韋10例，服用藥物時間1～3年，病毒學突破時HBV-DNA水平（5.8±1.3）（log10 copies?mL-1），ALT（80.24±4.28）U/L。
1.2 方法
對口服NAs抗病毒治療出現(xiàn)病毒學突破但未耐藥的慢性乙型肝炎患者共69例，告知患者及其家屬本研究目的，在患者知情情況下填寫制訂好的問卷調查表，調查表包括對NAs抗病毒作用的認識調查、對患者服用藥物依從性的調查、服藥是否有其他影響因素等的調查，匯總所有患者答案，進行分析。
1.3 觀察指標
1.3.1 對CHB病情的認知 是否了解CHB是什么疾病？是否知道CHB發(fā)生肝硬化或肝細胞癌的風險有多大？是否認為CHB應該接受治療，并說明應該接受何種治療？是否愿意行抗病毒治療？
1.3.2 對NAs抗病毒作用的認識 是否了解NAs分類？是否知道NAs的作用和副作用？是否知道慢性乙型肝炎需要長期抗病毒治療？是否知道自己所服用的NAs副反應？
1.3.3 用藥依從性 在服用NAs過程中，有無自行停藥、漏服、減量服藥？有無沒有按要求服用藥物？服藥時間有無不固定？有無與其他藥物經常混合服用現(xiàn)象？
1.3.4 其他影響因素 在服藥品質方面，是否有同一藥品經常更換生產廠家情況？藥品儲存是否按規(guī)定要求儲存在適宜的溫度條件下？
1.3.5 導致患者依存性下降的原因 對疾病認識程度；經濟能力；其他原因。
2 結果
2.1 對CHB的認知
14.5%（10/69）患者認為慢性乙型肝炎是一種必須長期治療的疾?。?6.4%（32/69）認為既然治不好，索性不需要治療；11.6%（8/69）認為可治可不治；27.5% （19/69）認為短期內可治愈。對CHB發(fā)生肝硬化和肝細胞癌風險的認知：33.3%（23/69）認為較大，27.5% （19/69）認為非常大，18.8%（13/69）不清楚，13.0%（9/69）認為不大，7.2%（5/69）認為很小。僅44.9%（31/69）慢性乙型肝炎患者認識到抗病毒治療的重要性，55.7% （38/69）患者認為是免疫調節(jié)治療或保肝降酶治療，甚至不清楚應接受何種治療。
2.2 對NAs抗乙型肝炎病毒作用的認識方面
47.8%（33/69）的患者對NAs抗病毒作用的認識方面有一項以上的認識不足，其中包括不了解NAs分類23例；不清楚NAs的作用和副作用11例；不知道慢性乙型肝炎需要長期抗病毒治療2例；不知道自己所服用的NAs副反應5例。
2.3 用藥依從性方面
100%（69/69）的患者在服用NAs過程中用藥依從性下降，自行停藥3例次；漏服藥物69例次；減量服藥4例次；沒有按要求服用藥物9例次；服藥時間不固定3例次；與其他藥物經?；旌戏矛F(xiàn)象30例次。
2.4 其他影響因素
21.7%（15/69）患者在藥品質量和藥品儲存方面存在問題，其中同一藥品經常更換生產廠家者7例；藥品儲存沒有按規(guī)定要求儲存在適宜溫度條件下14例。
2.5 導致患者依存性下降的原因
50.7%（35/69）的患者認為治療費用高是停藥、間斷服藥的原因。20.3%（14/69）的患者不了解CHB是一種慢性肝病，需要長期服藥。10.1%（7/69）的患者表示不知道CHB如不及時、有效、規(guī)范治療，將出現(xiàn)肝硬化、肝癌等危及患者生命的癥狀出現(xiàn)。15.9%（11/69）的患者害怕出現(xiàn)藥物不良反應及副反應。
3 討論
我國是CHB高發(fā)地區(qū)，根據(jù)2006年我國乙肝感染流行病學調查顯示全國1～59歲人群中乙肝病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）陽性率為7.18%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中CHB患者約2000萬例[6]。慢性乙型肝炎患者如未得到及時有效的治療，有可能進展為肝硬化、肝細胞癌或肝衰竭。因此，CHB的治療非常重要，有效治療可明顯改善患者的預后，阻斷病情的進展，防止或延緩肝硬化、肝細胞癌和肝衰竭的發(fā)生，并可降低患者的傳染性。慢性乙型肝炎的治療包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗纖維化和抗炎保肝治療，但抗病毒治療是控制CHB進展的關鍵，臨床上常用的抗病毒藥物有α干擾素和NAs[7]。因此，干擾素因其療效多取決于個體激發(fā)免疫的反應性，難以預期，加之不良反應較多，限制其在臨床的廣泛應用。NAs因其能迅速抑制HBV復制而可早期逆轉肝纖維化，有效降低或遏制肝硬化或原發(fā)性肝癌的發(fā)生，服藥簡易，副作用少，而在臨床廣泛應用[8]。但由于NAs主要作用于HBV DNA聚合酶的反轉錄酶區(qū)域，通過抑制HBVDNA多聚酶活性，達到抑制 HBVDNA復制的目的，要保證藥物療效，防止停藥后病毒復制反彈，必須長期服用。因此，患者的依從性對抗病毒的療效十分重要。
如何保證患者堅持長期服藥，減少治療中選擇性抗病毒藥物耐藥突變的發(fā)生？依從性成為了重要的基礎保證。所謂依從性，屬于行為科學的范疇，是人為規(guī)定的對行為量化的一種概念。遵醫(yī)行為是在治療和預防疾病方面，患者的行為與醫(yī)師的處方相符合的程度，患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案時，就認為患者具有依從性，反之，則為不依從[9]。依從性差可以影響藥物的有效劑量及有效作用時間，不能有效抑制病毒，可以導致治療中病毒學突破，久而久之將導致耐藥發(fā)生。本文通過對69例出現(xiàn)病毒學突破但未出現(xiàn)耐藥CHB患者服藥情況的調查，發(fā)現(xiàn)本組患者全部100%存在依從性下降問題。導致患者依從性下降的原因分析如下：①對CHB的認知：研究顯示只有14.5%（10/69）的患者認為CHB是一種必須長期治療的疾病，且39.1%（27/69）的患者對CHB發(fā)生肝硬化和肝細胞癌的警惕性不夠高。僅44.9%（31/69）的患者認識到抗病毒治療的重要性。因為患者對CHB疾病本身缺乏認識，導致患者患病后未予以重視，導致依從性下降。②對NAs的認識：本研究結果顯示，有47.8%（33/69）的患者對CHB抗病毒的長期性和重要性不清楚，甚至不知道NAs需要長期服藥，不明白NAs的分類，不了解藥物副反應，甚至不知道自己所服用的是什么藥。可見，大部分患者對疾病本身和抗病毒治療缺乏正確認識，治療預期值過高；相當部分患者不明確治療療程和停藥標準[10]。究其原因，一方面與本組患者中文化程度初中及以下比例較大[71.0%（49/69）]有關，另一方面也與醫(yī)生在開始治療前與患者溝通不夠，沒有使患者在治療前就理解和認識到NAs抗病毒治療的長期性和重要性有關。③在服藥依從性方面：因患者遺忘漏服或因為作息時間與服藥時間不同步而出現(xiàn)漏服藥物現(xiàn)象在本組患者中表現(xiàn)極為突出，達到100%（69/69）。艾滋病抗病毒治療成功經驗提示[11]，只有服藥依從性達到95%以上時，才能保證80%以上的病毒抑制。依從性差的患者不僅達不到有效的治療效果，還易產生耐藥毒株[12]。CHB抗病毒治療與艾滋病早期抗病毒治療極為相似，因此，減少患者漏服藥物次數(shù)，是提高患者服藥依從性重要因素之一。本組中，有9例次患者不按藥物的特殊要求服藥，如恩替卡韋與食物同時服用等，影響藥物的充分吸收，在服用NAs過程中有3例次自行停藥；4例次減量服藥，其中有1例患者在服用拉米夫定抗病毒治療完全應答后，自行將100 mg每天一次改為25 mg每天一次，服用半年之久，導致病毒學突破。核苷酸類似藥物最常見的不良反應就是耐藥、變異和停藥后反跳等現(xiàn)象，部分患者因擔心出現(xiàn)藥物不良反應而擅自停藥，影響治療依從性。調查結果顯示[13]，目前我國慢性乙型肝炎患者對抗病毒治療的最大擔心是病毒變異（41.3%），其次是經濟負擔（28.7%），再次是不良反應（21.0%）和長期治療（9.0%）。分析其發(fā)生原因主要是患者對服用抗病毒藥物的長期性以及不規(guī)律服藥會導致耐藥發(fā)生的風險性沒有足夠認知。更重要一點，與主管醫(yī)生在使用NAs長期抗病毒治療過程中沒有加強隨訪、督導和干預有關。④在其他方面，有21.74%（12/69）的患者有同一藥品經常更換生產廠家，未按藥品要求儲存放等現(xiàn)象，也是導致藥物療效下降的原因之一。Hong-thanakorn C[14]、Lok AS[15]等的研究結果也提示，超過30%的病毒學突破及耐藥是由患者依從性差導致，與本文調查結果相符。如何提高患者的依從性，防止和減少患者在服用NAs抗病毒治療中發(fā)生病毒學突破導致耐藥，要求醫(yī)務人員在抗病毒治療前要認真全面地與患者進行溝通，要使患者認識到NAs長期抗病毒治療的重要性，知道NAs的分類作用和副作用，知道自己所服用的是哪一類NAs，作用是什么，副反應有哪些？盡最大努力為患者選擇高效低耐藥NAs抗病毒治療方案。在治療中，積極參與指導和督導患者，促使患者規(guī)律、規(guī)范化服藥，定期隨訪復查，努力提高依從性，治療中一旦發(fā)現(xiàn)患者所服用的NAs抗病毒治療出現(xiàn)應答不佳或病毒學突破，應積極干預，分析應答不佳或病毒學突破的原因，盡早對治療方案進行優(yōu)化調整，對早期發(fā)現(xiàn)的耐藥患者，及時采取挽救性治療，為患者獲得最大受益提供保證。
我國現(xiàn)行的醫(yī)療體系主要以醫(yī)院門診和住院治療為主，缺少人力對患者進行院外跟蹤指導。然而慢性乙肝患者出院后定期復查相關項目是提高治療依從性的重要方面，所以醫(yī)護人員定期隨訪顯得尤為重要。因此，全面系統(tǒng)的院外管理顯得十分重要和緊迫[16]。在抗病毒治療過程中對患者實施全面護理干預措施，醫(yī)護合作通過個別咨詢、指導手冊、集體講座等加強宣教。增加多媒體性及網絡傳輸性宣教，對于中青年患者，可以通過微博、微信形式為患者提供實時咨詢；指導老年患者將服藥的行為與日常生活相聯(lián)系，如與飲食聯(lián)系，設置鬧鐘提醒服藥時間；對認知功能下降、視力及記憶力差的患者，除反復向患者本人交代外，需向家屬交代清楚。利用短信平臺預約復診的信息，提高治療依從性，形成一體化治療系統(tǒng)，從而提高慢性乙肝患者服用抗病毒藥物治療的依從性[17，18]。
值得注意的是，衛(wèi)生經費短缺是我國面臨的巨大問題，怎樣才能有效地利用有限的衛(wèi)生資源，收到最大的醫(yī)療保健效果，已成為當代醫(yī)學界需要解決的重要課題。2012 亞太肝病研究學會年會[1]上了關于慢性乙肝口服抗病毒治療藥物長期成本評估研究報告： 慢性乙肝患者早期使用強效低耐藥藥物，并長期堅持，可節(jié)省患者的日均治療費用。在選擇藥物和看待醫(yī)藥費用上，更需考慮長期“回報”。同時希望醫(yī)療改革的不斷深化合理，讓廣大患者尤其是貧困患者得到實惠，提高患者治療的依從性，提高慢性乙肝患者抗病毒治療的效果。
綜上所述，CHB患者抗病毒治療依從性不佳，分析影響治療依從性的因素主要包括社會人口學因素、缺乏對疾病的正確認識、擔心藥物不良反應及醫(yī)藥費用高等。通過實施規(guī)范化健康教育，提高患者對疾病和治療知識的掌握程度，有利于治療依從性的提高。
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