時(shí)間：2022-07-11 05:49:42
導(dǎo)語(yǔ)：在宮腔鏡手術(shù)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連; 宮腔鏡; 宮腔分離
[中圖分類號(hào)] R719.9+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-03-226-01
宮腔粘連是子宮內(nèi)膜受損性疾病，子宮腔粘連主要由于患者有宮腔手術(shù)史，包括人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù) 、不全流產(chǎn) 、葡萄胎吸宮術(shù)等?；颊咧饕R床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)少、月經(jīng)量減少 、腹疼或不孕、反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院采用宮腔鏡手術(shù)治療宮粘連，能夠使患者術(shù)后恢復(fù)正常宮腔形態(tài)和月經(jīng)周期，改善妊娠及分娩結(jié)局[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年2月―2010年11月來(lái)我院治療的患者2043例，經(jīng)過(guò)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連者共100例，發(fā)生率為4.89%，患者年齡22―41歲，平均年齡31歲。已婚未育患者43例，已婚已育患者57例，所有患者都有宮腔手術(shù)操作史，其中人工流產(chǎn)手術(shù)71例，取宮內(nèi)節(jié)育器9例，診斷性刮宮4例，子宮內(nèi)膜去除5例，遠(yuǎn)期人工流產(chǎn)史11例。官腔粘連分度：輕度粘連61例，中度粘連25例，重度粘連l4例。月經(jīng)少者52例，閉經(jīng)22例，周期性下腹疼痛18例，習(xí)慣性流產(chǎn)8例。100例患者檢查子宮大小正常，排除因內(nèi)分泌異常而引起的閉經(jīng)或月經(jīng)異常，盆腔無(wú)其他陽(yáng)性體征?；颊呔虿辉小⒃陆?jīng)異?；蛄鳟a(chǎn)后月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)而進(jìn)行腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連。然后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方式
1.2.1 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，根據(jù)婦科檢查以及輔助檢查初步判斷患者宮腔粘連的類型。
1.2.2 手術(shù)操作
手術(shù)器械采用Wolf公司生產(chǎn)的宮腔鏡連續(xù)灌流，7mm宮腔鏡及8-9 mm的宮腔電切鏡，手術(shù)能源為單極環(huán)狀和針狀電極，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為13一15kpa,功率為60一100，流速為150 ml/min?；颊呗樽砗螅“螂捉厥唬?、鋪巾，依次以Hegar宮頸擴(kuò)張棒置人宮腔鏡診斷。(1)單純性宮頸管、內(nèi)口、峽部粘連：采用子宮探針探查宮頸管內(nèi)口，沿子宮腔方向用力，當(dāng)有突破感后，可見(jiàn)宮腔內(nèi)流出暗紅色不凝血，用Hegar宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張內(nèi)口和峽部，使積血引流干凈，再探查宮腔內(nèi)有無(wú)異常，將粘連處的膜狀物除去干凈；(2)宮腔粘連：探查子宮具置，了解宮頸以及宮體之間德屈度。用探針探查內(nèi)口及宮腔方向，用Hegar宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張內(nèi)口和頸管。不能探入以及擴(kuò)張者，先在外口放入宮腔鏡探查宮頸管和宮腔方向，用探針順?lè)较蛱讲椴⑩g性分離和擴(kuò)張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。在宮腔鏡下的幫助下分清粘連的類型和粘連的部位，剪開(kāi)粘連，盡量分離完全，重度粘連者可分次手術(shù)。除極輕度粘連分離外，經(jīng)宮腔鏡分離粘連的患者一般都要放置相應(yīng)大小的宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)于伴有內(nèi)口粘連者，使用放縱臂較長(zhǎng)的T形環(huán)，放置時(shí)間為1～3個(gè)月，術(shù)后使用效抗生素以減少子宮腔內(nèi)粘連復(fù)發(fā)以及預(yù)防感染和隱匿性盆腔炎的復(fù)發(fā)。術(shù)后口服藥物以加速子宮內(nèi)膜修復(fù)[2]。
1.3 宮頸粘連分類 按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)分類：
I度：宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管的開(kāi)口正常。
Ⅱ度：子宮壁前后間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管的開(kāi)口可見(jiàn)。
Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。
Ⅳ度：纖維索狀粘連及兩側(cè)宮角閉鎖。
Ⅴ度：粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄或完全消失[3]。
1.4 療效判定 治愈：月經(jīng)正常，痛經(jīng)消失；改善：月經(jīng)增加，但月經(jīng)量少于以往的正常月經(jīng)量并且痛經(jīng)消失；無(wú)效：月經(jīng)情況無(wú)改善，痛經(jīng)無(wú)減輕[4]。
2 結(jié)果
2.1 宮頸粘連結(jié)果 見(jiàn)表1、表2
表1 宮頸粘連程度與月經(jīng)情況
由表1可見(jiàn)，本組宮腔粘連患者I度45例，Ⅱ度21例，Ⅲ度16例，Ⅳ度10例，Ⅴ度8例，結(jié)果顯示月經(jīng)情況與宮頸粘連無(wú)顯著性關(guān)系。
表2100例患者進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連效果
由表2可見(jiàn)100例患者經(jīng)治療后，治愈95例，改善4例，無(wú)效1例，總有效率為99%。
2.2 分離效果 一次次鏡檢分離成功93例，6例患者進(jìn)行第二次鏡檢，1例重度患者進(jìn)行多次鏡檢。
3 討論
目前宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為對(duì)婦科宮腔粘連診斷處理的有效措施 ，宮腔鏡能夠直視診斷子宮腔粘連的部位 、范圍以及粘連的組織類型，同時(shí)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)粘連部位進(jìn)行分離治療分離成功率高，同時(shí)也避免了盲目分離的弊端，是診治宮腔粘連的首選方法。有資料顯示子宮腔粘連分離術(shù)是宮腔手術(shù)中出血最多，并發(fā)癥發(fā)病率最高，對(duì)于粘連嚴(yán)重者可分為2―3次打開(kāi)宮腔，減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。子宮內(nèi)粘連臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、腹痛以及生育障礙如不孕、流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以往對(duì)患者的診斷主要根據(jù)宮腔手術(shù)史以及患者的臨床表現(xiàn)，治療主要為宮腔探查及擴(kuò)宮術(shù)，導(dǎo)致診斷不明確或者粘連松解不充分，而宮腔鏡能直視宮腔，對(duì)患者的粘連部位可直視，明確粘連范圍和性質(zhì)，易于手術(shù)分離，避免了盲目分離導(dǎo)致的不完全性及損傷。首次使用粘連松解術(shù)后對(duì)患者的臨床癥狀隨訪及必要時(shí)再次使用宮腔鏡檢提高以及鞏固患者的療效。
子宮腔內(nèi)粘連分離完全后，在臨床上通常表現(xiàn)為月經(jīng)恢復(fù)情況，是生育預(yù)后良好的重要標(biāo)志。除放置宮內(nèi)節(jié)育器有一定的刺激內(nèi)膜增生以及防止再粘連的作用外，術(shù)后給予患者大劑量雌激素也是有效的治療方法，術(shù)后雌激素的治療可以加速子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。為預(yù)防宮頸官腔粘連的發(fā)生，要做好避孕節(jié)育的宣教，減少人工流產(chǎn)，同時(shí)注意無(wú)菌操作，術(shù)前術(shù)后積極治療婦科炎癥。
參考文獻(xiàn)
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[3] 王春霞. 宮腔鏡診治68例宮腔粘連的效果分析[J]．中國(guó)婦幼保健，2005.(20)：1414-1415.
[4] 劉彩霞，路桂梅，孫玲. 宮腔鏡下分解宮腔內(nèi)粘連24例臨床觀察[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，4.4(15)：310-311.
【關(guān)鍵詞】
宮腔鏡;宮頸準(zhǔn)備;米索前列醇;鹽酸利多卡因
Study of cervical preparation before hysteroscopy
GU Xuemin,CHEN Xiong,TANG Longying.Department of Obstetrics and Gynecology,Baoshan Branch,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200940,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.73
作者單位:200940上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科(顧雪敏 唐龍英);
第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科(陳雄)
【Abstract】 ObjectiveTo screen a safe,simple and effectual medicine and route of administration for cervical ripening before hysteroscopy.Methods 156 cases were divided into three groups at random and doubleblind;52 cases with vaginal misoprostol 400 μg 12 hours before hysteroscopy;52 cases with misoprostol 400 μg taken in orally 12 hours before hysteroscopy;52 cases with injection of lidocaine 5 minutes before hysteroscopy.Results The effective cervical dilatation rate of groups with vaginal misoprostol was significantly higher,and the time of dilativing cervices was shorter,and the incidence of abortion syndrome was lower(P
【Key words】
Hysteroscopy;Cervical preparation;Misoprostol;Lidocaine
宮腔鏡技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展的婦科微創(chuàng)技術(shù),目前已被廣泛應(yīng)用于婦科多種疾病的診斷及治療。而手術(shù)鏡鞘能否順利通過(guò)宮頸進(jìn)入宮腔,是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。部分宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥如宮頸裂傷、子宮穿孔等均與此相關(guān)。
傳統(tǒng)上以機(jī)械擴(kuò)張輔以宮頸局部麻醉來(lái)擴(kuò)張宮頸,由于機(jī)械性刺激可引發(fā)迷走神經(jīng)綜合征。故術(shù)前軟化宮頸使宮頸得以有效擴(kuò)張與減少受術(shù)者的痛苦,縮短手術(shù)時(shí)間以及降低術(shù)中并發(fā)癥及心腦綜合征的發(fā)生都有直接關(guān)系。
國(guó)內(nèi)研究一般集中在鹽酸利多卡因、米索、地西泮、宮頸球囊擴(kuò)張等方法上,但尚缺乏隨機(jī)雙盲前瞻性研究。國(guó)外研究主要集中在米索前列醇不同給藥途徑用于宮腔鏡術(shù)前宮頸準(zhǔn)備中的效果。本研究旨在選擇一種安全、簡(jiǎn)單、有效的藥物和給藥途徑應(yīng)用于宮腔鏡檢查及手術(shù)軟化宮頸。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 所有患者手術(shù)前均無(wú)妊娠、生殖道感染及應(yīng)用米索禁忌證,無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。宮頸疾病、宮腔內(nèi)病變突入宮頸管導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張、宮頸有明顯陳舊性裂傷、手術(shù)前陰道流血者以及絕經(jīng)后婦女不列為研究對(duì)象。本研究采用雙盲法(手術(shù)操作者及患者皆不了解宮頸準(zhǔn)備情況)。
1.2 分組方法 選擇2006年4月至2009年3月在本院及長(zhǎng)海醫(yī)院住院需行宮腔鏡手術(shù)且無(wú)禁忌證的婦女156例由入院接待護(hù)士隨機(jī)分成3組,其中黏膜下子宮肌瘤48例,子宮內(nèi)膜息肉32例,宮腔粘連2例。宮內(nèi)異位節(jié)育器取出74例,將以上病例分為三組。三組年齡、病種無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(153例有生育史,78例有陰道分娩史,75例有剖宮產(chǎn)史,其中67例未臨產(chǎn)即行手術(shù))病理資料均衡,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 實(shí)驗(yàn)方法 采用美國(guó)Stryker公司電切鏡(單極)。所有患者均與月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)鏡鞘外徑為8 mm,以5%葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力為80~120 mm Hg,膨?qū)m液流速220~240 mL/min。宮腔鏡手術(shù)過(guò)程用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者的心率、脈搏和血壓。米索前列醇陰塞組:術(shù)前12 h膀胱截石位,消毒外陰陰道后穹窿放置米索米索400 μg(200 μg/片研磨成粉),對(duì)照各組給予甲硝唑粉;米索前列醇組口服組:術(shù)前12 h米索400 μg口服,對(duì)照組給予維生素C片;鹽酸利多卡因組:術(shù)前5 min 2%鹽酸利多卡因?qū)m頸注射10 ml,對(duì)照組給予生理鹽水10 ml。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 宮頸軟化程度的比較 常規(guī)消毒后,探針探查宮腔位置和深度,記錄Hegar擴(kuò)張器無(wú)阻力通過(guò)宮頸的最大號(hào)數(shù),來(lái)反映宮頸軟化的程度。以宮頸擴(kuò)張7號(hào)以上為宮頸軟化良好,米索陰塞組宮頸軟化良好率達(dá)44.23%,米索口服組為25%,鹽酸利多卡因組為13.46%。三組差異顯著(P
表1
不同藥物及給藥途徑的宮頸軟化效果
組別
擴(kuò)張器(號(hào))
≤5.566.577.5≥8
合計(jì)
米索陰塞組2819156252
米索口服組121413103052
利多卡因組2217652052
注:三組比較,pearson 卡方值=12.585,P
2.2 擴(kuò)宮時(shí)間比較 從探宮腔開(kāi)始計(jì)算時(shí)間,直至Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸到8號(hào)半,放入宮腔電切鏡為止為擴(kuò)張宮頸所需的時(shí)間。宮頸擴(kuò)張?jiān)嚼щy,所需的時(shí)間越長(zhǎng)。自插入宮腔鏡電切鏡直至手術(shù)結(jié)束時(shí)為止為宮腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間。如宮頸口松緊合適,則阻力小,手術(shù)過(guò)程流暢。三組的擴(kuò)宮時(shí)間比較有顯著差異(P
表2
不同藥物及給藥途徑的手術(shù)操作時(shí)間
分組例數(shù)擴(kuò)宮時(shí)間(min)
米索陰塞組522.92±1.63
米索口服組524.37±2.79
利多卡因組525.54±3.49
注:三組比較,P
2.3 手術(shù)并發(fā)癥的比較 宮腔鏡電切手術(shù)時(shí)由于擴(kuò)張子宮頸和膨脹宮腔從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高,臨床上可出現(xiàn):頭暈胸悶、流汗、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀,稱為“心腦綜合征”。米索陰塞組發(fā)生心腦綜合征的比例明顯低于另兩組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表3
不同藥物及給藥途徑的心腦綜合征發(fā)生情況(例,%)
組別發(fā)生心腦綜合征未發(fā)生合計(jì)
米索陰塞組8(15.38)44(84.62)52
米索口服組15(28.85)37(71.15)52
利多卡因組27(51.92)25(48.08)52
注:三組比較,pearson 卡方值=16.306,P
3 討論
微創(chuàng)技術(shù)是外科手術(shù)的發(fā)展方向,宮腔鏡的臨床應(yīng)用使婦科的診斷和治療模式發(fā)生了革命性變化。宮腔鏡作為對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷治療的先進(jìn)設(shè)備,以其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)備受醫(yī)患?xì)g迎。近年來(lái),宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮息肉切除術(shù)等已成為臨床常規(guī)治療手段。
宮腔電切鏡管鞘器件的外套管直徑約為8 cm,手術(shù)時(shí)宮頸需擴(kuò)張至8號(hào)半。能否順利通過(guò)手術(shù)器械關(guān)系到治療的成敗。
宮頸的有效擴(kuò)張與降低術(shù)中并發(fā)癥,減少受術(shù)者的痛苦,縮短手術(shù)時(shí)間以及降低心腦綜合征的發(fā)生都有直接關(guān)系。因此,有必要探討一種安全、簡(jiǎn)單、有效的擴(kuò)張宮頸的方法,以保證宮腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行。
米索前列醇(簡(jiǎn)稱米索)是前列腺素E1衍生物,對(duì)宮頸有軟化和擴(kuò)張的作用?？诜笪湛?在給藥后15 min內(nèi),其血漿活性代謝產(chǎn)物水平即可達(dá)峰值。正常宮頸20%由結(jié)締組織構(gòu)成,膠原纖維為其主要成分。米索能刺激宮頸中的纖維細(xì)胞,使膠原酶和彈性蛋白酶加速分解宮頸膠原,改變膠原纖維排列,膠原束間隙擴(kuò)大而使宮頸松弛軟化,宮頸硬度降低、成熟和擴(kuò)張[1]。
米索可經(jīng)口服或經(jīng)黏膜不同途徑給藥,而陰道局部用藥較之口服具有生物利用度高、血藥濃度穩(wěn)定、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[2]。術(shù)前12 h陰道用藥,無(wú)口服藥物的副反應(yīng),無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng),米索通過(guò)直接作用于靶器官,作用時(shí)間較長(zhǎng),效果良好?？诜o藥經(jīng)肝臟代謝,半衰期短,要通過(guò)口服達(dá)到有效的藥物濃度,必須增加口服劑量用藥次數(shù)多,不良反應(yīng)發(fā)生率高[3,4]。
宮腔鏡檢查前應(yīng)用米索可減少宮頸擴(kuò)張的阻力,縮短了宮頸擴(kuò)張所需的時(shí)間,利于檢查的順利進(jìn)行。由于宮頸的松弛擴(kuò)張,對(duì)迷走神經(jīng)的刺激減少,故宮腔鏡手術(shù)時(shí)心腦綜合征的發(fā)生率下降。宮口松弛,宮腔灌注時(shí)壓力不會(huì)過(guò)高,灌注液吸收入循環(huán)減少[5]。
鹽酸利多卡因?qū)脔０奉惥致樗?組織分布快而廣,能透過(guò)血腦屏障,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用。不良反應(yīng)包括嗜睡、驚厥昏迷及呼吸抑制等。
本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,米索前列醇0.4 mg術(shù)前12 h陰道塞藥宮頸軟化效果好、手術(shù)操作時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少、引起的術(shù)中疼痛小。是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的宮腔鏡手術(shù)前軟化宮頸的方法,適宜在臨床推廣使用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡電切術(shù); 米索前列醇; 利多卡因; 效果
中圖分類號(hào) R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）31-0069-03
宮腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，在子宮粘連、子宮內(nèi)膜息肉等諸多宮腔內(nèi)疾病中得到廣泛的應(yīng)用[1]。但由于宮頸擴(kuò)張不充分，不僅增加患者痛苦，而且會(huì)對(duì)子宮壁造產(chǎn)生不同程度的刺激，增加手術(shù)難度[2]。為此宮腔鏡手術(shù)前需對(duì)患者宮頸充分軟化及擴(kuò)張，以提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前臨床上常用的擴(kuò)張宮頸藥物包括米索前列醇、利多卡因等。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院接受宮腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)前給予米索前列醇處理，并與接受利多卡因治療的患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2014年1月接受宮腔鏡電切術(shù)治療的100例患者為研究對(duì)象，排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦病、心病等患者。患者年齡23～46歲，平均（30.6±1.1）歲，孕次在0～3次，平均（1.0±0.5）次，體重48～74 kg之間，平均（50.6±6.2）kg。其中子宮縱隔10例，子宮內(nèi)膜息肉63例，宮腔粘連8例，黏膜下肌瘤19例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。兩組患者年齡、孕次等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者治療前均接受肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、B超等基礎(chǔ)檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及資料（疾病史）確定宮腔內(nèi)疾病類型、嚴(yán)重程度、宮腔深度等情況，排除不能進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療患者。兩組患者均接受宮腔鏡電切術(shù)治療，對(duì)照組患者術(shù)前5 min給予利多卡因（劑量5 ml，2%）（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H1022388）宮頸注射，觀察組患者則在術(shù)前10～12 h行米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668）處理，劑量為400 μg，放置到患者陰道穹隆中。
宮腔鏡電切術(shù)操作：兩組患者均確定月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，行普利麻靜脈麻醉。膨?qū)m相關(guān)情況：介質(zhì)為生理鹽水（0.9%），膨?qū)m壓力在100～130 mm Hg之間，膨?qū)m液流量為200～250 ml/min，宮腔電切鏡選擇XD-1000C+型（由徐州市信達(dá)醫(yī)療電子設(shè)備有限公司提供），常規(guī)操作，術(shù)后留院觀察3～5 d，給予患者抗生素等對(duì)癥處理。
1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定
對(duì)兩組患者宮頸軟化效果、術(shù)后出血時(shí)間及疼痛程度、并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和分析。其中宮頸軟化效果分為顯效、有效及無(wú)效三個(gè)等級(jí)。顯效：6.5號(hào)及以上擴(kuò)宮其順利無(wú)阻的通過(guò)宮頸內(nèi)口;有效：直接利用5.5號(hào)擴(kuò)宮器順利無(wú)阻的穿通宮頸內(nèi)口;無(wú)效：5號(hào)及以下擴(kuò)宮器均不能順利無(wú)阻的通過(guò)宮頸內(nèi)口?？傆行?顯效+有效。術(shù)后出血量通過(guò)容積法和稱重法獲取，術(shù)后疼痛通過(guò)VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）完成。無(wú)痛：0分;輕度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～7分;劇痛：8～10分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者宮頸軟化效果比較
試驗(yàn)組患者宮頸軟化總有效率為96.0%，對(duì)照組為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.714，P<0.05）。詳見(jiàn)表1。
表1 兩組患者宮頸軟化效果比較 例（%）
2.2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間及疼痛程度比較
試驗(yàn)組患者術(shù)后出血時(shí)間明顯少于對(duì)照組、術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。
表2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間及疼痛評(píng)分比較
2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較
試驗(yàn)組患者出現(xiàn)并發(fā)癥1例（2.0%），為心腦綜合征;對(duì)照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥4例（8.0%），其中心腦綜合征3例，子宮穿孔1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.895，P>0.05）。
3 討論
近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，宮腔鏡手術(shù)逐漸在子宮縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等婦科宮腔內(nèi)病癥中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，被稱為微創(chuàng)手術(shù)的典范。但行宮腔鏡電切術(shù)治療前需對(duì)宮頸有效軟化或擴(kuò)張，若宮頸未軟化或擴(kuò)張不夠，除了給患者帶來(lái)痛苦外，對(duì)子宮壁產(chǎn)生刺激而增加手術(shù)難度。一般來(lái)說(shuō)宮腔鏡電切手術(shù)用到的電切鏡外鞘直徑在8～9 mm，而術(shù)中要求宮頸內(nèi)口要擴(kuò)張到9～10 mm。為此宮腔鏡電切手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵在于術(shù)前擴(kuò)張或軟化宮頸，傳統(tǒng)用于宮頸擴(kuò)張的方式主要為宮頸擴(kuò)張棒放置或者金屬宮頸管擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張，由于宮頸組成部分包括結(jié)締組織、平滑肌、血管及彈性纖維等，感覺(jué)神經(jīng)相比較豐富，尤其是壓力感覺(jué)器官[4]。宮頸擴(kuò)張棒或金屬宮頸管擴(kuò)張器主要是通過(guò)刺激宮頸促進(jìn)子宮慢慢的擴(kuò)張，但沒(méi)有對(duì)宮頸進(jìn)行軟化。同時(shí)擴(kuò)張子宮時(shí)會(huì)對(duì)子宮施加一定的壓力及牽拉，可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮現(xiàn)象，適當(dāng)出較多的乙酰膽堿，進(jìn)而引發(fā)心律失常、心動(dòng)過(guò)快、面色蒼白、胸悶及血壓驟降等癥狀，俗稱人工流產(chǎn)綜合征，為手術(shù)埋下安全隱患，影響手術(shù)治療及療效[5]。另外如果患者宮頸比較堅(jiān)韌，擴(kuò)張難度大，易導(dǎo)致宮頸裂傷，增加術(shù)中出血量，且延長(zhǎng)宮腔鏡手術(shù)時(shí)間，增加患者痛苦[6]。為此宮腔鏡電切術(shù)治療前采取有效手段軟化宮頸具有十分重要的意義，如藥物（米索前列醇等），不僅可以減輕患者痛苦，緩解全身癥狀，而且可以促進(jìn)宮腔鏡電切手術(shù)的順利開(kāi)展，減少術(shù)中并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間。
目前臨床上用于宮腔鏡電切術(shù)前軟化宮頸的藥物主要為米索前列醇，它是前列腺素E1衍生物，具有性質(zhì)穩(wěn)定、見(jiàn)效快、半衰期短、人體吸收快等特點(diǎn)，主要是通過(guò)激活膠原溶解酶，致使膠原纖維被分解，組織逐一被松弛而達(dá)到軟化宮頸的目的[7-8]。具體來(lái)說(shuō)，米索前列醇在宮腔鏡電切術(shù)前用于宮頸軟化的主要機(jī)制包括如下幾點(diǎn)：（1）米索前列醇的主要成分為前列腺素，用藥后可快速、有效的被人體吸收且轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，能對(duì)宮頸纖維組織進(jìn)行刺激，加快膠原酶及彈性蛋白酶分解，或者致使膠原纖維丟失，從而促進(jìn)宮頸成熟，且軟化宮頸，宮頸擴(kuò)張功能明顯，促進(jìn)子宮口自然擴(kuò)張，避免或減輕子宮擴(kuò)張機(jī)械性損傷及牽拉刺激;（2）米索前列醇可以帶動(dòng)宮頸及子宮平滑肌產(chǎn)生影響，促進(jìn)子宮體平滑肌收縮，讓宮頸平滑肌松弛，達(dá)到擴(kuò)張宮頸的目的;（3）米索前列醇能有效促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接形成。該藥物見(jiàn)效快，能直接對(duì)靶器官產(chǎn)生作用，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)采取陰道給藥方式，可以讓陰道黏膜較好的被吸收，且一次性用藥，使用方便，且局部用藥可以減輕胃腸道等不良反應(yīng)。林敏詩(shī)等[9]對(duì)接受宮腔鏡手術(shù)的72例患者行米索前列醇片處理，根據(jù)米索前列醇不同用藥方式將其分為陰道穹隆整顆放置（對(duì)照組）與陰道穹隆處氯化鈉注射液蘸濕掰碎后放置（觀察組），結(jié)果表明觀察組宮頸軟化程度、術(shù)后出血時(shí)間、疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)米索前列醇氯化鈉注射液蘸濕掰碎后用于宮腔鏡手術(shù)前宮頸軟化的效果更佳，這是因?yàn)榻?jīng)氯化鈉注射液蘸濕掰碎后能有效預(yù)防藥物滑脫，促進(jìn)藥物完全溶解，發(fā)揮其藥性。相關(guān)研究表明米索前列醇聯(lián)合利多卡因（2.0%）治療，能有效進(jìn)行止痛鎮(zhèn)靜，促進(jìn)宮腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展。陳鴻志[10]將接受宮腔鏡電切術(shù)治療的120例患者分為觀察組（400 μg米索前列醇陰道后穹隆內(nèi)放置）與對(duì)照組（利多卡因注射），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者宮頸軟化總有效率高達(dá)96.7%，明顯高于對(duì)照組的70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，低于對(duì)照組的5.0%，表明相比利多卡因，米索前列醇對(duì)宮頸的軟化作用更好，且能有效減少并發(fā)癥。房昭等[11]則是把收治的行宮腔鏡電切術(shù)治療的120例患者分為A組（米索前列醇直腸給藥）和B組（宮頸插管），結(jié)果顯示A組宮頸擴(kuò)張成功率為86.7%，明顯高于B組的70.0%，A組鏡下清晰率為90.0%，明顯高于B組的63.3%;另外A組患者術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯優(yōu)于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明相比宮頸插管，米索前列醇直腸給藥能有效促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，安全可靠，可在宮腔鏡電切手術(shù)中進(jìn)一步應(yīng)用。
本研究在前人研究的基礎(chǔ)上將100例患者分為對(duì)照組（2.0%利多卡因5 ml宮頸注射）和試驗(yàn)組（400 μg米索前列醇陰道給藥），結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組宮頸軟化總有效率高達(dá)96.0%，明顯高于對(duì)照組的72.0%，另外試驗(yàn)組患者術(shù)后出血時(shí)間、VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明米索前列醇陰道給藥能有效促進(jìn)宮頸軟化，減輕術(shù)后疼痛癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。雖然本文研究比較對(duì)象與林敏詩(shī)、房昭等不一樣，但都表明米索前列醇能安全有效的用于宮腔鏡手術(shù)。為了保證米索前列醇使用效果，術(shù)前應(yīng)行肝腎功能、血常規(guī)、血壓等檢查，排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、米索前列醇藥物禁忌等患者，保證宮腔鏡手術(shù)及藥物應(yīng)用的順利進(jìn)行。
綜上所述，米索前列醇能有效的軟化或擴(kuò)張宮頸，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)宮腔鏡手術(shù)的順利實(shí)施，提高手術(shù)治療成功率，改善臨床癥狀，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
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關(guān)鍵詞：宮腔鏡；電切術(shù)；配合；護(hù)理
宮腔鏡電切術(shù)是通過(guò)宮腔鏡可直接進(jìn)行手術(shù)治療，利用宮腔鏡內(nèi)的單雙極電切鏡，經(jīng)陰道和宮頸對(duì)宮腔或?qū)m頸管內(nèi)的病變組織進(jìn)行治療的一項(xiàng)手術(shù)。該手術(shù)具有恢復(fù)時(shí)間快、創(chuàng)傷小、不開(kāi)腹、出血少、并發(fā)癥少、減輕患者痛苦、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上廣受醫(yī)師與患者一致青睞。對(duì)宮腔病變的檢查、治療及診斷具有獨(dú)特的作用，有效的治療和精心的護(hù)理以及配合，能夠有利于患者盡快恢復(fù)健康，具有十分重要的意義。現(xiàn)將我院30例行宮腔鏡電切術(shù)的患者通過(guò)有效的治療和精心護(hù)理，均取得滿意療效，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)道如下。
1 臨床資料
本研究隨機(jī)選取我院30例于2012年2月～2013年6月行宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)的患者，進(jìn)行宮腔鏡常規(guī)手術(shù)治療和護(hù)理，年齡24～60歲，平均年齡（43.2±5.4），病程7～64d，其中子宮肌瘤切除術(shù)9例、子宮頸內(nèi)膜息肉摘除術(shù)7例、子宮縱膈切除術(shù)5例、子宮腔粘連切除術(shù)5例、宮腔內(nèi)異物取出術(shù)4例，手術(shù)時(shí)間10min～50min，術(shù)中出血量約10ml～50ml，平均住院時(shí)間4.5d，30例宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果顯著。
2 手術(shù)配合
2.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前告知患者注意事項(xiàng)，為患者做好各項(xiàng)相關(guān)檢查，明確禁忌癥，叮囑患者禁飲6h，禁食8h，并且做好患者常規(guī)的X線檢查、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，清潔消毒外陰及陰道，術(shù)前行會(huì)備皮，不留置導(dǎo)尿管，以便手術(shù)中行B超檢查監(jiān)視。給患者介紹手術(shù)的基本操作過(guò)程，手術(shù)使用器械及相關(guān)藥物，以此解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。給予含5%甘露醇的電切液作為膨?qū)m液，術(shù)前備齊手術(shù)所需的儀器以及操作工具和做好相關(guān)各項(xiàng)準(zhǔn)備。
2.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)中患者應(yīng)取平臥位為手術(shù)，做好絕緣措施，接地線，給患者貼好負(fù)極板貼。認(rèn)真核對(duì)膨?qū)m液體，防止誤拿生理氯化鈉溶液以防導(dǎo)電。術(shù)中觀察記錄患者的生命體征及病情狀況，嚴(yán)格監(jiān)控膨?qū)m儀的壓力，宮腔壓力一般保持在80mmHg～110mmHg，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況隨時(shí)補(bǔ)充電切液，不能使灌流管走空，防止空氣栓塞。記錄膨?qū)m液的灌注量，且術(shù)中使用帶管袋的切口膜準(zhǔn)確記錄排出量，心電監(jiān)護(hù)測(cè)脈搏、血氧飽和度，血壓，測(cè)量1次/15min。擴(kuò)宮頸和膨?qū)m時(shí)要密切觀察患者的生命體征及反應(yīng)情況。當(dāng)患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、多汗等癥狀，在手術(shù)中發(fā)生膨?qū)m機(jī)突然轉(zhuǎn)速過(guò)快時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師，主治醫(yī)師應(yīng)警惕是否出現(xiàn)子宮穿孔情況及水電解質(zhì)紊亂情況，患者如出現(xiàn)子宮穿孔，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征，給予降低宮腔內(nèi)壓力，及時(shí)抽血行血?dú)夥治?，常?guī)給予縮宮素10～20U茂菲氏管內(nèi)滴入，并根據(jù)情況予速尿20mg靜推，生理鹽水100ml+濃6g靜滴預(yù)防水中毒。（據(jù)報(bào)道，宮腔鏡檢查或手術(shù)子宮穿孔發(fā)生率為2%[2]）。
2.3術(shù)后護(hù)理
嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，有無(wú)頭痛、惡心、神經(jīng)紊亂、視野模糊等癥狀并做好記錄，觀察患者腹痛及陰道排出液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，如陰道排出液為鮮紅色，腹痛感加重或出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咴谛g(shù)后保持會(huì)陰清潔，2w禁盆浴及性生活，術(shù)后1w～3w復(fù)查。
3 結(jié)論
宮腔鏡電切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有不開(kāi)腹、恢復(fù)時(shí)間快、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察與護(hù)理，術(shù)后觀察患者各項(xiàng)體征，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，是保障手術(shù)成功的重要條件。
4 討論
宮腔鏡是一種光學(xué)儀器，主要功用為子宮腔的觀察、診斷及治療[3]。宮腔鏡手術(shù)是指子宮的某些病變，通過(guò)宮腔鏡可直接行的手術(shù)，腔鏡電切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有手術(shù)方便、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)中可操作性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前護(hù)理人員做好相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征及面部表情與身體反應(yīng)是保障手術(shù)成功的重要條件。
宮腔鏡手術(shù)是經(jīng)驗(yàn)依賴性手術(shù)，在手術(shù)中過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員的良好配合，提高手術(shù)技巧，控制手術(shù)時(shí)間和膨?qū)m液的量，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)中由于擴(kuò)張宮頸及膨漲宮腔可能會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，從而出現(xiàn)心律減慢和休克等臨床癥狀，導(dǎo)致心腦綜合征發(fā)生，因此，需要十分注意手術(shù)配合與術(shù)中護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀時(shí)，應(yīng)立即暫停手術(shù)，給予常規(guī)吸氧，靜注阿托品0.5mg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，待情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)前30min使用米索200ug塞肛軟化宮頸，術(shù)中使用無(wú)痛靜脈麻醉時(shí)，此類癥狀很少出現(xiàn)。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間根據(jù)患者不同情況而定，當(dāng)手術(shù)時(shí)間>30min時(shí)應(yīng)該適當(dāng)加用利尿劑。術(shù)后患者取去枕平臥位6h，麻醉消失后可行流質(zhì)飲食，次日無(wú)不適癥狀可改普通飲食。在宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心和安全意識(shí)，熟練的護(hù)理操作技術(shù)，是確?；颊呱踩闹匾蛩亍?/p>
綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)宮腔病變的檢查、治療及診斷具有獨(dú)特的作用，值得在臨床上廣泛的推廣和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]梁屏好.宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010.
1．1電灼傷:術(shù)中單極電切的使用，需經(jīng)患者身體形成回路，若回路連接不暢，常出現(xiàn)電灼傷。電灼傷屬于事故，一旦發(fā)生不僅增加了患者痛苦，還易引起醫(yī)療糾紛。對(duì)宮腔鏡護(hù)士進(jìn)行電外科知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理中針對(duì)其安全隱患因素采取下述防范措施，效果理想。本組手術(shù)患者均安全度過(guò)手術(shù)期。
1．1．1常見(jiàn)原因:患者局部皮膚潮濕或與金屬接觸，負(fù)極板粘貼不牢固、位置不恰當(dāng)、負(fù)極板被浸濕、術(shù)中意外回路形成等［4］。
1．1．2防范及處理措施:(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者心臟有無(wú)起搏器、體內(nèi)有無(wú)金屬植入物(如鋼板、克氏針等)，如有則選用雙極電切，同時(shí)術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，如安置起搏器患者心律有異常應(yīng)及時(shí)處置，必要時(shí)停止手術(shù)。(2)負(fù)極板應(yīng)選擇在肌肉豐滿處，避開(kāi)易出汗及毛發(fā)多、有疤痕部位，如大腿外側(cè)。(3)一次性負(fù)極板應(yīng)避免重復(fù)使用，同時(shí)防止消毒液、沖洗液浸濕負(fù)極板，建議避免貼臀部。(4)術(shù)中當(dāng)電切或電凝不工作時(shí)，切不可盲目加大功率，應(yīng)立即暫停操作，仔細(xì)檢查回路的各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)故障方可調(diào)節(jié)。⑤術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查手控或腳控的彈簧功能，保證各環(huán)節(jié)性能良好，避免電灼傷發(fā)生。雙極電切或等離子系統(tǒng)在工作時(shí)，電流在切割電極部產(chǎn)生回路，相鄰器官和組織無(wú)電流通過(guò)，不產(chǎn)生組織損傷，對(duì)人體電生理影響小，有限熱穿透。在條件允許下建議優(yōu)先選擇雙極宮腔鏡。
1．2水污染:術(shù)野敷料潮濕應(yīng)視為污染［5］。術(shù)中因經(jīng)鏡鞘外溢的膨?qū)m液浸濕及污染術(shù)野敷料、手術(shù)床、地面、儀器甚至術(shù)者等即造成水污染。使用電切時(shí)還易引起骶尾部電灼傷，也影響精確記錄膨?qū)m液出量，尤其是患者有血源性傳染性疾病時(shí)更是醫(yī)院感染的高危因素。本組手術(shù)患者均使用3L腦科手術(shù)巾后，術(shù)野敷料干燥，有效解決了水污染。膨?qū)m液經(jīng)排液管有效引流入容器后便于精確記錄其出量，也減少了導(dǎo)致感染及電灼傷的隱患因素。
1．2．1常見(jiàn)原因:術(shù)前過(guò)多的消毒液浸濕骶尾部敷料，術(shù)中外溢的膨?qū)m液未得到及時(shí)引流從而造成術(shù)野敷料、手術(shù)床甚至儀器等被浸濕污染。
1．2．2防范及處理措施:采用江西3L公司生產(chǎn)的一次性腦科手術(shù)巾，環(huán)氧乙烷滅菌，由兩部分組成，上部分為普通手術(shù)貼膜，規(guī)格45cm×30cm，下部分由手術(shù)貼膜延伸制成收集袋和排水管，收集袋外側(cè)有可供塑型的金屬條?；颊呷“螂捉厥?、消毒鋪巾后，在其骶尾部加鋪一次性無(wú)菌巾隔離被消毒液浸濕的敷料，再由助手和洗手護(hù)士將手術(shù)貼膜粘貼于會(huì)，收集袋及排水管朝下，用剪刀在手術(shù)野剪1小孔供操作，將收集袋金屬條向外彎曲以撐開(kāi)袋口，最后將排水管末端置于有刻度的容器以便精確計(jì)量。
2術(shù)中安全隱患的護(hù)理措施
2．1水中毒:水中毒是大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、子宮內(nèi)膜、腹腔大量吸收進(jìn)入體循環(huán)引起的、以稀釋性低鈉血癥及容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征，是宮腔鏡手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。水中毒的臨床癥狀隨著病情進(jìn)展主要表現(xiàn)為血壓上升、脈搏下降、顔面部和球結(jié)膜水腫，甚至出現(xiàn)肺水腫和腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷或死亡。本組2例水中毒患者發(fā)生與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病情監(jiān)測(cè)不及時(shí)、膨?qū)m液出入量差超過(guò)閾值未及時(shí)統(tǒng)計(jì)并報(bào)告術(shù)者有關(guān)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即對(duì)癥采取相應(yīng)措施處理后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治病，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。
2．1．1水中毒原因:常見(jiàn)于手術(shù)過(guò)程中因?qū)m腔壓力保持在110～130mmHg、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素致大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、宮腔、甚至腹腔吸收入循環(huán)引起。
2．1．2防范及處理措施:(1)巡回護(hù)士根據(jù)圖像清晰度隨時(shí)調(diào)控膨?qū)m壓力，堅(jiān)持由低到高的原則，其壓力設(shè)定低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔所需壓力或低于患者平均動(dòng)脈壓，適宜膨?qū)m壓力為80～100mmHg［6］，從而減小了灌注壓力，降低宮腔壓力，減少水吸收。(2)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量，準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液灌注量、排出量及其出入量差值等，可以及早發(fā)現(xiàn)并避免水中毒的發(fā)生。(3)一般手術(shù)時(shí)間1～2h宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液用量為6000～8000ml［7］。當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥1h或膨?qū)m液的差值(入量－出量)≥1000ml，手術(shù)復(fù)雜應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者控制手術(shù)時(shí)間，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，預(yù)防性靜脈滴注利尿劑，并限制液體入量［8］，避免過(guò)量的液體吸收。(4)一旦監(jiān)測(cè)到水中毒，首先停止手術(shù)，檢測(cè)血清電解質(zhì)，Na+在120～130mmol/L，靜脈給予呋塞米10～20mg，同時(shí)限制液體入量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Na+，至Na+≥130mmol/L為止;若Na+＜120mmol/或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，給予3%或5%的高滲氯化鈉溶液，補(bǔ)給量按以下公式計(jì)算:所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值－檢測(cè)血鈉值)×52%×體質(zhì)量(kg)。開(kāi)始補(bǔ)給總量的1/3或1/2，然后根據(jù)血鈉值變化決定余量的補(bǔ)充。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，臨床表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和聲音變啞。
2．2空氣栓塞:雖然少見(jiàn)，但因靜脈空氣栓塞發(fā)病十分突然和嚴(yán)重，因此空氣栓塞也是宮腔鏡手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理亦較困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘。巡回護(hù)士配合手術(shù)時(shí)，密切關(guān)注病情和膨?qū)m液使用情況，嚴(yán)禁氣體經(jīng)膨?qū)m導(dǎo)管進(jìn)入宮腔，膨?qū)m壓設(shè)定堅(jiān)持由低到高原則且不超過(guò)患者平均動(dòng)脈，于擺放后再將背板搖高10°。本組手術(shù)無(wú)1例發(fā)生空氣栓塞。
2．2．1發(fā)生原因:多數(shù)是由于宮腔鏡手術(shù)中灌注液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進(jìn)入開(kāi)放的靜脈引起空氣栓塞［9］。另外擴(kuò)宮頸管時(shí)血管撕裂、宮內(nèi)壓力過(guò)高及頭低臀高位也會(huì)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。
2．2．2防范及處理措施:(1)嚴(yán)密觀察病情:若患者術(shù)中突然發(fā)生胸悶、憋氣、嗆咳，面色青紫，血壓下降等癥狀，應(yīng)高度懷疑發(fā)生空氣栓塞;(2)一旦懷疑患者發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，協(xié)助患者取頭低腳高左側(cè)臥位，正壓給氧，靜脈注射地塞米松5～10mg;(3)如果出現(xiàn)心肺功能衰竭時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇搶救，必要時(shí)轉(zhuǎn)入高壓氧艙;(4)宮腔鏡護(hù)士須經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)合格后方可操作膨?qū)m機(jī)，術(shù)中及時(shí)更換膨?qū)m液時(shí)，嚴(yán)禁空氣經(jīng)灌注液管道進(jìn)入宮腔;(5)術(shù)前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宮頸預(yù)處理，減少擴(kuò)宮困難引起的宮頸管裂傷;(7)設(shè)定膨?qū)m機(jī)的灌注壓力在適宜膨?qū)m壓力為80～100mmHg或低于患者的平均動(dòng)脈壓，避免過(guò)高的灌注壓力;(8)避免患者取單純頭低臀高位。擺放時(shí)臀部移出床緣8～10cm，采取先搖床至頭低腳高20度后再將背板搖高10度。此可使腹腔臟器上移，使盆腔顯露良好，有利于手術(shù)操作，同時(shí)對(duì)心、肺血流動(dòng)力影響小且減少頭部充血［10］。
2．3子宮穿孔:子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重而且最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組發(fā)生子宮穿孔2例，1例是由于宮腔粘連在擴(kuò)宮時(shí)困難進(jìn)入宮腔時(shí)出血較多懷疑子宮穿孔;1例是在宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，子宮肌瘤過(guò)大切割過(guò)深懷疑子宮穿孔。護(hù)理配合時(shí)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)穿孔后立即配合術(shù)者給予對(duì)癥處理，對(duì)保守治療者術(shù)后加強(qiáng)觀察傷口引流情況。術(shù)后隨訪患者無(wú)特殊不適，恢復(fù)良好。
2．3．1常見(jiàn)原因:宮腔內(nèi)粘連明顯;病灶過(guò)大;視野不清時(shí)盲目操作等。
2．3．2防范和處理措施:(1)手術(shù)操作時(shí)，須保持視野清楚、動(dòng)作輕柔?？稍谑中g(shù)前晚放置米索前列醇減少擴(kuò)宮困難，懷疑子宮穿孔時(shí)應(yīng)停止宮腔操作;(2)宮底部小穿孔出血不多，可用宮縮劑和抗生素，?？杀Ｊ爻晒?(3)穿孔大、出血多，位于峽部、側(cè)壁，應(yīng)立即開(kāi)腹或腹腔鏡下確定穿孔部位情況后電凝止血或縫合;(4)修復(fù)子宮穿孔時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)其他臟器損傷，并給以相應(yīng)正確處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)外科協(xié)助手術(shù)治療。
2．4術(shù)中出血:出血是宮腔鏡手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥和安全隱患。
2．4．1常見(jiàn)原因:電切操作時(shí)切割器移動(dòng)速度過(guò)快;切割肌層過(guò)深;未充分電凝止血。
2．4．2防范及處理措施:(1)先電凝被切除組織表面大血管后再切割;(2)小動(dòng)脈出血針狀電極止血;(3)廣泛滲血:有齒滾筒狀電極止血或藥物加強(qiáng)子宮收縮;(4)出血量多或停止操作后觀察仍有持續(xù)流血，可宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)管液體壓迫止血，術(shù)后保留時(shí)間根據(jù)引流液的性、量而定，一般6～18h。(5)開(kāi)腹或腹腔鏡下對(duì)相應(yīng)出血點(diǎn)進(jìn)行血管縫扎止血，如效果不佳最后切除子宮止血。
3術(shù)后安全隱患的防范措施
3．1傷:膀胱截石位是婦產(chǎn)科常用手術(shù)之一，具有充分暴露會(huì)陰，便于手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中極易造成損傷。膀胱截石術(shù)后易出現(xiàn)皮膚軟組織損傷、腰部酸痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等［11］，即傷。對(duì)腔鏡護(hù)士進(jìn)行安全知識(shí)和助力型馬鐙性新型腿架的操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格方可操作。本組手術(shù)患者均取改良膀胱截石位，術(shù)后隨訪患者均無(wú)活動(dòng)障礙和受壓癥狀，無(wú)傷發(fā)生。
3．1．1傷:常與長(zhǎng)時(shí)間的截石位易引起坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髕骨損傷有關(guān)，也與手術(shù)固定不牢、下肢意外滑落有關(guān)。
3．1．2防范及處理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前與患者溝通，于清醒狀態(tài)下使其屈髖屈膝，兩腿夾角＜120度，詢問(wèn)患者無(wú)不適后固定好腳架，腘窩部襯軟墊使患者腿部舒適、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用產(chǎn)自德國(guó)的助力型馬鐙性新型腿架，將腿架靴頂部滑至患者小腿中部固定，輕輕彎曲膝關(guān)節(jié)將雙腿放入靴子中，確認(rèn)患者腳后跟完全置于靴子腳后跟處，小腿無(wú)壓迫點(diǎn)且于靴子中央以避免壓迫腓側(cè)神經(jīng)，腘窩處懸空避免了托腿架對(duì)其直接壓迫而損傷腓總神經(jīng)，使小腿呈水平位或稍高位，安置后患者踝部、膝關(guān)節(jié)及對(duì)側(cè)肩保持在一條直線上。此小腿抬高，有助于小腿血液回流和防止腓總神經(jīng)受壓及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)畢恢復(fù)平臥位時(shí)采用單腿慢放，輕拍小腿肌肉，做被動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)后，再換另一側(cè)肢體，尤其是對(duì)高齡患者可有效防止性低血壓的發(fā)生。擺時(shí)動(dòng)作輕柔、平穩(wěn)。輸液上肢外展≤90度，防止臂叢神經(jīng)麻痹發(fā)生。(3)安置后檢查確定腿、腿架固定牢靠，防止肢體意外滑落造成損傷。
3．2異物遺留:在侵入性操作時(shí)將非植入性材料非計(jì)劃性地遺留在人體內(nèi)即異物遺留。屬于事故。本組手術(shù)發(fā)生電切環(huán)斷裂4例，器械護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，均完整取出。
3．2．1電切環(huán)斷裂常見(jiàn)的原因:電切環(huán)的多次使用、切割較硬的肌瘤組織、操作不當(dāng)、電切的能量使用不當(dāng)。
3．2．2防范和處理措施:(1)器械護(hù)士上臺(tái)后應(yīng)檢查器械的完整性及性能，常規(guī)緊固器械軸節(jié)的螺帽，確認(rèn)導(dǎo)管及電凝線是否連接好，更換可能斷裂的電切環(huán);(2)在沒(méi)有膨?qū)m液的環(huán)境下提醒術(shù)者禁止使用電切環(huán);(3)器械護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)程及步驟，及時(shí)整理使用后的器械并查看其完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有斷裂或缺失立即告知醫(yī)師并取出異物，杜絕異物遺留事故的發(fā)生。
4小結(jié)
關(guān)鍵詞：宮腔鏡；計(jì)劃生育疑難手術(shù)；臨床效果
我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，人口眾多是我國(guó)的基本國(guó)情。即使政策上有所改變，計(jì)劃生育仍然是一項(xiàng)任務(wù)繁重的工作。而宮內(nèi)放置節(jié)育器在我國(guó)的計(jì)劃生育工作中比較常見(jiàn)。但節(jié)育器的放置卻存在風(fēng)險(xiǎn)，如何在發(fā)生一些意外情況時(shí)及時(shí)處理，還患者健康就顯得尤為重要[1]。本研究通過(guò)對(duì)計(jì)劃生育疑難手術(shù)的分析，得出一些結(jié)論?，F(xiàn)將結(jié)果歸納如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2015年6月-2016年10月我院收治的70例計(jì)劃生育疑難手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中年齡22～63歲，平均35.4歲；已絕經(jīng)患者6例；孕次1～5次，平均2.3次；宮內(nèi)節(jié)育器脫落、嵌頓、斷裂者30例，宮內(nèi)妊娠物殘留者40例，均勻分布于兩組[2]。1.2方法根據(jù)檢查治療方式不同分為超聲組和宮腔鏡組各35例，超聲組行超聲引導(dǎo)下手術(shù)，宮腔鏡組行宮腔鏡引導(dǎo)下手術(shù)，觀察兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。1.2.1宮腔鏡組選用Olympus宮腔鏡。行常規(guī)檢查，確定患者無(wú)活動(dòng)性子宮出血、急性或亞急性生殖道感染、宮頸惡性腫瘤等宮腔鏡檢查的禁忌證后，行宮腔鏡檢查。以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，使宮內(nèi)壓保持在135～180mmHg，分別檢查子宮后、前壁及側(cè)壁，子宮底，子宮角，子宮口和輸卵管[3]。有妊娠物殘留者在宮腔鏡引導(dǎo)下鉗取殘留妊娠組織，需取宮內(nèi)節(jié)育器者在宮腔鏡直視下取出宮內(nèi)節(jié)育器。1.2.2超聲組采用Toshiba彩超儀，探頭頻率為3.0～5.0MHz。行常規(guī)術(shù)前檢查，使患者膀胱適度充盈，經(jīng)腹部了解患者子宮及其附件基本情況，觀察患者子宮大小，位置，形態(tài)，有無(wú)畸形，評(píng)判患者子宮基本情況。然后使患者取截石位，做好術(shù)前準(zhǔn)備后使彩超儀探頭置于恥骨聯(lián)合上方，配合器械進(jìn)入，予以引導(dǎo)行相應(yīng)手術(shù)治療。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件系統(tǒng)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。
2結(jié)果
2.1兩組手術(shù)一次性成功率比較超聲組在超聲引導(dǎo)下行手術(shù)治療的疑難手術(shù)患者中，27例手術(shù)一次性成功，成功率為77.1%，宮腔鏡組在宮腔鏡引導(dǎo)下行手術(shù)治療的疑難手術(shù)患者中，34例手術(shù)一次性成功，成功率為97.1%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1.2.2兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較超聲組術(shù)后并發(fā)癥2例，其中子宮出血1例，出血量為100～125ml；術(shù)后感染1例，該患者平時(shí)處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，因出現(xiàn)急性腹部疼痛入院行手術(shù)治療，未能充分糾正其營(yíng)養(yǎng)情況。宮腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥2例，其中TURP綜合征1例，子宮出血1例，出血量110ml?；颊咝g(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，給予嚴(yán)格對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，后患者恢復(fù)良好。超聲組和宮腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.7%；兩組均未出現(xiàn)死亡病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。
3討論
在我國(guó)當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)生優(yōu)育已經(jīng)被普通群眾了解接受，大部分育齡期婦女在孕育過(guò)一個(gè)或者兩個(gè)子女后，也都愿意進(jìn)行節(jié)育手術(shù)。目前被我國(guó)大眾接受的節(jié)育手術(shù)是放置宮內(nèi)節(jié)育器。節(jié)育器的放置可以起到顯著的控制生育的目的。但是在一些情況下，如需要再次生育，節(jié)育器發(fā)生脫落，斷裂，則需要取出節(jié)育器。但是傳統(tǒng)的治療手段并不能在直視下進(jìn)行手術(shù)治療，而是憑借施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)在節(jié)育手術(shù)中在超聲引導(dǎo)下行手術(shù)治療得到廣泛應(yīng)用。但是與在直視下進(jìn)行手術(shù)操作的宮腔鏡相比，超聲引導(dǎo)下手術(shù)具有一定的限制性[5]。同時(shí)在我國(guó)，流產(chǎn)的發(fā)生率也比較高，一些是自然流產(chǎn)，一些是藥物或者手術(shù)流產(chǎn)。流產(chǎn)后妊娠物的殘留不僅影響患者的健康，同時(shí)也會(huì)對(duì)日后再次妊娠產(chǎn)生不良影響。妊娠物的清理，尤其是合并子宮畸形及其他情況，在以往的手術(shù)中成功率并不高，而且可能因多次清宮產(chǎn)生很多術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是宮腔鏡的出現(xiàn)卻可以在很大程度上改善這些情況[6]。本研究選取2015年6月-2016年10月我院收治的計(jì)劃生育疑難手術(shù)患者70例為研究對(duì)象，其中包括35例行超聲引導(dǎo)下手術(shù)的患者，27例手術(shù)一次性成功，成功率為77.1%，35例在宮腔鏡引導(dǎo)下行手術(shù)治療的疑難手術(shù)患者，34例手術(shù)一次性成功，成功率為97.1%，就手術(shù)的成功率而言，兩種手段的成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腔鏡引導(dǎo)下手術(shù)一次性成功率高于超聲引導(dǎo)下手術(shù)一次性成功率。對(duì)兩種手段術(shù)后并發(fā)癥予以比較，35例經(jīng)超聲引導(dǎo)下行手術(shù)治療的患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%。35例經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)下行手術(shù)治療的患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)這種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即兩種方法的術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯不同?？梢钥偨Y(jié)，宮腔鏡作為一種新型的診療手段，應(yīng)用后手術(shù)的成功率較常規(guī)手術(shù)高，且手術(shù)后并發(fā)癥并不高，可以在一些手術(shù)類型，如合并子宮畸形、子宮肌瘤等難治性手術(shù)時(shí)，考慮應(yīng)用宮腔鏡診治。但本研究屬于回顧性研究，存在偏倚，本研究通過(guò)對(duì)調(diào)查人員的嚴(yán)格培訓(xùn)，控制入選標(biāo)準(zhǔn)等措施盡量使偏倚降到最低[7]。綜上所述，在計(jì)劃生育疑難手術(shù)中，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方法效果受到限制時(shí)，可考慮應(yīng)用宮腔鏡，在宮腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療，可以獲得更好的效果。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 子宮壁間肌瘤
中圖分類號(hào) R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）11-0028-02
doi：11.14033/ki.cfmr.2016.11.015
子宮肌瘤是臨床婦科常見(jiàn)良性腫瘤，目前均借助手術(shù)療法治療。近年來(lái)，伴隨著晚育女性的不斷增加，越來(lái)越多的患者有了對(duì)自身生育意愿的渴望，給臨床治療帶來(lái)困難[1-5]。為了進(jìn)一步觀察患者臨床治療效果，本文將筆者所在醫(yī)院行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)療法的患者作為研究對(duì)象，旨在探討出合理、有效的臨床療法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從筆者所在醫(yī)院2001年4月-2014年3月接收子宮肌瘤患者中抽選100例患者作為調(diào)查對(duì)象，分成研究組（n=50）和對(duì)照組（n=50）兩組，研究組借助宮腔鏡手術(shù)療法治療，對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)療法。研究組年齡20～34歲，平均（28.4±1.4）歲；肌瘤直徑3.0～5.0 cm，平均（4.1±0.1）cm，肌瘤5 cm大小時(shí)可以先給予GNRH治療3個(gè)月，待肌瘤體積縮小后再手術(shù)。對(duì)照組年齡21～35歲，平均（28.5±1.5）歲；肌瘤直徑31～60 cm，平均（42.2±0.2）cm。筆者所在醫(yī)院100例患者均符合子宮肌瘤疾病診斷，數(shù)量均在3個(gè)以下，經(jīng)三維彩超證實(shí)為子宮壁間肌瘤，且肌瘤為2010年FIGO子宮肌瘤新型分型2～5型，患者均存在月經(jīng)量增多，有生育需求，并排除其他導(dǎo)致不孕的因素。臨床術(shù)前將手術(shù)禁忌、其他病癥患者排出本次研究。兩組患者年齡、肌瘤直徑等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 肌瘤分型
2010年FIGO子宮肌瘤新分型，0型：有蒂的黏膜下肌瘤；1型：內(nèi)凸>50%的黏膜下肌瘤；2型：內(nèi)凸≤50%的黏膜下肌瘤；3型：與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤；4型：完全性肌壁間肌瘤；5型：外凸≤50%的黏膜下肌瘤：6型：外凸>50%的黏膜下肌瘤；7型：帶蒂的漿膜肌瘤；8型：其他（特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤）雜類子宮肌瘤嵌入子宮內(nèi)膜和漿膜之間。
1.3 方法
研究組借助宮腔鏡手術(shù)療法治療，選擇月經(jīng)干凈第3～7天手術(shù)，術(shù)前30 min予陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓0.2 g，有前列腺素禁忌證者則術(shù)前12 h宮頸插入一次性尿管擴(kuò)張宮頸。采用奧林巴斯宮腔鏡、檢查鏡及其配套設(shè)備，筆者所在醫(yī)院為等離子電刀。膨?qū)m壓力100～120 mm Hg（120 mm Hg=0.133 kPa），流速180～200 ml/min，
膨?qū)m液流量200～250 ml/min，設(shè)定切割輸出功率為45～55 W，電凝輸出功率為25～30 W，以最小的電功率取得最佳手術(shù)效果為原則。連續(xù)硬膜外或靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸后，用生理鹽水膨?qū)m，先置入宮腔鏡觀察宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位及與肌層關(guān)系。0型黏膜下肌瘤切斷瘤蒂后取出肌瘤；1型黏膜下子宮肌瘤從根部以環(huán)狀電極電切，將瘤蒂削細(xì)后再用卵圓鉗鉗夾，將其扭出。2～5型肌瘤均在超聲監(jiān)護(hù)下觀察患者肌瘤發(fā)現(xiàn)其凸向?qū)m腔部位，將宮腔鏡置入，環(huán)狀電極將肌瘤周圍黏膜、肌層分離，便于肌瘤突起，利用對(duì)稱交替的方法將肌瘤切成碎片后取出，或使用臨床鉗將肌瘤取出；術(shù)中可靜滴縮宮素，子宮收縮后使肌壁間肌瘤向?qū)m腔凸起，便于完整切除。其中4例術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面接近子宮漿膜層約5～6 mm時(shí)立即停止操作，避免了子宮穿孔的發(fā)生。切除組織全部送病理檢查。
對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)療法，操作前期首先于肌瘤、肌壁之間注入縮宮素，便于減少術(shù)中出血量。然后使用單極將肌瘤表面的肌層切開(kāi)，用鉗夾住肌瘤體后行分離處理，將肌瘤剝出，若肌瘤體相對(duì)較大可借助旋切器取出，最后用縫合線依次縫合肌層、漿肌層。兩組患者臨床術(shù)后均進(jìn)行月經(jīng)、盆腔的檢查，以明確手術(shù)效果。
1.4 觀察指標(biāo)
于患者臨床術(shù)后評(píng)定圍術(shù)期指標(biāo)，并分析臨床隨訪結(jié)果，包括：子宮肌層愈合情況，肌層愈合標(biāo)準(zhǔn)：三維彩色超色顯示子宮肌層回聲相對(duì)均勻，不存在線樣回聲。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 臨床指標(biāo)評(píng)定
研究組患者臨床手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 臨床術(shù)后發(fā)熱、月經(jīng)改善、開(kāi)腹發(fā)生率評(píng)定
兩組患者臨床術(shù)后發(fā)熱率、月經(jīng)改善率、開(kāi)腹率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。
2.3 臨床肌層愈合情況評(píng)定
研究組患者術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月的肌層愈合率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），詳見(jiàn)表3。
3 討論
近年來(lái)，伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，子宮肌瘤剔除術(shù)成為婦科疾病的首選療法。然而對(duì)于子宮壁間肌瘤患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡技術(shù)的臨床療效尚未統(tǒng)一觀點(diǎn)。為了更好地評(píng)定臨床子宮壁間肌瘤剔除的治療效果，本文將筆者所在醫(yī)院挑選的100例子宮肌瘤患者作為調(diào)查對(duì)象，分別行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)，旨在探討有效的臨床療法。
資料顯示，大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，宮腔鏡和腹腔鏡的療法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。因此，它被定義為子宮肌瘤患者的理想手術(shù)，但本次調(diào)查結(jié)果則持有不同的看法。宮腔鏡手術(shù)療法組患者手術(shù)時(shí)間、出血量等均少于腹腔鏡療法組，發(fā)生該現(xiàn)象原因可能為，（1）腹腔鏡手術(shù)所切除的子宮肌瘤相對(duì)宮腔鏡來(lái)說(shuō)較大；（2）腹腔鏡術(shù)后需縫合切口。調(diào)查報(bào)告顯示，腹腔鏡療法的手術(shù)時(shí)間和操作人員的熟練程度密切相關(guān)，同時(shí)也和所剔除的子宮肌瘤相關(guān)，即：子宮肌瘤體積越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)[4]。此外，本次宮腔鏡組患者術(shù)后無(wú)一例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)患者，腹腔鏡組出現(xiàn)2例（1例患者由于腫瘤與周圍邊界不清，致使剝離比較困難，最終中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；另外1例患者肌瘤較大，操作期間出血量大而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)）。唐艷芬等[5]報(bào)告顯示，腹腔鏡手術(shù)的成功與否取決于術(shù)中出血量是否減少，是否可快速縫合手術(shù)切口，本次試驗(yàn)中的2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者可證實(shí)該結(jié)論。本調(diào)查結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后月經(jīng)改善、發(fā)熱發(fā)生率比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示：宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)是治療子宮肌瘤患者的可靠術(shù)式。
目前，臨床針對(duì)子宮肌瘤病癥是否影響患者生育功能尚存異議，曾有報(bào)告顯示，將近6.0%的子宮肌瘤患者存在不孕現(xiàn)象，需借助剔除術(shù)進(jìn)行治療[4-5]。宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)療法的目的為保留患者生育功能，術(shù)后是否出現(xiàn)子宮破裂是評(píng)價(jià)其臨床療法的金標(biāo)準(zhǔn)。吳曉杰等[6]認(rèn)為，子宮肌瘤剔除術(shù)的操作過(guò)程是否可穿透子宮壁是影響術(shù)后分娩的唯一因素，因此，剔除術(shù)操作期間應(yīng)盡最大限度的避免穿透子宮。同時(shí)，術(shù)中器械使用不當(dāng)、縫合技術(shù)等均會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良，間接加大術(shù)后子宮破裂率。故需確保每位手術(shù)操作人員均具備嫻熟的技術(shù)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，以預(yù)防不良事件[7-8]。本研究中兩種患者術(shù)后均未出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象，可進(jìn)一步證實(shí)保留生育功能的臨床價(jià)值。
綜上所述，臨床針對(duì)子宮肌瘤患者行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)療法作用顯著，但對(duì)于腹腔鏡療法來(lái)說(shuō)宮腔鏡可減少出血量，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，滿足其生育需求，值得學(xué)習(xí)。
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東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210009
[摘要] 目的 探討雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性。方法 選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術(shù)后患者200例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組100例。對(duì)照組術(shù)后宮腔內(nèi)放置金屬圓形IUD，而觀察組口服戊酸雌二醇預(yù)防宮腔粘連。定期隨診，治療結(jié)束后復(fù)查肝功，并在宮腔鏡下行取環(huán)術(shù)。結(jié)果 兩組患者治療后肝功能均無(wú)異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。治療后基本恢復(fù)正常；觀察組子宮內(nèi)膜厚度0.8～1.2、月經(jīng)恢復(fù)正常88例、月經(jīng)量少8例、恢復(fù)妊娠12例，對(duì)照組宮內(nèi)膜厚度0.4～1.1 cm、月經(jīng)恢復(fù)正常69例、月經(jīng)量少23例、恢復(fù)妊娠8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雌激素預(yù)防宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效好,預(yù)防范圍廣,安全性強(qiáng),值得推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 雌激素；宮腔鏡；預(yù)防；宮腔粘連
[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（a）－0043-03
[作者簡(jiǎn)介] 高永星（1968.12-），男，山西芮城人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科生殖內(nèi)分泌。
非妊娠引起的宮腔粘連約占9％,如子宮內(nèi)膜結(jié)核,子宮肌瘤挖除術(shù),診斷性刮宮術(shù)等。宮腔粘連應(yīng)及早積極治療,否則粘連纖維化后分離十分困難。常規(guī)的宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連（IUA）在人群中發(fā)生率為22％[1]，且目前其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[2]，對(duì)患者身心健康和生育能力造成了嚴(yán)重的影響。宮腔粘連引起子宮性不孕的治療可在宮頸擴(kuò)張后用探針或在宮腔鏡直視下，鈍性或銳性分離粘連，之后放置IUD或小號(hào)Folley導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮腔并留置10 d，以防止再粘連。術(shù)后除抗生素預(yù)防感染外，還可加用雌—孕激素人工周期治療。2個(gè)月后復(fù)查HSG或?qū)m腔鏡宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是目前治療宮腔粘連的最佳方案[3]，但術(shù)后仍存在宮腔再次粘連的可能，故如何解決術(shù)后再次粘連仍然是棘手的問(wèn)題。目前術(shù)后加用雌激素顯示了較好的應(yīng)用前景。該研究選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術(shù)后患者200例為研究對(duì)象，旨在觀察雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該研究資料根據(jù)該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術(shù)后患者200例，均行宮腔鏡檢查及手術(shù)，并放置宮內(nèi)節(jié)育器。詢問(wèn)病史：有宮腔操作病史54例，無(wú)宮腔操作史者6例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組100例。對(duì)照組年齡22～47歲，平均31.2歲。就診原因：月經(jīng)異常55例，不孕11例。術(shù)后宮腔內(nèi)放置金屬圓形IUD。治療組年齡23～45歲，平均30.6歲。就診原因：月經(jīng)異常49例，不孕14例?？诜焖岽贫碱A(yù)防宮腔粘連，共服藥3個(gè)月，定期隨診，治療結(jié)束后復(fù)查肝功，并在宮腔鏡下行取環(huán)術(shù)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
①有宮腔操作、婦科感染、反復(fù)自然流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)病史 ② 臨床表現(xiàn):月經(jīng)減少、月經(jīng)過(guò)少、無(wú)月經(jīng)；周期性下腹疼痛；不孕 ③ 參照夏恩蘭《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]對(duì)宮腔粘連分3型：輕度、中度、重度 ④ 中醫(yī)診斷辯證參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]、《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。
1.3治療方法
使用德國(guó)WOLF宮腔鏡，德國(guó)狼牌wolf一體化宮腔鏡,型號(hào)：8989.412,生產(chǎn)于德國(guó)R.WOLF公司，出產(chǎn)公司為廣州申和貿(mào)易有限公司?；颊叱Ｒ?guī)麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，以宮頸擴(kuò)張棒置入宮腔鏡診斷。判斷宮腔粘連分型后行宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）。用探針順?lè)较蛱讲椴⑩g性分離和擴(kuò)張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。術(shù)畢常規(guī)上“O”型節(jié)育器一枚。觀察組于TCRA術(shù)后第2天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，連續(xù)服用3月，最后10 d加服甲羥孕酮片，10 mg/d。2組所有病例均于3月后再次行宮腔鏡檢查，觀察術(shù)后宮腔粘連情況。
1.4宮腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的IUA預(yù)后分類：宮腔粘連累及宮腔范圍：1/3為1分、1/3-2/3為2分、2/3為4分。預(yù)后評(píng)價(jià)：1~4分為Ⅰ級(jí)(輕度)；5～8分為Ⅱ級(jí)(中度)；9~12分為Ⅲ級(jí)(重度)。繼發(fā)月經(jīng)過(guò)少：為既往月經(jīng)出血時(shí)間及出血量正常的情況下,月經(jīng)量＜30 mL者或月經(jīng)量減少≥1/3原經(jīng)量,持續(xù)時(shí)間＜3 d。
1.5統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)采用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
兩組患者治療后肝功能均無(wú)異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。治療后基本恢復(fù)正常（如圖）。觀察組子宮內(nèi)膜厚度為（1.0±0.2）cm,對(duì)照組與宮內(nèi)膜厚度為（0.7±0.3）cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.296,P＜0.05），且月經(jīng)恢復(fù)正常、月經(jīng)量少、恢復(fù)妊娠情況等與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。
3討論
子宮粘連是由于子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象。大約90％的病例因刮宮過(guò)度所引起，少數(shù)見(jiàn)于急性內(nèi)膜炎后引起，有時(shí)與腺肌癥并存。子宮粘連通?？芍略陆?jīng)過(guò)少，嚴(yán)重粘連可引起閉經(jīng)。若粘連封閉部分子宮，患者可能懷孕，但易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連及不孕。自宮腔鏡問(wèn)世以后，宮腔鏡下行宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的最佳方法和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)需要一定的時(shí)間，并且由于基底層的暴露、出血等原因，因此二次粘連仍有可能發(fā)生，故如何防止宮腔鏡術(shù)后再次粘連是目前尚待解決的棘手問(wèn)題。戊酸雌二醇能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜迅速再生，減少宮腔粘連的發(fā)生。降低抗凝效應(yīng)。有研究者對(duì)雌性激素進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)雌性激素活性能使大鼠子宮內(nèi)膜增厚，這些研究結(jié)果為雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)、治療宮腔粘連提供了有效的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。該臨床觀察亦顯示兩組患者治療后肝功能均無(wú)異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。治療后基本恢復(fù)正常；觀察組子宮內(nèi)膜厚度0.8～1.2、月經(jīng)恢復(fù)正常88例、月經(jīng)量少8例、恢復(fù)妊娠12例，對(duì)照組宮內(nèi)膜厚度0.4～1.1cm、月經(jīng)恢復(fù)正常69例、月經(jīng)量少23例、恢復(fù)妊娠8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示雌激素通過(guò)其類雌激素樣活性促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與修復(fù)，對(duì)減少宮腔粘連的再次發(fā)生具有一定的療效。
另外，對(duì)于部分重度粘連患者，宜在腹腔鏡或B超監(jiān)視下操作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，有作者認(rèn)為B超監(jiān)測(cè)下更具優(yōu)點(diǎn)：首先不用切開(kāi)腹壁，避免了麻醉及腹腔鏡的意外并發(fā)癥，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透聲窗，可清楚顯示子宮的輪廓、大小、子宮壁厚度及宮腔線，可觀察到手術(shù)時(shí)子宮腔內(nèi)壁回聲改變，看清子宮腔形態(tài)，引導(dǎo)手術(shù)者正確無(wú)誤地分離粘連，由于B超的監(jiān)導(dǎo)，也可避免子宮穿孔的危險(xiǎn)。因而利用宮腔鏡來(lái)分離宮腔粘連是迄今為止最為理想和有效的方法，而雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效顯著，不良反應(yīng)少，可在臨床推廣。
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關(guān)鍵詞：宮腔鏡手術(shù)；發(fā)展；子宮肌瘤；應(yīng)用
筆者結(jié)合自身體會(huì)，并參考近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)宮腔鏡手的發(fā)展和在子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述如下。
1宮腔鏡及宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展
愛(ài)爾蘭婦產(chǎn)科醫(yī)生Pantaleoni1869年首次將宮腔鏡應(yīng)用于子宮出血患者的檢查，但當(dāng)時(shí)的宮腔鏡無(wú)論是照明設(shè)備還是鏡體材料都與真正意義上的宮腔鏡相去甚遠(yuǎn)。此后的100年中，科學(xué)家們不斷致力于改進(jìn)宮腔鏡的光源、鏡頭和膨?qū)m液，直到1967年，Menken開(kāi)始使用冷光源取代了安裝在物鏡端的微型燈泡；1968年Marleschki首次報(bào)道了接觸式宮腔鏡，1970年，瑞士的Edstrom等將高黏度的右旋糖苷液作為膨?qū)m液，明顯改善了膨?qū)m效果后，宮腔鏡的才逐步得到廣泛的認(rèn)可。此后宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查，1992年首臺(tái)專門用于手術(shù)的宮腔鏡問(wèn)世。1997年，Classer首次報(bào)道了宮腔鏡電切子宮內(nèi)膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宮腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤的切除中逐步得到較為廣泛的應(yīng)用。1990年，國(guó)內(nèi)首臺(tái)宮腔鏡手術(shù)在北京成功完成，從而開(kāi)拓了我國(guó)宮腔鏡應(yīng)用的新局面。目前我國(guó)縣級(jí)以上規(guī)模的醫(yī)院均可以實(shí)施宮腔鏡檢查和手術(shù)操作，每年全國(guó)共完成宮腔鏡手術(shù)近2萬(wàn)臺(tái)次，其中子宮肌瘤切除手術(shù)約占到40%[1]。
2宮腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用
2.1宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的適應(yīng)癥 子宮肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的一種良性腫瘤。以陰道出血、腹部腫物、疼痛等為主要癥狀，以多發(fā)子宮肌瘤最為常見(jiàn)。多見(jiàn)于40～50歲婦女，30歲以上婦女子宮肌瘤發(fā)病率20～30%。子宮肌瘤治療不及時(shí)可導(dǎo)致女性不孕、流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙等，危害女性生理和心理健康。子宮肌瘤可分為以下四類①肌壁間肌瘤：腫瘤位于子宮肌壁內(nèi)，約占所有類型的60～70%；②黏膜下肌瘤：約占10%，肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)；③漿膜下肌瘤：約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸。④子宮頸肌瘤：肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，可嵌于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥爭(zhēng)議不多，Stucki等認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)只適用于切除粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤，其他部位肌瘤仍應(yīng)采取開(kāi)腹手術(shù)的方式進(jìn)行，目前的共識(shí)是粘膜下肌瘤直徑小于7cm，子宮肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突起，直徑約4～5cm，宮頸肌瘤直徑小于3～4cm均可以應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行切除[2]。因此在術(shù)前應(yīng)通過(guò)超聲、聲學(xué)造影、MR、宮腔鏡檢查等評(píng)估肌瘤的數(shù)目、大小、位置等，決定宮腔鏡手術(shù)是否適用。
2.2宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）主要有雙極汽化切割與單極電切割兩種操作方式，由于雙極汽化切割具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、膨?qū)m液量少以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因此該技術(shù)一經(jīng)問(wèn)世便逐步取代單極電切割的方式。段華[3]等總結(jié)235例聯(lián)合手術(shù)后認(rèn)為宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)只需一次麻醉，一期手術(shù)，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔鏡不能同時(shí)治療的宮腔與腹腔內(nèi)病變；通過(guò)腹腔鏡監(jiān)護(hù)疑難宮腔鏡手術(shù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理手術(shù)過(guò)程中的子宮穿孔，提高了手術(shù)安全性。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用TCRM與TLM手術(shù)可以對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤進(jìn)行切除。郎雁[4]等聯(lián)合應(yīng)用TCRM與TLM（腹腔鏡手術(shù)）治療多發(fā)性子宮肌瘤，其全切除率84.3%，手術(shù)時(shí)間（80±18）min，出血量（93±41）mL。
TCRM切除子宮肌瘤要先明確適應(yīng)癥，通過(guò)B超等檢查確認(rèn)肌瘤確實(shí)可以用宮腔鏡來(lái)切除，盡量避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生。術(shù)前可以應(yīng)用GnRH-a、孕三烯酮等進(jìn)行預(yù)處理，使腫瘤體積縮小，血供減少。手術(shù)應(yīng)在超聲監(jiān)護(hù)下實(shí)施，以減少意外的發(fā)生，術(shù)中先對(duì)瘤蒂進(jìn)行預(yù)處理，以使術(shù)中出血減少，將腫瘤片狀分割成較小的體積后按照切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。術(shù)后注意腹痛、陰道排液等情況及時(shí)處理。
2.3宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤常見(jiàn)并發(fā)癥 宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：①術(shù)中子宮出血：是TCRM最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最常見(jiàn)的原因。發(fā)生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宮肌層內(nèi)弓形動(dòng)脈損傷所致，應(yīng)用電極止血效果較差，往往需開(kāi)腹或者止血?dú)饽疫M(jìn)行止血；②子宮穿孔：是TCRM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.5～5.0%，多因放置宮腔鏡時(shí)操作不當(dāng)所致，少數(shù)因患者既往曾有過(guò)子宮穿孔病史或者腫瘤粘連緊密，分離操作過(guò)程所致，一旦出現(xiàn)穿孔應(yīng)立即采取相應(yīng)的措施予以修補(bǔ)。③過(guò)度水化綜合征：發(fā)生率0.4～2.0%，主要是由于膨?qū)m介質(zhì)的過(guò)度灌流、手術(shù)創(chuàng)面大等導(dǎo)致的低鈉血癥等代謝癥狀，輕者主要為局部水腫、低鈉血癥，嚴(yán)重者則可發(fā)生肺水腫、甚至腦水腫等癥狀危及生命，對(duì)于本并發(fā)癥重在預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)給予足夠的重視，行重癥監(jiān)護(hù)、利尿、補(bǔ)鈉等處理，發(fā)生肺水腫、腦水腫或者心衰的患者應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診予以對(duì)癥處理。④術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、腹痛、宮頸管或者宮腔粘連等，相對(duì)發(fā)生率極低。
2.4宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的比較 TCRM較之傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，并且更適合于有生育要求，要求保宮的患者。Dueholm等報(bào)道，TCRM術(shù)后子宮的解剖學(xué)形態(tài)和功能良好者，術(shù)后6個(gè)月為95.6%，術(shù)后1年為94.6%，2年為89.7%，5年為76.3%，7年后則穩(wěn)定在67.6%。國(guó)內(nèi)馬寧等報(bào)道229例子宮肌瘤伴不孕患者，TCRM術(shù)后妊娠率64.89%，手術(shù)前后自然流產(chǎn)率分別為69.33%和11.11%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤術(shù)后妊娠率35.42%，手術(shù)前后自然流產(chǎn)率分別為24.00%和18.92%。因此TCRM手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更適合于有保留子宮需要的年輕患者。但宮腔鏡手術(shù)相對(duì)應(yīng)用比較局限，具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并且容易發(fā)生大出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要嚴(yán)格限制適應(yīng)癥，同時(shí)需要操作者擁有較為嫻熟的技術(shù)、較強(qiáng)的責(zé)任心。
3結(jié)論
宮腔鏡及宮腔鏡手術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，適合于部分子宮肌瘤的切除，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，對(duì)于子宮功能的保留、解除不孕等更為有效，隨著科技的不斷進(jìn)步，未來(lái)宮腔鏡技術(shù)也許將實(shí)現(xiàn)更為廣闊的應(yīng)用和發(fā)展。
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