時(shí)間：2023-08-12 09:15:18
導(dǎo)語(yǔ)：在老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】老齡化；老年醫(yī)學(xué)；醫(yī)療模式
0 引言
中國(guó)人口老齡化進(jìn)程正在加速，2010年我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝?.9%，多達(dá)1.19億，是世界上老齡人口最多的國(guó)家。預(yù)測(cè)2015年我國(guó)老年人口數(shù)將超過(guò)少兒人口數(shù)，而到2050年我國(guó)老年人口數(shù)量將高達(dá)4.5億人。老齡化對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)、人民生活方式、健康和疾病、衛(wèi)生服務(wù)提供均產(chǎn)生了很大影響，給國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生、福利、社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)帶來(lái)了前所未有的壓力。隨著老齡化進(jìn)程的加劇，家庭社會(huì)壓力的增大，若處理不當(dāng)，社會(huì)不穩(wěn)定因素、矛盾等激化，將會(huì)嚴(yán)重影響我國(guó)可持續(xù)發(fā)展。因此，解決老年人口的醫(yī)療需求與中國(guó)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的矛盾成了當(dāng)務(wù)之急。本文結(jié)合世界先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)專家前輩經(jīng)驗(yàn)和自身臨床實(shí)習(xí)的實(shí)踐及體會(huì)淺談中國(guó)老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及改善的相關(guān)建議。
1 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀
1.1 我國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究取得的成就
為了讓自己的國(guó)民安度晚年，我國(guó)一直致力于研究和改善老年醫(yī)學(xué)及其醫(yī)療服務(wù)。自20世紀(jì)50年代起，北京醫(yī)院和中國(guó)科學(xué)院動(dòng)物研究所提出振興我國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)事業(yè)開(kāi)始，有關(guān)老年醫(yī)學(xué)的委員會(huì)及雜志陸續(xù)成立或創(chuàng)刊，國(guó)家自然科學(xué)基金、“973”計(jì)劃等都將老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目列入其中，更多的學(xué)者投入到長(zhǎng)壽和衰老的研究中，老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)療隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大，老年疾病的診治規(guī)范不斷完善，積極地推動(dòng)了我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。近幾年，新的醫(yī)療政策、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療相關(guān)法律不斷改進(jìn)和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問(wèn)題。城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)、農(nóng)村等醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽(yù)，緩解了社會(huì)矛盾。媒體和廣播等都出臺(tái)了一系列飲食、健康和預(yù)防疾病的節(jié)目，讓全民參與，注重生活方式，關(guān)注自身健康，減輕和緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)系統(tǒng)的壓力，逐步建立良性循環(huán)。
1.2 我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的不足之處
盡管我國(guó)一直致力于完善老年醫(yī)學(xué)，并取得了不錯(cuò)的成績(jī)，但與世界先進(jìn)國(guó)家相比仍存在一些問(wèn)題[2-3]：
1.2.1 醫(yī)療資源
目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大部分老年醫(yī)學(xué)科來(lái)自干部病房，主要承擔(dān)干部的保健診療任務(wù)，面向全體老年人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡，資源利用不充分。如四川大學(xué)華西醫(yī)院的老年病科，前身是華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很是多，但只具備養(yǎng)老功能，而不能提供醫(yī)療服務(wù)。我在華西醫(yī)院老年科實(shí)習(xí)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，很多老年人機(jī)體退行性病變，有很多慢性的基礎(chǔ)疾病，這是每個(gè)老年人都會(huì)遇到的，不加干預(yù)可能惡化，干預(yù)則需要有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的監(jiān)控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機(jī)體的穩(wěn)定，因?yàn)槔夏耆瞬∏槎鄰?fù)雜，多變化。這部分病人是無(wú)需住院的，一方面本身醫(yī)院的環(huán)境，各種耐藥菌對(duì)他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫(yī)療空間和資源的限制很多危重病人不能及時(shí)得到救治，增加了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和患者求醫(yī)治病的壓力，還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著著老齡化進(jìn)程的加速，必將導(dǎo)致老年人口的醫(yī)療需求更加迫切，國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定將面臨更大的挑戰(zhàn)。
1.2.2 醫(yī)療理念-個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)
符合中國(guó)特色的老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式尚未確立，一般醫(yī)院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，僅關(guān)注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現(xiàn)或潛在的其他問(wèn)題，未能預(yù)防某些疾病的發(fā)生而影響老年人的生活質(zhì)量。實(shí)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)老師們經(jīng)常會(huì)耐心的給患者們講解他們的病情，關(guān)注他們的日常生活，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正他們的負(fù)面情緒。但并不是所有的醫(yī)院都會(huì)如此，如一些基層醫(yī)院。在和老年患者的交談中發(fā)現(xiàn)，老年人的醫(yī)從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔(dān)心、很恐慌，這些負(fù)面情緒很不利于病情的康復(fù)。如老年人多有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，很多時(shí)候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規(guī)范化和重視度
我國(guó)尚未建立老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證和專科職稱考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，不利于規(guī)范現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和提高老年醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)人員的水平，也不利于吸收更多更優(yōu)秀的人才投身到老年醫(yī)學(xué)事業(yè)中。其次，老年醫(yī)學(xué)的交流平臺(tái)匱乏，缺少全國(guó)、兩岸及世界性的老年醫(yī)學(xué)交流大會(huì)，政府相關(guān)部門對(duì)老年醫(yī)學(xué)的投入力量不夠，社會(huì)對(duì)老年人健康的關(guān)注度及重視度不夠[1]。
2 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)的新理念與醫(yī)療模式
美國(guó)老年醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單病診療的傳統(tǒng)亞專科片段醫(yī)療服務(wù)模式，轉(zhuǎn)向以患者為中心的個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)，強(qiáng)調(diào)整體性系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，以及功能評(píng)估與康復(fù)。目前的醫(yī)療模式有[3]：1）老年病房。由老年科?？漆t(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質(zhì)疏松且容易摔倒，髖部骨折發(fā)生率高，該醫(yī)療模式下醫(yī)生負(fù)責(zé)老年患者的術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療和康復(fù)，讓患者更早恢復(fù)健康。3）全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（PACE）。為老年人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日間鍛煉、娛樂(lè)活動(dòng)、急性病診治及慢性病長(zhǎng)期管理等的全套醫(yī)療保健服務(wù)模式，讓老年人保持自主性和獨(dú)立性，提高他們的生活質(zhì)量。
3 如何發(fā)展我國(guó)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)
綜合考慮我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)的理念與醫(yī)療模式，結(jié)合自身的實(shí)習(xí)，認(rèn)為可以從以下幾方面改善我國(guó)老年醫(yī)學(xué)[1-3]：
3.1 醫(yī)學(xué)理念
個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)，以人為本，注重患者個(gè)人病情特點(diǎn)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，患者心理健康、功能評(píng)估與康復(fù)。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。
3.2 醫(yī)療模式
確立符合我國(guó)國(guó)情的具有中國(guó)特色的醫(yī)療模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及政府相關(guān)部門三方聯(lián)合，提供給更多的老年人更優(yōu)質(zhì)的診療保健服務(wù)。
3.3 診治規(guī)范
盡快制定老年病診治規(guī)范，如《老年周圍動(dòng)脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫(yī)學(xué)研究和教育
老年醫(yī)學(xué)研究應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防研究。它們緊密相關(guān)，共同發(fā)展才能更好地發(fā)展老年醫(yī)學(xué)和服務(wù)大眾。同時(shí)，編寫適合國(guó)情、適合相應(yīng)層次的老年醫(yī)學(xué)教材，吸進(jìn)更多優(yōu)秀的?？迫瞬艔慕蹋诟鞯亟⑴嘤?xùn)基地以提高醫(yī)療人員水平來(lái)滿足社會(huì)需求。
4 小結(jié)
面對(duì)全社會(huì)的老齡化，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展的有生力量將以老年人的醫(yī)療保健為前提，老年人生活質(zhì)量也將成為潛在的社會(huì)部穩(wěn)定因素。因此，我們亟需打破現(xiàn)狀，通過(guò)完善教育方式、加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)研究、確立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療模式等各種方法發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)，改善醫(yī)療現(xiàn)狀，有效地預(yù)防并診治老年患者，提高改善其生活質(zhì)量，減輕社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的壓力。
【參考文獻(xiàn)】
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【關(guān)鍵詞】 老年??；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)方法
老年病防治日益成為我國(guó)衛(wèi)生保健事業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)科院校均已將老年醫(yī)學(xué)設(shè)為重點(diǎn)課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點(diǎn)，診療過(guò)程與中青年人有很大的區(qū)別，因此如何搞好老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本文結(jié)合近幾年老年內(nèi)科疾病教學(xué)實(shí)踐中的一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年病內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)方法進(jìn)行淺顯的探討。
1 教學(xué)內(nèi)容的的設(shè)置
1.1 加強(qiáng)總論內(nèi)容、突出老年病的特點(diǎn)。老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一個(gè)新的邊緣性專業(yè)學(xué)科，涉及臨床、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不能全部涵蓋以上范疇，內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)的重點(diǎn)是，使學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)、老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本知識(shí)以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒(méi)有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺(jué)差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)減弱，感染時(shí)發(fā)熱不明顯；3、發(fā)病癥狀迥異，如以房顫發(fā)病的甲亢，以納差發(fā)病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，心梗急性期等。在強(qiáng)調(diào)這些特點(diǎn)的同時(shí)，還要將老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本知識(shí)與中青年相應(yīng)疾病進(jìn)行比較，以便學(xué)生理解，記憶。在總論中，在課程的設(shè)置上還應(yīng)該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內(nèi)容，增加相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)具體疾病的特點(diǎn)作好知識(shí)鋪墊。
1.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)體系、豐富教學(xué)內(nèi)容。在章節(jié)編排上，既要考慮到本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床的先后順序，又要照顧到各章節(jié)內(nèi)容的相對(duì)獨(dú)立性。老年醫(yī)學(xué)課程應(yīng)放置于內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教學(xué)之后，因此時(shí)學(xué)生已對(duì)眾多的疾病有了一個(gè)明確的概念，這樣既有利于學(xué)生識(shí)記老年疾病的特點(diǎn)，又有利于鞏固已學(xué)過(guò)的相關(guān)疾病的診斷和治療學(xué)知識(shí)。在具體結(jié)構(gòu)上，要貫穿從老年病學(xué)概論、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)，到老年消化系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)。選取有代表性的老年人高發(fā)疾病重點(diǎn)講解，如在心血管系統(tǒng)中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據(jù)各自特點(diǎn)從不同側(cè)面講解，突出老年疾病的特點(diǎn)。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對(duì)衰老和代謝病這條主線，使學(xué)生對(duì)三者的關(guān)系有理性的認(rèn)識(shí)。第二，有些疾病的教學(xué)以診斷為主，但老年醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)則以治療為主。如對(duì)高血壓病，我們并不重點(diǎn)講授鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，而是重點(diǎn)介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點(diǎn)、器官功能狀態(tài)、常合并其他疾病等綜合因素，我們強(qiáng)調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和器官保護(hù)作用，重點(diǎn)講解不同于內(nèi)科高血壓治療的一些特點(diǎn)。第三，如果內(nèi)科學(xué)教學(xué)以治療為主，老年醫(yī)學(xué)則應(yīng)以疾病的預(yù)防保健為主，如骨質(zhì)疏松病癥涉及內(nèi)分泌、骨科等多個(gè)學(xué)科，教學(xué)重點(diǎn)放在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防保健上。另外穿插最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使學(xué)生能掌握到學(xué)科發(fā)展的最前沿知識(shí)。
2 教學(xué)方法的改進(jìn)
2.1 歸納式和暗示式教學(xué)方法的探索。過(guò)去的教學(xué)觀點(diǎn)側(cè)重于對(duì)“教”的分析，忽視了對(duì)“學(xué)”的研究，往往限制了學(xué)生自我的思考過(guò)程，使其被動(dòng)地接受知識(shí)，失去了對(duì)問(wèn)題整體綜合分析能力。我們通過(guò)課前以專題的形式提出問(wèn)題，將學(xué)生的邏輯思維與情感傾向結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的無(wú)意識(shí)心理活動(dòng)，使之在生動(dòng)活潑的課堂環(huán)境中帶著問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)，將學(xué)生知情智力整合統(tǒng)一起來(lái)，形成最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。同時(shí)打破傳統(tǒng)上滿堂灌的教學(xué)模式，以學(xué)生已有的專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，突出專業(yè)特點(diǎn)，讓學(xué)生在有限的課堂時(shí)間中，最大限度地利用已有知識(shí)來(lái)獲取專業(yè)新知識(shí)，有效提高課堂教學(xué)效果。
2.2 重視現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)單調(diào)封閉，學(xué)生被迫死記硬背，教學(xué)效率低。我們運(yùn)用了多媒體形象教學(xué)這一現(xiàn)代化的教育手段對(duì)教學(xué)重新設(shè)計(jì)，配以聲音和圖片，較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的多感官學(xué)習(xí)，形成形態(tài)與功能相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的感性境界，既有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，又在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有擴(kuò)大微觀、縮小宏觀，不受時(shí)空限制等特點(diǎn)。通過(guò)運(yùn)用這樣新穎的形式，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，獲得理論與實(shí)踐相結(jié)合的整體觀念，學(xué)生在學(xué)習(xí)老年病知識(shí)的同時(shí)，需要兼顧相鄰學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通。
老年病學(xué)是一門年輕的學(xué)科，需要精益求精，在完善教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法與手段上投入更多的資源，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展新階段所賦予的責(zé)任，摸索出更加符合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)室；重癥救治；流行病學(xué)
為了提高急診和內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）診治水平，現(xiàn)對(duì)2009.1.1~2010.12.31期間由我院急診收住MICU的502例重癥患者進(jìn)行追蹤分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共502例患者，其中男性318例，女性184例，男女之比為1.73 ：1。年齡范圍15~103歲，其中15~29歲18例，30~39歲21例，40~49歲46例，50~59歲81例，60~69歲86例，70~79歲149例，80~103歲101例?！?0歲共417例，占83.07%。
1.2 疾病類別構(gòu)成比（見(jiàn)表1）。
1.3 前十位病種排序 缺血性腦卒中63例（12.55 %）；出血性腦卒中57 例（11.35 %）；重癥肺炎52例（10.36 %）；慢性支氣管炎急性加重期38 例（7.57 %）；惡性腫瘤32 例（6.37 %）；急性心肌梗死27 例（5.38 %）；急性左心功能衰竭26例（5.18 %）；心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后28例（5.58 %）；膿毒病休克20例（3.98 %）；上消化道出血16 例（3.19 %）。
1.4轉(zhuǎn)歸 治愈24例(占4.78%)，好轉(zhuǎn)88例(占17.53%)，未愈42例（占8.37% ），死亡219例（占43.63%)，自動(dòng)出院129例(占25.69%）。
2 討論
中國(guó)大約有6萬(wàn)名從業(yè)急診的醫(yī)生,其中95%是其它?？频尼t(yī)生，未接受急救?？朴?xùn)練 [1]。而且，目前大部分醫(yī)院急診科尚未設(shè)置急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU），急診醫(yī)生只參與院前和急診科內(nèi)急救工作，缺乏對(duì)病情的連續(xù)細(xì)致的觀察，對(duì)危重病人只起“中轉(zhuǎn)站”角色，使急診工作局限在“經(jīng)驗(yàn)型”。在急危重患者生命悠關(guān)時(shí)刻，如何保證患者得到最佳、最有效的救治？因此，急診人才培養(yǎng)和建設(shè)EICU為之首要任務(wù)。為了使急診工作從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)監(jiān)測(cè)型”轉(zhuǎn)變，為急診繼續(xù)教育的開(kāi)展和培養(yǎng)ICU醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)依據(jù)，本人對(duì)近兩年來(lái)經(jīng)急診初步搶救后收入住內(nèi)科ICU的502例重癥病例進(jìn)行了追蹤觀察。
本組資料顯示，在進(jìn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）的病例中，≥50歲患者高達(dá)83.07%（417/502），提示在人口老齡化趨勢(shì)下，急診科和MICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年醫(yī)學(xué)的研究，熟練掌握老年人的病理生理特點(diǎn)，提高對(duì)老年患者的救治水平。表1提示MICU疾病類別構(gòu)成比前五位分別是神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科及心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后的疾病。其中前十位病種排序?yàn)椋喝毖阅X卒中、出血性腦卒中、重癥肺炎、COPD急性加重期、惡性腫瘤、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、膿毒病休克和急性上消化道出血。因此，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)掌握和提高對(duì)腦卒中、嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心肺腦復(fù)蘇和上消化道出血及休克的診斷和救治能力，同時(shí)，急診科醫(yī)生可側(cè)重到神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，側(cè)重培養(yǎng)綜合分析和解決問(wèn)題的能力,掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)有關(guān)危重病急救的知識(shí)和技能，在組建MICU人員結(jié)構(gòu)時(shí)也可以考慮從神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科挑選醫(yī)生和護(hù)士。本組病例的死亡率（43.63%）較高和因經(jīng)濟(jì)原因、病情危重而轉(zhuǎn)院或放棄治療的自動(dòng)出院率(25.69%）較高，如何降低死亡率和自動(dòng)出院率，有待進(jìn)一步研究。
北京老年醫(yī)院是集健康促進(jìn)、急性病治療、亞急性康復(fù)、慢病管理和臨終關(guān)懷于一身的現(xiàn)代化老年病綜合治療醫(yī)院，也是北京唯一一家老年特色的三級(jí)綜合醫(yī)院。醫(yī)院編制床位600張，職工近千人。醫(yī)院以滿足患者需求為目標(biāo)，根據(jù)老年人生理、心理和發(fā)病特點(diǎn)，設(shè)立了一系列服務(wù)于老年患者的特色診室、病區(qū)及服務(wù)機(jī)構(gòu)。
北京老年醫(yī)院在老年的醫(yī)療照護(hù)方面進(jìn)行了多年卓有成效的實(shí)踐，醫(yī)院院長(zhǎng)陳崢一直大力倡導(dǎo)“分級(jí)管理，無(wú)縫銜接”的老年健康服務(wù)體系，醫(yī)院“多學(xué)科診療”、“老年綜合評(píng)估”和“個(gè)案管理”的老年病診治護(hù)理理念正逐漸成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。6月21日，《e醫(yī)療》對(duì)陳崢院長(zhǎng)進(jìn)行了專訪。
“一個(gè)醫(yī)生治不了老年病”
隨著身體機(jī)能的衰退，老年人患病往往會(huì)伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式就無(wú)法應(yīng)對(duì)了?！袄夏赆t(yī)學(xué)一定是一個(gè)結(jié)合了生物的、心理的、社會(huì)的和環(huán)境的綜合醫(yī)療模式，不僅僅是看一個(gè)疾病，而是要對(duì)這個(gè)人做綜合的評(píng)估，”陳崢說(shuō)，“老年病是不可治愈的，老年醫(yī)學(xué)的目的是保護(hù)功能和維持生活質(zhì)量。所以說(shuō)，一個(gè)醫(yī)生治不了老年病，反過(guò)來(lái)說(shuō)，一個(gè)醫(yī)生能治好的病一定不是老年病?！?/p>
目前，北京老年醫(yī)院應(yīng)對(duì)老年病的做法是：綜合評(píng)估，多學(xué)科診療。評(píng)估是從多方面進(jìn)行的，包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、心理，甚至還包括居住環(huán)境，全方位關(guān)注老年患者。
以北京老年醫(yī)院卒中單元為例，它以傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科為基礎(chǔ)，與康復(fù)、護(hù)理、心理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合而成。但它不是一個(gè)堆砌了多個(gè)學(xué)科的大拼盤，而是圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護(hù)與治療的核心功能建立的多學(xué)科有機(jī)整合的接口與開(kāi)放平臺(tái)。在治療疾病的同時(shí)，會(huì)實(shí)施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預(yù)措施。對(duì)照護(hù)者進(jìn)行健康教育，讓醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者、家屬整體關(guān)注老人。這種“早期干預(yù)，早期康復(fù)”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個(gè)案護(hù)士 超越護(hù)理
為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，幫助病人適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，早在2006年，北京老年醫(yī)院就推出了“個(gè)案護(hù)士”。陳崢介紹，個(gè)案護(hù)士不像傳統(tǒng)的護(hù)士，只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)的護(hù)理工作，她所做的工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)護(hù)理。
“在面對(duì)患者時(shí)，個(gè)案護(hù)士代表醫(yī)院，要與患者及家屬溝通診療計(jì)劃方面的問(wèn)題；在面對(duì)醫(yī)生時(shí)，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費(fèi)還是有醫(yī)療保險(xiǎn)，是否有家庭糾紛，有沒(méi)有心理問(wèn)題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生?！标悕樥f(shuō)，個(gè)案護(hù)士甚至還要負(fù)責(zé)患者的出院計(jì)劃，對(duì)患者出院后是回家還是去康復(fù)院給予指導(dǎo)和建議，以保證患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。
陳崢總結(jié)說(shuō)：“個(gè)案護(hù)士就是從生活上更加關(guān)注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫(yī)院全部15個(gè)病區(qū)均設(shè)有1名個(gè)案護(hù)士。
分級(jí)管理 無(wú)縫對(duì)接
2001年，原北京胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)建為北京老年醫(yī)院，市衛(wèi)生行政部門要求中心四城區(qū)（當(dāng)時(shí)宣武區(qū)、崇文區(qū)尚未被合并）每區(qū)指定一家二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，以北京老年醫(yī)院為龍頭，建立了“北京市老年醫(yī)療服務(wù)體系”；“十一五”期間，老年醫(yī)院建設(shè)擴(kuò)展到全市18個(gè)區(qū)縣；《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革規(guī)劃》提出“鼓勵(lì)綜合醫(yī)院建設(shè)老年病房”，并要求有床位的社區(qū)醫(yī)院建護(hù)理院，沒(méi)有床位的開(kāi)展家庭長(zhǎng)期照護(hù)。從三級(jí)老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院的老年科，到二級(jí)老年?？漆t(yī)院，再到社區(qū)護(hù)理院和家庭長(zhǎng)期照護(hù)，至此，北京正式形成了一個(gè)垂直型的老年醫(yī)療服務(wù)體系。
陳崢說(shuō)，這個(gè)體系的理想模式應(yīng)該是這樣的：如果一個(gè)80歲的老人患單一的疾病，他應(yīng)該去綜合醫(yī)院；如果他是多病共存需要照護(hù)人員，說(shuō)明病情復(fù)雜，他就應(yīng)該去綜合醫(yī)院老年病房或有急診能力的老年病醫(yī)院，因?yàn)槟抢锟梢跃C合診治；如果急性病經(jīng)治療穩(wěn)定了，但是還不能獨(dú)立生活，也就是急性病后期，需要中期照護(hù)，他應(yīng)該去老年醫(yī)院，進(jìn)行疾病恢復(fù)（有一定內(nèi)科治療）和功能康復(fù)；如果他出現(xiàn)功能殘障或失能了，需要長(zhǎng)期照護(hù)，就應(yīng)該去護(hù)理院。“這就是我所說(shuō)的‘分級(jí)管理，無(wú)縫銜接’，或者叫‘老年醫(yī)療的連續(xù)’?！?/p>
目前，北京很多三級(jí)醫(yī)院都成立了老年科，但是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都沒(méi)有床位，所以社區(qū)護(hù)理院的建設(shè)情況并不理想。陳崢認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)是老年醫(yī)療服務(wù)體系中最薄弱的一環(huán)，也是今后應(yīng)該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫(yī)院目前使用的是電子文檔病歷，沒(méi)有使用電子病歷管理的原因是醫(yī)院一直在電子病歷建設(shè)上積極籌備，卻因顧慮自行購(gòu)置的系統(tǒng)不能符合標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施。陳崢認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該進(jìn)行區(qū)域整合管理，最好能由上級(jí)衛(wèi)生行政部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配備。如果醫(yī)院盲目跟風(fēng)會(huì)白白浪費(fèi)了資金還達(dá)不到應(yīng)有的效果。
對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的電子健康檔案，陳崢覺(jué)得至少目前還沒(méi)有解決信息孤島的問(wèn)題?！耙粋€(gè)老人進(jìn)到我們醫(yī)院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們?cè)趦?nèi)的各級(jí)醫(yī)院的治療結(jié)果，也同樣到不了社區(qū)——目前來(lái)看，電子健康檔案還沒(méi)有發(fā)揮出它應(yīng)該起到的作用?！标悕樥f(shuō)。
在信息化實(shí)踐方面，北京老年醫(yī)院下設(shè)的老年病臨床與康復(fù)研究所參與了“國(guó)家數(shù)字化資源共建共享計(jì)劃科研課題”，承擔(dān)了子課題“數(shù)字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網(wǎng)”即是其成果之一。“通過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、護(hù)工培訓(xùn)，把老年醫(yī)學(xué)知識(shí)達(dá)到最大程度的廣泛傳播?！标悕槺硎?，要在一個(gè)較大區(qū)域全面提升老年醫(yī)學(xué)水平，沒(méi)有政府的支持幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
“養(yǎng)兒防老”的觀念在國(guó)人的意識(shí)中早已根深蒂固，這也是我國(guó)家庭養(yǎng)老比例如此之高的一個(gè)因素。陳崢介紹，早期的養(yǎng)老院主要收養(yǎng)五保戶，所以在人們的思想里，住進(jìn)養(yǎng)老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來(lái)，民政部門逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)待老人不僅僅只是“養(yǎng)”，還有“醫(yī)”、“死”等一系列的問(wèn)題，所以民政部門開(kāi)始在養(yǎng)老院里增加醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的實(shí)踐。北京第一福利院后來(lái)掛上了一個(gè)北京市老年病醫(yī)院的牌子，而且還被衛(wèi)生局核定為二級(jí)甲等醫(yī)院，就是明證。
而在另一方面，衛(wèi)生部門也逐漸認(rèn)識(shí)到，老人不光有“醫(yī)”的問(wèn)題，還有“養(yǎng)”的問(wèn)題?！斑@個(gè)‘醫(yī)’不是傳統(tǒng)的醫(yī)療，它更側(cè)重于康復(fù)和護(hù)理?！标悕樑e例，對(duì)癡呆老人的照護(hù)過(guò)程中，通過(guò)一些藥物治療對(duì)其并發(fā)癥或其他疾病進(jìn)行控制，康復(fù)治療對(duì)延續(xù)其生命、提高其生活質(zhì)量會(huì)起到非常積極的作用。
在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養(yǎng)老院設(shè)立醫(yī)生護(hù)士，對(duì)老人的醫(yī)療費(fèi)用予以適當(dāng)報(bào)銷；醫(yī)療部門也開(kāi)始逐漸介入，上文提到的在社區(qū)設(shè)立護(hù)理院和老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，都是其中的內(nèi)容。這當(dāng)中難免有些工作內(nèi)容醫(yī)療和民政部門都在做，而有些則可能都沒(méi)做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國(guó)進(jìn)入老齡化才十年多一點(diǎn)，新生事物就是要大家去開(kāi)拓、探索和創(chuàng)新?！标悕樔绱丝偨Y(jié)。
[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)感染;基礎(chǔ)疾病;臨床特點(diǎn)
[中圖分類號(hào)] R181.3+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)04(a)-132-02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,院內(nèi)感染成為臨床工作中日益重要的問(wèn)題,老年患者院內(nèi)感染尤為明顯,本研究即探討老年住院患者院內(nèi)感染的臨床特點(diǎn),以期為預(yù)防工作提供參考,現(xiàn)將資料總結(jié)分析如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選患者均為本院老年病房,2008年11月～2009年12月發(fā)生院內(nèi)感染的115例患者,其中,男性65例,女性50例;年齡60～79歲,平均(66.8±4.2)歲;住院時(shí)間4 d～5個(gè)月,平均(25.1±4.2)d。
1.2 方法
采用回顧性調(diào)查方法,由入選病例的主管醫(yī)師填報(bào)患者的相關(guān)資料,完成醫(yī)院內(nèi)感染報(bào)表,由院感科人員統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料,按統(tǒng)一表格進(jìn)行登記、匯總,分析患者發(fā)生院內(nèi)感染與住院時(shí)間的關(guān)系以及發(fā)生院內(nèi)感染的常見(jiàn)部位,最后做出結(jié)論。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
本組115例老年患者中,不同住院天數(shù)的患者院內(nèi)感染發(fā)生率間相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
醫(yī)院是個(gè)各種患者相對(duì)集中的地方,易造成感染,引起新的疾病。院內(nèi)感染和醫(yī)療活動(dòng)、患者的體質(zhì),以及醫(yī)院的環(huán)境密切相關(guān)[1]。本研究中老年患者隨著年齡的增長(zhǎng),身體抵抗力下降,住院期間侵入性的操作、抗生素的大量使用以及免疫抑制劑和放射治療等因素,以及房間空氣污濁等因素,使老年患者的抵抗力進(jìn)一步下降,更容易發(fā)生院內(nèi)感染。本研究顯示,患者住院天數(shù)越長(zhǎng),患者院內(nèi)感染率越高。院內(nèi)感染以呼吸系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)。長(zhǎng)期臥床、霧化吸入、氣管插管、氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期抗生素治療等是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的因素。長(zhǎng)期住院患者,口咽部寄殖菌大量增加,當(dāng)細(xì)菌吸入呼吸道或進(jìn)入肺部時(shí),肺部防御功能受損,不能清除和殺滅吸入的細(xì)菌時(shí),即發(fā)生肺部感染。另外,患者住院治療中,吸痰、沖洗、抗生素的使用、長(zhǎng)期臥床,誤吸入的分泌物及被間歇加壓呼吸器污染等皆為呼吸系統(tǒng)感染的誘發(fā)因素。院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染多以尿路梗阻、膀胱排空不全、濫用抗生素等為誘發(fā)因素,醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要病原菌一般為大腸埃希菌,其他革蘭陰性桿菌有變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、沙雷菌等,這些病原菌易并發(fā)敗血癥,且常有多種耐藥性[2-3]。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和其他鏈球菌為醫(yī)院內(nèi)尿路感染的革蘭陽(yáng)性病原菌。在少數(shù)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者中,可有2種或2種以上病原菌混合感染。寄殖于胃腸道的細(xì)菌或褥瘡病原菌污染尿道口后,可借助導(dǎo)尿管侵入膀胱或通過(guò)導(dǎo)尿管和尿道黏膜間的薄層液體到達(dá)膀胱[4]。通過(guò)導(dǎo)尿管腔是細(xì)菌入侵的最常見(jiàn)途徑,細(xì)菌在污染導(dǎo)尿管、引流管和尿液收集器后進(jìn)入導(dǎo)尿管腔,感染發(fā)生率會(huì)隨導(dǎo)尿管留置時(shí)間而增加,由工作人員的手造成的留置導(dǎo)尿管系統(tǒng)交叉污染在散播細(xì)菌感染中起著重要作用。此外,細(xì)菌尚可通過(guò)污染的沖洗液和各種藥物溶液、未嚴(yán)格消毒的膀胱鏡等進(jìn)入尿路[5]。關(guān)于老年患者院內(nèi)感染的報(bào)道并不少見(jiàn),在李賢卓等[6]調(diào)查中,65歲以上老年患者院內(nèi)感染率為7.89%,明顯高于65歲以下成年組的4.58%(P
患者發(fā)生院內(nèi)感染,不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間,而且增加了治療費(fèi)用,增加了患者的痛苦,因此采取有效措施,控制醫(yī)院感染非常重要。對(duì)于任何疾病來(lái)說(shuō),有效的預(yù)防是最節(jié)約、最有效的,院內(nèi)感染更是如此。預(yù)防院內(nèi)感染,應(yīng)該是醫(yī)患雙方共同參與的事情,臨床上應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康教育,并對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
綜上所述,老年住院患者住院時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生院內(nèi)感染的概率越高,而且主要發(fā)生于呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng);臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)掌握住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的臨床特點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性地預(yù)防。
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如何對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專升本現(xiàn)有課程的設(shè)置進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，培養(yǎng)出為基層需要的合格的全科醫(yī)生，是一個(gè)急迫的任務(wù)。筆者所在單位自1993年開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專升本教育，在課程設(shè)置的構(gòu)建與改革上不斷探索，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。筆者在多年工作基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研、問(wèn)卷調(diào)查、專家訪談等，緊密結(jié)合新醫(yī)改背景，對(duì)成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置進(jìn)行了探討，并提出對(duì)策建議。
1對(duì)象和方法
1.1調(diào)查對(duì)象從溫州醫(yī)學(xué)院2008、2009級(jí)成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生中隨機(jī)抽取352位作為調(diào)查對(duì)象。
1.2方法對(duì)溫州醫(yī)學(xué)院成教臨床醫(yī)學(xué)專升本專業(yè)現(xiàn)行課程設(shè)置開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查表分為三個(gè)部分：①學(xué)員基本情況，包括年齡、性別、工作單位、工作時(shí)間、職稱、學(xué)習(xí)目的等；②當(dāng)前開(kāi)設(shè)的每一門課程是否需要開(kāi)設(shè)，學(xué)時(shí)數(shù)安排是否合理，以及是否需要增設(shè)選修課等；③是否希望開(kāi)設(shè)一些臨床、社區(qū)預(yù)防保健方面的課程以及開(kāi)課的方式。
2結(jié)果
本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷352份，收回有效問(wèn)卷338份，回收率為96%。其中，2008級(jí)152份，2009級(jí)186份。
2.1學(xué)員基本情況本次調(diào)查對(duì)象中男215例，女123例，平均年齡29.3歲。其中82.3%的學(xué)員來(lái)自縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；有7.7%的學(xué)員是應(yīng)屆畢業(yè)生，29.3%的學(xué)員參加工作已經(jīng)有十年以上；約15%的學(xué)員取得中級(jí)及以上職稱；74.1%的學(xué)員認(rèn)為自己參加專升本學(xué)習(xí)的最重要的目的是完善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，提升臨床診斷能力和臨床實(shí)踐操作能力，切實(shí)提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
2.2課程設(shè)置狀況
2.2.1課程設(shè)置合理性：對(duì)當(dāng)前成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置及開(kāi)課順序的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表1。表1反映出，2/3以上學(xué)員認(rèn)為學(xué)院現(xiàn)有課程設(shè)置比較合理，所開(kāi)設(shè)的課程內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)課和專業(yè)課內(nèi)容設(shè)置全面，課程開(kāi)設(shè)順序合理。但也存在部分問(wèn)題，近一半的學(xué)員認(rèn)為基礎(chǔ)課程由于在?？齐A段已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)，在專升本的教學(xué)過(guò)程中可以適當(dāng)降低其開(kāi)設(shè)的課時(shí)數(shù)。為了緩解學(xué)員工學(xué)的矛盾，部分課程可以設(shè)置為考查或者選修課的形式，多開(kāi)設(shè)講座等形式的課程。
2.2.2實(shí)驗(yàn)課和見(jiàn)習(xí)課的需求情況：對(duì)教學(xué)計(jì)劃中是否需要安排實(shí)驗(yàn)課和見(jiàn)習(xí)課進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表2。表2中61.5%的學(xué)員認(rèn)為需要在教學(xué)計(jì)劃中加入實(shí)驗(yàn)課和見(jiàn)習(xí)課。
2.2.3希望增設(shè)的課程：根據(jù)調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將一些課程分別歸入“增設(shè)”和“不增設(shè)”兩類，見(jiàn)表3。從表3可知，有50%以上學(xué)員認(rèn)為可以不增設(shè)《人體解剖學(xué)》、《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》、《流行病學(xué)》、《傳染病學(xué)》和《眼耳鼻咽喉科學(xué)》；同時(shí)，3/4以上學(xué)員認(rèn)為可以增設(shè)《醫(yī)學(xué)信息檢索》、《醫(yī)患溝通學(xué)》、《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)事法》、《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》、《急診醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防》、《老年醫(yī)學(xué)》和《康復(fù)醫(yī)學(xué)》等課程。而在開(kāi)課形式選擇上，多數(shù)學(xué)員認(rèn)為《急診醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防》應(yīng)采取面授形式，其他課程多數(shù)選擇采用選修課或者網(wǎng)絡(luò)授課形式。
3新醫(yī)改背景下成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置的改革對(duì)策
3.1以專升本學(xué)員發(fā)展為中心，根據(jù)學(xué)員需要增減課程一方面，務(wù)必堅(jiān)持“以專升本學(xué)員發(fā)展為中心”，緊緊圍繞學(xué)員的實(shí)際工作需要，增設(shè)學(xué)員所希望的課程，補(bǔ)充和完善學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識(shí)，切實(shí)提高學(xué)員的臨床醫(yī)療水平。成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員大多數(shù)工作在基層醫(yī)療單位，接觸醉酒、工傷等突發(fā)事件的門診病例比較多，在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行診斷并采取最有效的治療手段，需要醫(yī)務(wù)工作者能夠掌握足夠扎實(shí)的社區(qū)急診等方面的知識(shí)。從表3可以看出，55%的學(xué)員認(rèn)為專升本的面授過(guò)程應(yīng)增設(shè)《急診醫(yī)學(xué)》；66%的學(xué)員認(rèn)為可以開(kāi)設(shè)《醫(yī)事法》選修課。另一方面，成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員已具備專科水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教育基礎(chǔ)，對(duì)于學(xué)員在?？齐A段已經(jīng)學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)課程，可以考慮適當(dāng)降低其開(kāi)設(shè)的課時(shí)數(shù)，同時(shí)為緩解學(xué)員的工學(xué)矛盾，部分課程可以設(shè)置為考查、選修課、講座等形式。
3.2以培養(yǎng)全科醫(yī)生為目標(biāo)，提高全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的比重事實(shí)證明，要解決基礎(chǔ)醫(yī)療人才隊(duì)伍緊缺問(wèn)題，關(guān)鍵在于培養(yǎng)“留得住、上得去”的全科醫(yī)生。新醫(yī)改提出“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”即加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其是加強(qiáng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的要求。臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員立足社區(qū)，在專升本教育教學(xué)過(guò)程中，加大全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的融入不僅能滿足學(xué)員工作崗位的實(shí)際需求，還能培養(yǎng)出合格的以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層臨床醫(yī)師隊(duì)伍。在實(shí)際工作中，全科醫(yī)生需要以疾病為中心、以患者為中心、以人群或者家庭為對(duì)象，因此可以增設(shè)《社會(huì)醫(yī)學(xué)》、《家庭倫理學(xué)》和《衛(wèi)生法學(xué)》等相關(guān)課程。此外，還要重視全科醫(yī)學(xué)的理論方法和社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的處理技巧，增設(shè)《社區(qū)營(yíng)養(yǎng)與保健》《、社區(qū)急救》《、社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)》、《老年醫(yī)學(xué)》和《衛(wèi)生事業(yè)管理》等課程。
【關(guān)鍵詞】 老年；急腹癥；腹腔鏡技術(shù)
1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于人體腹腔器官的觀察，即標(biāo)志著腹腔鏡臨床診斷階段的開(kāi)始。20世紀(jì)80年代中期，在微創(chuàng)外科的啟迪下，腹腔鏡手術(shù)被譽(yù)為“鑰匙孔手術(shù)”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果［1］。近年來(lái)老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既可以明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行治療。由于老年人群的疾病特點(diǎn)，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學(xué)的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結(jié)合臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值探討如下。
1老年急腹癥的臨床特點(diǎn)
老年急腹癥患者，臨床特點(diǎn)既有急腹癥的普遍特點(diǎn)，又有獨(dú)特性。（1)臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對(duì)腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺(jué)功能減退更為明顯，因此，發(fā)生急腹癥時(shí)，患者常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨(dú)特現(xiàn)象。老年急腹癥患者由于機(jī)體反應(yīng)低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕［2］。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯;發(fā)生腹膜炎時(shí)，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機(jī)。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時(shí)觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質(zhì)虛弱，臟器發(fā)生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［3］，病情兇險(xiǎn)，患者會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見(jiàn)原因?yàn)槟懙兰膊?、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動(dòng)脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾?。?］，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時(shí)伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見(jiàn)的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問(wèn)題［5］。
2腹腔鏡診治老年急腹癥的優(yōu)勢(shì)
腹腔鏡外科時(shí)代的到來(lái)，使腹部外科醫(yī)師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷、治療中的應(yīng)用，對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性、降低誤診率，使病人及時(shí)得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明，臨床上約有1/3老年急腹癥表現(xiàn)不典型，主要與老年人病理特點(diǎn)有關(guān)?；颊卟∈敷w征和實(shí)驗(yàn)室檢查均難以作為診斷依據(jù)，同時(shí)老年人因抵抗力下降，急腹癥時(shí)腹部炎癥易擴(kuò)散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡只有很小的創(chuàng)口直視病灶，視野開(kāi)闊，對(duì)腹部疑難病例診斷率較高，不僅能直接觀察到病變的部位及程度，而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應(yīng)處理，免除了剖腹探查對(duì)病人的打擊。雖為有創(chuàng)檢查，但操作時(shí)間短，一般僅20min，對(duì)病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少?？梢哉f(shuō)，對(duì)有指征的急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查是一種微創(chuàng)而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后，同時(shí)能完成部分病例手術(shù)操作或輔助完成手術(shù)操作。
3腹腔鏡在幾種常見(jiàn)老年急腹癥的應(yīng)用價(jià)值
3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)是由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人明顯，體溫和白細(xì)胞可不升或升高不多。個(gè)別老年反應(yīng)差的病人術(shù)中見(jiàn)腹腔有游離液體及炎癥表現(xiàn)，但膽囊張力不大時(shí)，要仔細(xì)觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域，警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認(rèn)為老年急性膽囊炎宜早期手術(shù)治療，過(guò)于延長(zhǎng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備時(shí)間，使病情不斷惡化，從而失去手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。腹腔鏡以其簡(jiǎn)單、快速、有效、安全，成為首選的手術(shù)方式。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需注意:（1）急性膽囊炎時(shí)，尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時(shí)可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓;（2）對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，若嵌頓之結(jié)石可松動(dòng)，使用彎鉗交擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi);若嵌頓之結(jié)石較大且不松動(dòng)者，宜行膽囊壺腹部切開(kāi)取出結(jié)石，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對(duì)膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認(rèn)無(wú)誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重者，處理膽囊管后，不需要強(qiáng)調(diào)膽囊動(dòng)脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動(dòng)脈走行能上鈦夾即可;（4）對(duì)于術(shù)中見(jiàn)其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無(wú)解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無(wú)法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對(duì)此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼，無(wú)異于膽囊的完整切除，同樣亦達(dá)到了LC的微創(chuàng)外科效果。對(duì)合并膽總管擴(kuò)張/結(jié)石者在切除膽囊的同時(shí)行膽道探查/取石、T管引流術(shù)；對(duì)膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關(guān)系不清者，切除有困難或高?；颊呖稍谌裟懩覂?nèi)結(jié)石后行膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓和引流，1~3月后相繼拔管，待病情穩(wěn)定后二期行膽囊切除術(shù)。術(shù)后酌情放置腹腔引流，可以減少術(shù)后發(fā)熱的時(shí)間和程度，并可作為術(shù)后觀察的“窗口” ［6］?？傊?，對(duì)老年急性膽囊炎，只要作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理選擇手術(shù)方式，大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)，順利康復(fù)，年齡已不是老年人膽囊手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。
3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎臨床特點(diǎn)為臨床癥狀常不典型，且病情發(fā)展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，胰腺細(xì)胞逐漸產(chǎn)生萎縮，導(dǎo)管或腺管周圍逐漸出現(xiàn)纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應(yīng)遲鈍，伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發(fā)熱、腹痛及白細(xì)胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機(jī)體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時(shí)由于腹腔內(nèi)感染和大量毒素入血，易出現(xiàn)休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)比較緩和，很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現(xiàn)比較兇險(xiǎn)，常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡探查時(shí)可見(jiàn)大量暗紅色血性滲出液，腸管充血水腫，腸管膨脹、蠕動(dòng)減弱。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶吸凈小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液，超聲刀在此可發(fā)揮良好作用?？煽吹礁鼓ず笏[積液，胰腺表現(xiàn)可有灶性壞死，后期可衍化成為感染性積液或膿腫。多數(shù)重癥胰腺炎采用保守支持治療，但大量腹腔積液造成的毒素吸收及腹腔室隔綜合征有時(shí)也需要腹腔清洗、引流，術(shù)中需注意避免損傷擴(kuò)張麻痹的腸管。腹腔鏡探查可進(jìn)一步了解腹腔病變程度、收集標(biāo)本、引流網(wǎng)膜囊，通過(guò)清理腹腔大量滲出液、減少有害物質(zhì)吸收，減輕麻痹性腸管擴(kuò)張，緩解腹腔室隔綜合征等病理影響。另外，當(dāng)發(fā)生感染性積液或膿腫時(shí)，也可通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行膿腫引流或壞死組織清創(chuàng)術(shù)［7］。
3.3急性闌尾炎老年急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥，對(duì)于老年人不典型病例進(jìn)行及時(shí)的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時(shí)，提高對(duì)婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。但下列情況需及時(shí)開(kāi)腹手術(shù):闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動(dòng)脈出血難以控制。通過(guò)多年腹腔鏡闌尾切除術(shù)體會(huì)到:對(duì)診斷有疑問(wèn)的患者，腹腔鏡手術(shù)能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。
3.4急性腸梗阻老年急性腸梗阻臨床特點(diǎn)為老年人機(jī)體組織和臟器功能不斷發(fā)生退行性改變，儲(chǔ)備能力減退，對(duì)于梗阻引起的病理生理紊亂，因其代償能力差，很快就會(huì)形成難以糾正的電解質(zhì)紊亂。腸道耐受膨脹能力差，屏障功能弱，易發(fā)生絞窄、穿孔而引起腹膜炎、敗血癥、全身性感染和中毒性休克。老年人對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，自覺(jué)癥狀、臨床表現(xiàn)常不典型；完全性腸梗阻可能沒(méi)有嘔吐及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；即使發(fā)生腸絞窄、腸壞死而引起腹膜炎，也沒(méi)有明顯的腹膜刺激征，影響了對(duì)疾病的診斷和病情判斷。對(duì)于老年急性腸梗阻腹腔鏡診斷對(duì)于明確梗阻性質(zhì)、部位及程度會(huì)有幫助，并對(duì)于部分病例可用于治療。當(dāng)臨床遇到有腸梗阻表現(xiàn)的急腹癥時(shí)，鑒別診斷有時(shí)并不輕松，如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變的表現(xiàn)需要鑒別，疾病的預(yù)后也不相同。腹腔鏡檢查可以及時(shí)明確病因診斷，根據(jù)病變程度決定進(jìn)一步治療方案，如行壞死腸段切除術(shù)等，挽救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡(jiǎn)單、有效的病例，莫過(guò)于單一粘連帶松解術(shù)，對(duì)于粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內(nèi)疝等梗阻，腹腔鏡在對(duì)腹腔進(jìn)行全方位探查，明確診斷后行粘連帶松解治療。避免用一個(gè)大的探查切口去完成一個(gè)局部簡(jiǎn)單操作，及在新的剖腹探查切口下再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)。必要時(shí)的腹腔鏡腸切除、腸吻合及結(jié)腸造口術(shù)等也是可行的，掌握了復(fù)雜的高級(jí)腹腔鏡手術(shù)技巧的外科醫(yī)生，可根據(jù)病情的需要及經(jīng)濟(jì)承受能力選擇具體術(shù)式。腸梗阻手術(shù)時(shí)建立氣腹和插入穿刺鞘需謹(jǐn)慎，必要時(shí)可采用開(kāi)放法，安放Harsson套管建立氣腹，避免損傷粘連擴(kuò)張的腸管。另外，穿刺部位也應(yīng)根據(jù)以往手術(shù)疤痕位置進(jìn)行調(diào)整。在腸梗阻嚴(yán)重腹脹時(shí)腹腔失去操作空間，因腸梗阻多次手術(shù)后腹腔廣泛粘連時(shí)，不宜選用腹腔鏡手術(shù)。另外，絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克，全身情況不穩(wěn)定者也不宜選擇腹腔鏡治療。在輕度腹脹或經(jīng)胃腸減壓腹脹減輕的病例，及多次反復(fù)間斷發(fā)作的不全腸梗阻，腹腔鏡粘連松解效果較好［8］。
3.5消化性潰瘍穿孔老年上消化道穿孔的臨床特點(diǎn)為對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當(dāng)穿孔引起腹膜炎時(shí)，缺乏典型的突發(fā)上腹部疼痛或“板狀腹”征；同時(shí)，其對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥的程度與體溫升高、血白細(xì)胞的升高等不成比例，給診斷造成一定困難或計(jì)劃進(jìn)一步穿孔修補(bǔ)時(shí)，可考慮腹腔鏡方法。腹腔鏡探查可見(jiàn)腹腔內(nèi)消化液溢出及食物殘?jiān)?，大網(wǎng)膜移位并覆蓋于穿孔部位，局部胃腸壁水腫質(zhì)韌，周圍?？梢?jiàn)纖維素附著，擠壓胃十二指腸可見(jiàn)含膽汁的消化液自穿孔處溢出。同時(shí)可行腹腔鏡下縫合修補(bǔ)方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)早，有利于胃腸功能恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)年老體弱者，優(yōu)越性更為突出。修補(bǔ)方法有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膠封膽修補(bǔ)術(shù)等，同時(shí)徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。
4小結(jié)
（1）對(duì)老年患者實(shí)施腹腔鏡診治的術(shù)者必須有熟練的開(kāi)腹手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。（2）開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的范圍與操作技術(shù)密切相關(guān)，即術(shù)者必須有熟練的鏡下分離、縫合和打結(jié)技術(shù)。（3）掌握老年急腹癥腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)全身情況較好，生命體征穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿平衡正?；蜉p度失常易糾正，無(wú)明顯伴隨疾病，致腹腔內(nèi)出血者必須血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（4）探查仔細(xì)，視野清楚，對(duì)于腹部刀刺傷及閉合傷患者注意觀察有無(wú)臟器對(duì)穿傷及多臟器損傷。（5）腹腔鏡手術(shù)不能完全代替剖腹手術(shù)，手術(shù)操作力求簡(jiǎn)單、安全有效，必要時(shí)分二期手術(shù)，及時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是保障患者生命和減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的前提。
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【關(guān)鍵詞】 急性白血??；髓系；老年；療效
隨著社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年急性白血?。ˋL）患者也逐年上升，而在現(xiàn)代血液病研究中，往往將老年AL排除在外，使得這一部分患者的治療變得更為困難，為了觀察老年急性髓系白血病（AML）的臨床特點(diǎn)和尋求有效的治療策略，改善他們的生活質(zhì)量及提高無(wú)病生存率（DFS）。筆者收集了本院從1996年1月―2011年12月住院的老年髓性AL82例（未化療者不在本研究對(duì)象中），做一回顧性分析。
1臨床資料
1.1一般資料1996年1月―2011年12月本院共收治老年髓性AL（年齡≥60歲）82例，男48例，女34例，中位年齡65歲（60～84歲）。均符合急性粒細(xì)胞白血病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。按FAB分型，急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL）82例（M529例、M424例、M215例、M110例、M62例，未分型ANLL2例）。M3不在本研究中。
1.2臨床表現(xiàn)82例中，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)確診者68例，1～2月者12例，>2個(gè)月者2例。貧血74例（90.2%）、出血40例（48.7%）、淋巴結(jié)腫大30例（36.5%）、肝腫大36例（43.9%）、脾腫大26例（31.7%）、肝、脾同時(shí)腫大24例（29.2%）、巨脾3例、肝明顯增大3例。伴有“感冒”樣癥狀（如咳嗽、咳痰、咽痛等）50例（60.9%），胸骨壓痛31例（37.8%），牙齒腫脹21例（25.6%）。82例中伴發(fā)高血壓病32例，膽囊炎、膽結(jié)石19例、糖尿病、慢性支氣管炎各8例，以往有肝炎、肝硬化、胃腸疾患各5例，肺結(jié)核3例。
1.3輔助檢查
1.3.1治療前血象WBC（1.2～670）×109/L。其中WBC10×109/L61例（74.4%），4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例（7.3%），分類中找到原始+幼稚細(xì)胞共58例（70%），未查出原始或幼稚細(xì)胞24例（30%），Hb26～156g/L，其中≤60g/L 28例（34.1%），60～90g/L 50例（60.9%），>90g/L4例（4.8%）；PLT（4～242）×109/L，其中≤30×109/L 25例（30.4%），（30～100）×109/L 48例（58.5%），>100×109/L 9例（11%）。
1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例（10.9%），骨髓增生明顯或顯著活躍69例（84.1%）；原始+幼稚細(xì)胞30%～80% 58例（70.7%），≥80%者21例（25.6%）。
1.3.3其他免疫功能檢查：Ig全套，補(bǔ)體異常43例（陽(yáng)性率52.4%）。T細(xì)胞亞群（OKT）異常57例（69.5%）。病毒檢測(cè)：HV20例（36%）；CMV 32例（67%），EBV28例（65%），COVX18例（31%）。6種病毒在82例分布陽(yáng)性率87%。80例做LDH檢測(cè)中有61例增高（74.4%）。其中LDH>1000U/L 12例。MRI或骨掃描發(fā)現(xiàn)骨骼浸潤(rùn)19例。血沉ESR>100mm/h18例。
1.4診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)診斷和分型[1]標(biāo)準(zhǔn)，療效按照1987年全國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì)確定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.5誘導(dǎo)分化治療82例中，全部實(shí)行聯(lián)合化療，急性髓系白血?。∕3除外）分別用DA方案（DNR、Ara-c），AA（Acal、Ara-c），IA（IDA、Ara-c），MA（MTN、Ara-c）等3～7方案，除治療前血象WBC≤2.0×109/L，及骨髓呈低增性AL，用小劑量聯(lián)合化療外，余DNA劑量為30～60mg/d，Har 3～5mg/d，IDA10mg/d，MTN6～10mg/d，Acal 20～40mg/d，AML誘導(dǎo)化療方案總量采用
1.6輔助治療化療中配以積極支持（如成分輸血）療法，維持水電平衡，予以嘔必停或樞丹止吐，對(duì)抗化療副作用。并選用強(qiáng)有力抗生素抗感染。部分化療中及骨髓抑制時(shí)，加用粒細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）治療共78例，劑量150～300μg/d，當(dāng)外周WBC>3.0×109/L停用。加強(qiáng)護(hù)理，環(huán)境隔離，保護(hù)重要臟器功能，部分患者還輔以中醫(yī)中藥治療。
1.7毒副作用全部患者在化療后均有WBC、PLT、Hb降低和輕重不一的消化道反應(yīng)，白細(xì)胞降到1.0×109/L以下出現(xiàn)在化療后第3～17天，平均為第7天，WBC計(jì)數(shù)最低為0.2×109/L。骨髓抑制持續(xù)時(shí)間為7～15天，應(yīng)用G-CSF組78例中，平均縮短3天。出現(xiàn)院內(nèi)感染率42%，以口腔炎，呼吸道感染居多，敗血癥4例。HA方案出現(xiàn)心律失常2例。2結(jié)果
見(jiàn)表1。應(yīng)用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效（71.8%），其中24例于持續(xù)CR中；未用細(xì)胞生長(zhǎng)因子的4例無(wú)1例CR。表182例老年ANLL初治療CR及生存率情況注：PR為部分緩解，NR為未緩解，DFS為無(wú)病生存期，表中“>”表示有病例目前仍在CR期，無(wú)法判斷其生存時(shí)間或已失訪
3討論
老年AL近年呈逐年上升趨勢(shì)[3]，本院十幾年收治老年ANLL82例，占同期老年白血?。ò訟L、M3，急淋）的66.9%，分型中M4、M5與64.6%，與文獻(xiàn)[3]基本一致，老年AL起病隱匿，癥狀多不典型，大多以貧血、發(fā)熱、出血、感冒樣就診，并主要從血常規(guī)中提示異常。具有較多的心腦血管病、糖尿病及肝、肺疾患。有的伴有第二腫瘤，治療中易合并嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血，形成聯(lián)合化療無(wú)效的主要原因。低增生性白血病的發(fā)生率、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸潤(rùn)明顯多于非老年AL，約80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、腎功能損害等。這種具有獨(dú)特的生物學(xué)及臨床特征[5]可能是對(duì)常規(guī)化療反應(yīng)差，化療耐受力不佳的主要預(yù)后不良因素。另外，本組中病毒檢出陽(yáng)性率較高（87%），尤其是CMV、CBV，這說(shuō)明老年AL發(fā)病與病毒感染關(guān)系非常密切，可能是老年ANLL發(fā)病的原因之一。本組82例化療中CR率58.5%，總有效率68.3%，明顯高于文獻(xiàn)[3]的23.9%和文獻(xiàn)[6]的30.2%。這可能近年來(lái)與選擇強(qiáng)有力的聯(lián)合化療藥物、G-CSF（或GM-CSF）的應(yīng)用及成分輸血的開(kāi)展有關(guān)；還有經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也加快了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。聯(lián)合化療是目前治療老年AL的最主要手段，強(qiáng)調(diào)在最短時(shí)間內(nèi)最大限度地殺傷白血病細(xì)胞，造成一個(gè)嚴(yán)重的骨髓增生低下，這是獲得完全緩解的基本前提。有學(xué)者認(rèn)為誘導(dǎo)緩解的速度與緩解生存期之間是正相關(guān)的。所以選擇化療藥物劑量時(shí)，在容許劑量范圍內(nèi)，寧大舍小，以確保有效地殺滅瘤細(xì)胞作用。本院近年來(lái)用去甲氧柔紅霉素（IDA）加阿糖胞苷組成的IA方案治療AML26例，CR率明顯高于其他方案，關(guān)于IA方案的優(yōu)越性，文獻(xiàn)[7]已有報(bào)道。但是骨髓抑制生長(zhǎng)，價(jià)格較貴重，需要有成分輸血等有力支持，才能度過(guò)骨髓抑制期。要順利渡過(guò)骨髓抑制期，除支持治療、消毒、隔離、合理而有力的抗生素保護(hù)外，關(guān)鍵在粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子的應(yīng)用和成分輸血支持。G-CSF或GM-CSF的出現(xiàn)是血液病學(xué)的一個(gè)劃時(shí)代的藥物。因?yàn)樗墒沽＜?xì)胞的增殖成倍增加，并能延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞壽命。這是由于它能使中性粒細(xì)胞的凋亡延緩，而且不會(huì)導(dǎo)致粒系早期細(xì)胞的耗竭，引起其他造血細(xì)胞及髓系惡性細(xì)胞的增值。這樣就可以渡過(guò)并縮短骨髓抑制期，住院天數(shù)也相應(yīng)減少。在化療中同時(shí)合并G-CSF治療，用于老年AML，也可縮短粒細(xì)胞缺乏期，減少由于藥物毒性而致早期死亡的危險(xiǎn)性。也有學(xué)者認(rèn)為G-CSF（或GM-CSF）與阿糖胞苷同時(shí)應(yīng)用，可增強(qiáng)白血病細(xì)胞株對(duì)阿糖胞苷的敏感性。另外成份輸血在臨床中經(jīng)常遇到血源緊缺，所以加大社會(huì)無(wú)償獻(xiàn)血的宣傳力度，來(lái)保證病人生命的延續(xù)，也是另一重要舉措。
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所謂創(chuàng)新人才,是指具有寬厚的基礎(chǔ)知識(shí),豐富的文化底蘊(yùn),極強(qiáng)的問(wèn)題意識(shí),穩(wěn)定成熟的心理品質(zhì)和較高創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的人才[1]。這種人才能靈活運(yùn)用已掌握的知識(shí),通過(guò)對(duì)事物表面現(xiàn)象的觀察、分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,堅(jiān)持不懈,最終找出解決問(wèn)題的方法,因此,創(chuàng)新人才包括三方面的涵義:創(chuàng)新意識(shí):要有好奇心和對(duì)事物的敏感性,有強(qiáng)烈的問(wèn)題意識(shí),能從新的角度考慮問(wèn)題,敢于批判,勇于揭開(kāi)事物的“冰山現(xiàn)象”,這是創(chuàng)新的動(dòng)力。創(chuàng)新能力:這種能力必須建立在掌握豐富的專業(yè)知識(shí)和蘊(yùn)含的人文精神基礎(chǔ)之上,包括不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力,善于捕捉新信息的能力,應(yīng)用實(shí)踐新領(lǐng)域的能力,發(fā)明開(kāi)創(chuàng)新世界的能力,這是創(chuàng)新的源泉。創(chuàng)新精神:創(chuàng)新的過(guò)程是曲折的,目標(biāo)的完成需要有百折不撓的精神,要能經(jīng)受住任何失敗的考驗(yàn)和多次重復(fù)的枯燥,具備創(chuàng)新的責(zé)任感,具有獻(xiàn)身科學(xué)的意志。同時(shí)在創(chuàng)新的過(guò)程中,應(yīng)善于利用他人的智慧,具備團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。這是創(chuàng)新的保證。
2醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的特征
醫(yī)學(xué)是建立在大量傳統(tǒng)知識(shí)的基礎(chǔ)上,它繼承了人類幾千年來(lái)對(duì)疾病、健康的認(rèn)識(shí),醫(yī)學(xué)歷史上某些時(shí)期的飛躍至今都能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中完美地體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)又隨著科學(xué)的巨大進(jìn)步,不斷地創(chuàng)新和突破,它的探索手段不斷加強(qiáng),它的理論體系不斷深化,它的應(yīng)用實(shí)踐不斷完善。醫(yī)學(xué)創(chuàng)新是建立在對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的再認(rèn)識(shí)。
2•121世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn):
隨著科學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展和人類社會(huì)自我反思的深入,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)又出現(xiàn)了新的特點(diǎn)
2•1•1現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的作用更加明顯
醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代自然科學(xué)和技術(shù)科學(xué)的理論方法不斷結(jié)合,使醫(yī)學(xué)技術(shù)本身日趨精密和高效,各種影像診斷技術(shù)的飛速發(fā)展,生物工程技術(shù)、微電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的引入,極大地提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治水平,醫(yī)學(xué)面臨了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
2•1•2醫(yī)學(xué)本身不斷綜合、分化
醫(yī)學(xué)學(xué)科分化越來(lái)越細(xì),新的分支學(xué)科不斷產(chǎn)生,邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的出現(xiàn)綜合了各個(gè)學(xué)科的知識(shí),又發(fā)展分化了新的領(lǐng)域,這樣的分化與綜合,使醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)量大大增加,有利于形成發(fā)散思維,激發(fā)創(chuàng)新靈感。
2•1•3自然環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變化發(fā)展使醫(yī)學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)人
口的增加、環(huán)境污染、生態(tài)平衡的破壞,人們?cè)谡鞣匀粫r(shí),不得不接受自然的懲罰;人們?cè)谠絹?lái)越珍惜生命價(jià)值內(nèi)涵時(shí),又因自己的生活方式和行為而遭受各種腫瘤、慢性病、傳染病的威脅;醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升、衛(wèi)生資源的不足和地區(qū)不平衡也再次拷問(wèn)了醫(yī)學(xué)的倫理觀、道德觀……這所有的一切都使醫(yī)學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)。
2•221世紀(jì)創(chuàng)新人才必須具備的素質(zhì)
21世紀(jì)醫(yī)學(xué)所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn),要求我們的醫(yī)學(xué)人才必須創(chuàng)新地思維、創(chuàng)新地利用一切科學(xué)方法創(chuàng)新地解決各種問(wèn)題,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)人才必須是創(chuàng)新人才,必須具備以下的素質(zhì):
2•2•1具有醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)的三維知識(shí)結(jié)構(gòu)隨著人們對(duì)健康、生命質(zhì)量要求的提高,社會(huì)行為方式與疾病的關(guān)系被人們所認(rèn)識(shí),建立在原有生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生了根本的變化。醫(yī)學(xué)不僅僅是治療疾病,而且應(yīng)包括疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、功能恢復(fù)、提高生存質(zhì)量等任務(wù)。這要求醫(yī)生整合醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)的知識(shí),根據(jù)病人對(duì)預(yù)防、治療和康復(fù)的總體要求來(lái)提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù),從倫理、費(fèi)用、人性的角度考慮醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和形式。
2•2•2具有獲取新知識(shí)、掌握新技術(shù)、解決新問(wèn)題的三種基本能力醫(yī)學(xué)知識(shí)的日新月異要求醫(yī)學(xué)人才要有積極學(xué)習(xí)、獲取新知識(shí)的熱情,及時(shí)捕捉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各種信息,掌握新技術(shù)、手段、方法,勇于探索,敢于批判,循證地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。
2•2•3具有獨(dú)特的個(gè)性、堅(jiān)強(qiáng)的意志、健全的人格三個(gè)品質(zhì)特征縱觀醫(yī)學(xué)上的許多成就都是建立在對(duì)原有認(rèn)識(shí)的否定基礎(chǔ)上,醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新就是一個(gè)標(biāo)新立異的過(guò)程,是一種求異性思維,它表現(xiàn)為人才獨(dú)特的個(gè)性,不能人云亦云。創(chuàng)新的過(guò)程是漫長(zhǎng)的、曲折的,需要有堅(jiān)強(qiáng)的意志信念作保證,要有健全的人格作支撐。
3醫(yī)學(xué)教育模式的構(gòu)建
醫(yī)學(xué)的發(fā)展呼喚醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的出現(xiàn),培養(yǎng)創(chuàng)新人才已成為當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育的戰(zhàn)略重任,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才關(guān)鍵是建立一個(gè)有利于人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的教育模式,以生物醫(yī)學(xué)模式為依據(jù),以學(xué)科為中心,以傳授知識(shí)為宗旨?！爸貙I(yè)輕基礎(chǔ),重科技輕人文,重知識(shí)輕能力,重理論輕實(shí)踐,重共性輕個(gè)性”[2]。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)今天醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求,構(gòu)建有利于創(chuàng)新性人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育模式勢(shì)在必行。而這種新模式的構(gòu)建是在對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行改革基礎(chǔ)上建立起來(lái)的。
3•1優(yōu)化課程體系、整合教學(xué)內(nèi)容,設(shè)置課程模塊
以學(xué)科為中心的課程體系,過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)科自身的系統(tǒng)性,忽視了學(xué)科之間的聯(lián)系,難以使學(xué)生對(duì)生命現(xiàn)象形成綜合、整體的概念。課程門數(shù)繁多、課程內(nèi)容交叉、重復(fù)、脫節(jié),學(xué)生負(fù)擔(dān)過(guò)重、知識(shí)陳舊。優(yōu)化課程體系,是從學(xué)生的角度出發(fā),把整個(gè)課程體系分為五大模塊:公共基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、臨床專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)模塊。其中公共基礎(chǔ)模塊又可細(xì)分為人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)、窗口課程(英語(yǔ)、計(jì)算機(jī))模塊,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊可細(xì)分為形態(tài)學(xué)、技能學(xué)模塊,專業(yè)基礎(chǔ)模塊可細(xì)分為內(nèi)科基礎(chǔ)模塊、外科基礎(chǔ)模塊。,充實(shí)了基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)人文社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)的三維知識(shí)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一、協(xié)調(diào),把預(yù)防醫(yī)學(xué)教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程,適應(yīng)了社會(huì)2心理2生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)從個(gè)體疾病的治療向群體疾病防治、健康促進(jìn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的服務(wù)性、社會(huì)性。同時(shí)人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)知識(shí)的加強(qiáng)有利于學(xué)生思維的拓展,創(chuàng)新靈感的激發(fā)。對(duì)每一模塊中的學(xué)科教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合,刪減重復(fù),合理安排交叉內(nèi)容,注意課程之間的銜接(如形態(tài)學(xué)課程中解剖與組胚的整合,機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)中生理、藥理、病生的整合),及時(shí)補(bǔ)充學(xué)科發(fā)展中的最新動(dòng)態(tài),讓學(xué)生能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步。
3.2開(kāi)設(shè)大量選修課
世界上一些著名的大學(xué),在整個(gè)課程設(shè)置中,選修課比重大都在80%以上。選修課作為課程設(shè)置中的重要組成部分,可以進(jìn)一步完善學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu),培養(yǎng)學(xué)生多方面的素質(zhì),有利于學(xué)生個(gè)性的發(fā)展,給學(xué)生以自由成長(zhǎng)的空間。結(jié)合醫(yī)學(xué)教育和創(chuàng)新人才培養(yǎng)的要求,我們?cè)O(shè)置了三大類選修課:第一類是早期的人文社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)類選修課,如文學(xué)藝術(shù)類、心理學(xué)類、法學(xué)類、經(jīng)濟(jì)管理類、數(shù)學(xué)類,這些課程可進(jìn)一步整合三維知識(shí)結(jié)構(gòu);第二類是科研類選修課,主要包括:臨床科研設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等課程,著重介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理,培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì),學(xué)習(xí)基本的科研方法,形成批判性思維的習(xí)慣;第三類是專業(yè)選修課,如老年醫(yī)學(xué)、美容與整形、腫瘤治療等,目的是完善學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu),拓寬學(xué)生的視野,鼓勵(lì)學(xué)生在某一領(lǐng)域的深入學(xué)習(xí),促進(jìn)個(gè)性化發(fā)展。
3.3加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué),促進(jìn)學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、服務(wù)性很強(qiáng)的學(xué)科,它對(duì)于學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)起了關(guān)鍵性的作用。在實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)中我們首先進(jìn)行重組,打破學(xué)科的界限,減少原有實(shí)驗(yàn)課程中大量重復(fù)性和驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn),不同課程實(shí)現(xiàn)互通,開(kāi)設(shè)了一些具有綜合性和設(shè)計(jì)性的實(shí)驗(yàn),提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力,鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新思維設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),并親自動(dòng)手驗(yàn)證結(jié)果,從而有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和實(shí)踐能力的提高。整個(gè)實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)分為五大模塊:物理實(shí)驗(yàn)?zāi)K、化學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)K(包括無(wú)機(jī)、有機(jī)、物理化學(xué)實(shí)驗(yàn))、形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)K(包括解剖、組胚、病理實(shí)驗(yàn))、技能學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)K(包括生理、病生、藥理實(shí)驗(yàn))、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)?zāi)K(包括生化、病原、實(shí)驗(yàn)診斷)。對(duì)實(shí)踐性環(huán)節(jié)的改革重點(diǎn)放在實(shí)習(xí)的內(nèi)容和實(shí)習(xí)的考核,目標(biāo)是進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的基本操作技能和作為醫(yī)生所應(yīng)具有的職業(yè)道德素質(zhì)。修改實(shí)綱,在傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒、傳染等內(nèi)容的基礎(chǔ)上加入了急診和社區(qū)的實(shí)習(xí)。對(duì)實(shí)習(xí)的考核,做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,平時(shí)的臨床技能各站考核和實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)臨床技能綜合考核相結(jié)合,考核知識(shí)能力和倫理道德素質(zhì)并重,強(qiáng)調(diào)與同事間的團(tuán)結(jié)協(xié)作、與病人的有效溝通,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生責(zé)任感的感悟。
3.4改革教學(xué)方法、豐富教學(xué)手段
傳統(tǒng)的“灌輸式”的教學(xué)方法,學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位,學(xué)生對(duì)知識(shí)只是機(jī)械性記憶,不利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。改革教學(xué)方法,首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位、老師的主導(dǎo)作用,通過(guò)啟發(fā)式教學(xué),學(xué)生參與到教學(xué)過(guò)程中,實(shí)現(xiàn)老師和學(xué)生的雙向交流,這也符合學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn),有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。啟發(fā)式教學(xué)法常見(jiàn)的有:PBL(以問(wèn)題為中心)法、案例式教學(xué)法、參與式教學(xué)法、情景教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)法等。這些方法在教學(xué)過(guò)程中打破了學(xué)科界限、基礎(chǔ)和臨床的界限,有助于學(xué)生將所學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用,形成科學(xué)概念,獲得完整的知識(shí)體系,符合醫(yī)學(xué)的整體性原則。更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題意識(shí),通過(guò)教師的引導(dǎo),利用各種資源和途徑,學(xué)會(huì)解決問(wèn)題,完成一個(gè)創(chuàng)新的過(guò)程。教學(xué)手段不僅僅停留一支筆、一塊黑板的運(yùn)用。通過(guò)多媒體的聲音、圖象、色彩、動(dòng)畫等能豐富教學(xué)形式,擴(kuò)大每節(jié)課的知識(shí)容量,加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的感官刺激,提高學(xué)習(xí)興趣,維持長(zhǎng)久記憶。
3.5構(gòu)建導(dǎo)向創(chuàng)新人才培養(yǎng)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系
科學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系是關(guān)系創(chuàng)新人才培養(yǎng)的方向、創(chuàng)新教育維持的動(dòng)力,更是關(guān)系到為創(chuàng)新人才培養(yǎng)所構(gòu)建的醫(yī)學(xué)教育模式是否成功、可行的關(guān)鍵。因此,首先,評(píng)價(jià)的內(nèi)容能夠全面、系統(tǒng)和科學(xué),不僅要考察學(xué)生對(duì)知識(shí)記憶理解的能力,更要考核學(xué)生對(duì)知識(shí)靈活運(yùn)用、舉一反三、實(shí)際解決問(wèn)題的能力。其次,評(píng)價(jià)的形式應(yīng)多樣,充分利用書面考試、實(shí)驗(yàn)操作、臨床技能考核等各種形式的不同特點(diǎn),從不同的側(cè)面考察學(xué)生。同時(shí),小論文、小綜述、調(diào)研報(bào)告的形式可以反映學(xué)生是否能成功利用各種信息資源,主動(dòng)獲取知識(shí),解決問(wèn)題的能力,這對(duì)于學(xué)生科研能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)具有積極的導(dǎo)向作用。最后,評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋性,科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給老師和學(xué)生,糾正老師和學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的偏差和不足,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,改革教、學(xué)方法。
3.6建立靈活多樣的創(chuàng)新人才培養(yǎng)機(jī)制
進(jìn)一步完善學(xué)分制,實(shí)行彈性學(xué)制,調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。同時(shí)對(duì)學(xué)有余力的同學(xué),可以根據(jù)自己的興趣、愛(ài)好,實(shí)行主輔修制和雙學(xué)位制,這有利于學(xué)生視野的開(kāi)闊、知識(shí)的融合、個(gè)性的培養(yǎng),有利于發(fā)散思維的形成、創(chuàng)新靈感的激發(fā)、創(chuàng)新問(wèn)題的提出,有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng)、人才培養(yǎng)的多樣化。而對(duì)于學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀、科研能力強(qiáng)的同學(xué)還可實(shí)行本碩連讀,這有利于統(tǒng)籌兼顧本科、碩士的教學(xué)計(jì)劃,優(yōu)化人才的培養(yǎng)過(guò)程,提高人才的培養(yǎng)質(zhì)量。
4創(chuàng)新人才培養(yǎng)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題
醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng),除了構(gòu)建一合理的醫(yī)學(xué)教育模式,同時(shí)在人才的培養(yǎng)過(guò)程中,還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:
4.1更新教育觀念觀念是行為的先導(dǎo),更新觀念是培養(yǎng)具有創(chuàng)新人才的前提。傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心、以繼承為中心、以發(fā)展智力為中心、以做事為中心的教育思想,必將被以育人為中心、以創(chuàng)新為中心、智力和非智力協(xié)調(diào)發(fā)展、做人做事相結(jié)合的新的教育思想所替代[3]。教學(xué)過(guò)程中,以“教師、教材、課堂”為中心的理念也應(yīng)向以“學(xué)生為中心”的理念所轉(zhuǎn)移,我們的教育模式應(yīng)是以有利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)為中心。
4.2營(yíng)造創(chuàng)新環(huán)境
通過(guò)開(kāi)設(shè)“創(chuàng)造學(xué)”課程,舉辦有關(guān)創(chuàng)新課程、創(chuàng)新教育的講座,舉行創(chuàng)新成果展覽等形式,讓學(xué)生耳濡目染,鼓勵(lì)學(xué)生參與創(chuàng)新,營(yíng)造有利于創(chuàng)新發(fā)展的環(huán)境,潛移默化地影響學(xué)生。同時(shí)對(duì)一些創(chuàng)新欲強(qiáng)、個(gè)性突出的學(xué)生,應(yīng)主動(dòng)幫助其合理安排基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新研究開(kāi)展間的關(guān)系,讓其有充分自由發(fā)展的空間,從而有利于創(chuàng)新人才的脫穎而出,創(chuàng)新成果的取得。