時(shí)間：2023-10-12 09:45:48
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[關(guān)鍵詞] 規(guī)范培訓(xùn)； 急診護(hù)士急救能力
[中圖分類(lèi)號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1005-0515（2012）-01-232-01
1 培訓(xùn)內(nèi)容
1.1 院內(nèi)急救技能的培訓(xùn) 包括專(zhuān)科急救儀器及專(zhuān)科操作的培訓(xùn)；科內(nèi)常見(jiàn)急重癥搶救程序；搶救病人時(shí)的醫(yī)護(hù)配合；院內(nèi)危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)；突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練。
1.2 院前急救技能的培訓(xùn) 包括準(zhǔn)確接聽(tīng)出診電話；保持出診箱、插管箱及救護(hù)車(chē)的物品和藥品的完好并熟練使用；現(xiàn)場(chǎng)處理危重患者醫(yī)護(hù)1對(duì)1時(shí)的搶救配合；院前危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.3 急救理論知識(shí)的培訓(xùn) 包括搶救車(chē)內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途；各種應(yīng)急預(yù)案、其它與急救相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)。
2 培訓(xùn)方法
2.1 評(píng)選科內(nèi)培訓(xùn)員及護(hù)理小組長(zhǎng) 由護(hù)士投票評(píng)選出來(lái)的有高度責(zé)任心，業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)科內(nèi)護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)，并定期參加護(hù)理部的培訓(xùn)及考核。
2.2 院內(nèi)急救技能的培訓(xùn) (1)總結(jié)近年的搶救病例、常用急救儀器、專(zhuān)科操作和醫(yī)生的建議，制定各級(jí)各類(lèi)護(hù)士急救技術(shù)操作培訓(xùn)表，要求掌握的急救技術(shù)操作首先集中由培訓(xùn)員示范講解要點(diǎn)、難點(diǎn)，分組由護(hù)理小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)完成練習(xí)，對(duì)一些不規(guī)范、不合格操作及時(shí)指出并講解。(2)搶救時(shí)醫(yī)護(hù)配合很重要，護(hù)長(zhǎng)總結(jié)搶救病例時(shí)醫(yī)護(hù)間存在的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)該薄弱環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的措施進(jìn)行培訓(xùn)，使下次不再犯相同的錯(cuò)誤。對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)曾出現(xiàn)的問(wèn)題(氧管未固定脫落、尿管脫出、輸液管接頭脫離未發(fā)現(xiàn)、改變后至病情變化等)集中學(xué)習(xí)，大家共同探討改進(jìn)措施，提高院內(nèi)患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)為提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處理，每月進(jìn)行1次模擬突發(fā)事件的演練，制定演練方案，計(jì)劃性指派高年資護(hù)師進(jìn)行急救護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的演示，力求將語(yǔ)言記憶上升到形象記憶，突破了在理論學(xué)習(xí)中的局限性。演練結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出，使護(hù)士加深印象，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理能力。(4)對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)，洗胃機(jī)，呼吸機(jī)，除顫?rùn)C(jī)，電動(dòng)吸引器每年舉行2次以小組為單位的急救技能比賽。由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組成員的培訓(xùn)，并設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)。這樣大大提高了護(hù)士的積極性，同時(shí)又鼓勵(lì)和培養(yǎng)了護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。(5)新護(hù)士包括見(jiàn)習(xí)期護(hù)士實(shí)行一對(duì)一的帶教:由年資高的護(hù)士跟班帶教，進(jìn)行有意識(shí)、有針對(duì)性、理論聯(lián)系實(shí)際式的講解，讓新護(hù)士帶著問(wèn)題看書(shū)、看示教。
2.3 院前急救技能的培訓(xùn) (1)出診電話接聽(tīng)很重要，地址及病情清楚明了可使患者得到及時(shí)的救治，如模糊不清導(dǎo)致時(shí)間花在找地點(diǎn)上，醫(yī)療糾紛就會(huì)發(fā)生。護(hù)長(zhǎng)專(zhuān)門(mén)為如何接聽(tīng)出診電話設(shè)立課題培訓(xùn)，使護(hù)士接聽(tīng)出診電話時(shí)更有條理。(2)保證出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車(chē)的物品及藥品的齊全是院前急救成功的前提，護(hù)長(zhǎng)對(duì)出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車(chē)上的氧氣瓶實(shí)行封條管理，并實(shí)行小組負(fù)責(zé)制，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組員的培訓(xùn)并共同完成物品的管理，保證物品齊全無(wú)過(guò)期，并記錄在冊(cè)，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查物品的完好率、護(hù)士對(duì)救護(hù)車(chē)上的儀器掌握的程度。(3)現(xiàn)場(chǎng)危重患者搶救時(shí)醫(yī)護(hù)1對(duì)1的情況下，對(duì)護(hù)士的要求更高，根據(jù)醫(yī)生的反饋及翻閱出診單對(duì)存在的不足進(jìn)行抓重點(diǎn)地培訓(xùn)，例如搶救心跳呼吸驟停的患者需要注意的是，應(yīng)以立即進(jìn)行基本生命支持(BLS)、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾頌橹?，而非先使用藥物。通過(guò)培訓(xùn)使護(hù)士懂得如何與醫(yī)生進(jìn)行溝通配合以形成程序化、規(guī)范化、科學(xué)化流程，提高搶救的成功率。對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者特別是山區(qū)道路轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人時(shí)更要做好轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)動(dòng)中對(duì)策的培訓(xùn)，使患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，減少醫(yī)療糾紛。(4)急救知識(shí)的培訓(xùn)：科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次和護(hù)理查房1次；由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士進(jìn)行講課，內(nèi)容要求與工作密切相關(guān)，平時(shí)容易犯錯(cuò)及要注意的問(wèn)題，常見(jiàn)急病知識(shí)和相關(guān)保健知識(shí)。所學(xué)內(nèi)容要求利用業(yè)余時(shí)間認(rèn)真復(fù)習(xí)，并作為次月的晨會(huì)提問(wèn)內(nèi)容。這樣可加深記憶。對(duì)常見(jiàn)急危重病人的搶救程序貼于搶救室，護(hù)士隨時(shí)可學(xué)，并定期集中護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對(duì)搶救車(chē)內(nèi)的急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。小組長(zhǎng)督促本組護(hù)士學(xué)習(xí)，護(hù)長(zhǎng)利用晨會(huì)提問(wèn)的形式來(lái)提高護(hù)士的記憶。積極參加護(hù)理部舉辦的急救知識(shí)學(xué)習(xí)班，為做好專(zhuān)科護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)。(5)培訓(xùn)后考核：抽查護(hù)土搶救車(chē)、出診箱、氣管插管箱內(nèi)物品的取物時(shí)間要求在5-10s內(nèi)完成。急救知識(shí)的考核：護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)提問(wèn)的形式進(jìn)行考核，當(dāng)月制定好次月提問(wèn)的內(nèi)容，包括急救藥品知識(shí)、急救知識(shí)和相關(guān)保健知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案，合格分＞90分。每2月進(jìn)行一次筆試考核，合格分＞90分。見(jiàn)習(xí)期護(hù)士每月急救護(hù)理常規(guī)理論考試1次，合格分90分。急救技術(shù)操作的考核：徒手心肺復(fù)蘇術(shù)每年考核2次，要求合格率100%。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月指定抽考1-2項(xiàng)急救技術(shù)操作，每半年對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)，洗胃機(jī)，呼吸機(jī)，除顫?rùn)C(jī)，電動(dòng)吸引器等考核一次，合格分>90分。成績(jī)列入護(hù)士考評(píng)表?？荚嚥缓细衽c質(zhì)控掛鉤，并補(bǔ)考至達(dá)標(biāo)。
3 體會(huì) (1)規(guī)范的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃有助于護(hù)士又快又安全地獲得專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，但在實(shí)施中計(jì)劃不是一成不變的，可PCDA循環(huán)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以保證培訓(xùn)計(jì)劃工作圓滿完成。例如在培訓(xùn)的操作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可根據(jù)實(shí)際工作中出現(xiàn)的不足進(jìn)行選題；當(dāng)月的學(xué)習(xí)內(nèi)容制定為次月的提問(wèn)及考核的內(nèi)容，以加深護(hù)士的記憶。(2)培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄讓每一位護(hù)士對(duì)自己的護(hù)理工作有了正確評(píng)估，了解工作中的不足、差距及需要改進(jìn)的方面，從而提高整個(gè)急診科的護(hù)理管理工作。2009年至2010年沒(méi)有出現(xiàn)搶救患者時(shí)因技術(shù)過(guò)失而引起的投訴和差錯(cuò)。醫(yī)生對(duì)護(hù)士急救技能及搶救配合的認(rèn)可率為95%，未發(fā)生因接電話不詳或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的不安全因素而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。(3)通過(guò)對(duì)突發(fā)事件的演練讓護(hù)士在搶救及處理突發(fā)事件時(shí)能分清輕、重、急、緩，并快速、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項(xiàng)搶救治療護(hù)理措施，保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行，提高了急救過(guò)程中的主觀能動(dòng)性。在突遇病情變化，醫(yī)生未到達(dá)之前的寶貴時(shí)間內(nèi)能積極做出反應(yīng)，給予急救措施。(4)實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，小組長(zhǎng)做好對(duì)本組護(hù)士的引導(dǎo)工作，將學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在護(hù)理工作中融會(huì)貫通，使護(hù)士有計(jì)劃，有目標(biāo)地去學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了一批集多專(zhuān)業(yè)護(hù)理技能于一身，熟練掌握各種搶救技能，應(yīng)變能力強(qiáng)的急診科護(hù)士，同時(shí)提高我院的急救護(hù)理水平。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】急診科; 護(hù)士; 培訓(xùn)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R192 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455(2010)08-0402-01
為了培養(yǎng)急診科的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才,滿足現(xiàn)代急救護(hù)理工作的需要,改善急診護(hù)士嚴(yán)重缺編狀態(tài),我院急診科近幾年陸續(xù)新分配了一些護(hù)士,為使新護(hù)士盡快地適應(yīng)急診科的護(hù)理工作需要,培養(yǎng)她們良好的思想素質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),加強(qiáng)對(duì)她們的培訓(xùn)與管理。經(jīng)過(guò)實(shí)踐取得了滿意的效果,報(bào)告如下:
1 規(guī)范化訓(xùn)練,以提高綜合素質(zhì)
1.1 實(shí)施崗前培訓(xùn),樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)意識(shí):崗前培訓(xùn)由醫(yī)院護(hù)理部、人力資源部組織。(1)由護(hù)理部主任對(duì)其進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和安全防范措施及法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。講述護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理工作重要性,樹(shù)立熱愛(ài)護(hù)理工作、熱愛(ài)醫(yī)院、愛(ài)崗敬業(yè)的主人翁精神。請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)、形象得體的護(hù)士長(zhǎng),進(jìn)行護(hù)士禮儀行為規(guī)范、護(hù)患溝通講課。通過(guò)學(xué)習(xí)、教育,使她們認(rèn)識(shí)到自己工作的責(zé)任和義務(wù),同時(shí)也培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。(2)由護(hù)理技能操作培訓(xùn)組的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理基本操作技能、急救技術(shù)的授課。授課前先組織觀看護(hù)理技術(shù)操作、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)錄像帶,再由該護(hù)士長(zhǎng)為其逐一分解授課、示范。強(qiáng)化新生訓(xùn)練,練習(xí)中手把手指導(dǎo),嚴(yán)格規(guī)范,統(tǒng)一動(dòng)作,嚴(yán)格把關(guān),通過(guò)考核,要求人人達(dá)標(biāo)。
1.2 嚴(yán)把帶教關(guān),提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平:崗前培訓(xùn)結(jié)束后,分配到科室,新入急診科的護(hù)士,一般試用期為3個(gè)月,指定帶教老師,帶教老師由在急診科獨(dú)立工作5年以上,有豐富的臨床專(zhuān)科理論和搶救技術(shù)能力的護(hù)師以上的老師擔(dān)任。根據(jù)急診科的特點(diǎn),制定切實(shí)可行的帶教計(jì)劃,采取多種形式幫助她們學(xué)習(xí)專(zhuān)科護(hù)理理論,盡快熟悉各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作,以科室講課、教學(xué)查房、晨會(huì)提問(wèn)、交接班、組織專(zhuān)科常見(jiàn)病的護(hù)理理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練等形式,使她們?cè)谠囉闷陂g專(zhuān)科理論、技術(shù)操作迅速得到強(qiáng)化和提高。試用期滿后進(jìn)行基礎(chǔ)理論、專(zhuān)科知識(shí)和技術(shù)操作以及模擬急救等全面考核,考核合格才能聘為急診科護(hù)士。
1.3 充分調(diào)動(dòng)新護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性:急診科的工作特點(diǎn)要求護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師要有培養(yǎng)人才的責(zé)任感,幫助新護(hù)士樹(shù)立信心,克服工作中的實(shí)際困難,鼓勵(lì)她們勤動(dòng)手,多提問(wèn)題,對(duì)她們提出的問(wèn)題要耐心解答,對(duì)新護(hù)士進(jìn)行本專(zhuān)業(yè)疾病和相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)培訓(xùn),使她們?cè)谂R床實(shí)際工作中不斷地掌握更多、更新、更深的相關(guān)知識(shí)和技能,從而提高實(shí)際工作能力。
1.4 將職業(yè)教育和素質(zhì)教育貫穿始終。對(duì)新護(hù)士利用各種形式進(jìn)行職業(yè)道德教育,創(chuàng)造條件支持并鼓勵(lì)她們參加繼續(xù)教育,學(xué)習(xí)新的護(hù)理理念,不斷更新護(hù)理知識(shí)和技能,培養(yǎng)她們的敬業(yè)和進(jìn)取精神,使其具有高度的責(zé)任心和對(duì)病人的同情心,從而使她們樹(shù)立為護(hù)理事業(yè)獻(xiàn)身的精神。
2 學(xué)習(xí)具有急診專(zhuān)業(yè)特征的基本知識(shí)
2.1 學(xué)習(xí)并掌握危重病人的病情觀察、急救、護(hù)理、記錄及交接班、呼吸道管理、心律失常的判斷及處理方法等。
2.2 掌握急診科基本的護(hù)理操作技術(shù)和各種搶救儀器的操作方法,如心肺復(fù)蘇術(shù),呼吸機(jī)、心電圖、洗胃機(jī)、微量泵、除顫器、血?dú)夥治鰞x的應(yīng)用,各種檢驗(yàn)標(biāo)本的留取法及結(jié)果的判斷等。
2.3 在掌握急診科基本搶救技術(shù)及知識(shí)的基礎(chǔ)上,培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病人突然發(fā)生的病情變化和急需搶救的獨(dú)立分析、搶救能力、以及敏銳的觀察能力,早期發(fā)現(xiàn)病情變化,對(duì)潛在的問(wèn)題采取有效的預(yù)防性措施。
2.4 院前急救訓(xùn)練:新護(hù)士根據(jù)病情掌握外出急救器械物品的準(zhǔn)備,不定期進(jìn)行應(yīng)急抽查,要求1分鐘內(nèi)備齊相應(yīng)的急救物品,訓(xùn)練護(hù)士能初步處理外科的止血、包扎、固定、搬運(yùn);內(nèi)科的吸氧、止痛、建立靜脈通道,對(duì)休克、昏迷等急癥的處理。
3 體會(huì)
經(jīng)過(guò)對(duì)近年來(lái)急診科新上崗護(hù)士的培訓(xùn)與管理,我們深感嚴(yán)格的培訓(xùn)與管理,才能提高急救護(hù)理成效。新護(hù)士上崗到位后,通過(guò)科學(xué)的、系統(tǒng)的、有目的的教育實(shí)踐活動(dòng),全面地發(fā)展、完善和提高人的素質(zhì)[1]。緩解了我院急診科護(hù)理工作量大、護(hù)理人員不足的矛盾。為急診科護(hù)理隊(duì)伍增加了新的活力。但如不重視新護(hù)士的培訓(xùn)和管理,勢(shì)必會(huì)影響急診護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),造成護(hù)理質(zhì)量滑坡。通過(guò)對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)及管理證明,只有培養(yǎng)一支愛(ài)崗敬業(yè)、具有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)操作水平的護(hù)理隊(duì)伍,在面對(duì)突發(fā)事件時(shí),使實(shí)力、技術(shù)、心智、意志處于最佳的狀態(tài),才能保證各項(xiàng)搶救配合默契,很好地完成急診護(hù)理工作,提高護(hù)理質(zhì)量。
[主題詞] 循證醫(yī)學(xué);配穴法;針灸療法;選穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM),又譯為實(shí)證醫(yī)學(xué)。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實(shí)踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實(shí)踐模式。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴(lài)于以科學(xué)的方法對(duì)現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評(píng)述[1]。用通俗的話來(lái)解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時(shí)不能單純依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、權(quán)威的觀點(diǎn)或僅從病理生理學(xué)、藥理學(xué)等角度來(lái)推理,而是要從文獻(xiàn)中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計(jì)合理、測(cè)量準(zhǔn)確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志上的文獻(xiàn),包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學(xué)也就是用臨床流行病學(xué)的原理和方法分析評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實(shí)踐的過(guò)程。其特點(diǎn)是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。這種實(shí)踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用,一些實(shí)際無(wú)效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長(zhǎng)期、廣泛的使用。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來(lái),循證醫(yī)學(xué)已日益引起國(guó)外學(xué)者的關(guān)注,并有專(zhuān)門(mén)的教科書(shū)出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供教學(xué)材料。在針灸治療學(xué)領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)很難確定某個(gè)或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡(jiǎn)要介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法及其對(duì)針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法
檢索文獻(xiàn),這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤(pán)檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。
分析文獻(xiàn),這是第二步,也就是評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個(gè)或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當(dāng)提出以下問(wèn)題:
(1)病人是否為隨機(jī)分組是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要求。如果不是隨機(jī)而是任意分組的話,治療效果的差別可能會(huì)受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效往往大于隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學(xué)史上有許多非隨機(jī)分組試驗(yàn)認(rèn)為有效的療法不能被隨機(jī)分組臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)的例子。
(2)病人計(jì)算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機(jī)分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標(biāo)治療人群分析,即包括分組后的所有病人來(lái)分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實(shí)描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時(shí)的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無(wú)效、全部有效,然后重新計(jì)算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說(shuō)明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。
(4)臨床試驗(yàn)是否雙盲試驗(yàn)。病人及研究者對(duì)新療法的樂(lè)觀或悲觀態(tài)度使得在報(bào)告和判斷療效時(shí)發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當(dāng)然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴(yán)格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機(jī)并不能保證各組的情況完全平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響療效的指標(biāo)在各組間差別過(guò)大時(shí),可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報(bào)告可信區(qū)間,可用標(biāo)準(zhǔn)誤來(lái)計(jì)算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計(jì)算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價(jià)值。
(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個(gè)病人。如果你的病人與文章中的病人入選標(biāo)準(zhǔn)相符,而且沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn),則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對(duì)療效有重要影響的指標(biāo)是否與你的病人相同,如中風(fēng)患者血液流變學(xué)、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標(biāo)是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對(duì)某些指標(biāo)有效不等于臨床有效。如治療中風(fēng)后遺癥與對(duì)照組相比,治療組某些血液流變學(xué)指標(biāo)有改善(達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性),并不能認(rèn)為這種方法對(duì)中風(fēng)后遺癥有效,還應(yīng)該說(shuō)明這種方法對(duì)病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活指數(shù)有無(wú)影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學(xué)與針灸取穴
關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來(lái)隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴(kuò)大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對(duì)于同一種疾病的治療,在運(yùn)用針刺療法時(shí),往往有多種的穴位選擇,無(wú)論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,用來(lái)指導(dǎo)自己的臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)正是一種從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)中獲取系統(tǒng)信息用來(lái)指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)的方法論。廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡(jiǎn)單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來(lái)源于臨床實(shí)踐,并且經(jīng)過(guò)數(shù)十位博士、碩士長(zhǎng)期的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風(fēng)后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運(yùn)動(dòng)功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過(guò)敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),其成果見(jiàn)諸于有關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)得起理論和實(shí)踐的檢驗(yàn),是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當(dāng)然必須指出的是,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療,醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的今天,臨床醫(yī)學(xué)的許多問(wèn)題還很難用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)取得“證據(jù)”。同時(shí),注重治療方案的個(gè)體化原則也是臨床醫(yī)療實(shí)踐的基本原則,因此循證醫(yī)學(xué)不能排斥臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)指導(dǎo)臨床。
3 參考文獻(xiàn)
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
中圖分類(lèi)號(hào)：R246.1
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1007-2349（2013）06-0044-02
腦卒中，又稱(chēng)中風(fēng)病，是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘率的疾病，它是導(dǎo)致人類(lèi)死亡疾病的三大因素之一。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，致殘率高達(dá)75%，其中重度致殘者約占40%?，F(xiàn)幸存腦血管疾病病人700萬(wàn)，其中450萬(wàn)病人不同程度殘疾（主要是功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率最高），是直接影響患者生存質(zhì)量的最主要原因。中風(fēng)后引起患者肢體功能障礙尤為常見(jiàn)。改善患者的肢體功能成為了醫(yī)生治療的目標(biāo)。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療本病能減少本病的致殘率。筆者近年來(lái)運(yùn)用針灸配合中藥薰藥治療缺血性腦卒中非急性期患者肌力改善80例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共80例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，年齡43～85歲，平均（58.5±2.3）歲；病程平均（3.5±0.5）月。隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組40例，男23例，女17例；平均（57.7±3.1）歲；病程平均（3.4±0.4）月。治療組40例，男24例，女16例；平均（57.3±3.2）歲；病程平均（3.7±0.6）月。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征及頭顱CT相結(jié)合。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)腦血管病防治指南及《各類(lèi)腦血管疾病診療要點(diǎn)》[1]。
1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“中風(fēng)”的辨證治療及國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診科協(xié)作組制訂的 中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2012年11月～2013年4月本院門(mén)診及住院治療的缺血性腦卒中符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的非急性期患者。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及2組對(duì)應(yīng)治療時(shí)間的累計(jì)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差值，并且所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 治療方法
2.1 對(duì)照組 采用康復(fù)治療（參見(jiàn)中國(guó)腦血管病防治指南第1版），上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙采用運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法相結(jié)合的方式，下肢功能訓(xùn)練以改善步態(tài)為主。具體的訓(xùn)練方法有：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)、雙下肢作步行狀、自立位向前邁出患側(cè)下肢，患側(cè)下肢負(fù)重及平衡能力，向后方邁步，骨盆及肩胛帶旋轉(zhuǎn)。
2.2 治療組 在康復(fù)治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型加用針灸辨證取穴及局部中藥熏藥治療。中藥熏藥治療由本院自制中藥熏藥處方，方藥由當(dāng)歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡(luò)石藤、雞血藤、獨(dú)活、防風(fēng)等中藥飲片經(jīng)機(jī)器打成粉末用紗布包扎成藥球放入52°白酒中煮沸，并在相應(yīng)穴位用力來(lái)回推熨，治療20 min。薰藥治療后行針灸治療，針灸辨證取穴選取的主穴主要有：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等。脫證：關(guān)元、氣海、加灸神闕；閉證：人中、合谷、太沖、十二井穴等。中經(jīng)絡(luò)主要取陽(yáng)經(jīng)及督脈之穴以祛痰熄風(fēng)、益氣活血。頭部：百會(huì)、通天、風(fēng)府；上肢：肩髃、曲池、外關(guān)；下肢：環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪；口歪斜：地倉(cāng)、頰車(chē)。語(yǔ)言障礙：廉泉、通里、照海。辨證取穴：風(fēng)痰阻絡(luò)型加太沖、豐隆、太溪等。對(duì)痰熱腑實(shí)型加大椎、合谷、太沖、十宣點(diǎn)刺放血等穴。對(duì)陰虛風(fēng)動(dòng)型加太溪、肝俞、腎俞等穴。對(duì)氣虛血瘀型加取膻中、膈俞、血海、三陰交、內(nèi)關(guān)等；留針30 min。上述2組每天治療1次，2周為1療程，治療4個(gè)療程統(tǒng)計(jì)療效。
3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組患者于治療前、治療2周、4周及2月進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[2]，包括上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力。
3.2 治療結(jié)果
3.2.1 2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，結(jié)果見(jiàn)表1。
3.2.3 結(jié)果分析 通過(guò)表1可以得出對(duì)照組及治療組能明顯降低神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，改善肌力，P
4 討論
腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為嗜食肥甘是引發(fā)中風(fēng)的重要原因，“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”。在唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，多以“內(nèi)虛邪中”立說(shuō)；唐宋以后，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論。中風(fēng)發(fā)生的主要病因在于平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)，或憂思惱怒，或飲酒飽食，或外邪侵襲等誘發(fā)，以致氣血運(yùn)行受阻，“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”時(shí)，則發(fā)生中風(fēng) [3～4]。中醫(yī)治療中風(fēng)病是在整體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)下，掌握風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病機(jī)要點(diǎn)，制訂相應(yīng)的治療方法，以期“陰平陽(yáng)秘”，恢復(fù)機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衝。今年來(lái)的硏究報(bào)道顯示針灸及中藥薰藥對(duì)于改善中風(fēng)后肌力改善有較好的臨床療效。
本研究針灸方法主要采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ酸樂(lè)耸瘜W(xué)敏院士于1972年創(chuàng)立的針刺治療方法，其針刺的作用在于擴(kuò)張腦血管，増加腦血流量，使氣血運(yùn)行通暢，筋脈得養(yǎng)，氣血得以上榮頭目，改善腦血供，減輕腦缺氧，改善神經(jīng)細(xì)胞功能，從而復(fù)蘇人體腦竅及其連屬組織的受抑、受損、受挫的功能，開(kāi)發(fā)恢復(fù)其具有的主宰、傳導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)和支配的作用[5]。醒腦開(kāi)竅的特色主要依據(jù)中風(fēng)病“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”的基本病機(jī)，以“醒神調(diào)神”為要旨，選用具有“開(kāi)竅啟閉，醒神調(diào)神”的“內(nèi)關(guān)”、“人中”以治其標(biāo)，并以具有“滋補(bǔ)肝腎，育陰潛陽(yáng)”的三陰交以治其本。在選穴上取陰經(jīng)和督脈為主。
本研究所用中藥熏藥藥散由當(dāng)歸、紅花、牛膝、桂枝、陳艾、仙靈脾、豨薟草、絡(luò)石藤、雞血藤、獨(dú)活、防風(fēng)、地龍等中藥飲片打粉用紗布包扎成藥球，放入酒中煮沸，來(lái)回推熨，使局部皮膚溫度升高，血管擴(kuò)張，局部血液循環(huán)加快，改善周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，消炎退腫；而某些刺激性較強(qiáng)的藥物，其強(qiáng)烈刺激腧穴的作用可通過(guò)神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。因此從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析針灸配合中藥薰藥能明顯改善缺血性腦卒中非急性期患者的肌力，減輕缺血性腦卒中的致殘率，而且針灸及中藥薰藥這兩種治療方法簡(jiǎn)單易行，既減輕患者的負(fù)擔(dān)，又能提高其生活質(zhì)量，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。
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【關(guān)鍵詞】新型城鎮(zhèn)化；農(nóng)民工市民化；就業(yè)技能培訓(xùn)
按照《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014－2020年）》提出的目標(biāo)，到2020年我國(guó)常住人口城鎮(zhèn)率達(dá)到60%左右，實(shí)現(xiàn)1億左右農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口在城鎮(zhèn)落戶(hù)。2016年，湖南省城鎮(zhèn)化率達(dá)到50.89%，低于全國(guó)城鎮(zhèn)化率為57.36%的水平，離2020年達(dá)到全國(guó)平均水平差9.11個(gè)百分點(diǎn)，在未來(lái)4年需要每年提升2.2775個(gè)百分點(diǎn)才能達(dá)到全國(guó)平均水平，這為湖南快速推進(jìn)城鎮(zhèn)化提供了廣闊的空間，同時(shí)也面臨著艱巨的任務(wù)。湖南省有接近1800萬(wàn)農(nóng)民工，通過(guò)就業(yè)技能培訓(xùn)促進(jìn)農(nóng)民工轉(zhuǎn)變成城鎮(zhèn)人口，不僅可以加快湖南新型城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程，還可以為湖南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供大量、高素質(zhì)、高技能勞動(dòng)力支撐。農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)面臨著諸多問(wèn)題和難題，政府可以出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)和優(yōu)惠措施，讓企業(yè)、職業(yè)院校和社會(huì)共同參與農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)，通過(guò)在現(xiàn)有農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)模式，讓農(nóng)民工認(rèn)識(shí)到參與就業(yè)技能培訓(xùn)的好處并積極主動(dòng)地參與就業(yè)技能培訓(xùn)，才能完成為新型城鎮(zhèn)化和新型工業(yè)化培訓(xùn)大量高素質(zhì)、高技能勞動(dòng)力的艱巨任務(wù)。
一、湖南農(nóng)民工參加就業(yè)技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀
（一）湖南農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的必要性
在目前的就業(yè)制度和勞動(dòng)力市場(chǎng)的選擇來(lái)看，教育程度在很大程度上影響著擇業(yè)者的就業(yè)途徑和收入，根據(jù)調(diào)查顯示，就業(yè)者每增加一年的教育，個(gè)人收入會(huì)增加4.34%。擇業(yè)者的教育包括正規(guī)的學(xué)歷教育、職前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)和教育以及其他形式的培訓(xùn)，這些教育和培訓(xùn)都能提升擇業(yè)者的學(xué)習(xí)能力和就業(yè)技能。與學(xué)歷教育的收益率相比，職前或職后培訓(xùn)每增加一年可以增加擇業(yè)者收入3.655%，參加培訓(xùn)與不參加培訓(xùn)者相比收入可增加27.89%，由此可以推斷，對(duì)于農(nóng)民工來(lái)講增加收入的一個(gè)重要途徑是參加有組織的就業(yè)技能培訓(xùn)，這樣可以大幅增加接受培訓(xùn)農(nóng)民工的收入，從而提升他們盡快完成從農(nóng)民工到市民轉(zhuǎn)換的進(jìn)程。目前，湖南省農(nóng)民工抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，他們當(dāng)中文盲占1.9%，小學(xué)文化程度占15.7%，初中文化程度占66.3%，高中、中專(zhuān)文化程度占13.1%，大專(zhuān)及以上文化程度占3%，在這些人群中，接受過(guò)技能培訓(xùn)的占28.6%，未接受過(guò)技能培訓(xùn)的占71.4%。從接受培訓(xùn)的比例來(lái)看，小學(xué)及以下文化程度的占3.2%，初中文化程度的占22.8%，高中、中專(zhuān)文化程度的占70.9%，大專(zhuān)及以上文化程度的占87.75%。從不同文化程度接受職業(yè)技能培訓(xùn)的比例來(lái)看，隨著文化程度比例的提升，農(nóng)民工接受職業(yè)技能培訓(xùn)的比例大幅度提升，特別是高中、中專(zhuān)及其以上文化程度的農(nóng)民工，接受職業(yè)技能培訓(xùn)比例相當(dāng)高，這再一次說(shuō)明，文化水平?jīng)Q定著農(nóng)民工是否繼續(xù)參加或能夠參加職業(yè)技能培訓(xùn)，同時(shí)也決定著他們收入的高低。
（二）湖南農(nóng)民工目前參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要途徑
農(nóng)民工技能培訓(xùn)的情況直接決定著他們的就業(yè)狀況、收入水平和成為市民的比例，同時(shí)也關(guān)系著湖南新型城鎮(zhèn)化和新型工業(yè)化的進(jìn)程。在湖南農(nóng)民工就業(yè)過(guò)程中，主要集中子啊木工、油漆工、瓦工、裝修工等與建筑相關(guān)的行業(yè)，在這些行業(yè)就業(yè)的具有特長(zhǎng)或技能人數(shù)占農(nóng)民工總?cè)藬?shù)的56.7%；其次是烹飪、裁縫、電工、司機(jī)等服務(wù)業(yè)部門(mén)，占具有特長(zhǎng)或技能人數(shù)的22.3%；其他的還包括酒店餐飲、美容美發(fā)、家政服務(wù)、娛樂(lè)場(chǎng)所服務(wù)等，分布比較寬泛。具有特長(zhǎng)或技能的農(nóng)民工在就業(yè)前參加技能培訓(xùn)的主要途徑是師傅帶徒弟，占到總?cè)藬?shù)的40.5%；其次是在技工學(xué)校或職業(yè)學(xué)?；蛴萌藛挝唤M織的技能培訓(xùn)，這部分占到總數(shù)的22.7%；再次是由政府部門(mén)組織的職業(yè)技能培訓(xùn)，僅占總數(shù)的2.6%。從農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例來(lái)看，傳統(tǒng)的師傅帶徒弟模式占據(jù)主導(dǎo)地位，到現(xiàn)代培訓(xùn)機(jī)構(gòu)參加培訓(xùn)的比例在逐步上升，但仍居于此要地位，政府在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面的作用仍然比較小，需要大力挖掘。
（三）湖南農(nóng)民工目前參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要形式
在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面，政府部門(mén)做了大量的探索和實(shí)踐，2009年湖南省總工會(huì)印發(fā)了《湖南省工會(huì)農(nóng)民工就業(yè)創(chuàng)業(yè)援助行動(dòng)實(shí)施方案》（湘工發(fā)［2009］5號(hào)）和《湖南省總工會(huì)辦公室關(guān)于推薦湖南省工會(huì)農(nóng)民工就業(yè)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)基地的通知》，湖南省財(cái)政廳印發(fā)了《湖南省失業(yè)人員技能培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定和職業(yè)介紹補(bǔ)貼辦法》（湘政辦發(fā)［2009］34號(hào)）；2012年湖南省人力資源與社會(huì)保障廳印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展2013年度全省失業(yè)人員和農(nóng)民工培訓(xùn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定工作的通知》（湘人社函［2012］373）；2015年湖南省人民政府印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政發(fā)［2015］32號(hào)）；2016年2月，省人社廳、省扶貧辦、省總工會(huì)、省婦聯(lián)聯(lián)合舉辦的湖南省2016“春風(fēng)行動(dòng)”正式啟動(dòng)，以上各文件對(duì)農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)勞動(dòng)者開(kāi)展就業(yè)技能培訓(xùn)都做了相關(guān)要求、拿出了應(yīng)對(duì)措施，提升了農(nóng)民工參加培訓(xùn)的比例。當(dāng)前，湖南農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的主要形式有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)有償培訓(xùn)、政府部門(mén)無(wú)償培訓(xùn)、企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)和企業(yè)委托培訓(xùn)等幾種。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)有償培訓(xùn)主要是按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則，相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以利益最大戶(hù)為基本目標(biāo)，對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行有償培訓(xùn)。政府部門(mén)無(wú)償培訓(xùn)主要是政府為了讓農(nóng)民工掌握一門(mén)技術(shù)，提升城鎮(zhèn)就業(yè)能力，加快農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，由政府出資對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行無(wú)償、短期培訓(xùn)。、企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)大多采用學(xué)徒制方式，由老員工對(duì)新員工進(jìn)行傳幫帶，有些企業(yè)也通過(guò)自己的培訓(xùn)部門(mén)對(duì)新員工按照就業(yè)崗位進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。企業(yè)委托培訓(xùn)主要是指企業(yè)根據(jù)自己的用工需求，由企業(yè)出資，在相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體崗位要求對(duì)農(nóng)民工“訂單式”技能培訓(xùn)，培訓(xùn)后就直接到企業(yè)向崗位就業(yè)。
二、湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中存在的問(wèn)題
（一）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)需求不旺
由于農(nóng)民工的主觀能動(dòng)性不足和客觀激勵(lì)機(jī)制欠缺等各種條件的限制，農(nóng)民工雖然具有參與就業(yè)技能培訓(xùn)的渴望，但短時(shí)期內(nèi)很難轉(zhuǎn)變成實(shí)際行為。主要原因包括：一是農(nóng)民工對(duì)自身培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)不清晰，農(nóng)民工較低的文化水平和單一的勞動(dòng)技能難以滿足城鎮(zhèn)多樣化用工的需求，但他們一般是自己或在親朋好友的帶領(lǐng)下進(jìn)城務(wù)工，對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)市場(chǎng)的用工數(shù)量、工種、質(zhì)量等具體要求不是很清楚，導(dǎo)致他們不敢盲目對(duì)自己的人力資本進(jìn)行投資。二是參加培訓(xùn)周期較長(zhǎng)產(chǎn)生的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本較大。在農(nóng)民工低技能勞動(dòng)力情況下，他們可以通過(guò)加班獲取實(shí)實(shí)在在的收益，在缺乏長(zhǎng)期勞動(dòng)合同保障的情況下參加技能培訓(xùn)卻有一定的不確定性。再者，目前社會(huì)培訓(xùn)的時(shí)間較長(zhǎng)、學(xué)費(fèi)貴給農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)帶來(lái)了較大的機(jī)會(huì)成本。三是參加技能培訓(xùn)的收益不確定。由于他們?nèi)狈?duì)城鎮(zhèn)勞動(dòng)力用工市場(chǎng)的信息，不能確定自己參加過(guò)某一種技能培訓(xùn)后就一定會(huì)獲得必要的收益，再加上農(nóng)民工在城鎮(zhèn)實(shí)在就不了業(yè)，也不意味著他們會(huì)失業(yè)或者是面臨生存問(wèn)題，他們?cè)诔擎?zhèn)就不了業(yè)之后大多選擇回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，雖然收益較低，但還是能夠保障基本生存。這說(shuō)明雖然農(nóng)民工具有較強(qiáng)烈的培訓(xùn)需求，但在種種因素的限制下這種需求不能轉(zhuǎn)變成具體的行動(dòng)，這需要破除農(nóng)民工市民化的戶(hù)籍障K、社會(huì)保障制度障礙、身份認(rèn)同障礙等一系列問(wèn)題。
（二）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)供給不足
農(nóng)民工就業(yè)技能培訓(xùn)工作是一個(gè)系統(tǒng)性工作，需要政府、教育機(jī)構(gòu)、企業(yè)、中介機(jī)構(gòu)、農(nóng)民工共同努力解決。就目前來(lái)講，政府無(wú)償培訓(xùn)雖然有“春潮行動(dòng)”、“新型職業(yè)農(nóng)民培育”、“星火計(jì)劃”、“雨露計(jì)劃”、“技能培訓(xùn)促就業(yè)行動(dòng)”、“農(nóng)村青年電商培育工程”等培訓(xùn)工程等各類(lèi)計(jì)劃或工程，但覆蓋面較小，不能滿足農(nóng)民工的需求。作為用工方的企業(yè)雖然知道能夠從農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中獲益，但在目前農(nóng)民工數(shù)量充足、用工成本低廉且企業(yè)所需技能要求不高的情況下，企業(yè)從經(jīng)濟(jì)效益最大化角度出發(fā)，不會(huì)主動(dòng)承擔(dān)農(nóng)民工技能培訓(xùn)的成本和培訓(xùn)后與農(nóng)民工簽訂長(zhǎng)期用工合同而產(chǎn)生的成本，所以企業(yè)沒(méi)有動(dòng)力去組織或參與農(nóng)民工技能培訓(xùn)。教育機(jī)構(gòu)和中介機(jī)構(gòu)一般是按照市場(chǎng)化方式運(yùn)作，他們提供的培訓(xùn)都是有償培訓(xùn)，高額的培訓(xùn)費(fèi)用和較長(zhǎng)培訓(xùn)周期產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本是農(nóng)民工無(wú)能力承受。由以上幾個(gè)因素共同決定了農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的供給也是不足的。
（三）農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)市場(chǎng)運(yùn)作不規(guī)范
目前，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)市場(chǎng)主要依托勞動(dòng)就業(yè)、農(nóng)業(yè)部門(mén)、職業(yè)教育機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行，社會(huì)力量開(kāi)展的培訓(xùn)周期長(zhǎng)、學(xué)費(fèi)貴、機(jī)會(huì)成本高，農(nóng)民工很難承受，培訓(xùn)的相關(guān)利益主體對(duì)農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)有各自不同的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有形成一致的觀念。同時(shí)，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的質(zhì)量千差萬(wàn)別，主要原因是目前農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)是以政策導(dǎo)向，并不是以市場(chǎng)原則運(yùn)作，農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民工培訓(xùn)的數(shù)量和質(zhì)量都是以政府指標(biāo)和財(cái)政撥款的數(shù)額來(lái)確定的，受當(dāng)?shù)卣咧С至Χ群拓?cái)政支持力度影響巨大，再加上農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)沒(méi)有形成統(tǒng)一的質(zhì)量鑒定標(biāo)準(zhǔn)，許多都是以完成任務(wù)為導(dǎo)向，并不關(guān)心培訓(xùn)的質(zhì)量問(wèn)題，在機(jī)會(huì)成本和經(jīng)濟(jì)成本的壓力下，即使是免費(fèi)的培訓(xùn)，農(nóng)民工都會(huì)三思而行，不會(huì)輕易參加。
三、創(chuàng)新湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的對(duì)策
（一）湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)實(shí)施市場(chǎng)化運(yùn)作
市場(chǎng)主導(dǎo)型培訓(xùn)雖然是以盈利為目的，但通過(guò)市場(chǎng)信息的共享、培訓(xùn)質(zhì)量的監(jiān)督、培訓(xùn)效果的驗(yàn)證，可以讓農(nóng)民工知道到底什么工種、時(shí)限、費(fèi)用、內(nèi)容、效果的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)他們更有利，讓他們根據(jù)市場(chǎng)需求的變動(dòng)和各種要素的價(jià)格對(duì)比選擇對(duì)他們最合適的培訓(xùn)。最重要的是要注重促進(jìn)就業(yè)數(shù)量和質(zhì)量的職業(yè)技能培訓(xùn)的開(kāi)展，在培訓(xùn)的資質(zhì)認(rèn)定、招生模式、培訓(xùn)期限、培訓(xùn)質(zhì)量鑒定、就業(yè)效果等環(huán)節(jié)中貫穿市場(chǎng)原則，政府要做的就是引導(dǎo)和規(guī)范農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)形成一個(gè)按市場(chǎng)規(guī)律辦事、能充分利用各類(lèi)資源的農(nóng)民工市場(chǎng)化培訓(xùn)體系，讓市場(chǎng)充分發(fā)揮在農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面引導(dǎo)、監(jiān)督、反饋?zhàn)饔谩?/p>
（二）實(shí)現(xiàn)湖南農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)投入的社會(huì)化和多元化
農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)是一項(xiàng)有利于農(nóng)民工個(gè)人、社會(huì)、企業(yè)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有很強(qiáng)的外部效應(yīng)，從這個(gè)角度出發(fā)，能夠從農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)中獲得利益的機(jī)構(gòu)和個(gè)人都應(yīng)該分?jǐn)傄徊糠殖杀?。農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)籌集應(yīng)該體現(xiàn)誰(shuí)獲利、誰(shuí)承擔(dān)的原則，實(shí)施多元化的籌集方式。在促進(jìn)就業(yè)性農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)方面，構(gòu)建政府、農(nóng)民工本人、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、用人單位共同出資的體制機(jī)制，這樣既能減輕農(nóng)民工殘疾職業(yè)技能培訓(xùn)的負(fù)擔(dān)，又可以做到相對(duì)公平和可行。
（三）形成農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)質(zhì)量市場(chǎng)化導(dǎo)向的評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制
農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)要以促進(jìn)就業(yè)質(zhì)量提升為導(dǎo)向，為了提升培訓(xùn)質(zhì)量，要按照市場(chǎng)化績(jī)效評(píng)價(jià)原則，把培訓(xùn)過(guò)程與績(jī)效評(píng)價(jià)分離，讓第三方機(jī)構(gòu)對(duì)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)農(nóng)民工技能培訓(xùn)的規(guī)模、質(zhì)量，培訓(xùn)后就業(yè)的質(zhì)量提升、就業(yè)穩(wěn)定性、收入變化等指標(biāo)向社會(huì)公布，讓農(nóng)民工傳遞真是的培訓(xùn)質(zhì)量信息。政府要做好培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定、規(guī)范管理和適當(dāng)?shù)恼?、資金支持。
（四）做好促進(jìn)農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)的配套工作
從調(diào)查數(shù)據(jù)看，農(nóng)民工文化水平越高參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例越高，特別是高中、中專(zhuān)及以上文化程度的農(nóng)民工，參加職業(yè)技能培訓(xùn)的比例呈跨越式提升，這說(shuō)明提升農(nóng)民工基礎(chǔ)文化水平的重要性，政府要出臺(tái)政策鼓勵(lì)農(nóng)村生源完成九年義務(wù)教育后繼續(xù)道職業(yè)高中、中專(zhuān)甚至大專(zhuān)及其以上院校學(xué)習(xí)，為農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)和市民化做好基礎(chǔ)保障。破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的用工制度，目前城鎮(zhèn)為了提升就業(yè)率在同等條件下會(huì)優(yōu)先錄用具有城鎮(zhèn)戶(hù)籍的員工，對(duì)城鎮(zhèn)失業(yè)或無(wú)業(yè)人員的培訓(xùn)、就業(yè)支持也大于農(nóng)村人員，要深化戶(hù)籍制度改革、消除城鄉(xiāng)二元的就業(yè)歧視，為農(nóng)民工市民化提供制度保障。
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基金項(xiàng)目：
本文是湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題《新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中湖南農(nóng)民工的教育需求研究》（課題批準(zhǔn)號(hào)：XJK015CCR002）的研究成果之一。
急診科是醫(yī)院的窗口，是搶救危重病人的第一線，急救質(zhì)量直接反映了一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)，而急診護(hù)理工作質(zhì)量更是醫(yī)院綜合質(zhì)量的重中之重，護(hù)士素質(zhì)的高低、好壞直接影響著整體護(hù)理水平和質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的搶救、治療和康復(fù)[1][2]。提高急診科護(hù)士的綜合素質(zhì)是培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士的重點(diǎn)，專(zhuān)科護(hù)士和臨床護(hù)理專(zhuān)家是專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)。急救工作除了加強(qiáng)制度建設(shè)、健全各種搶救預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案外，培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素、技術(shù)過(guò)硬、反應(yīng)迅速的急診護(hù)理隊(duì)伍對(duì)急診科的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。本文旨在介紹當(dāng)前急診科護(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)進(jìn)展、培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容與方法，為從事急診科護(hù)士管理和培養(yǎng)提供參考。
1 培訓(xùn)項(xiàng)目：急診護(hù)士的急救意識(shí)、判斷能力、應(yīng)急和護(hù)理技能、溝通技巧等綜合素質(zhì)對(duì)保證急診搶救的效果和質(zhì)量尤為重要，針對(duì)目前急診護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)現(xiàn)狀存在的思想素質(zhì)不穩(wěn)定、專(zhuān)業(yè)知識(shí)不扎實(shí)、法律意識(shí)淡薄、心理疲勞的普遍性、護(hù)理科研意識(shí)薄弱等問(wèn)題，王宏哲、張利巖、高歌等提出培訓(xùn)項(xiàng)目包括：（1）急救意識(shí)、急救護(hù)理理論知識(shí)及急救操作技能的培養(yǎng)，（2）院前急救及急診分診、群死群傷、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)，（3）溝通技能和增強(qiáng)法律意識(shí)的培養(yǎng)，（4）職業(yè)道德、人文素質(zhì)及行為規(guī)范和禮儀的培養(yǎng)，（5）心理素質(zhì)和身體素質(zhì)的培養(yǎng)。（6）提高信息素質(zhì)、自學(xué)能力及護(hù)理科研能力的培養(yǎng)[3-4]。
2 提高護(hù)士整體素質(zhì)加強(qiáng)人才培養(yǎng)
2.1 急救意識(shí)、技能，應(yīng)急能力的培養(yǎng)，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，
2.1.1培訓(xùn)項(xiàng)目 張環(huán)英[5]等在急診護(hù)士急救技能階梯式培訓(xùn)的方法中將衛(wèi)生部的頒發(fā)的50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作列入培訓(xùn)計(jì)劃，再結(jié)合急診專(zhuān)科特點(diǎn)，選定18項(xiàng)急救護(hù)理技術(shù)及急救理論知識(shí)的培訓(xùn)、院前急救及急救分診的培訓(xùn)、群死群傷及突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)、綜合模擬急救演練等。王力[6]等選擇急救護(hù)理技術(shù)操作為徒手心肺復(fù)蘇、電動(dòng)吸痰、電除顫、深靜脈穿刺，4項(xiàng)操作以《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)技術(shù)操作程序、測(cè)評(píng)與考核》、《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》為教材，統(tǒng)一操作及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；模擬搶救演示包括心臟驟停、急性心肌梗死、藥物過(guò)敏性休克、急性中毒、顱內(nèi)高壓綜合癥、外傷性失血性休克和羊水栓塞7種危急重癥，均以《急診護(hù)理學(xué)》為教材，統(tǒng)一搶救程序及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
2.1.2 培訓(xùn)方法及效果 目前，各醫(yī)院在崗位培訓(xùn)工作中開(kāi)展最多的是一些院內(nèi)活動(dòng)，幾乎很少組織短期或長(zhǎng)期脫產(chǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。賈勝欣[7]等采用體健式培訓(xùn)在急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)效果。許樂(lè)芬[8]等認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)臨床護(hù)士急救技能的方式普遍受到護(hù)士的認(rèn)可和好評(píng)，增強(qiáng)了護(hù)士綜合急救技能，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神增強(qiáng)護(hù)士的自信心，提高分析、解決問(wèn)題的能力。葛寶蘭[9]等認(rèn)為情景模擬和個(gè)案分析的培訓(xùn)方式應(yīng)用于急診分診護(hù)士培訓(xùn)中，無(wú)論在加強(qiáng)臨床理論知識(shí)水平方面，還是在提高綜合能力方面都收到了很好的效果。夏麗[10]認(rèn)為應(yīng)急預(yù)案演練的重點(diǎn)在與急救過(guò)程的整體協(xié)調(diào)與醫(yī)護(hù)人員的相互配合，是各項(xiàng)急救技術(shù)的整合。廖全全[11]等采用“社區(qū)―院前―院內(nèi)急診”三位一體急救技能培訓(xùn)模式社區(qū)護(hù)士，結(jié)果首次培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)考核合格率均為100%；首次培訓(xùn)優(yōu)秀率31.3%，復(fù)訓(xùn)優(yōu)秀率75.3%，復(fù)訓(xùn)優(yōu)秀率顯著高于首次加強(qiáng)對(duì)急救技能的培訓(xùn)。定期復(fù)訓(xùn)，尤其是基本生命支持[12]技能的定期復(fù)訓(xùn)非常必要，這也是急診醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。同時(shí)還應(yīng)具備因其它特殊原因如：火災(zāi)、突然停電、停氧、停水等造成的緊急情況時(shí)的應(yīng)變能力，為急危重癥患者的搶救提供有力的保障[7]。
2.1.3 國(guó)內(nèi)急診專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方式 國(guó)內(nèi)對(duì)急救專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)尚在起步階段，主要以在智教育為主，培訓(xùn)基地為醫(yī)院，安排急診臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的教師授課，如2007年安徽省認(rèn)定具有急診轉(zhuǎn)科護(hù)士臨床培訓(xùn)基地的醫(yī)院有6家，江蘇省論證評(píng)定的急診護(hù)士培訓(xùn)試點(diǎn)基地的醫(yī)院有2家南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院承擔(dān)了江蘇省首屆“急診急救專(zhuān)科護(hù)士”培訓(xùn)工作。同時(shí)注重與其他國(guó)家及地區(qū)合作，如上海創(chuàng)建了中醫(yī)合作的急救人員培訓(xùn)中心，北京也正在創(chuàng)建與加拿大、香港合作的危急重癥專(zhuān)科資格培訓(xùn)中心。
2.2加強(qiáng)職業(yè)道德教育正確價(jià)值觀能使人產(chǎn)生持久的內(nèi)在動(dòng)力[2]。工作在急診科的醫(yī)務(wù)人員，承擔(dān)著搶救生命的重任，在心理上要有為患者忠誠(chéng)獻(xiàn)身的高尚情操，珍視生命，對(duì)不同民族、種族、信仰、年齡性別、和社會(huì)地位的人都要平等對(duì)待[13]。充分啟發(fā)護(hù)理人員的工作動(dòng)力，行業(yè)樹(shù)新風(fēng)，教育大家在商品經(jīng)濟(jì)飛躍發(fā)展的新形勢(shì)下，不忘奉獻(xiàn)、不忘對(duì)社會(huì)應(yīng)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)。
2.3 護(hù)士語(yǔ)言素質(zhì)及溝通能力培養(yǎng)：大多數(shù)急診患者及家屬都有急躁、焦慮、恐懼等心理，對(duì)護(hù)士的語(yǔ)言非常敏感，護(hù)士在搶救操作過(guò)程中說(shuō)話的內(nèi)容、聲調(diào)、態(tài)度、表情對(duì)患者及家屬起到舉足輕重的作用。對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士語(yǔ)言修養(yǎng)和在緊急情況下恰當(dāng)揣摩他人意圖、把控和駕奴病人及他人的能力。使增強(qiáng)語(yǔ)言的邏輯性、準(zhǔn)確性，用詞恰當(dāng)?shù)皿w，語(yǔ)言表達(dá)清楚、親切，以理服人、以情感人，給患者和家屬創(chuàng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境和交流氣氛。對(duì)患者提出的疑問(wèn)和過(guò)激的語(yǔ)言和行為，應(yīng)耐心解釋、安慰、體諒，以實(shí)際行動(dòng)來(lái)感化他們，在特殊情況下醫(yī)院“實(shí)行綠色通道”，對(duì)醫(yī)患緊張的情況，護(hù)士首先要保持鎮(zhèn)定，用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向家屬進(jìn)行解釋?zhuān)瑢?duì)不同情況、不同的對(duì)象用最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者和家屬都得到滿意的答復(fù)；另一方面，在與患者交流時(shí)要掌握分寸，不要在患者面前埋怨、抱怨，所以語(yǔ)言素質(zhì)的提高是減少急診糾紛的一個(gè)重要方面[14]。
2.4 鍛造穩(wěn)定的心理素質(zhì)：急診面對(duì)突發(fā)及應(yīng)急事件較多，而酗酒、吸毒、自殺、他殺及惡性事故就診時(shí)本身就帶有法律糾紛，面對(duì)這種情況，情緒穩(wěn)定性差的護(hù)士可能心理準(zhǔn)備不足，造成搶救工作忙而亂，直接影響搶救效率。因此，一方面要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士心理素質(zhì)的敏感性訓(xùn)練，鍛煉他們?cè)趹?yīng)急情況下使實(shí)力、技術(shù)、心智、意志處于最佳狀態(tài)；另一方面作為領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)重視急診護(hù)士的心理問(wèn)題、加強(qiáng)關(guān)懷、合理安排護(hù)理人員、適當(dāng)提高待遇，并通過(guò)制定一些確實(shí)可行的措施來(lái)減輕護(hù)士的壓力，降低護(hù)士的疲勞程度，從而使搶救質(zhì)量得到保證[15]。
2.5 加強(qiáng)法律和安全意識(shí)教育：法律在不斷走向健全和成熟，隨著人們的法律意識(shí)增強(qiáng)，在日常生活中運(yùn)用法律保護(hù)自身的合法權(quán)益已成為必然。然而目前急診工作者的法律意識(shí)卻落后于形勢(shì)，在執(zhí)業(yè)中不注意自我保護(hù)，為此強(qiáng)化急診工作者的法律意識(shí)已成為護(hù)理管理者迫在眉睫的任務(wù)[16]。通過(guò)對(duì)法律、法規(guī)等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、規(guī)范各種文件的書(shū)寫(xiě)，時(shí)刻繃緊護(hù)理安全這根弦，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，明確患者的基本權(quán)利，消除各種不安全隱患，真正樹(shù)立起保護(hù)患者就是保護(hù)自己的職業(yè)意識(shí)，有效地堵塞工作中的漏洞。
2.6 提高信息素質(zhì)、自學(xué)能力及科研水平：信息素質(zhì)是一種綜合的、具有獨(dú)特性的本質(zhì)，是一個(gè)人通過(guò)培訓(xùn)能把信息資源應(yīng)用到其工作中的能力。采用針對(duì)性講授法、實(shí)例系統(tǒng)應(yīng)用法、小組討論法培養(yǎng)護(hù)士的信息素質(zhì)[17-18]。為護(hù)士制定讀書(shū)計(jì)劃，指導(dǎo)他們有重點(diǎn)地閱讀中外期刊和書(shū)籍，定期寫(xiě)小結(jié)；并逐漸培養(yǎng)他們?cè)趯?shí)踐和學(xué)習(xí)中自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自己收集、整理資料，每年寫(xiě)1～2篇專(zhuān)業(yè)論文。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)論文的質(zhì)量把關(guān)，并提供必要的條件，鼓勵(lì)他們大膽思維和創(chuàng)新。
2.7 培養(yǎng)良好的人文素質(zhì)：人文素質(zhì)是人整體素質(zhì)的一個(gè)重要方面[19]，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會(huì)”模式，現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)逐步發(fā)展為“共同參與型”，在急診工作中，醫(yī)務(wù)人員不能僅僅將患者看作是一個(gè)單純的生物個(gè)體，而更應(yīng)該將他們看作是具有豐富情感和社會(huì)屬性的人，真正關(guān)懷、體諒和同情患者，如果患者由于疾病的痛苦而出現(xiàn)不禮貌或蠻橫的行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解[20]。急診患者一般在急診科停留的時(shí)間相對(duì)較短，醫(yī)患之間沒(méi)有充分的感情交流，缺乏心理上的溝通和相互信任的建立，彼此僅僅是治療和被治療的關(guān)系，因此，在急診這種特殊的工作環(huán)境中更應(yīng)注重對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員人文素質(zhì)的教育。
綜上所述，在當(dāng)前倡導(dǎo)人性化護(hù)理的今天，急診科護(hù)士不僅要具備精湛的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、熟練的創(chuàng)造技能和豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，急診膽識(shí)、應(yīng)急意識(shí)，還應(yīng)具備高尚的職業(yè)道德水平、穩(wěn)定的思想狀況、高度的責(zé)任心、準(zhǔn)確的判斷力、敏銳的觀察力、良好的溝通能力及敏感的信息素質(zhì)。只有加強(qiáng)急診科護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)，才能提高急診護(hù)理質(zhì)量，從而更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
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1.1培訓(xùn)項(xiàng)目為了應(yīng)付各種緊急情況，美國(guó)要求所有的醫(yī)師都要上過(guò)急診醫(yī)療服務(wù)體系課程［4］，同時(shí)還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識(shí)，還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識(shí)。為此，美國(guó)急診醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABEM）、美國(guó)急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會(huì)（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評(píng)議委員會(huì)（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對(duì)藥物中毒和家庭暴力的識(shí)別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶(hù)服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢(xún)技巧等。美國(guó)每年有950名住院醫(yī)師通過(guò)這項(xiàng)培訓(xùn)。美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國(guó)民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診專(zhuān)科醫(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類(lèi)：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。
1.2資金保障專(zhuān)科醫(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬(wàn)美金，而這部分的培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來(lái)源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會(huì)參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。
2中國(guó)急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來(lái)，我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍。但全國(guó)現(xiàn)有專(zhuān)職急診醫(yī)師僅約5萬(wàn)人，其中80%~90%為其他專(zhuān)科醫(yī)師［5］，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過(guò)程與美國(guó)不同，我國(guó)是從2010年才開(kāi)始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會(huì)人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開(kāi)展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書(shū)，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診專(zhuān)科培訓(xùn)基地。通過(guò)2~3年的專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專(zhuān)業(yè)的亞專(zhuān)科教育，同時(shí)優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過(guò)自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項(xiàng)目與美國(guó)眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同，我國(guó)專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類(lèi)［7］。通過(guò)培訓(xùn)，希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級(jí)；掌握常見(jiàn)急癥的癥狀鑒別診斷，對(duì)常見(jiàn)急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書(shū)刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實(shí)踐，寫(xiě)出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是，上海專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)心血管生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)，急診B超，營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障與美國(guó)不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會(huì)支持的多元投入機(jī)制，加大對(duì)于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的長(zhǎng)效投入機(jī)制。另外，為保障專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開(kāi)展，上海市多部委決定設(shè)立專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、行政管理部門(mén)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強(qiáng)政策導(dǎo)向雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實(shí)踐下來(lái)，我們?yōu)楦骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專(zhuān)業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市二、三級(jí)醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級(jí)醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬(wàn)，實(shí)際搶救和留觀均超編制。工作強(qiáng)度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問(wèn)題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過(guò)程中有些許障礙，但我們會(huì)貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)而做出積極的作用。
3.2加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對(duì)于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對(duì)獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對(duì)于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對(duì)基地的督導(dǎo)、對(duì)師資的培訓(xùn)、對(duì)考試過(guò)程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來(lái)越完善，我們一定會(huì)把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處，絕不走過(guò)場(chǎng)。
3.3加強(qiáng)急診建設(shè)上海作為國(guó)際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害，以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對(duì)人民群眾對(duì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，另外，經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，已建立5個(gè)創(chuàng)傷急救中心、2個(gè)燒傷急救中心、3個(gè)兒科急救中心、2個(gè)心臟急救中心、2個(gè)核化救治中心和1個(gè)腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式。考慮到地域分布和傷病分類(lèi)，結(jié)合5+3+1規(guī)劃實(shí)施，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護(hù)基本實(shí)現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開(kāi)展分類(lèi)救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)（GIS）的建立和應(yīng)用，轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可實(shí)行預(yù)約或排隊(duì)的服務(wù)制度以及加強(qiáng)救護(hù)車(chē)和急救裝備配置，按每萬(wàn)服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn)，確保救護(hù)車(chē)道路優(yōu)先權(quán)，完善應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，確保急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
關(guān)鍵詞：婦幼保健院；急診護(hù)士；急救知識(shí)技能
我院是一所三級(jí)甲等婦幼保健院，是集院前急救-院內(nèi)急救-危重癥監(jiān)護(hù)三位一體的全市120急救網(wǎng)絡(luò)成員單位，承擔(dān)著全市婦產(chǎn)兒科的院前、院內(nèi)急救任務(wù)，作為其急救前沿的急診科是醫(yī)院重要的科室之一，急診科的護(hù)理水平直接體現(xiàn)醫(yī)院的急救水平[1]。人們對(duì)急診護(hù)士的要求隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、社會(huì)的發(fā)展越來(lái)越高，掌握專(zhuān)科知識(shí)、技能是護(hù)士做好專(zhuān)科護(hù)士的基礎(chǔ)[2]。本研究調(diào)查了我市各級(jí)婦幼保健院急診護(hù)士掌握急救知識(shí)和技能的現(xiàn)狀、獲得途徑、學(xué)習(xí)需求及掌握情況。
1 資料與方法
1.1一般資料 對(duì)我市7所婦幼保健院共107名在崗急診護(hù)士進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，包括市級(jí)1所，區(qū)縣級(jí)6所。護(hù)士年齡20～46歲，平均年齡（28.12±5.42）歲，；護(hù)齡從不足1～27年不等，N0-N4級(jí)均有分布；職稱(chēng)從護(hù)士到副主任護(hù)師。共發(fā)放問(wèn)卷107份，收回107份，均為有效問(wèn)卷，有效率為100%。
1.2方法 制定問(wèn)卷調(diào)查表采用普查法從2015年6月初到7月底完成調(diào)查。調(diào)查表在由兩部分組成：第一部分為基本情況，包括年齡、護(hù)理層級(jí)、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)等；第二部分為婦幼急救相關(guān)理論及技能知識(shí)，包括新生兒窒息復(fù)蘇、成人CPR、除顫、洗胃、各項(xiàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)及高危產(chǎn)科并發(fā)癥、休克病人的急救與觀察處置等知識(shí)組成。
1.3調(diào)查表的信效度分析
1.3.1信度分析 問(wèn)卷調(diào)查表采用Cronbach'sα系數(shù)法。按Cronbach'sα系數(shù)法要求，一般認(rèn)為當(dāng)α系數(shù)大于0.7時(shí)，調(diào)查表的信度良好[3]，本研究所用的問(wèn)卷調(diào)查表的Cronbach'sα系數(shù)為0.712。
1.3.2效度分析 問(wèn)卷調(diào)查表的效度選用內(nèi)容效度的評(píng)定來(lái)測(cè)定。本研究由我市婦幼急救網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家組名成員中的5名專(zhuān)家擔(dān)任評(píng)定工作，以訪談的方式完成評(píng)定，結(jié)果顯示為該問(wèn)卷調(diào)查表具有良好的效度。
1.4資料處理方法 上述資料均用Excel和SAS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)（x±s）表示，用t檢驗(yàn)和方差分析。
2 結(jié)果與分析
2.1獲取急救知識(shí)與技能的途徑 本研究調(diào)查顯示，其獲得途徑有84.11%的人認(rèn)為是平時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)積累，69.16%的人認(rèn)為是院級(jí)、科內(nèi)的培訓(xùn)考核，52.9%的人認(rèn)為是院校的學(xué)習(xí)經(jīng)歷；有84.5%的人員期望獲得上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，100%的人員期望院級(jí)、科級(jí)的培訓(xùn)活動(dòng)。
2.2知識(shí)與技能掌握情況
2.2.1總體現(xiàn)狀 按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委急診科建設(shè)指南中人員配備條件要求，二級(jí)及以上醫(yī)院護(hù)理人員三基理論、技能考核得分>80分，還應(yīng)熟練進(jìn)行各項(xiàng)搶救技能，本次調(diào)查測(cè)試知識(shí)平均得分（71.45±12.43）分，技能掌握程度測(cè)試中精通、熟練人員各占3.73%、28.97%，與建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大的距離。
2.2.2與護(hù)士層級(jí)的關(guān)系見(jiàn)表1。
統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，知識(shí)得分中N0、N1、N4級(jí)與其他各級(jí)比較P0.05，不具有差異性。層級(jí)越高，掌握急救技能的程度越好。
2.2.3與護(hù)士類(lèi)別的關(guān)系見(jiàn)表2。
從表1、表2、可以看出，掌握急救知識(shí)和技能的影響因素主要在護(hù)士崗位層級(jí)上，而崗位層級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)主要以護(hù)齡、職稱(chēng)來(lái)劃分，當(dāng)層級(jí)達(dá)到一定級(jí)別后相對(duì)穩(wěn)定；表2可以看到，專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)能有效提升婦幼專(zhuān)科急診護(hù)士掌握急診急救知識(shí)技能的程度。
3 討論
3.1重視崗位培訓(xùn) 本研究調(diào)查顯示，我市婦幼保健院急診N0、N1級(jí)護(hù)士掌握急診急救知識(shí)的得分及技能掌握程度均明顯低于高層級(jí)的護(hù)士，且N0、N1級(jí)低層級(jí)護(hù)士占被調(diào)查護(hù)士總數(shù)近1/2，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀[4]基本一致。
3.2專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn) 作為婦幼保健專(zhuān)科醫(yī)院，要提升婦幼急救的整體水平和急診護(hù)士的急救能力，應(yīng)積極選拔護(hù)理人員，參加急診專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)。
3.3系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn) 急診科是接受患者就診，搶救危重患者的第一線，具有精湛的搶救技術(shù)才能確保在第一時(shí)間對(duì)患者實(shí)施有效的搶救，其護(hù)士急救水平的高低直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和水平，進(jìn)而影響患者的搶救、治療和康復(fù)[5]。
本次研究調(diào)查顯示的總體現(xiàn)狀，反映出現(xiàn)階段這支護(hù)理隊(duì)伍滿足不了婦幼急救的需求，尚不能達(dá)到《急診科建設(shè)指南》的要求，這與調(diào)查者的調(diào)查意愿有一定的距離，特認(rèn)為對(duì)婦幼保健院的急診護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)亟待開(kāi)展。各級(jí)婦幼保健院應(yīng)積極采取以科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)為主，送培進(jìn)修學(xué)習(xí)、外出參加相關(guān)高端學(xué)術(shù)交流會(huì)等多種崗位培訓(xùn)的方式，給每個(gè)護(hù)士更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，促進(jìn)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)的積累和強(qiáng)化急診急救知識(shí)、技能的熟練掌握，縮短成熟周期，提升婦幼保健急診護(hù)士的整體素質(zhì)。
參考文獻(xiàn)：
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[2]王玉華，張悅.對(duì)臨床護(hù)士掌握專(zhuān)科知識(shí)的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（9）：665-666.
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一、指導(dǎo)思想
在上級(jí)主管部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo)，以維護(hù)健康，關(guān)愛(ài)生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴(lài)、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅(jiān)實(shí)的步伐。
二、主要措施
1．醫(yī)療質(zhì)量
要在鞏固前兩年急診管理年活動(dòng)成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價(jià)格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進(jìn)一步加強(qiáng)急診急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的設(shè)置，進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解急診急救在當(dāng)前社會(huì)的重要性，穩(wěn)進(jìn)急診急救隊(duì)伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。完善24小時(shí)急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對(duì)各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對(duì)急診工作的配合。對(duì)大批量病員有分類(lèi)管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時(shí)內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強(qiáng)三級(jí)會(huì)診，加強(qiáng)與其他專(zhuān)科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2．質(zhì)量管理
很抓“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病史詢(xún)問(wèn)及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、抗生素合理使用等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)力度。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的考評(píng)，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評(píng)、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅(jiān)持一周一小查，一月一大查，對(duì)環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化的處理意見(jiàn)要重點(diǎn)監(jiān)控，促進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。
3．設(shè)備管理
要強(qiáng)化對(duì)急診設(shè)備的定期維護(hù)、監(jiān)測(cè)并專(zhuān)人管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達(dá)到100%。加強(qiáng)訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運(yùn)行，以滿足患者急救需求。嚴(yán)格院內(nèi)感染。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平。
4．服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅(jiān)持以病人為中心，深入開(kāi)展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動(dòng)，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實(shí)醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時(shí)妥善處理各類(lèi)糾紛，定期進(jìn)行分析、總結(jié)，強(qiáng)化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5．培訓(xùn)計(jì)劃
要制定各級(jí)各類(lèi)人員培訓(xùn)考核計(jì)劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計(jì)劃的開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目。加大對(duì)各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點(diǎn)地對(duì)全體職工進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強(qiáng)化全員職業(yè)責(zé)任意識(shí)。年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護(hù)士去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，ICU或CCU等相關(guān)專(zhuān)業(yè)，這樣才能更好地開(kāi)展業(yè)務(wù)。同時(shí)，樹(shù)立一批醫(yī)、德雙馨的先進(jìn)典型，促進(jìn)人才的全面發(fā)展。
6．中醫(yī)特色建設(shè)
要貫徹以“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”的方針，突出優(yōu)勢(shì)目標(biāo)，加強(qiáng)中醫(yī)特色建設(shè)。制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥理論、技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，加大中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。按照二甲中醫(yī)院急診科建設(shè)要求，要有本科常見(jiàn)病、特色病種的診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程，使本科規(guī)范性文件不少三種。提高中醫(yī)藥在急癥救治中的使用率，急診專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中西醫(yī)急救知識(shí)和技能，提高急危重癥的中醫(yī)藥使用率，使中醫(yī)藥參與率在30%以上。
7．推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革
要搞好醫(yī)療保險(xiǎn)改革順利推進(jìn)，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)更加明細(xì)化。同時(shí)針對(duì)特殊群體進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，努力開(kāi)創(chuàng)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展的雙贏局面。
8．重點(diǎn)研究課題
今年要著重學(xué)習(xí)和研究多器官功能障礙綜合征、復(fù)蘇及心血管急救急診、感染及合理應(yīng)用抗生素、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性正壓通氣治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克、急性呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等課題的研究，使我院急診科急救水平更上一個(gè)臺(tái)階。
9．院前急救