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導(dǎo)語：在肝硬化護(hù)理問題及措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
肝硬化是一種臨床常見的、嚴(yán)重的、不可逆的慢性肝病，常伴有腹水、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。癥狀很難控制，無法治愈，患者容易出現(xiàn)悲觀情緒，其表現(xiàn)為不同程度的失望、恐懼、焦慮、抑郁，甚至產(chǎn)生絕望，影響治療。近幾年來我科采用針對性的心理護(hù)理與治療相結(jié)合的方法，取得了較好的療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 2009年3月～2012年3月本科收治肝硬化患者60例。其中男39例，女21例，平均年齡50.5歲。60例患者均有不同程度的黃疸、腹水、肝腎功能異常、面色晦暗、乏力等癥。
1.2方法 選取肝硬化患者60例，1例患者為1個觀察單位。通過對患者編號、調(diào)查日期、姓名、性別、年齡、文化程度、心理狀態(tài)及住院天數(shù)、疾病的轉(zhuǎn)歸等項目制定調(diào)查表。采取問卷式調(diào)查并詳細(xì)記錄。
1.3肝硬化患者心理表現(xiàn) 由于不同原因，肝硬化患者健康狀態(tài)較差，存在著許多心理問題，患者產(chǎn)生了一定的心理負(fù)擔(dān)，造成不良影響[2]。
1.3.1恐懼不安 由于其病程呈進(jìn)行性發(fā)展，無法治愈。大多數(shù)的患者有較多的思想顧慮和恐懼，性情急躁，情緒易激動；面對現(xiàn)實，感到好像被判了死緩刑；從而產(chǎn)生疑惑、緊張、驚恐等不安心理，感到壓抑，甚至更會導(dǎo)致失眠等神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，都可能造成無形的心理壓力。
1.3.2多疑自卑 由于久治不愈，失去治療的信心，對醫(yī)護(hù)工作者失去信任，變得多疑、敏感。表現(xiàn)為對治療過分關(guān)心，如：對醫(yī)護(hù)人員交談的內(nèi)容反復(fù)揣測；急于了解自己病情，質(zhì)問醫(yī)護(hù)人員的檢查、治療，甚至偷看自己的病歷；對別人的關(guān)心表示懷疑，甚至冷嘲熱諷。于是產(chǎn)生自卑、怕人嫌棄的心理。
1.3.3悲觀失望 心理壓力很大，當(dāng)經(jīng)過多方診治，療效不佳，甚至病情惡化；錢又花了，病又不見好轉(zhuǎn)；尤其是中年人，承擔(dān)著家庭生活的重任，心理反映更為嚴(yán)重，久而久之，就會情緒低落、情感脆弱，產(chǎn)生悲觀失望的心理，對治療不積極，對人處事待物不熱心，對人生道路感到悲觀。
1.3.4排斥絕望 肝硬化患者與其他患者相比，很大程度上表現(xiàn)為不愿在眾人面前暴露及訴說，害怕別人譏笑、議論、刻意隱瞞。經(jīng)過了痛苦、失望感后；會對治療采取消極態(tài)度，對事物漠不關(guān)心，或不合群，孤獨(dú)處事，有一種等死的感覺。故而情緒低落壓抑，以致有的患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的身心癥狀及神經(jīng)官能癥，甚至出現(xiàn)自殺的念頭。
2 護(hù)理措施
2.1積極溝通交流，消除不良情緒 首先護(hù)理人員要用熱情、友好的態(tài)度接待好患者，向患者進(jìn)行自我介紹和科室環(huán)境的介紹，消除患者的陌生感。主動與患者進(jìn)行親切的交談，鼓勵患者及時說出心中的感覺和異常癥狀[3]。護(hù)士要認(rèn)真地聽取患者的意見，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭裎?。針對性的對不同患者出現(xiàn)的心理狀況，進(jìn)行針對性的引導(dǎo)，采取不同的方法進(jìn)行交流與溝通，預(yù)防和消除患者的負(fù)面情緒。在治療過程中，患者出現(xiàn)不管多小的好轉(zhuǎn)也應(yīng)及時告知，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，并產(chǎn)生積極的期待效應(yīng)。
2.2針對患者情況，給予個性化的心理護(hù)理 針對患者不同的心理問題實施個性化的心理護(hù)理：對恐懼不安心理者，應(yīng)態(tài)度熱情，親切交談，用友好的語氣進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭裎?，幫助患者克服恐懼不安的心理；對悲觀失望者，要循序漸進(jìn)，耐心引導(dǎo)，為患者舉例以前成功的案例，從而增強(qiáng)患者的信心。對于多疑自卑者，主動與患者進(jìn)行交談，幫助其面對現(xiàn)實，振奮精神，樹立正確的人生觀，堅定其配合治療的信心。
2.3指導(dǎo)家屬配合治療護(hù)理工作 家屬在肝硬化患者的生存質(zhì)量中起著非常重要的作用，由于保護(hù)性醫(yī)療措施，我們必須對家屬作更詳細(xì)、真實、準(zhǔn)確的病情介紹，作為家人往往期待醫(yī)護(hù)人員具有好的服務(wù)態(tài)度、高超的醫(yī)技和滿意的療效，所以，他們常帶有干預(yù)，如對病情的曲解和擴(kuò)大；對療效的不滿意和挑剔等[4]。對此我們給予充分理解，并耐心、熱情地做好解釋工作，使其放下包袱，共同擔(dān)負(fù)起關(guān)心、照顧患者的責(zé)任。另外要讓患者所在單位的領(lǐng)導(dǎo)、同事和好友等常來探望，使患者體會到人間的溫暖和關(guān)懷。利用探視時間，護(hù)士向前來探視的親友進(jìn)行教育指導(dǎo)，消除他們對肝病的恐懼，使患者感到有希望、有信心，促進(jìn)肝硬化早日康復(fù)。
2.4加強(qiáng)健康教育 通過治療過程中的醫(yī)患交流、開設(shè)教育知識的講座、設(shè)立健康教育資料取閱欄、查閱網(wǎng)絡(luò)信息、鼓勵與友好的病友交流等方式，宣傳肝硬化防治知識，使患者了解肝硬化的病因、檢查、治療方法，結(jié)合患者的實際情況，為患者選擇合理的治療措施提供參考?；颊吡私庀嚓P(guān)醫(yī)學(xué)知識，有利于減輕患者的心理壓力，掌握自我保健和防護(hù)能力，改變不良生活方式，提高生活質(zhì)量。
3 討論
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的不斷發(fā)展，心理護(hù)理作為其重要組成部分，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起廣泛的共識，越來越被廣大護(hù)理人員所重視。護(hù)理人員不僅要有嫻熟的護(hù)理操作技能，還要注意培養(yǎng)良好的修養(yǎng)和言談技巧。根據(jù)病情和患者不同的心理問題進(jìn)行具體分析，制定系統(tǒng)的、有效的心理護(hù)理計劃，與患者進(jìn)行真切的溝通，排除患者的思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療，同時加強(qiáng)對患者疾病防治和康復(fù)知識教育，從而有利于疾病的好轉(zhuǎn)、延緩肝硬化的進(jìn)程及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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[2]張云峰，等.肝硬化并上消化道出血患者的心理分析和護(hù)理干預(yù)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，（23）：2705-2706.
【關(guān)鍵詞】 肝硬化;腹水;心理護(hù)理
【Abstract】 ObjectiveTo investigate psychological problems of patients with cirrhotic ascitesand nursing experience.Methods Psychological problems of 60 patients with cirrhotic ascitesadmitted to a hospital were surveyed and psychological nursings were performed correspondingly.Results Patients with cirrhotic ascites had obvious psychological problems under stress. Effective psychological nursing might relieve the pressure of the patients and improve their mental status .Conclusion Psychological nursing play an important role in patients with cirrhotic ascites. So nurses should attach importance to the theory on psychological health and proveide better psychological nursing to the patients.
【Key words】Hepatic cirrhosis;Ascites;Psychological nursing
肝硬化腹水患者因肝病病史長, 性情暴躁、愛發(fā)脾氣,治療過程中常出現(xiàn)多器官功能障礙呈現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[1]。病人容易出現(xiàn)焦慮、恐慌、煩躁易怒、抑郁、無助、失眠、不配合治療,有的甚至出現(xiàn)自殺傾向等應(yīng)激心理狀態(tài)。針對上述情況,護(hù)理人員通過與病人交流,及時發(fā)現(xiàn)其不良心理動態(tài),采取有效的護(hù)理措施,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療,爭取早日康復(fù)。
1資料與方法
1.1 臨床資料按照國際腹水協(xié)會定義提供的診斷標(biāo)準(zhǔn),均為經(jīng)本院確診的60例肝硬化腹水病人,男性40例,女性20例;年齡30～72歲,平均年齡48歲。均為初中以上學(xué)歷,檢查配合。第一次發(fā)病22例,有類似發(fā)病史38例;肝炎后性腹水患者36例,血吸蟲性腹水患者24例;輕度腹水患者12例,中度腹水患者16例,重度腹水患者32例。
1.2方法通過對60例肝硬化腹水病人采用自制問卷調(diào)查方式,進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查評估并實施心理與行為干
預(yù),同時按照焦慮自評量表(SAS)對患者進(jìn)行測評,所列數(shù)據(jù)以x±s表示。
2結(jié)果
2.1焦慮自評量表調(diào)查情況(表1)
表1顯示焦慮和強(qiáng)迫占主要方面。
2.2問卷調(diào)查結(jié)果(表2)
表2顯示腹水患者主要是擔(dān)心影響工作和家屬生活,對經(jīng)濟(jì)條件和預(yù)后的擔(dān)心也占了相當(dāng)大的一部分。
3心理護(hù)理
3.1爭取患者信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)理人員在對病人進(jìn)行護(hù)理過程中,盡可能做到技術(shù)嫻熟、態(tài)度熱情、言辭適度,多與患者溝通,使病人建立親切感和信賴感。
3.2鼓勵和安慰患者,增強(qiáng)患者的信心對于畏懼、憂慮、煩躁和絕望的患者,一定要做好鼓勵和安慰工作:①對患者病情有正確了解,回答詢問時不能含糊其辭。②對診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸做好透徹的分析。③介紹成功治愈病例向患者現(xiàn)身說法。④對那些生活、經(jīng)費(fèi)及家務(wù)上有一定困難的患者,除做好其親友的工作外,還要盡可能幫助其尋找社會支持,使其消除顧慮,能夠積極配合治療。
3.3關(guān)心體貼患者,造就和諧的氛圍肝硬化腹水患者,病程較長,易反復(fù),應(yīng)給予關(guān)心:①對病人親切和藹,關(guān)心體貼,爭取病人積極配合治療。②想方設(shè)法幫助患者消除壓力,緩解各種心理障礙。③改善周邊環(huán)境,使之舒適整潔、安靜。④關(guān)注患者的飲食起居,盡量給予照顧,使患者安心愉悅地接受治療。⑤合理用藥,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥幫助建立病友間良好的群體關(guān)系,使其互相照顧,消除不安情緒[2]。
3.4積極給予患者健康指導(dǎo),使其正確面對疾病做好健康知識宣傳,爭取患者的理解支持及配合治療[3]:①幫助患者了解病情,讓患者學(xué)習(xí)有關(guān)疾病的知識,使其積極治療。②幫助患者分析病情,使其自覺克服心理問題,保持樂觀情緒。③做好親屬的宣傳工作,向他們交待疾病的特點,預(yù)防復(fù)發(fā)的知識。④通過醫(yī)患交談、衛(wèi)生教育、護(hù)理操作示范等方式將實用性、知識性、易被接受的健康教育貫穿于住院全流程中,使患者真正受益。
3.5采用集體心理治療根據(jù)具體情況,責(zé)任護(hù)士每周把不需臥床的病人召集到一起,進(jìn)行一次加強(qiáng)身心健康的宣教,講解有關(guān)肝硬化腹水相關(guān)知識及如何積極配合治療,出院后日常生活中飲食、運(yùn)動的注意事項等,鼓勵和激發(fā)大家的信心,并且組織大家討論,參觀成功病例,可請療效好的病人現(xiàn)身說法。對于需要臥床的病人,護(hù)士可在適當(dāng)?shù)臅r候和治療效果不錯的病人一起到其床前,鼓勵病人要樂觀、堅強(qiáng)。
3.6調(diào)動家庭成員和社會系統(tǒng)的支持作用調(diào)查結(jié)果表明,肝硬化腹水患者男性比例較大,作為家庭的頂梁柱,既擔(dān)心加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又擔(dān)心工作和孩子,常因此而情緒波動很大。責(zé)任護(hù)士一方面要給予安慰和鼓勵,一方面要爭取家屬及工作單位的合作,特別是協(xié)商工作單位能定期安排人員探視病人,使病人得到足夠的心理安慰鼓勵,讓家庭和社會系統(tǒng)的支持作用幫助病人擺脫一定的心理壓力,利于病人更快的康復(fù)。
3.7護(hù)士首先應(yīng)取得病人的信任,心理護(hù)理才能取得高效每天護(hù)士都會進(jìn)行晨間護(hù)理,包括整理床鋪及個人用品,此時與病人適當(dāng)交流,關(guān)心病人,讓病人初步了解責(zé)任護(hù)士并留下美好的印象。積極幫助病人適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,面對現(xiàn)實。病人因肝硬化腹水引起的軀體不適及疼痛甚至出血而煩躁不安,不愿面對現(xiàn)實,有時會出現(xiàn)哭鬧、焦慮、抑郁等心理反應(yīng),護(hù)士既要考慮病人所面臨的人生挫折,又要考慮病人本身的性格,想病人之所想,急病人之所急,真正理解病人的感受。同時在護(hù)理病人時還要注意自身的表情、姿態(tài)、眼神等無聲語言的流露,讓病人充分感受到自己被尊重和理解,相信護(hù)士,從而建立起良好的護(hù)患關(guān)系,使護(hù)理工作能有條不紊并高質(zhì)量的進(jìn)行,做到事半功倍。應(yīng)經(jīng)常和病人交流,講解肝硬化腹水的有關(guān)知識、心理狀態(tài)與康復(fù)及預(yù)后的關(guān)系,同時認(rèn)真傾聽他們的心理感受,治療前詢問病情,治療中仔細(xì)熟練的操作并主動和病人進(jìn)行合適、藝術(shù)性的語言交流,對不同的情況給予針對性的心理護(hù)理,鼓勵病人面對現(xiàn)實,學(xué)會自我調(diào)整,擁有一份健康的心態(tài)。同時指導(dǎo)家屬當(dāng)好病人的知心朋友和守護(hù)者,避免發(fā)生意外。
4效果評價
通過采取以上護(hù)理措施,60例病人中,對有擔(dān)心影響工作、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題、擔(dān)心子女教育問題者,在動員家屬及親朋好友和單位人員后,病人的情緒明顯好轉(zhuǎn),積極主動配合治療,睡眠紊亂等癥狀得到了極大的改善。對于擔(dān)心預(yù)后不佳及遠(yuǎn)期影響者,讓治療成功的病人現(xiàn)身說法,58例表示對治療有信心,2例信心不足。對家人不滿和想引起別人注意的3例,經(jīng)護(hù)理人員及家人陪其聊天,耐心傾聽其訴說,讓其感覺親切的關(guān)懷后,情緒好轉(zhuǎn)。對軀體不適的比較嚴(yán)重的病人,在進(jìn)行有效的藥物治療后,護(hù)士進(jìn)行了耐心的溝通,并與治療成功的病人一起鼓勵開導(dǎo),同時家人也給予了極大的幫助,結(jié)果有4人轉(zhuǎn)危為安,效果相當(dāng)顯著。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：說課 設(shè)計
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.110
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0122-02
說課，就是教師備課之后講課之前（或者在講課之后）把教材、教法、學(xué)法、授課程序等方面的思路、教學(xué)設(shè)計及其依據(jù)面對面地對同行（同學(xué)科教師）或其他聽眾作全面講述的一項教研活動[1]。說課是教師口頭表述具體課題的教學(xué)設(shè)想及理論依據(jù)；是對備課進(jìn)一步的深化和提高。下面，筆者就自己執(zhí)教的《內(nèi)科護(hù)理》中“肝硬化病人的護(hù)理”一節(jié)的說課設(shè)計與大家共同探討。
1 教材分析
1.1 教材地位和作用?！秲?nèi)科護(hù)理》是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，研究在內(nèi)科領(lǐng)域?qū)θ藢嵤┱w護(hù)理的一門臨床護(hù)理學(xué)科，是理論性和實踐性很強(qiáng)的課程。理論知識強(qiáng)調(diào)“必須、夠用”。符合中等衛(wèi)生職業(yè)教育生源的特點和就業(yè)需求，課程結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)“寬口徑、重實用”的思路。優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，精選教學(xué)內(nèi)容。它是護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)的一門核心專業(yè)課程。該教材編寫根據(jù)構(gòu)建和諧社會對技能型、高素質(zhì)勞動者的需求、教育部門的培養(yǎng)目標(biāo)、衛(wèi)生部門用人要求，緊扣新教學(xué)計劃和大綱，貫徹職業(yè)教育的本質(zhì)要求和中等衛(wèi)生職業(yè)教育的目標(biāo)，突出內(nèi)科護(hù)理對學(xué)生能力的培養(yǎng)；體現(xiàn)“以就業(yè)為導(dǎo)向、以能力為本位，以發(fā)展技能為核心”的職教理念[2]。
1.2 本次說課課題在教材中的地位?！案斡不∪说淖o(hù)理”選用金中杰、林梅英主編、人民衛(wèi)生出版社2008年1月出版的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》（第2版）教材的第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理”的第四節(jié)（P118）。該教材結(jié)構(gòu)合理，知識點全面且能較好地與全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試接軌。而該疾病是《內(nèi)科護(hù)理》中一個重要病、常見病。是肝病患者常見的結(jié)局，又是常見的癌前病變，因此系統(tǒng)的學(xué)習(xí)本節(jié)課的有關(guān)內(nèi)容對臨床護(hù)理工作尤為重要。
2 確定教學(xué)目標(biāo)和重、難點
2.1 根據(jù)該課程的要求，結(jié)合學(xué)生實際情況，從以下三個方面制定教學(xué)目標(biāo)。
（1）認(rèn)知目標(biāo)：掌握肝硬化病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施，做好健康宣教。
（2）能力目標(biāo)：能根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行有效的護(hù)理并提供合理的指導(dǎo)。培養(yǎng)學(xué)生觀察、分析、解決問題的能力。
（3）情感目標(biāo)：積極宣教我國肝硬化引起的主要原因、用藥指導(dǎo)，樹立高度責(zé)任心。
2.2 教學(xué)的難點和難點。重點是肝硬化病人肝功能失代償期護(hù)理評估、護(hù)理措施。難點是肝硬化病人腹水的形成的影響因素，側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。
3 學(xué)情分析
3.1 學(xué)生狀況。本次課授課對象為三年制中專護(hù)理專業(yè)二年級學(xué)生，經(jīng)過一年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識：《人體解剖學(xué)》、《病理學(xué)》和《生理學(xué)》及《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》、《健康評估》等專業(yè)知識；在本章緒論中學(xué)習(xí)了消化系統(tǒng)疾病常用護(hù)理知識。有了一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識、理解力和自主學(xué)習(xí)能力；但是由于缺乏臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，護(hù)生的分析問題、解決問題的能力以及對知識技能的綜合運(yùn)用能力欠缺。心理依賴于老師滿堂灌。不太愛動腦筋，課后不肯鉆研。學(xué)習(xí)的主動性和自制力差。
3.2 學(xué)法分析。應(yīng)用“理論實踐一體化”的模式，教學(xué)觀念“由教為重心轉(zhuǎn)向以學(xué)為重心”[3]。①課前告知學(xué)生本節(jié)大概內(nèi)容，布置預(yù)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生帶著問題來聽課，比較容易吸引學(xué)生的注意力，使學(xué)習(xí)化難為易，達(dá)到事半功倍的效果。②做好筆記，記好教學(xué)關(guān)鍵詞、護(hù)士資格考試考點。③課堂“模擬實踐環(huán)節(jié)”，使“抽象理論的難學(xué)”變?yōu)椤坝H臨其境的易學(xué)”。④講課中需注意師生互動，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，多啟發(fā)引導(dǎo)，歸納總結(jié)。⑤注重課后護(hù)士資格模擬試題的練習(xí)，與護(hù)士資格考試接軌。
4 說教法
總體構(gòu)思根據(jù)中職生的文化基礎(chǔ)、已具備的學(xué)習(xí)能力和前期課程所奠定的基礎(chǔ)，結(jié)合教材的特點及本次課的教學(xué)內(nèi)容，科學(xué)合理地選用教學(xué)方法能起到事半功倍的效果。擬采用以下教學(xué)方法和手段：
4.1 情景教學(xué)法。開篇結(jié)合肝硬化病例將學(xué)生導(dǎo)入到新課教學(xué)的情景中。
4.2 技巧法。肝硬化的概述采用比喻概括法：把肝細(xì)胞比喻成修建房屋的“磚頭”，肝纖維組織比喻成“灰漿”，啟發(fā)學(xué)生如果“磚頭”少了而“灰漿”多了，那么該“房屋”牢固性可想而知。即：肝細(xì)胞廣泛變性和壞死，肝臟纖維組織彌漫性增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉。正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖破壞，病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭。從而導(dǎo)出肝硬化概述。通過比喻概括的方法能加深學(xué)生印象，輕松地記住該定義。
4.3 列表對比法。列表對比講授肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況，以幫助學(xué)生能更好的掌握具體的表現(xiàn)。使學(xué)生記憶更為深刻而不混淆，理解得更為透徹。
4.4 視頻法。一堂課如果全是文字跟語言，顯得有些枯燥，學(xué)生容易分神，中間插入幾分鐘“腹水治療及護(hù)理知識”的視頻使教學(xué)手段更豐富多彩；更為形象、生動。且為學(xué)生創(chuàng)造臨床實踐氛圍，加深了學(xué)生對知識的記憶以及應(yīng)用能力，充分調(diào)動學(xué)生的積極性。
5 教學(xué)程序設(shè)計
5.1 課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，課前復(fù)習(xí)有關(guān)肝臟的解剖和生理知識。預(yù)習(xí)肝硬化病人的護(hù)理這節(jié)新課內(nèi)容。教師課前精心準(zhǔn)備好與本次課相關(guān)的掛圖、病例、視頻、教案、多媒體課件等資料，并做好教學(xué)設(shè)計。
5.2 教學(xué)思路與環(huán)節(jié)：總課時2學(xué)時80分鐘。（復(fù)習(xí)舊課4分鐘―導(dǎo)入新課6分鐘-新課教學(xué)60分鐘-小結(jié)布置作業(yè)10分鐘）。
5.2.1 復(fù)習(xí)舊課，檢查預(yù)習(xí)：（4分鐘）。結(jié)合掛圖，言簡意賅，簡明扼要復(fù)習(xí)肝臟的解剖與生理知識，腹水的產(chǎn)生。
5.2.2 創(chuàng)設(shè)情景，設(shè)疑牽引，引入新課：（6分鐘）。例舉肝硬化病例導(dǎo)入新課，采取引導(dǎo)法。首先例舉一典型肝硬化的臨床病例（患者，男性，56歲。面色灰暗，頸部及胸部有蜘蛛痣，腹水，近來食欲缺乏、上腹飽脹不適。實驗室檢查：血紅蛋白75g/L，白細(xì)胞3.8×109/L，血小板90×109/L；肝功能：ALT>40U/L，白蛋白36g/L，球蛋白40g/L。[4]將該患者的病例課前發(fā)給同學(xué)們（人手一份），然后質(zhì)疑：①該病人是肝硬化代償期，還是失代償期的身體狀況？②根據(jù)病情找出護(hù)理問題？③制定相應(yīng)的護(hù)理措施？讓學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)新課。使學(xué)生能集中精力聽課，同時培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動性，構(gòu)建開放而有活力的教學(xué)課堂。使學(xué)生盡快地以愉悅的心情進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。
5.2.3 比喻概括引出“肝硬化”的概述：講解和板書結(jié)合講病因和健康史（3分鐘）。
5.2.4 根據(jù)發(fā)生的機(jī)制及新進(jìn)展，結(jié)合圖片講述并列表板書。有助于學(xué)生理解難點：復(fù)習(xí)門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間門-體側(cè)支循環(huán)血液的走向。然后結(jié)合圖片，用邏輯推理啟發(fā)的形式講述肝硬化病人代償期和失代償期的身體狀況（10分鐘）。
5.2.5 結(jié)合臨床病例，精講并發(fā)癥和輔助檢查幫助學(xué)生記憶。在學(xué)生預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，請同學(xué)回答肝硬化的心理-社會狀況、治療要點。（5min）。
5.2.6 根據(jù)其護(hù)理評估幫助學(xué)生分析并推斷其護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)。多媒體向?qū)W生展示腹水治療；討論學(xué)習(xí)肝硬化護(hù)理措施。（8分鐘）。
5.2.7 角色扮演法學(xué)習(xí)健康指導(dǎo)。（2分鐘）。
5.2.8 新課小結(jié)，鞏固新知，布置作業(yè)。（7分鐘）。
“肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。在我們國家最常見的病因是（病毒性肝炎），典型的病理改變是（假小葉形成）。肝硬化突出的表現(xiàn)是肝功能減退和門脈高壓。肝功能減退的一系列表現(xiàn)（四方面），其中要重點掌握黃疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。門脈高壓的表現(xiàn)有三個方面，其中最突出的是（腹水），側(cè)支循環(huán)的建立和開放包括（食管胃底靜脈曲張、腹部靜脈曲張、痔靜脈曲張）。肝硬化的并發(fā)癥主要包括上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其中，最常見的是（上消化道出血），最嚴(yán)重的是（肝性腦病）。難點：①黃疸和腹水形成的機(jī)制。②相關(guān)病例分析。”通過以上提綱形式歸納總結(jié)回顧本次課的教學(xué)內(nèi)容，首尾呼應(yīng)并梳理好難重點；與護(hù)士資格考試接軌，在新課小結(jié)結(jié)束時，挑選護(hù)士資格考試歷年真題進(jìn)行課堂測試，檢測本節(jié)課學(xué)生知識的掌握情況。最后再回到導(dǎo)入的病例分析，組織同學(xué)討論同時達(dá)到總結(jié)效果。指導(dǎo)學(xué)生做好下次課的預(yù)習(xí)。
5.3 板書設(shè)計。板書是微型的教案，我在設(shè)計時主要采取的是簡明的將講課流程、授課內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)清晰直觀書寫在黑板上，重點書寫考點、關(guān)鍵詞，并用紅色標(biāo)識；結(jié)合幻燈片副板書，將信息傳遞給學(xué)生便于學(xué)生理解和記憶，充分體現(xiàn)教學(xué)過程與教學(xué)目標(biāo)的統(tǒng)一。
隨著教學(xué)改革的不斷深化，“說課”能引導(dǎo)教師投身教學(xué)改革；學(xué)習(xí)教育理論、鉆研教材；探討教學(xué)方法、實踐教學(xué)；訓(xùn)練教學(xué)基本功，深入教學(xué)研究，提高教學(xué)能力。同時也能促進(jìn)教師之間教學(xué)經(jīng)驗交流，提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)職業(yè)教育發(fā)展的需要。
參考文獻(xiàn)
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1心理狀況
研究表明，肝硬化病人的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對評分明顯高于健康人；人際關(guān)系敏感、恐懼、偏執(zhí)、精神病性評分低于健康人[3]。
2心理問題分析
2.1生理原因
兒茶酚胺是調(diào)節(jié)情緒變化的主要激素之一，肝功能下降后，肝臟對兒茶酚胺類物質(zhì)的滅活作用減弱，可造成病人的行為、性格反常。
2.2社會原因
2.2.1焦慮恐懼心理
由于肝硬化遷延不愈，病人常年受疾病折磨，又對疾病沒有正確的認(rèn)識，擔(dān)心癌變，怕因疾病的傳染性導(dǎo)致親屬拋棄、親友疏遠(yuǎn)，還有同科室其他病人的死亡，同病種病人出現(xiàn)的一系列癥狀等惡性刺激都會引起其情緒變化。表現(xiàn)為焦慮、恐懼和憂傷情緒。李雪英[4]觀察到，存在焦慮情緒變化的肝硬化病人占肝硬化病人總數(shù)的95.6%，存在恐懼心理者占88.9%。
2.2.2懷疑自責(zé)心理
存在該心理問題者往往信心不足，懷疑療效及是否癌變，對疾病的原因、診斷表示懷疑，責(zé)怪自己平時不愛惜身體或飲食不當(dāng)?shù)?。調(diào)查表明，肝硬化有懷疑心理者占肝硬化病人總數(shù)的57.8%[4]。
2.2.3孤獨(dú)抑郁心理
張云峰等[5]通過對90例肝硬化病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有孤獨(dú)感者占肝硬化病人的28.9%。這類病人未生病時與家人、親屬、鄰里、同事生活在一起，各方面的需要都能得到滿足，一旦生病住進(jìn)醫(yī)院，其正常的生活習(xí)慣會被打亂，如果家屬工作忙，不能經(jīng)常在其身邊陪護(hù)，就更易導(dǎo)致病人孤獨(dú)失望、心情抑郁、少言寡語。
2.2.4消極絕望心理
本病病程長，易復(fù)發(fā)，病人長期受疾病折磨，情緒波動較大，加之由于病情需要會輸入血漿、白蛋白、脂肪乳等昂貴的藥物，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，病人易表現(xiàn)為情緒低落，悲觀失望，對治療喪失信心甚至自暴自棄，拒絕治療等。據(jù)調(diào)查，肝硬化絕望者占肝硬化病人總數(shù)的20.0%[4]。
2.2.5求助心理
肝硬化病人由于長期患病，心理上容易產(chǎn)生失落感，希望得到家屬、朋友、醫(yī)務(wù)人員的愛護(hù)、同情、憐憫。他們的種種需要往往因為疾病原因以及不被理解而得不到滿足，這些因素也會挫傷病人自尊心而使病人倍感失落。
3護(hù)理措施
3.1給予心理支持
針對不同的心理問題實施不同的心理護(hù)理。對以焦慮、恐懼為主的病人應(yīng)禮貌、誠懇、熱情地接待，主動向病人介紹醫(yī)院環(huán)境及同病室病人情況。告訴病人，醫(yī)生的經(jīng)驗是豐富的，治療的效果是滿意的。耐心解釋病情，宣教疾病相關(guān)知識，使病人明確肝硬化雖是難治之癥，但卻是可治之癥，對病人講述肝硬化治愈實例，講解精神因素對治愈肝硬化的重要性。做到熱心、耐心、細(xì)心、關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人接觸、交談，了解其心理障礙，有針對性地及時應(yīng)用釋疑、說理等方法開導(dǎo)病人，還可引導(dǎo)病人看書、聽音樂等以轉(zhuǎn)移病人的注意力，讓病人保持愉快的心情。對以悲觀、絕望心理為主的病人應(yīng)酌情進(jìn)行疏導(dǎo)，介紹疾病與情緒的關(guān)系，加強(qiáng)情志調(diào)節(jié)，尊重、理解、體貼病人，當(dāng)病人煩躁、發(fā)脾氣時，在其發(fā)泄后，再加以勸導(dǎo)和解釋；及時了解病人不良情緒的原因，盡量滿足病人的要求，設(shè)法使其保持良好的心境，同時做好家屬的思想工作，叮囑家屬多關(guān)愛、照顧病人，以消除病人孤獨(dú)感，鼓勵病人克服悲觀沮喪情緒，保持心情舒暢，使其心態(tài)平和寧靜，堅定治療信心。
3.2加強(qiáng)社會支持
做好家屬、親友的思想工作，建議他們多探視病人，不讓病人擔(dān)憂家中煩惱之事和醫(yī)療費(fèi)用問題。以寬容的態(tài)度為其提供傾訴、發(fā)泄的機(jī)會。多給予情感上的支持，使病人能夠充分地享受到家庭的溫暖，樹立治療的信心?？赡艿脑挘ㄆ谂c病人單位、街道、社區(qū)聯(lián)系，建議他們給予病人經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，幫助病人解決實際問題。
3.3排解不良情緒
鼓勵病人及時表達(dá)不良情緒，多和病人交談，告訴病人不良情緒可使機(jī)體免疫功能降低。關(guān)心體貼病人，引導(dǎo)他們講心里話，將壓抑的情緒及時表露出來，耐心聽取，適當(dāng)給予安慰。治療期間細(xì)心觀察，認(rèn)真聽取病人的主訴，并給予及時處理，以消除病人緊張、恐懼心理。
3.4努力提高護(hù)理操作技術(shù)
減輕病人的緊張心理，特別是使用特殊儀器、或進(jìn)行特殊檢查時要耐心細(xì)致地做好解釋工作，取得病人的同意，最大限度地給予病人安全感。
3.5做好健康教育工作
科學(xué)有效的治療與合理的護(hù)理干預(yù)，在肝炎后肝硬化患者的有效治療和康復(fù)方面都具有重要意義。肝炎后肝硬化恢復(fù)時間長、治療費(fèi)用高都會影響患者使患者產(chǎn)生各種心理障礙[1]。也正因為此，積極有效的護(hù)理干預(yù)，對于肝硬化患者的治療配合意識，康復(fù)效果具有重要意義。因此應(yīng)加強(qiáng)對于護(hù)理干預(yù)的重視程度。報告如下：
1.一般資料和方法
1.1一般資料：分析自從2010年6月至2013年10月我院收治的120例肝炎后肝硬化患者在不同護(hù)理干預(yù)下的治療依從率和生活質(zhì)量數(shù)據(jù)。根據(jù)護(hù)理干預(yù)的不同將患者隨機(jī)分成2組（觀察組和對照組）。其中觀察組70例，男女分別為32例和38例，年齡16～73歲，平均（43.7±1.3） 歲；對照組50例，男女分別為24例和26例， 年齡15～64歲，平均（42.5±1.4） 歲。在性別、年齡方面，兩組患者均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。詳情見1.2治療方法：
1.2.1常規(guī)護(hù)理方法：對照組僅僅按照護(hù)士守則以及相關(guān)護(hù)理知識，對肝炎后肝硬化患者采用常規(guī)病患進(jìn)行的護(hù)理，如：加強(qiáng)病人的飲食管理、.搞好病人的個人衛(wèi)生、對病人要隨時看管和照顧。
1.2.2精神護(hù)理干預(yù)方法：①心理干預(yù)：此干預(yù)開始于患者的急性臨床表現(xiàn)得到控制后進(jìn)行。鼓勵患者表達(dá)自身情感，同時護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極疏導(dǎo)患者做自我心理放松消除患者心中疑慮。為最終能使患者在肝硬化治療護(hù)理方面焦慮得到緩解，醫(yī)護(hù)人員可通過溝通、引導(dǎo)、講解等方式逐漸糾正患者的不良情緒，使得患者的對于肝硬化治療和恢復(fù)充滿信心。②認(rèn)知干預(yù)：對患者進(jìn)行治療上的知識普及和溝通，對包括治療方法、實施藥物、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行細(xì)致的解釋，使患者消除對于治療過程中疑惑。定期安排護(hù)士開展講座，同時多聽取患者內(nèi)心的聲音，有針對性的對不同患者心理問題進(jìn)行精神護(hù)理干預(yù)。③行為干預(yù)：對患者在治療期間的一些不符合恢復(fù)身體健康、疾病治療的行為進(jìn)行干預(yù)，勸患者戒酒戒煙、避免食用過于辛辣的事物、保持良好的身心狀態(tài)。堅持定時定量服藥，聽取護(hù)理人員意見和安排。④家庭支持干預(yù)：對患者家屬在治療方面進(jìn)行過程上的知識普及，多聽取患者家屬意見，同時積極匯報患者在醫(yī)院期間的治療恢復(fù)效果。積極獲取患者家屬在治療方面的支持，幫助患者形成良好的康復(fù)家庭氛圍。良好的康復(fù)家庭氛圍可以更快、更有效的對肝炎后肝硬化患者進(jìn)行精神性康復(fù)護(hù)理疏導(dǎo)。
1.3觀察指標(biāo)：對患者在護(hù)理期間的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，通過治療依從性和生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI）呈現(xiàn)。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究采集的數(shù)據(jù)使用spss17.0進(jìn)行統(tǒng)計、處理與分析，各項指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ X±s）表示，計數(shù)資料使用X2檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定0.05，P
結(jié)果：在分別進(jìn)行護(hù)理干預(yù)三個月后，觀察組依從率為91.4%，對照組為78.0%，觀察組（精神性護(hù)理）明顯高于對照組（常規(guī)護(hù)理）的治療依從性。觀察組的總體生活質(zhì)量數(shù)據(jù)（14.47±2.45）也高于對照組（11.02±2.51）。詳情見表2-3：
3.討論：
肝炎后肝硬化是由于各種病因引起的病變，它具有肝臟慢性、進(jìn)行性以及彌漫性等臨床特點。在我國，產(chǎn)生肝硬化的原因有很多，但主要病因是病毒性肝炎，而乙肝病毒、丙肝病毒和丁肝病毒都會導(dǎo)致肝硬化的產(chǎn)生[2]。近年來，隨著我國環(huán)境以及群眾飲食習(xí)慣的改變，由于肝炎而導(dǎo)致的肝硬化人數(shù)不斷上升。因此，加強(qiáng)對肝炎后肝硬化患者的合適康復(fù)護(hù)理就顯得尤為重要。
【關(guān)鍵詞】 肝硬化患者；跌倒；墜床；安全性；評估
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.332 文章編號：1004-7484（2014）-03-1461-02
跌倒是身體任何部位不包括雙腳觸及地面是患者傷殘失能和死亡的主要原因之一近年來一些調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人死亡的70%與跌倒有關(guān)[1]。
1 跌倒、墜床的安全性評
肝硬化患者早期最明顯的臨床表現(xiàn)是乏力，周身不適，到了晚期會發(fā)展為肝性腦病、肝衰竭，因此肝硬化晚期患者跌倒、墜床的安全性評估是很必要的環(huán)節(jié)。跌倒、墜床風(fēng)險評估單，見表1。
2 患者跌倒危險護(hù)理措施表
護(hù)理項目：一般措施、環(huán)境預(yù)防、健康教育、其他相關(guān)措施。
2.1 一般措施 ①加強(qiáng)巡視及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要；②固定床、輪椅、座椅等設(shè)施；③指導(dǎo)患者正確用藥、告知用藥后的反應(yīng)；④告知患者尋求幫助的方法。
2.2 環(huán)境預(yù)防 ①提供足夠的燈光；②將物品放于患者易取處；③保持病室地面清潔干燥；④清除病房、床旁及通道障礙。
2.3 健康教育 ①穿著舒適的鞋（防滑）及衣褲；②患者活動時有人陪伴；③知道漸進(jìn)下床的方法；④告知安全使用便器的方法；⑤指導(dǎo)呼叫器的使用。
3 方 法
3.1 評估環(huán)節(jié) 入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。
3.2 評估頻次 低度危險一周評估一次，重度危險一周評估二次。
3.3 高危人群的管理 ①床尾懸掛防跌倒、墜床警示標(biāo)識。②嚴(yán)格做到床頭及書面交接班。③囑病人家屬留陪護(hù)，并宣教相關(guān)注意事項。④常規(guī)使用床檔，必要時使用約束。
4 措 施
為了避免跌倒、墜床不良事件的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)病情觀察，對患者的病情變化及時掌握、及時規(guī)范的處理，要加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，關(guān)心其心理、情感需求，讓家屬正確認(rèn)識疾病的風(fēng)險性及預(yù)后，達(dá)成共識，避免異議，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。
一旦發(fā)生跌倒、墜床后，須按不良事件上報流程上報護(hù)理部，填寫不良事件報告單，寫出事情經(jīng)過、原因分析、整改措施。
5 體 會
5.1 及時評估患者，預(yù)見患者跌倒、墜床的潛在危險 護(hù)理人員對每位入院患者進(jìn)行評估，對具有發(fā)生墜床、跌倒高危因素的患者，重點關(guān)注，并采取適合個體的防護(hù)措施。
5.2 加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險管理，提高護(hù)理安全 通過評估，護(hù)士主動提高了風(fēng)險防范意識，在工作中積極做好各種防范措施，并加強(qiáng)了對高?；颊叩难惨暎S時對威脅患者安全的因素保持警覺，并及時給予解決。
5.3 增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，提高工作效率 通過評估，使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃樱龊没A(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時解決患者的各種問題，并主動監(jiān)督保潔員工作，以確保住院患者的舒適安全。
5.4 履行告知義務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通 護(hù)理人員與患者進(jìn)行有效的溝通，特別是對具有跌倒、墜床高危因素的患者，向患者及陪護(hù)人員詳細(xì)講解跌倒、墜床的原因、高發(fā)時間和地點，以及可能導(dǎo)致的不良后果，告知患者及陪護(hù)人員預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施等，以確?；颊叩陌踩?。
6 討 論
正確評估跌倒、墜床等危險因素是保障患者安全的前提，安全文化的概念是由singer等于2003年首先提出可以理解為是將希波拉底的格言無損于患者為先整合到組織的每一個單元注入到每一項操作規(guī)范之中是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為[2]對于肝硬化患者跌倒、墜床患者，采取針對性防范措施防患于未然從而有效提高預(yù)防跌倒工作的主動性減少風(fēng)險損失。
有研究報道[3]患者發(fā)生跌倒、墜床都與環(huán)境有關(guān)如燈光地面病房設(shè)施各種標(biāo)識等都是跌倒、墜床的高危因素，但本表格缺乏對環(huán)境的評估，為了落實患者的安全目標(biāo)必須保證病房環(huán)境設(shè)施安全。
總之，跌倒、墜床風(fēng)險評估單的使用可以增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員的風(fēng)險防范意識，有效的降低了跌倒、墜床的發(fā)生率，確保了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.331
晚期肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，主要是肝功能損害，門靜脈高壓為主，晚期會出現(xiàn)腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。有多種因素所引起，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期會出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病而繼發(fā)感染的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以要預(yù)防病毒性肝炎的傳播，控制煙酒，采取預(yù)防與治療相結(jié)合的辦法提高治療效果，要合理安排休息，合理增加營養(yǎng)，配合治療，爭取早日康復(fù)。筆者對該病的護(hù)理體會簡介如下。
全面了解病情，掌握好第一手資料
患者入院后，了解患者既往史及其日常生活及飲食習(xí)慣。要注意了解患者的精神和心理狀態(tài)，嚴(yán)密的觀察患者的病情，重點掌握肝功能受損的相關(guān)情況。嚴(yán)密監(jiān)控患者隨時都有消化道大出血的危象［1］。此外，還會掌握患者的飲食狀況，控制高鹽、高脂、高膽固醇及其糖飲食。只有采取有效地監(jiān)護(hù)措施，使大多數(shù)患者恢復(fù)良好的精神面貌和心理狀態(tài)，使其積極配合治療。針對性采取縝密的護(hù)理計劃，把患者的精神和心理護(hù)理作為重點，使疾病得到有效的治療。
一般護(hù)理
要使患者有充足的休息和睡眠，減少肝臟負(fù)擔(dān)。合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高纖維、高維生素、低脂肪飲食。不吃辛辣、冷硬等刺激性食品，以免造成食道靜脈曲張破裂出血。出現(xiàn)有水腫或腹水者，應(yīng)限制食鹽的攝入，并防止其他并發(fā)癥的發(fā)生，對癥治療。久治不愈的患者，可能會出現(xiàn)悲觀失望的情緒，護(hù)理人員要及時給予安慰，使其積極配合治療，解除患者痛苦。與此同時要做好口腔護(hù)理，消除肝臭味，增進(jìn)食欲，減少繼發(fā)感染的機(jī)會。
心理護(hù)理
晚期肝硬化患者因大量腹水活動受限，生活不能自理。有的患者經(jīng)過反復(fù)多次進(jìn)院、出院，反復(fù)治療失去信心，悲觀失望，情緒急躁、易怒等情緒變化。對此類患者要做好心理護(hù)理，及時給予安慰和鼓勵，告知疾病的發(fā)生和變化，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的身心狀態(tài)使患者在最佳的精神與心理狀態(tài)中接受治療和護(hù)理，提高治療依從性。
并發(fā)癥護(hù)理
腹水患者的護(hù)理：大量腹水導(dǎo)致呼吸困難，可以半臥位，增加肺活量，減少肺瘀血，使患者有舒適感。水腫嚴(yán)重的患者，注意避免長時間受壓，防止皮損，要做到勤翻身、多按摩，定期測腹圍，定期測體重。詳細(xì)記錄24小時尿液出入量，必要時給予利尿劑。根據(jù)患者腹水情況選擇利尿劑，在利用靜注大量利尿劑時，要嚴(yán)格控制速度，密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題，對癥處理，以免引起肝昏迷和肝功能衰竭［2］。
出血患者的護(hù)理：鼻血、牙齦出血、紫癜等是晚期肝硬化患者常見的出血癥狀。除了使用止血藥外，還要做好口腔護(hù)理。注意保持大便暢通，大便不要過分用力，避免破裂出血。如發(fā)生消化道出血應(yīng)采取對癥處理，迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克，及時采取有效止血措施，預(yù)防肝昏迷。
腹膜炎的護(hù)理：積極采取支持治療，聯(lián)合使用抗生素，必要時腹腔內(nèi)注射抗生素。如腹水濃稠，應(yīng)采取腹膜沖洗療法，預(yù)防感染的發(fā)生。
肝昏迷的護(hù)理
晚期肝硬化腹水患者，常伴有高熱、出血并感染?；颊咭虼顺霈F(xiàn)精神意識改變以及性情改變、煩躁等。當(dāng)腎功能低下時，易引起高氮質(zhì)血癥，必須限制蛋白質(zhì)量的攝入，防止病情加重。嚴(yán)密觀察病情，隨時報告醫(yī)師及時處理。必要時給與吸氧，保持呼吸道暢通，做好口腔護(hù)理。嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入量，多食蔬菜、水果?；颊咭话憬o與流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者選擇鼻飼。給患者放腹水時，要嚴(yán)密觀察病情變化，控制好抽取腹水量，一般每次不得＞3000ml。
討 論
總之，晚期肝硬化的護(hù)理工作非常重要，醫(yī)護(hù)人員要有高度責(zé)任感和過硬的操作技術(shù)。做好護(hù)患溝通，減輕患者焦慮，讓其正確對待病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：肝硬化；上消化道；出血；護(hù)理
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1674-7526(2012)04-0170-02
肝硬化是一種常見的由不同原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成的慢性肝病[1]，是臨床常見的慢性肝病，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)[2]。上消化道出血是肝硬化最為常見的并發(fā)癥[3]。當(dāng)出血量超出1000 ml或循環(huán)血容量的20%,臨床上會表現(xiàn)出嘔血、黑便[4]。急性出血死亡率平均為32%[5]，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病[6]，誘發(fā)肝昏迷和腹水,以至危及生命[7]。護(hù)士應(yīng)針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護(hù)理工作做在癥狀發(fā)生之前[8]。藥物治療是上消化道大出血的常用和基本方法[9]。
1 肝硬化合并上消化道出血基本臨床表現(xiàn)
肝硬化的最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，具有突然發(fā)生的特點。肝硬化合并上消化道出血的出血量一般都會在1000ml以上，更為嚴(yán)重的是一般很難進(jìn)行自行止血。當(dāng)出現(xiàn)剛硬化合并上消化道出血時患者會出現(xiàn)不同程度的便血、嘔血以及腹部不適和乏力等各種癥狀。患者在首次嘔血后，往往會有四肢濕冷伴冷汗、脈搏增快、血壓下降和無尿等癥狀。同時，如果血液在胃內(nèi)儲留時間較久，血紅蛋白會在胃酸的酸性作用下變成咖啡色。患者皮膚也會呈灰白和濕冷狀態(tài)，這主要是由于容量血管收縮和末梢灌注不足引起的。上消化出血患者一般都會伴隨著不同程度的氮質(zhì)血癥。此病的病情發(fā)展較為迅速，加之出血量大，很容易引發(fā)休克。
2 肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理方法
2.1 一般護(hù)理:肝硬化合并上消化道感染的患者一般應(yīng)該采用平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔及鼻腔嘔出的血液及污跡，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入[10]?；颊咴诔霈F(xiàn)消化道出血之后血容量突然減少會引起組織器官血流灌注不足，為了避免休克的發(fā)生應(yīng)該主要對患者周身進(jìn)行保暖。
2.2 預(yù)見性護(hù)理:護(hù)理人員在患者住院期間應(yīng)該對其病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時的發(fā)現(xiàn)出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼心、惡心等癥狀，應(yīng)考慮有出血可能，密切觀察血壓、脈搏、尿量等預(yù)見性地判斷病情[11]，及時的準(zhǔn)備好各種急救需要的工具和應(yīng)急措施，避免造成嚴(yán)重的后果。在做好搶救準(zhǔn)備的過程中，必須嚴(yán)格遵守?fù)尵鹊幕境绦?，提前備好搶救藥品以及其他各種在搶救過程中可能會需要的物資，保證搶救工作的順利實施和有條不紊。對于有出血史和出血傾向較大的患者應(yīng)該提前對其血型進(jìn)行確定，抽血樣備用，以便在最短時間內(nèi)進(jìn)行正確的配血與輸血。同時在搶救過程中，應(yīng)該進(jìn)行超前預(yù)防性護(hù)理，避免在搶救過程中出現(xiàn)由于治療和護(hù)理不當(dāng)再次出現(xiàn)并發(fā)癥。
2.3 心理護(hù)理:良好的心理狀態(tài)可以使患者處于最佳狀態(tài)，更加有利于接受治療與康復(fù)?；颊咴谝姷阶约旱膰I血、便血是常常會產(chǎn)生恐懼和焦慮等情緒，影響心情和康復(fù)效果。護(hù)理人員應(yīng)盡快清除血跡，安慰患者，經(jīng)常巡視，大出血時陪伴患者，使其有安全感，搶救工作迅速而不忙亂，以減輕患者緊張感，適時滿足患者的合理要求[12]。同時，有的患者可能還會由于病情反復(fù)發(fā)作失去信心，同時住院費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，患者也會因為經(jīng)濟(jì)問題背上心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者和家屬解釋說明上消化道出血的誘因以及相關(guān)的知識，減輕患者對于疾病的恐懼，消除思想負(fù)擔(dān)和顧慮，保持樂觀的心情和良好的身心狀態(tài)，積極地配合治療，爭取早日康復(fù)。
2.4 飲食護(hù)理:肝硬化合并上消化道出血患者的飲食護(hù)理對于患者病情控制和康復(fù)都是至關(guān)重要的。。肝硬化上合并上消化道出血患者如果飲食不當(dāng)，誘發(fā)肝性腦病或再出血的可能性很大。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)飲食不當(dāng)是上消化道出血的第一位誘因。合理的飲食可以更加有效地止血，更加有利于康復(fù)；如果飲食不當(dāng)，便會加重出血。如果患者出現(xiàn)了嘔血或者黑便的時候，應(yīng)禁食24～72h，直至病情穩(wěn)定恢復(fù)飲食。一般情況禁食持續(xù)1～3d，也可以根據(jù)病情適當(dāng)延長。肝硬化患者的飲食應(yīng)該以高熱量、高蛋白質(zhì)為主，同時還應(yīng)該做到維生素豐富且易于消化。病情嚴(yán)重或血氮升高者則應(yīng)該注意飲食中蛋白量的控制，應(yīng)根據(jù)情況限制或禁食蛋白質(zhì)，等待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。消化道出血停止后，應(yīng)該以溫涼流質(zhì)飲食為主，如牛奶、藕粉、豆?jié){等，堅持少量多餐，如不適感消失便可以再逐漸增加進(jìn)食量，堅持少食多餐的原則，防止食物過熱過量導(dǎo)致的再次出血?；颊叩牟∏榉€(wěn)定后可以進(jìn)食一定量的流食、軟食。飲食切忌粗糙、堅硬、刺激性等。如酒、辣椒等，有腹水時應(yīng)少鹽或無鹽，進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免過燙。
3 結(jié)語
肝硬化患者的常見并發(fā)癥是上消化道出血，發(fā)病突然，容易出現(xiàn)休克和昏迷，食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑是很有效的方法,能減少早期再出血率及死亡率[13,14] 但在控制急性出血和減少早期再出血方面,硬化療法要優(yōu)于加壓素[15]，套扎治療是食管靜脈曲張破裂出血治療更好的選擇[16]，出血相關(guān)死亡率及并發(fā)癥等方面,套扎療法均要優(yōu)于硬化療法[17]肝細(xì)胞瘤和門靜脈血栓形成等則是影響長期生存率的危險因素[18]。
此類患者從出血到痊愈，不但需要單藥物和手術(shù)治療，更需要護(hù)理人員的科學(xué)護(hù)理。因此，護(hù)理人員本身要有良好的專業(yè)素質(zhì)和心理素質(zhì)，對此病的癥狀具有全面把握，可以掌握各個階段的病情變化，遇到病情突變要正確判斷和科學(xué)處理，及時的做出正確處理方案。我們還要積極預(yù)防在此疾病基礎(chǔ)上肝性腦病的發(fā)生。不但要積極治療上消化道出血以及并發(fā)癥，同時也要對患者全身慢性疾病進(jìn)行全面治療與護(hù)理，盡可能降低消化道出血的再出血率和患者死亡率，提高病人生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 莫焱，劉彥等. 肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)信息，2010，(02).
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［3］ 夏艷. 94例肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理體會［J］. 中國醫(yī)學(xué)工程，2011，(06).
[關(guān)鍵詞] 肝硬化失代償； 護(hù)理干預(yù)； 生存質(zhì)量； 心理狀態(tài)
[中圖分類號] R657.3+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-07-199-01
肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈增高為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。世界范圍內(nèi)的年發(fā)生率約為100/10萬，發(fā)病高峰年齡在35-50歲，男性多見，出現(xiàn)并發(fā)癥后死亡率高。[1]
1 臨床資料
1.1 一般資料 2004年6月-2006年12月期間，共收治71例肝硬化患者，男：65例，女：6例，年齡41―67歲，平均年齡52歲，以上病例均符合2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均肝硬化病史5年。
1.2 方法 患者入院后通過對病人進(jìn)行詢問病史和體格檢查，了解病人的飲食、習(xí)慣、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況，病情的輕重，根據(jù)患者現(xiàn)存的和潛在的問題，針對性的對患者提供護(hù)理干預(yù)，使患者以積極的心理去應(yīng)對疾病，改善生活質(zhì)量，從而延長存活時間。
2 結(jié)果 對患者在常規(guī)服藥和靜脈補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，采取合理的護(hù)理干預(yù)后，患者在醫(yī)院治療時間平均為22.4天，病情明顯好轉(zhuǎn)，其中53例患者生存時間超過5年，有2例患者并發(fā)原發(fā)性肝癌死亡，6例患者并發(fā)上消化道出血，其中2例因消化道大出血死亡。
3 護(hù)理
3.1 心理護(hù)理 由于肝硬化患者患病時間長，喪失勞動能力，經(jīng)濟(jì)收入得不到保證，對治療缺乏信心，以及社會上對乙肝病人的歧視心理等等，表現(xiàn)為精神抑郁，沉默寡言，易暴易怒，感情脆弱甚至產(chǎn)生厭世心理，不愿與醫(yī)護(hù)人員配合治療，因此做好心理疏導(dǎo)非常重要。首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系，多和病人交流，關(guān)心愛護(hù)病人，給予精神上的安慰和支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定和調(diào)節(jié)患者的情緒保持良好的心態(tài)積極配合治療。和家屬溝通，解決實際困難，鼓勵親友經(jīng)常探望聊天，不要厭煩，用愛心和同情心喚起患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。通過談心和舉辦有關(guān)的知識講座，為患者解除顧慮，穩(wěn)定情緒，安心養(yǎng)病。并利用成功病例的現(xiàn)身說法，讓病人看到希望，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以達(dá)到理想的效果。
3.2 合理飲食 指導(dǎo)并監(jiān)督患者飲食，既保證飲食營養(yǎng)，又必需遵守飲食限制。肝硬化患者應(yīng)給予高熱量、低脂、適量蛋白且清淡易消化的食物，蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主，多食新鮮的蔬菜和水果以補(bǔ)充多種維生素，合理安排飲食。少量多餐，忌飲酒及辛辣刺激食物。有食管、胃底靜脈曲張的患者，以軟食為主，避免進(jìn)食堅硬、粗糙的食物，誘發(fā)出血。合并腹水，限制鈉鹽每日2g，嚴(yán)重腹水，應(yīng)將鈉鹽限制在每天0.5g左右。禁食含鈉多的食物，如海產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松、醬菜、味精等。每日進(jìn)水量控制在1000ml左右[2].有肝性腦病者，禁食高蛋白食物，以減少腸道氨的產(chǎn)生，每日供給充足熱量和足量的維生素，以碳水化合物為主，昏迷病人可鼻飼流質(zhì)，神志清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)至40-60g,有消化道出血者應(yīng)禁食。
3.3 休息和生活指導(dǎo) 肝硬化代償期可參加輕體力活動，但要勞逸結(jié)合。肝硬化失代償期患者應(yīng)臥床休息，以減輕肝臟負(fù)荷，有利于肝細(xì)胞修復(fù)與再生。但過多躺臥可引起消化不良、情緒不佳，應(yīng)視病情活動，以不加重疲勞感為宜，睡眠充足，規(guī)律生活。肝硬化腹水者，應(yīng)取半臥位休息，增加舒適。由于肝硬化病情反復(fù)發(fā)作，肝功能破壞，自身清除毒素能力下降等因素易造成感染，所以指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，做好皮膚護(hù)理，勤洗澡，勤換衣物，穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣。皮膚瘙癢時，勿使用刺激性皂類，勿用手抓，以免皮膚破損，造成感染，并要注意保持口腔清潔。
3.4 健康指導(dǎo) 幫助患者了解肝硬化知識，提高患者對肝硬化的認(rèn)識，以積極的態(tài)度實行自我管理，充分調(diào)動患者的積極性，以達(dá)到延緩肝硬化進(jìn)展的目的。合理安排休息時間，保證充足的睡眠，嚴(yán)格限制飲酒和吸煙。指導(dǎo)患者掌握常用藥物的治療目的以及副作用，避免麻木使用“保肝”藥物。正確服用利尿藥，不得隨意增減劑量，學(xué)會記錄尿量，定期測量腹圍及體重，定期檢查肝功能，防止感染，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時就醫(yī)。
4 討論 肝硬化由于目前無特效治療方法，病情反復(fù)，治療費(fèi)用昂貴，對患者生活和工作造成嚴(yán)重影響，僅僅通過常規(guī)治療護(hù)理往往難以達(dá)到預(yù)期效果。采取護(hù)理干預(yù)對患者從心理干預(yù)，飲食、休息和生活方面進(jìn)行健康教育，提高患者的遵醫(yī)行為，配合治療，縮短住院時間，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日回歸家庭和社會。
參考文獻(xiàn)