時間：2023-09-25 11:38:56
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完善管理制度，健全設施配置，規(guī)范操作程序，利于急救患者及時得到救治，提高院內急救服務質量。
二、適用范圍
三、職責
(一).由科主任、企業(yè)管理長負責急診科人員日常工作安排。
(二).由科主任、企業(yè)管理長負責配置、領用急診科急救所需設施及器材。
(三).由企業(yè)管理長、質控企業(yè)管理負責對急診科設施及器材的管理、保護和使用記錄進行掌握。
(四).急診科各級醫(yī)護人員實施院內急救接診、診療工作。
四、工作程序
(一).急診科設施謀劃及配置：
按國家對急診科設施的規(guī)定要求配置所需的設施及器材。
(二).日常工作安排：
科主任、企業(yè)管理長負責急診科工作人員的日常工作安排，擬定必然時候內的醫(yī)、護人員值班表，并對醫(yī)護人員的缺勤情形舉行搜檢以包管急診科24小時開診。
(三).急診就診范圍：
為了急診患者便利就診，及時獲得救治，故制定急診就診范圍：
1、急性外傷；
2、急性腹痛；
3、突發(fā)性高熱；
4、各類休克；
5、各類大出血；
6、心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭；
7、昏倒、抽搐、吐逆；
8、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、食管內異物或疼痛、出血；
9、中毒、中冷、自縊、淹溺、觸電；
10、急性過敏；
11、其他急性病癥。
急診患者常常對照復雜，浮現(xiàn)千差萬別，因此不要死卡條則貽誤病情。
(四).院內急救患者的接診：
1、急診值班人員苦守崗亭，要嚴厲、賣力、敏捷、急迅地救護患者，對患者立場和善、熱忱負責。
2、當逢有急、危、重患者時，分診企業(yè)管理應坐行將其收往急診?？圃\室停止救治，后補登記腳盡。
(五).院內急救患者的診斷、治療：
1、首診醫(yī)師對就診患者認真負責，細心詢問病史、細致查體，作必要的輔佐檢查，在最短時間內進行救治。具體工作程序參照《常見疾病基本診療規(guī)范》和《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》中各種急診疾病的診療常規(guī)。
2、若是首診醫(yī)師發(fā)明便診患者的病情觸及其他?？苹虼_系他科診治局限時，在完成各項檢查并作了需要的處理、寫好病歷后，再請有關?？茣\。危重患者應由首診醫(yī)師伴送。
3、病情較重的患者，當值醫(yī)師應決意是否收急診留觀或收住院，經(jīng)搶救后的患者，如病情穩(wěn)定或容許移動時，應迅速送進病房或手術室。
4、值班醫(yī)師對急救留觀患者負責觀察病情變化，及時寫好留觀病歷及觀察記錄，并做好交企業(yè)管理工作。
5、對感染病患者或疑似流行癥患者應做好注銷及陳訴工作，遇有交通事故、吸毒、他殺或有傷情貳言等患者及觸及公安、司法狀況時，由值班人員陳說總值班，告訴有閉單元。
6、企業(yè)管理認真執(zhí)行醫(yī)囑，及時共同醫(yī)生搶救工作，要對急診搶救設備、藥品保證無缺、充沛，并做好護理考察記錄。
【關鍵詞】 急診
【摘要】 目的 探討急性肺水腫（acute pulmonary edema，APE）的急診特點及救治措施。方法 本文回顧性分析72例急診APE病人的臨床資料，以及對應用氣管插管、人工機械通氣，小劑量嗎啡靜脈注射，硝普鈉治療伴有低血壓或休克的病例進行療效分析。結果 （1）72例病人中51例（71%）搶救成功，21例（29%）死亡;（2）38例行氣管插管人工機械通氣，25例（66%）搶救成功;（3）51例應用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉，無一例出現(xiàn)呼吸抑制;（4）8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉。結論 對急診APE診療措施的實施要果斷及時，盡快糾正低氧血癥、及時進行氣管插管和機械通氣、積極應用小劑量嗎啡，對伴低血壓或休克者聯(lián)合應用多巴胺和硝普鈉療效確切、安全。
急性肺水腫（APE）為常見的急癥，發(fā)病迅速，搶救難度大，病死率高。急診就診的APE病因復雜、對診斷
思維的干擾因素較多。本文回顧分析我院急診情況下救治的72例APE的臨床資料，旨在探討APE的急診特點及救治措施，以進一步提高本病的診療水平。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組72例APE患者為1999年1月～2003年12月本院急診病人，其中男56例，女16例，年齡23～73歲，平均年齡51歲。引起APE的基礎疾病:缺血性心臟病22例，高血壓11例，擴張型心肌病4例，慢性腎功能不全10例，淹溺5例，急性中毒1例，輪液過量5例，電擊傷2例，肝硬化等全身性疾病4例。發(fā)病至就診時間15～90min，平均38min，初診或轉診病人41例（57%），合并有腦出血、COPD、糖尿病或肺部感染15例（21%）。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組中突發(fā)性呼吸困難72例（100%），端坐呼吸61例（85%），紫紺66例（92%），大汗淋漓57例（80%）。心悸70例（97%），陣發(fā)性咳嗽49例（68%），咯大量白色泡沫痰46例（64%），咯粉紅色泡沫痰13例（18%），雙肺聞及中等至大量濕羅音71例（99%），雙肺滿布哮鳴音65例（90%），心率增快達126～138次/min72例（100%），心尖區(qū)奔馬律21例（29%），心源性休克8例（11%）。其中44例X線檢查，肺野透光度下降44例（100%），肺門影增粗41例（93%），心界擴大25例（57%），66例行動脈血氣分析，均有低氧血癥（動脈
血氧分壓低于8.0kPa）。
1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)1998年中國人民總后勤部制訂《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》，本組72例均符合APE的診斷標準 ［1］ 。
1.4 救治方法 常規(guī)予吸氧、利尿藥（呋塞米20～80mg）靜脈注射、血管擴張藥（硝酸甘油20～40μg/min或硝普鈉15～75μg/min靜脈滴注）、正性肌力藥（毛花甘丙0.2～0.6mg稀釋后靜脈注射）或升壓藥［多巴胺4～10μg/（kg・min）靜脈滴注］、腎上腺糖皮質激素［氫化可的松（非酒精溶液）300～1000mg/d或地塞米松10～30mg/d靜脈滴注］治療。激素可以提高肺泡對缺氧的耐受力，穩(wěn)定細胞溶酶體膜，減低肺泡膜的通透性，促進肺泡表面活性物質產(chǎn)生，從而加速肺水腫液吸收消退，宜早期、短程、大劑量應用 ［2］ 。38例伴有嚴重呼吸衰竭，經(jīng)鼻導管或面罩吸氧不能緩解，予以氣管插管人工機械通氣（氣道內正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸）。對無絕對禁忌證的51例病人予小劑量嗎啡3～5mg靜脈注射。8例伴有低血壓或休克病例在嚴密監(jiān)測血壓的情況下聯(lián)合應用多巴胺和硝普鈉。
2 治療效果
2.1 主要監(jiān)測指標改善情況 58例（81%）心率恢復至71～113次/min、53例（74%）呼吸恢復至20～25次/min，51例（71%）血壓恢復正常（14.4～16.8/9.3～11.5kPa）;52例（72%）復查動脈血氣分析，其中51例恢復正常;61例行中心靜脈壓監(jiān)測，其中51例恢復正常。
2.2 結果與轉歸 本組72例搶救成功51例（71%），死亡21例（29%）。本組中有38例經(jīng)鼻導管或面罩給氧仍不能糾正低氧血癥，行氣管插管人工機械通氣后25例（66%）好轉。51例應用小劑量嗎啡靜脈注射，39例（77%）好轉，無一例出現(xiàn)呼吸抑制。8例伴有低血壓，合用硝普鈉和多巴胺，4例好轉。
3 討論
3.1 急性肺水腫的急診特點 從本組病例可見急診的APE病例有如下特點:（1）病因復雜多樣，急性致病因素引起者較多，除缺血性心臟病、高血壓、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、電擊傷、輸液過量等非心源性因素所占比例也較 高;（2）病人年齡范圍廣;（3）發(fā)病至就診時間較長，就診時缺氧程度重，本組66%病人就診時有紫紺及低氧血癥表現(xiàn);（4）對診療思路的干擾因素多，如中毒、淹溺、電擊等非心源性APE常因原發(fā)致病因素較明顯而忽略對APE的及時診治，急診時病人陳述病史不清，輔助檢查資料缺乏，病人及家屬情緒激動，以及基層醫(yī)院的診療誤導等因素對正確的診療常起干擾作用;（5）病情急，對初診或轉診病人的基礎疾病、既往用藥史（比如洋地黃類、抗心律失常類藥物）缺乏了解，部分病例同時合并腦出血、COPD、腎衰竭、電解質紊亂、感染等，在同一病人身上藥物治療的適應證和相對禁忌證并存，搶救用藥較為困難。
3.2 診療問題 對急診APE，除了常規(guī)檢查、診斷手段以及予吸氧、利尿藥、血管擴張藥、正性肌力藥或升壓藥、激素治療外，在診療上應注意以下幾點。
3.2.1 實施診療措施需要果斷及時 由于就診時病情重，應抓住主要矛盾，邊救邊診，及時解除危及生命的因素，而不必拘限于常規(guī)診斷程序。
3.2.2 密切監(jiān)護 中心靜脈壓監(jiān)測，床邊心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測能反映病人基本的血流動力學和組織細胞灌流情況，對保證用藥安全、調整藥物劑量有指導意義，尤其是低血壓或應用硝普鈉治療者以及機械通氣治療病人更應嚴密監(jiān)測，本組搶救成功率高達71%與嚴密監(jiān)護有密切關系。中心靜脈壓監(jiān)測對鑒別血容量不足與輸液過多有決定性意義，本組5例因輸液過量出現(xiàn)APE，監(jiān)測中心靜脈壓超過1.47kPa，后經(jīng)處理及時得以糾正。
3.2.3 盡快糾正低氧血癥 有效的方法是及時進行氣管插管和機械通氣 ［3］ 。急診APE因缺氧時間長，肺泡水腫程度重，一般氧療效果差，常需氣管插管、呼吸機輔助呼吸。機械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸肌作功，胸腔內正壓可減少左心室負荷，有利于改善心力衰竭，同時肺泡內壓增加可減少肺水腫時的液體外滲。本組38例應用呼吸機持續(xù)氣道內正壓或呼氣末正壓方式通氣，迅速糾正低氧血癥，獲得較高的搶救成功率。故對缺氧嚴重的APE病人應盡早進行人工機械通氣。
3.2.4 積極應用嗎啡 嗎啡具有:（1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少人體耗氧;（2）降低周圍血管張力，擴張容量血管和阻力血管，減輕心臟前、后負荷;（3）降低呼吸頻率和深度，降低呼吸肌的氧耗;（4）直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣;（5）間接增加心肌收縮力和心排血量。故嗎啡被認為是治療APE最有效的藥物之一。但由于APE常伴有低血壓、缺氧、昏迷等癥狀，且顧慮其呼吸抑制的不良反應，臨床應用受到限制。本組51例予以小劑量嗎啡靜脈注射，效果良好，無一例出現(xiàn)呼吸抑制。故認為在人工通氣時，對無絕禁忌證者應用是安全、有效的，可提倡應用。
3.2.5 關于聯(lián)合應用多巴胺和硝普鈉的問題 在低灌流引起代謝性酸中毒時，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌對兒茶酚胺不敏感而發(fā)生舒張，但微靜脈對兒茶酚胺仍敏感而發(fā)生收縮，導致微循環(huán)淤血。此時予以兒茶酚胺類升壓藥物不但效果差，反而因微靜脈更加收縮而使微循環(huán)障礙進一步惡化，組織缺氧進一步加重，回心血量及心排血量進一步減少，形成惡性循環(huán)。故APE伴低血壓時病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈，阻斷上述惡性循環(huán)，開放微循環(huán)，增加心排血量，與多巴胺聯(lián)合起作用，使血壓升高，有利于糾正組織細胞缺氧。本組8例伴低血壓病人或休克病人聯(lián)合應用多巴胺和硝普鈉，4例病人搶救成功。但應用時應嚴密監(jiān)測血壓變化。
參考文獻
1 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準.第二版.北京:人民 軍醫(yī)出版社，1998，2-3.
關鍵詞：急腹癥；急診；內科
急腹癥為急診內科中較為常見的病癥，其發(fā)展急，且大多進展迅速，病情危重。急腹癥病因復雜，可能因腹腔內病變，引發(fā)腹部劇烈疼痛，也可能因腹腔外臟器受損或者有全身性疾病引發(fā)腹部疼痛[1]。急腹癥目前臨床上的誤診與漏診率極高，也是導致患者死亡的主要原因。特別是在一些疾病的發(fā)病早期，診斷較為困難，若一旦誤診，導致治療不當，則可能會對患者的生命安全帶來嚴重的影響，甚至會導致患者死亡。在臨床上對急性腹痛患者進行及時的診斷與辨別是保障患者生命安全的關鍵。本次研究對急腹癥患者進行分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2010年3月～2013年12月收治的100例急性腹痛患者進行研究，男性61例，女性39例，年齡18～69歲，平均年齡（42.31±6.31）歲。排除患者：確診為惡性腫瘤患者；免疫患者；既往精神病史者；確診為腹部嚴重疾病患者。
1.2臨床表現(xiàn) 患者的腹痛部位主要有：急性中下腹部疼痛主要發(fā)生于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)與急性腹膜炎等疾??；臍周部位發(fā)生疼痛主要為腸痙攣；肝膽性疾病主要發(fā)生于右上腹疼痛；急性胰腺炎與胃部疾病、十二支腸疾病等大多發(fā)生于中上腹部疼痛、臍部疼痛等；右下腹疼痛主要有急性闌尾炎、異位妊娠等疾病。
腹痛性質主要為：刀割樣疼痛：大多發(fā)生于胃穿孔與膽囊穿孔等疾病中，產(chǎn)生這類疼痛主要是堿性膽汁、酸性胃酸產(chǎn)生腐蝕性，或者對腹膜產(chǎn)生刺激性而引發(fā)；絞痛：在膽結石與腎結石發(fā)病時，則常發(fā)生絞痛癥狀。而腎結石的臨床癥狀是腰腹部絞痛，膽結石為右上腹部絞痛；持續(xù)性疼痛并有陣發(fā)性加劇性疼痛：這可能是發(fā)炎后，產(chǎn)生了梗阻，或者在梗阻基礎上引發(fā)炎癥；持續(xù)腹痛：大多發(fā)生于炎癥和內出血等疾病中，全腹部呈持續(xù)性疼痛，為米慢性腹膜炎，在左上腹出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，則大多為急性胰腺炎；陣發(fā)性疼痛：大多為腹腔臟器阻塞，例如輸尿管結石、膽結石和腸梗阻等疾病。
急性腹痛的臨床癥狀與體征：患者不僅會出現(xiàn)急性腹痛，還有大多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫與頭暈、暈厥、胸痛、尿頻、腹瀉、便秘、惡心、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)臨床常規(guī)檢查后，顯示有壓痛、腹肌緊張與反跳痛等癥狀，是腹膜刺激后形成，腹膜刺激、腸鳴音減弱或消失，經(jīng)叩診呈移動性濁音。
1.3方法 針對患者情況，詢問患者病情，發(fā)病時間與病史、疼痛頻率等情況。隨后進行常規(guī)體檢，其中主要有尿、大便、血液等常規(guī)檢查，隨后進行血糖和電解質監(jiān)測。必要時可經(jīng)過X線腹腔檢查與病理檢查、腸鏡、胃鏡、診斷性腹部穿刺、CT等檢查方式進行確診。
2 結果
100例急性腹痛患者，有65例為內科疾病，占65.00%；26例患者為外科疾病，占26.00%，有8例患者為婦科疾病，占8.00%，還有1例患者原因不明的急性腹痛。見表1。
血常規(guī)檢查陽性率最高，可達85.59%。所有患者的接受檢查項目與檢查后結果，見表2。
3 討論
急性腹痛為臨床上較為常見的主訴性疾病，臨床癥狀與發(fā)生因素較為復雜，在臨床診治期間，必須準確且全面的對急性腹痛癥狀進行診斷，降低誤診與漏診發(fā)生率，并展開及時、準確的救治，是改善患者預后，降低患者死亡率的關鍵。目前，急性腹痛的內科急診患者臨床診治已經(jīng)成為醫(yī)學界所關注的焦點。大多數(shù)急性腹痛發(fā)病較急，病情重，是否及時有效的對患者進行救治，直接對患者的生命安全構成影響[2]。因此，內科急診醫(yī)護人員必須重視急性腹痛，對患者的腹痛位置與疼痛類型、疼痛部位等情況進行認真詢問，并了解疼痛程度和誘發(fā)因素，并仔細詢問患者的并發(fā)癥狀。在患者的所有信息做正確分析，做出正確的病情評估。在提出疾病方向后，利用醫(yī)療檢查手段，對患者作進一步的檢查，確定病因，從而對進一步的治療提供確診依據(jù)[3]。
有些醫(yī)生在臨床診斷中，對設備檢查產(chǎn)生嚴重的依賴心理，從而忽略了實施體格檢查在臨床檢查中的作用。但是急性腹痛的有些癥狀，使用機械進行輔檢查太過于繁瑣且浪費時間，無法對病情的診斷起作用[3]。因此，急性內科醫(yī)生在對急性腹痛患者進行診治時，需要對患者的體格進行細致檢查，可以有效的明確病情發(fā)展方向，有利于快速、有效對病情進行診斷。在對急性腹痛進行診療過程中，必須要遵循以下原則進行。
3.1查明是否為外科疾病或者是腹腔外疾病因素導致的腹痛癥狀，若是因腹腔外因素導致的腹部疼痛，必須進行?？频南嚓P急診處理；檢查后顯示外科腹痛，必須及時開展外科手術搶救。
3.2實施全面的系統(tǒng)性體格檢查與輔檢查，對患者病史進行認真詢問，并對詢問所得結果進行?？茣\，從而明確對患者病情進行診斷。
3.3對急性腹痛的相關治療方法熟練掌握，并檢查患者的器質性病變，在根據(jù)病情采取有效的治療措施，在進行治療過程中，及時對患者的體征和癥狀的變化進行觀察，一旦發(fā)生異常，立即對癥處理，或者改變治療方案。
有相關研究顯示[4]，急性腹痛在急診病歷占占主訴患者的11%以上，且涵蓋了各科病癥。因此，在對急性腹痛患者進行臨床診斷時，必須要根據(jù)患者情況，采取切實有效的檢查手段，在確診后，采取有效措施進行治療。在為確診前，可行經(jīng)驗性用藥，穩(wěn)定患者病情，待病情確診后再采取措施進行治療[5]。
據(jù)相關研究數(shù)據(jù)表示[6]，以往急性腹痛患者的死亡率可達2.4%，近幾年，下降至0.68%。在本組研究對象中，無1例患者死亡。本次研究結果與文獻報道一致，可能與近幾年檢查手段的進步，臨床醫(yī)生經(jīng)驗增加有關。
經(jīng)血常規(guī)檢查后，陽性率最高，經(jīng)本次研究結果顯示，血常規(guī)檢出后陽性率為86.59%。大多數(shù)炎性癥狀，或者機體的器質性病變都可以從血常規(guī)檢測結果中顯示。因此，急性腹痛患者可先作血常規(guī)篩查，快速、有效。
經(jīng)本次研究結果顯示，引發(fā)疾病腹痛的因素主要有內科疾病與外科疾病、婦科疾病等?；颊叩呐R床表現(xiàn)癥狀不典型，體征變化不明顯。因此，醫(yī)護人員在進行診療時，必須要更加仔細與慎重，降低誤診率與漏診率的發(fā)生，改善患者的預后結局，盡快查明疾病的病因與病種，根據(jù)患者的實際病情，采取有效措施進行治療，也是為臨床提供進一步的治療措施提供依據(jù)。
參考文獻：
[1]胡文君，吳云峰.小兒內科急性腹痛的臨床診斷與處理-附108例臨床分析[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2014，36（2）：42-43.
【關鍵詞】腹部，急癥；分析
【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0049-02
上腹痛是急診內科最常見的疾病之一，而上腹痛又是多種疾病的一個臨床癥狀，病因復雜，可牽涉到消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等各個系統(tǒng)的多種疾病，具有發(fā)病急、變化快及病情危重等特點，嚴重者可危及生命[1]?，F(xiàn)結合我院急診內科自2013-03-2013-10間就診的216例急性上腹痛患者資料進行分析，旨在掌握上腹痛的特點，分析判斷其病因。
1對象與方法
1.1 對象
選擇我院2013-03-2013-10以上腹痛為主訴就診于急診內科的患者216例為研究對象，其中男性118例，女性88例，年齡14～89歲之間，平均年齡（38.9±8.9）歲，其中年齡大于60歲患者65例，占31.6%，發(fā)病到就診時間為15min～1周，平均時間（9.9±3.4）h。
1.2 方法
所有患者在就診后詳細詢問患者的病史，記錄年齡、性別、腹痛特點，詳細查體，所有患者在診治過程中均常規(guī)行血常規(guī)、胰腺炎酶等檢查，根據(jù)患者一般情況及臨床表現(xiàn)選擇性進行心電圖、胸腹部平片、腹部B超、胸部CT、心肌標志物等檢查，診斷明確后根據(jù)病情留觀或者住院治療。
2結果
在216例急診腹痛患者中，其中急性胃腸炎67例，占31.02%，膽囊炎、膽囊結石41例，占18.98%，消化性潰瘍33例，占15.28%，急性胰腺炎27例，占12.50%，腸梗阻18例，占8.33%，胃腸穿孔6例，占2.78%，急性闌尾炎11例，占5.09%%，急性冠脈綜合征5例，占2.31%，主動脈夾層4例，占1.85%，酮癥酸中毒2例，占0.93%，肺部感染及胸膜炎1例，占0.46%，1例劇烈上腹痛患者診斷不明，入院3min即出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救無效死亡。其中215例患者診斷明確，確診率為99.54%。大部分患者得到有效救治，共死亡3例，其中主動脈夾層1例，急性冠脈綜合征1例，診斷不明1例，死亡率1.39%
3 討論
急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胰腺炎、膽囊炎疾病168例，占77.78%。此外還有腸梗阻、胃十二指腸穿孔、闌尾炎等患者35例，占16.20%。消化系統(tǒng)疾病203例，占93.98%。消化系統(tǒng)外疾病引起的上腹部疼痛12例，占5.55%，以心血管疾病為主（4.30%）[2]，而在本組病例中，心血管疾病所占比例為4.17%。診斷不明1例，占0.46%。根據(jù)腹部九分法分區(qū)，上腹部疼痛多由胃十二指腸、胰腺、膽囊等疾病所致，本研究結果符合上述結論。
根據(jù)患者的癥狀、結合詳細的問診、查體，及輔助檢查，消化系統(tǒng)疾病引起的上腹部疼痛不難確診。在診療過程中，要注意以下方面：①密切觀察腹痛體征變化，尤其對老年或者久病體弱的患者，臨床表現(xiàn)可能不典型；②判斷病因時應考慮年齡、性別的不同而有所側重，40歲以上患者突發(fā)上腹部疼痛要常規(guī)行心電圖檢查，必要時行動態(tài)監(jiān)測及心肌標志物檢查，以識別心臟病變[3]，老年人要考慮消化道腫瘤，而女性則應排除婦科疾??；③對于消化系統(tǒng)外疾病，但又以上腹痛為惟一主訴的患者要高度重視，一定要考慮心血管疾病等情況，此類疾病起病急，病情危重，診斷、治療不及時往往會造成嚴重后果。在臨床中，急性腹痛的診斷思維常用以下方法：①降階梯臨床思維方法：降階梯臨床思維是指在急診臨床工作的鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。在急性上腹部疼痛的診斷中，結合患者的腹痛程度、一般狀況，首先判斷患者有無生命危險，生命體征是否平穩(wěn)，結合患者的癥狀、體征，病因上有無危機生命的疾病。如上腹劇烈疼痛，需考慮主動脈夾層；腹痛伴出汗、胸悶，有高血壓、老年、抽煙等心血管病危險因素時，需考慮心血管急癥。②腹痛程度、體征是否相符腹痛患者，在腹部查體中有明顯的壓痛、反跳痛，和腹痛程度相符，一般考慮消化系統(tǒng)疾病。如胃十二指腸穿孔的患者，胃液、胃內容物滲入腹腔，刺激腹膜，往往腹痛劇烈，查體可見腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛，以上腹明顯。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。劇烈腹痛的患者，在腹部查體中無明顯異常，腹痛體征和腹痛程度不相符，首先考慮消化系統(tǒng)外疾病，如主動脈夾層等。
總之，上腹痛病因多為消化系統(tǒng)疾病，但是心血管疾病占有一定比例，且病情嚴重，應予以高度重視。在急性腹痛患者的診療過程中，應做到詳細詢問病史，全面查體及必要的輔助檢查，盡早作出準確評估。對于暫不能確診的患者，在治療的同時多進行嚴密動態(tài)觀察，并注意生命體征變化，必要時請相關科室會診，提高診斷率，減少誤診。
參考文獻
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我們首先要從急診醫(yī)學的特點說起：急診醫(yī)學的重要特點之一就是，在有限的時間、空間內，為患者謀求最大的診療效益。如果從這個角度出發(fā)，按照統(tǒng)籌規(guī)劃的原則，我會這樣考慮腹痛的問題：
1 判斷患者基本生命體征是否平穩(wěn)。
血壓過高--是疼痛刺激還是主動脈夾層？血壓過低--是大量失血，還是迷走神經(jīng)亢進？意識（躁動）--是疼痛刺激還是其他原因？意識（模糊）--是低血糖還是糖尿病酮癥等等？腹痛與呼吸的關系--氣胸、大量腹水等等在一般情況下， 判斷生命體征不會超過2min時間。這樣可以把患者分為2個大類。如果生命體征不平穩(wěn)，首先針對不平穩(wěn)的指標，進行治療。
2 問病史和查體
在急診情況下， 一定要一邊問病史，一邊查體。查體沒有必要面面俱到。要明確，查體的目的不僅僅是進行鑒別診斷，同時也是幫助我們了解，如果我把患者送到放射科，超聲科做檢查，會有什么可能的風險。因此，首先檢查可能導致威脅生命的疾病的重點體征：如聽雙側呼吸音和心音，檢查雙側下肢動脈波動等等。問病史和查體應該在5min之內完成。同時對適當人群盡量完成心電圖檢查。這個過程一般也5min內完成。
3 患者來診后大約15min，將患者做第二次分類
必須床旁完成檢查的（包括前面的復蘇患者），和能外出做檢查的。對于前者，家屬會拿著檢查單劃價、繳費，護士會來抽血，超聲科會來做床旁超聲，但是不要患者離開你的視線。對于后者，要向患者交代清楚流程，一般來說是先抽血，再拍片子，然后做腹部超聲（有條件的話做血管超聲），然后驗尿，最后做增強CT。
為什么是這個順序？因為抽血后做檢查，等檢查結果出來，血的化驗結果也就出來了。拍片子需要洗片子，在等待的時間內，超聲檢查就可以完成了。而且做腹部和婦科超聲一般需要憋尿，如果我們不提醒患者，他們常常會先驗尿，再做超聲，結果發(fā)現(xiàn)不能做，又要喝水等待膀胱充盈。這樣就可能延誤診療。
我個人的習慣是，在患者外出做檢查前，測一個床邊動脈血氣。這樣對患者的內環(huán)境有個大概的了解。如果基層醫(yī)院不能做床邊動脈血氣，快速血糖是必須做的。否則你折騰半天，很可能就是一個糖尿病酮癥酸中毒。
對于腹部增強CT或者血管重建，我個人建議是，除非有很強的指證必須立即做CT，否則暫時可以等等其他化驗檢查的結果。這不僅僅是經(jīng)濟原因。首先，大部分的疾病，通過上述的常規(guī)檢查，均可確診。其次，很多醫(yī)院的CT機房與急診科都有一定的距離，在對患者內環(huán)境不了解的情況下，將患者送出較遠的距離外出檢查，風險很大。再次，在不了解患者腎功能的情況下，應用造影劑也有風險，萬一出現(xiàn)腎功能異常，無法鑒別是造影劑腎病還是患者原有疾病。存在醫(yī)療糾紛隱患。
最后，在等待化驗結果這段時間內，我們并不是無所作為。各項化驗單的結果，肯定逐步回報的。例如，血常規(guī)就會快一些，而生化就慢一些。這樣，可以逐一向家屬交代病情。如果需要外出檢查，風險評估也會比較充分。
4選擇用藥
4.1積極止痛 以前的教科書常說，對腹痛患者，不要給予止痛藥物，否則會掩蓋病情。我個人認為，從人道主義角度講，這種說法有待商榷。現(xiàn)有診療手段十分豐富，我們完全可以通過相應的方式了解病情變化。不能說只是為了方便我們醫(yī)生，而讓患者忍受痛苦，這不是我們醫(yī)生的目的。況且，疼痛本身就是一種惡性刺激。結石產(chǎn)生的腎絞痛，完全可能導致一次致命的心肌梗死。
4.2抗生素 在應用抗生素時，不要太著急，不要一看到白細胞升高，就上頭孢三代或者更高級的抗生素。應用抗生素要考慮很多相關因素：病灶位置（如胰腺炎），組織藥物濃度（如舒普深之于膽道感染），肝腎功能等。如果治療精細一些，還要考慮蛋白結合率，用藥周期等。這些可能都是要等進一步化驗檢查才能明確。如果統(tǒng)籌好診療過程，3h之內，我們就會得到想了解的這些基本參數(shù)。要知道，EGDT的目標也僅僅是3h之內給予抗生素。
還有很重要一點，在應用抗生素前，必須評估是否需要先液體復蘇。在血容量不足的情況下，即使靜脈輸入抗生素，因為組織是處于低灌注狀態(tài)，藥物也很難達到治療靶點。絕不能依靠抗生素那些液體來補充血容量。大部分抗生素有控制輸液速度的要求，如果快速輸入，后果很嚴重。不能因為輸入抗生素而占用液體復蘇的靜脈通路。
5常規(guī)的各項檢查都出來了，診斷還不明確怎么辦？
在實際臨床工作中，這是一個很現(xiàn)實，也無法回避的問題。我個人的體會是，如果不知道診斷，就和患者家屬如實交代：現(xiàn)在有的問題是什么，我們醫(yī)院能做什么，我已經(jīng)做了什么，我們下一步還準備做什么。后續(xù)可能的風險在哪里（這個時候才真正需要想呀想，想到各種可能性）。
而我們要做的是，①繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，早發(fā)現(xiàn)，早處理。②努力維持內環(huán)境穩(wěn)定，至少延緩惡化速度。③請兄弟科室會診。請會診的時候也有技巧。首先請那些威脅生命的，你內心覺得最可能疾病相關的科室。要有自信，會診醫(yī)生來了后，就不要輕易放他回去，除非他拿出確切的證據(jù)你心中的診斷。這時候，你完全可以與會診醫(yī)生一起，仔仔細細的全面為患者再次查體。因為我們畢竟是急診醫(yī)生，有可能忽略或遺漏某些有?？铺攸c的體征或臨床表現(xiàn)。④與患者家屬協(xié)商，轉上級醫(yī)院。
上述幾點十分重要。我們是急診科醫(yī)生，不是萬能醫(yī)生，也不是上帝。要清醒的知道，自己不可能診療所有的疾病。但是，既然認識到自己的局限性，就要有針對性的進行處理。不管是多么疑難的病例，至少患者的生命體征是可以實時檢測的。我們的腦子中要牢牢記住，我對這名患者的診斷不清楚。這樣我們才會給予他更多關注。對急診醫(yī)生來說，關心患者比掌握專業(yè)知識更重要。
曾經(jīng)有一次，我們院長來查房，我匯報病例結束后，院長問我，這些患者最嚴重的是那一個？我說是那個肚子痛的女孩兒。院長問，為什么不是那個心肌梗死的老人。我說，我已經(jīng)知道他是心肌梗死了，而且已經(jīng)溶栓，正在等待做導管治療，對可能出現(xiàn)的問題，我心里有數(shù)，我已經(jīng)有處理預案。但那個女孩子，經(jīng)過全院會診，仍沒有確診，不知道什么時候就會出事情，而且出了病情變化，我都不知道該先找誰。院長大人深以為然。說些題外話。
【關鍵詞】胸痛心源性非心源性診療
【中圖分類號】R561 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)08-00-02
Clinical analysis of 125 cases of acute chest pain
【Abstract】Objective:To explore the cause of acute chest pain,andsum up experience of diagnosis and treatment.Methods:To analyse the clinical data of 125 cases of chest pain in our hospital.To explore the cause,symptoms and therapeutic effect.Results:The disease which put chest pain as main manifestation gave first place to cardiac chest pain, which accounted for 61.60%.Non-cardiac chest pain accounted for 38.40%.The rate of cardiac chest pain was significantly higher than non-cardiac chest pain.The difference was statistically significant,P
【Key words】chest pain; cardiogenic; non-cardiac; diagnosis and treatment
胸痛是臨床常見首發(fā)癥狀,在急診工作中十分常見,可見于多種疾病。但因其病因不同,而表現(xiàn)為不同部位、性質及程度的疼痛。部分患者如果處理不當或不及時,可導致嚴重后果。因此正確的辨明胸痛性質及病因,及時正確的處理,對預后非常重要。對急性胸痛患者快速的診斷及正確處理是急診科醫(yī)師需要面臨的嚴峻挑戰(zhàn),也是保證高?；颊叱晒戎蔚闹匾ＷC,對防止漏診及誤診,降低醫(yī)療費用都有積極作用[1]?？偨Y分析我院急診科125例以胸痛為主訴的患者資料,分析發(fā)病原因,探討急診診治胸痛患者的臨床特點,報告如下。
1 對象與方法
1.1 臨床資料
我院急診科2005年1月-2008年12月收治的125例患者,均以急性胸痛就診。男78例,女47例;年齡23-77歲,平均47.84±14.85歲。癥狀表現(xiàn)為胸痛急性發(fā)作,伴隨癥狀:心悸79例,呼吸困難62例,出汗56例,惡心嘔吐32例,眩暈23例,背心疼痛8例,意識喪失2例。所有患者給予急診心電圖、心肌酶譜、胸片及上腹部超聲等初步檢查,根據(jù)病情,部分患者給予心臟彩超、CT,磁共振及冠脈造影。
1.2 統(tǒng)計學方法
計數(shù)資料用x2檢驗,統(tǒng)計學處理由SPSS 14.0軟件完成,P
2 結果
2.1 病因情況
心源性胸痛75例,占61.60%。其中心絞痛41例(32.80%),心肌梗死26例(20.80%),心肌病5例(4.0%),心包炎3例(2.40%)。非心源性胸痛50例,占38.40%,其中支氣管肺炎15例(12.0%),反流性食管炎13例(10.40%),氣胸5例(4.0%),結核性胸膜炎3例(2.40%),肺癌8例(6.40%),帶狀皰疹3例(2.40%),,主動脈夾層瘤2例(1.60%),肋間神經(jīng)炎1例(0.80%)。
2.2 病因情況比較
心源性及非心源性胸痛比較,心源性發(fā)生率明顯高于非心源性,經(jīng)x2檢驗,P
3 討論
胸痛是患者自覺胸部癥狀,多因為炎癥、外傷、腫瘤及理化因素造成損傷,致局部組織中K、H、組織胺、5-羥色胺及緩激肽等濃度升高到一定水平,從而刺激肋間神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng)后根,氣管、支氣管、心臟分布的迷走神經(jīng)及主動脈的神經(jīng)末梢,引起疼痛[2]。急性胸痛病因復雜,表現(xiàn)多樣化,不同性質的胸痛治療和預后也不一樣,正確及時的處理依靠準確迅速的診斷。在作出診斷前應詳細詢問病史及體格檢查,以及必要的輔助檢查,然后綜合分析才能判斷。我們都知道,心源性以心絞痛和急性心肌梗死最常見,其起病急,病情兇險,有時胸痛劇烈程度和兇險程度并不成比例,不能及時的診療,出現(xiàn)生命危險,因此詳細的詢問胸痛部位、范圍、性質、發(fā)作時間、有無放射痛及伴隨癥狀等極為重要。本次研究中,心源性及非心源性胸痛比較,心源性發(fā)生率明顯高于非心源性,P
本次研究中,心源性胸痛占61.60%。心源性胸痛以心絞痛和心肌梗死最為常見,典型心絞痛多在胸骨后或心前區(qū),感覺胸部深層有緊縮感、壓迫感,或者鈍痛、悶痛等,一般時間持續(xù)不少于1分鐘,但很少超過15分鐘,多在勞累、運動、情緒激動及寒冷時誘發(fā),此外在餐后運動及用力大便時容易發(fā)作。一般含化硝酸甘油可有效緩解。心肌梗死則表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)劇烈的疼痛,一般超過30min,伴有氣促、端坐呼吸、出冷汗、瀕死感及恐懼感等。如果出現(xiàn)上述胸痛表現(xiàn),同時心音低鈍、遙遠及心源性休克時,要立即常規(guī)作心電圖、血清心肌酶譜檢查,最大限度減少心肌梗死的誤診漏診,明確診斷,挽救心源性胸痛患者的生命[3]。如果有條件時,可以行急診冠狀動脈造影,及時與心內科聯(lián)系合作[4]。
本次研究中,非心源性胸痛占38.40%,為肺、胸膜、胸內血管及食管等疾病所致。其中尤以主動脈夾層瘤最為兇險,可致嚴重后果[5],此類患者多為高齡,合并高血壓,存在不同程度的冠脈狹窄,要仔細鑒別,此類患者多較心絞痛更為突然而劇烈,與心肌梗死類似,但其疼痛性質多為撕裂樣,血清中不出現(xiàn)心肌酶譜的改變,及時的胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)。非心源性胸痛以支氣管肺炎最為常見,一般常規(guī)X線可以發(fā)現(xiàn),及時的抗炎可有效緩解癥狀。消化系統(tǒng)疾病導致的胸痛多以食管源性病變?yōu)橹?疼痛多由于血、化學刺激、機械牽拉、食管運動障礙等引起,食管粘膜含有豐富的感覺神經(jīng)纖維,包括化學感受器、機械刺激感受器以及溫度感受器,當肌肉收縮加強、管腔擴張以及粘膜酸化時,引起疼痛。使用平滑肌松弛劑,如單硝酸異山梨酯能緩解癥狀,但也會給心源性胸痛的鑒別帶來一定困難[6]?？梢奨線鋇餐、胃鏡、食管內酸堿測定等都是必要的。其他非心源性胸痛疾病有肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肺癌等,患者胸痛程度不輕,嚴重影響工作和生活,對于胸壁引起的胸痛,運動和呼吸時加重,局部可有壓痛。
在治療胸痛的處理措施中,以病因救治和對癥處理為基本原則。心絞痛患者要臥床休息,吸氧,舌下含服硝酸甘油等擴管藥物,癥狀緩解后再做進一步處理;急性心肌梗死患者立即絕對臥床休息,吸氧,舌下含化硝酸甘油或消心痛,靜脈滴注硝酸甘油和極化液,采用尿激酶、鏈激酶或r-組織型纖溶酶原激活物等溶栓治療,注意預防心律失常、休克、心力衰竭的發(fā)生;動脈瘤引起的胸痛首先對癥治療,臥床,止血,及時聯(lián)系胸外科對因處理。非心源性胸痛中支氣管肺炎診斷不難,處理相對容易。食管源性疾病給予止酸、松弛平滑肌多能緩解,但也不能大意,做好耐心細致的解釋工作,解除患者思想負擔。
綜上,急性胸痛患者在急診室中,要根據(jù)胸痛的診療思維,給予及時的診療,并根據(jù)病情輕重區(qū)別對待,以減少漏診、誤診,使患者在最短時間內得到最適當?shù)闹委?有效避免患者生命威脅。
參考文獻
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關鍵詞：預見性護理干預 創(chuàng)傷骨科患者
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0339-01
現(xiàn)代社會中創(chuàng)傷患者日趨增多，例如車禍、機器傷等，而創(chuàng)傷患者的死亡高峰多在受傷至傷后2小時[1]，有組織的治療措施多在此時進行干預，而盡早盡快的處理對患者的預后有著重要的意義。預見性護理的原則為先預防后治療，即超前護理，更有利于創(chuàng)傷患者的治療，減少其并發(fā)癥。我們對本院2009.12-2011.12期間70例創(chuàng)傷患者進行了預見性護理的研究，效果滿意，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料。選取本院2009.12-2011.12期間70例急診創(chuàng)傷患者為受試對象，其中男52例，女18例，年齡17-82歲，均為健康人受傷后來院就診，受傷時間為傷后20min-5h。致傷原因：交通事故40例，高空墜落10例，摔倒8例，斗毆7例，機器鉸壓5例，創(chuàng)傷指數(shù)（Trauma Index，TI）5-19分[2]，所有患者均入院治療。
1.2 方法。
1.2.1 護理措施。70例受試對象隨機分為試驗組和對照組，各35例，試驗組采用預見性護理，對照組采用常規(guī)護理。在急診設置預見性護理組4組，2人一組，自接診時即啟動預見性護理，流程：①接診外觀預判②開放靜脈通道③生命體征監(jiān)測④聯(lián)系相關輔助科室⑤遵醫(yī)囑處理及術前準備⑥聯(lián)系相關科室會診⑦送手術室或送入住院部。其中，外觀預判包括四方面：①蒼白，②手足發(fā)涼，③四肢淺表靜脈變細，④毛細血管充盈時間延長[3]。靜脈通道需盡快建立，常規(guī)使用林格氏液，相關輔助科室主要為影像科及檢驗科，由于創(chuàng)傷患者多有骨折、失血，護士需根據(jù)自己判斷提前聯(lián)系相關科室進行預約。在遵醫(yī)囑處理后，需咨詢醫(yī)生是否需相關科室會診，盡快通知。在診治過程中，向患者及家屬說明創(chuàng)傷治療及麻醉注意事項，告知其可能的并發(fā)癥及預防措施。常規(guī)護理流程：①監(jiān)測生命體征②遵醫(yī)囑建立靜脈通道③遵醫(yī)囑處理及術前準備④送手術室或送入住院部，兩組均記錄診療時間，在出院時進行患者滿意度調查。
1.2.2 統(tǒng)計處理。本文數(shù)據(jù)采用SPSS13.0處理，數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，采用X2檢驗，P
2 結果
兩組患者滿意度比較結果見表1，其中總滿意度=滿意+較滿意，試驗組患者總滿意度明顯高于對照組（P
表1 兩組患者滿意度比較
組別滿意較滿意不滿意總滿意度試驗組（n=35）31（88.57）3（8.57）1（2.86）34（97.14）對照組（n=35）29（82.86）3（8.57）3（8.57）32（91.43）X210.43P
表2 兩組患者診療時間比較
組別靜脈通道
建立時間（min）得到患者影像
結果時間（min）患者
會診時間（min）試驗組10.32±6.4227.97±10.6245.45±11.78對照組23.50±5.7542.72±15.3862.70±17.85t5.8096.68812.650P
3.1 預見性護理在創(chuàng)傷患者中應用的必要性。創(chuàng)傷患者多為突然暴力導致肢體骨折、皮膚及軟組織損傷而導致急性失血、肢體功能障礙，例如車禍。在我國，院前急救及患者運輸尚做不到系統(tǒng)、及時、有效，故創(chuàng)傷患者的早期處理對其預后可產(chǎn)生決定性的影響[4]。而預見性護理由于具有超前的理念，明顯更利于創(chuàng)傷患者的治療。預見性護理要求護士掌握豐富的創(chuàng)傷知識，在接診時即通過外觀觀察在短時間內決定其處理方案，是否需要建立靜脈通道，影像檢查的必要、順序及部位等。以上措施可以縮短診療時間，使患者盡可能早的得到適當?shù)闹委?，本文結果，在靜脈通道建立、影像檢查結果及會診時間方面，試驗組均明顯優(yōu)于對照組（P
3.2 預見性護理在創(chuàng)傷患者中應用的作用。本文結果顯示，在患者滿意度和診療時間方面，試驗組均優(yōu)于對照組?；颊邼M意度的提升也主要來自于診療時間的縮短，患者能夠得到及時的救治。護士在預見性護理中處于主導地位，不需被動的遵醫(yī)囑開放靜脈通道，而是根據(jù)自己的判斷盡快建立通道，可以縮短患者救治時間，同時可以取血進行相關血液檢查。另一方面，提前預約影像科室，可以極大的節(jié)省患者等待的時間，但這需要準確的傷情判斷。例如高空墜落傷，是否需要顱腦CT和脊柱、骨盆檢查，下肢骨折部位的判定以及是否合并有內臟損傷，這都要求護理人員提高自己的創(chuàng)傷知識水平。
預見性護理由于具有超前的理念，與創(chuàng)傷患者的早期處理原則相符合，可以有效縮短患者診療時間，提高患者滿意度，值得推廣。
參考文獻
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一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會和各級醫(yī)務人員自我管理兩級管理體系。
（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會
（二）、醫(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
三、考核內容
全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
（一）門診醫(yī)療
1、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫(yī)師：
（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議?？崎T診就診。c．收住
（2）、第二次就診：
①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。
②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。
（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
（二）、病房醫(yī)療：
l、24小時內
（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
（3）、必要時由組織組織醫(yī)生院內會診。
（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內
（1）、確診者按診療常規(guī)進行。
（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織院內會診。
3、入院后1周未確診者，必須進行院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。
4、治療措施
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。
（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉歸：
（1）、治愈——出院，門診隨訪。
（2）、好轉——門診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。
（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
（三）出院
1、治愈者由住院醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。
2、好轉者由醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
3、未愈者由醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。
4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。
注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交院辦；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院辦；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報院長。
四、考核方法和獎懲制度
1、住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)務人員考核1-2次；終未質量主要由質控組負責考評。
2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。
具體評分要求如下：
①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。
②各醫(yī)護人員檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。
舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。
通訊作者：劉秀珍
【摘要】 目的 研究急診分診護士使用面、臂、言語、時間評分量表（the Face Arm Speech Time，F(xiàn)AST）在急診室對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診的價值。方法 參照FAST，急診分診護士在急診室登記護士站對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診，對患者的診療過程進行隨訪，參考綜合臨床診斷，計算FAST的評估時間、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、相關系數(shù)和Kappa值。結果 本次研究中，急診分診護士使用FAST對114例可疑腦卒中患者在急診室登記護士站進行了快速評估和分診，平均耗時35秒，F(xiàn)AST的靈敏度76.9%、特異度69.4%、假陽性率30.6%、假陰性率23.1%、陽性似然比2.51、陰性似然比0.33、Kappa值0.463，相關系數(shù)0.420；參考綜合臨床診斷，由急診分診護士在急診室登記護士站使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FAST對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致。結論 在急診室，由急診分診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診有一定的價值。
【關鍵詞】 腦卒中； 腦卒中識別； 急診室； 急診分診； 緊急醫(yī)療救援體系
The value of using the Face Arm Speech Time Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station LIU Xiu-zhen,LIU Xiao-wei,KE Ying-hua,WU Zhi-xin.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000,China
【Abstract】 Objective To explore the value of using the Face Arm Speech Time（FAST） Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station.Methods Emergency nurses prospectively used the FAST scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station. The processes of patients' treatments were followed up. According to the final diagnosis, calculated the FAST scale like sensitivity（Se）, specificity（Sp）,false negative rate（Fnr）, false positive rate （Fpr），positive likelihood radio（+LR）, negative likelihood radio（-LR）,related coefficient（r） and Kappa value.Results In this study, 114 suspected stroke patients were assessed by emergency nurses at the emergency nursing station. The CPSS showed a diagnostic Se76.9%, Sp69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR2.51,-LR0.33 and r0.420; According to the final diagnosis, the FAST was useful in the triage of the suspected stroke patients at the emergency nursing station （P
【Key words】 Stroke; Stroke recognition; Emergency department； Emergency triage； Emergency Medical Service System
腦卒中是危害我國老年人身體健康和生命的主要腦血管急癥［1］。腦卒中的救治需爭分奪秒，《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇和心血管急救指南》中再次強調了緊急醫(yī)療救援體系（Emergency Medical Service System, EMSS）在救治腦卒中患者生存鏈中的重要作用［2］。急診登記護士站是急診室的第一道戰(zhàn)線，肩負著急診患者快速評估和分診的重要任務！對于非神經(jīng)病學專業(yè)的急診護士而言，早期快速識別腦卒中有時較為困難。為幫助急救人員及時識別腦卒中，一些腦卒中識別快速評分量表在國外被推薦使用。如面、臂、言語、時間評分量表（the Face Arm Speech Time，F(xiàn)AST）、辛辛那提院前卒中評分量表（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中評分（the Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS）、急診腦卒中識別評分量表（the Recognition of Stroke in the Emergency Room Scale，ROSIER）等［3-6］。但國內尚無在急診護士使用FAST的臨床研究。本研究旨在通過前瞻性臨床研究，探討由急診護士使用FAST對可疑腦卒中急診患者進行快速評估和分診的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年4月～2009年9月，選擇符合入選標準且病例資料完整的114例病例，其中男72例，女42例。年齡18～90歲，平均60歲。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）本院急診科第一急診醫(yī)療組接診的急性起病、非創(chuàng)傷性的可疑腦卒中患者；（3）在急診登記護士站，患者或陪同人員對急診分診護士的簡述中包含有突然出現(xiàn)的下述神經(jīng)病學相關癥狀和體征：①顏面、上下肢體麻木、無力、笨拙或沉重，特別是一側肢體；②一側面部麻木或口角歪斜；③言語不清、不能言語或理解能力困難；④雙眼向一側凝視；⑤單眼或雙眼視力喪失或模糊；⑥視物旋轉或平衡障礙；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧上述癥狀伴意識障礙或抽搐［1］。需同時具備（1）、（2）和（3）中的任意一項。同時排除有顱腦創(chuàng)傷病史以及在本院急診科或病房未完成診療、中途離院或轉院、病歷資料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 研究人員組成及分工 由本院急診科第一組醫(yī)療組8名急診護士（主管護師3 名，護師2名，護士3名）、4名急診醫(yī)生、神經(jīng)內科、放射科CT、MRI多名主治和副主任醫(yī)師參與本次研究，并被劃分為兩組。（1）急診護士評估與分診組：3名急診主管護師經(jīng)過培訓后熟練操作FAST，在急診登記護士站對上述研究病例使用FAST進行快速評估和分診、評估結果將立即通知急診醫(yī)生。2名護師和3名護士配合急診醫(yī)生參與疑似腦卒中患者的急診救治，并對患者的原始病歷資料收集和隨訪；（2）診療組：在急診醫(yī)師中，由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和2名住院醫(yī)師參與疑似腦卒中患者的急診治療，并進行初步診斷。放射科醫(yī)師為患者進行影像學檢查，提供影像學診斷意見；神經(jīng)內科醫(yī)師參考病史、體查和影像學等結果，對患者進行綜合臨床診斷；1名急診主任醫(yī)師負責整個研究項目的監(jiān)督和指導。
1.2.2 FAST與急診護士分診標準 FAST評分見表1。急診護士分診標準：急診分診護士對符合入選標準的患者迅速進行FAST評分，若患者面部、手臂或言語出現(xiàn)任何一項異常，即考慮腦卒中可能。急診分診護士將立即呼叫緊急救治，安排患者優(yōu)先診療［3］。
表1 面、臂、言語、時間評分
1.3 腦卒中標準 急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨件。由顱內血管病變引起的神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間不足24 h，且不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作；若由顱內血管病變引起的神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間超過24 h或在24 h內死亡，結構性影像學檢查有責任病灶者診斷為腦卒中。依據(jù)病理性質可分為缺血性腦卒中或出血性腦卒中。
1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計算應用FAST的靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp），計算FAST的評估時間、靈敏度 （sensitivity，Se）、特異度 （specificity，Sp）、假陽性率（false positive rate，F(xiàn)pr）、假陰性率（false negative rate，F(xiàn)nr）、陽性似然比 （positive likelihood radio，+LR）、陰性似然比 （negative likelihood radio，-LR）、相關系數(shù)（related coefficient，r）和Kappa值。參考綜合臨床診斷，使用Pearson χ2檢驗，對FAST與綜合臨床診斷進行關聯(lián)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Kappa分析，衡量FAST對急診可疑腦卒中患者篩選結果的一致性，Kappa值在0.4～0.75為中高度一致，Kappa值≥0.75為極好一致性，Kappa值≤0.40時表明一致性差。
2 結果
2.1 一般資料 114例病例中，最后診斷腦卒中65例（缺血性卒中46例，出血性卒中19例）。腦卒中患者的平均年齡68歲，男45例，女20例。非卒中病例49例，男27例，女22例。其中，頸椎病2例，癇性發(fā)作2例，暈厥2例，低血糖癥2例，頭頸部血管病變2例，低鉀型周期性麻痹8例，感染發(fā)熱6例，高血壓病7例，癔癥2例，良性陣發(fā)性位置性眩暈4例，腫瘤4例，藥物中毒2例，梅尼埃2例，傳導性耳聾1例，神經(jīng)脫髓鞘病變1例，診斷不明確2例（統(tǒng)計第一主要診斷，部分患者合并上述疾?。Ｊ褂肍AST評估錯誤的有30例，占病例總數(shù)的26.3%。使用FAST平均耗時約35秒。
2.2 通過Pearsonχ2檢驗，對FAST與綜合臨床診斷進行關聯(lián)性分析，χ224.450，P＜0.05，r0.420；Se 76.9%, Sp 69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR 2.51,-LR 0.33和Kappa值0.463本次研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。
表2 FAST 腦卒中篩選情況列表（n）
3 討論
“時間就是大腦”的腦卒中救治理念日益被強調。急診護士若能及時識別腦卒中患者，快速分診，可減少救治過程中的延誤。因此，運用一套可靠性高、操作簡易的腦卒中識別評分量表供急診護士使用，具有非常重要的臨床意義。
在歐美，F(xiàn)AST廣泛用于院前急救專業(yè)人員對可疑腦卒中患者的評估，以及社區(qū)居民的健康教育宣傳，并在《歐洲缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南》（Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008）中推薦使用［7］。該評分與CPSS評分類似，通過觀察患者三個體征：顏面是否麻木或無力（特別是單側顏面）、手臂是否無力或麻木（特別是單側肢體）、發(fā)音是否模糊或言語困難、難以理解，如果三個體征有一項突然發(fā)作，伴隨視物缺失、共濟失調、眩暈、不明原因劇烈頭痛等癥狀，即考慮急性腦卒中可能，急需撥打急救電話求救。急救人員在院前急救中通過上述體征，進行快速評估。與美國心臟病學會（American Heart Association, AHA）提出的五大腦卒中體征（Five“suddens”）相比，F(xiàn)AST評分更容易記憶、掌握和應用。有研究表明，F(xiàn)AST評分能確認88.9%的腦卒中患者，且識別缺血性卒中的效果要優(yōu)于出血性卒中［7, 8］。
目前，國內尚無急診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診的臨床研究報導。本次研究結果顯示：FAST的Se 76.9%、Sp 69.4%、Fpr 30.6%、Fnr 23.1%、+LR 2.51，-LR 0.33、Kappa值為0.463和r0.420。FAST對可疑腦卒中患者的篩選與綜合臨床診斷相關聯(lián)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致，平均耗時約35秒，與歐美專業(yè)急救人員耗時相當。
隨著國內急診醫(yī)學的發(fā)展，急診護士的分診工作已成為EMSS的關鍵一環(huán)。急診護士早期有效的評估和迅速的分診，可減少患者在急診科候診的停留時間，特別是對急危重癥患者，大大提高了急診科的救治效果［9］。急診分診護士對疑似腦卒中患者進行FAST評估后，對評估異常的患者，需高度懷疑腦卒中可能。建議：監(jiān)測患者生命體征，及時通知急診醫(yī)師優(yōu)先進行評估和診療。經(jīng)急診醫(yī)師診療后，對高度疑似腦卒中的患者，應根據(jù)急診醫(yī)生醫(yī)囑和臨床指南、路徑，及時對患者進行頭顱CT掃描，激活卒中單元，優(yōu)化診療流程。為有指針進行溶栓治療的患者，爭取每一分每一秒！
FAST操作簡易、評估速度快、準確率較高。在急診登記護士站，急診護士使用FAST對可疑腦卒中患者進行快速評估和分診有一定的價值。但腦卒中的臨床表現(xiàn)多樣而復雜，世界上并沒有一種評分能100%識別腦卒中患者。即使經(jīng)過了急診登記護士站的初步評估，急診護士亦不能放松警惕。在臨床護理工作中，急診護士還需加強對腦卒中高危人群的衛(wèi)生健康宣教，嚴格按照護理操作常規(guī)，加強急救護理理論和技能培訓，發(fā)揮急診醫(yī)護的團隊優(yōu)勢，才能進一步處理好腦血管急癥。這將有助于腦卒中患者獲得最佳治療效果，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率，減輕國家和家庭的醫(yī)療負擔。
參 考 文 獻
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［7］ E uropean Stroke Organisation （ESO） Executive Committee; ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008，25:457-507.
［8］ 吳智鑫，何明豐.腦卒中急診院前急救的早期快速識別.中國全科醫(yī)學，2009，12（7C）：25-27.